1

KARYA TULIS ILMIAH

LITERATUR REVIEW ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

POST OPERATIF FRACTURE DI RSUD dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO

BALIKPAPAN DAN RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA

Oleh :

Nama : Hary Handika Pratama

NIM : P07220117051

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI D-III KEPERAWATAN SAMARINDA

2020

2

KARYA TULIS ILMIAH

LITERATUR REVIEW ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

POST OPERATIF FRACTURE DI RSUD dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO

BALIKPAPAN DAN RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA

Oleh :

Nama : Hary Handika Pratama

NIM : P07220117051

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI D-III KEPERAWATAN SAMARINDA

2020

ii

SURAT PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Karya Tulis Ilmiah ini adalah hasil karya

sendiri dan bukan merupakan jiplakan atau tiruan dari karya tulis ilmiah orang

lain untuk memperoleh gelar dari berbagai jenjang pendidikan di perguruan

tinggi manapun baik sebagian maupun keseluruhan. Jika terbukti bersalah, saya

akan bersedi menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku .

Balikpapan,…………….

Yang menyatakan

Nama : Hary Handika Pratama

NIM : P07220117051

ii

iii

LEMBAR PERSETUJUAN

KARYA TULIS ILMIAH INI TELAH DISETUJUI UNTUK DIUJIKAN

TANGGAL, 11 Mei 2020

Oleh

Pembimbing

Ns.Asnah, S.Kep, M.Pd

NIDN.4008047301

Pembimbing Pendamping

Nurhayati,S.ST. M.Pd

NIDN. 4024016801

Mengetahui,

Ketua Program Studi D-III Keperawatan

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kaltim

Ns. Andi Lis Arming Gandini, M.Kep

NIP. 196803291994022001

iii

iv

LEMBAR PENGESAHAN

Karya Tulis Ilmiah Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan post operatif fracture

Di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan.

Telah diuji

Pada tanggal 11 Mei 2020

PANITIA PENGUJI

Ketua Penguji :

Sri Hazanah, S.ST, SKM, M.P.H (………………………………)

NIDN. 1286270199

Penguji Anggota :

1. Ns. Asnah, S.Kep., M.Pd (………………………………)

NIDN. 4008047301

2. Nurhayati,S.ST. M.Pd (………………………………)

NIDN. 4024016801

Mengetahui,

Ketua Jurusan Keperawatan Ketua Program Studi D-III Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur

Hj. Umi Kalsum, S.Pd., M.Kes. Ns. Andi Lis Arming Gandini, M.Kep.

NIP. 19650825198503200 NIP. 196803291994022001

iv

v

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Diri

1. Nama : Hary Handika Pratama

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki

3. Tempat, Tanggal Lahir : Balikpapan, 18 Mei 1996

4. Agama : Islam

5. Pekerjaan : Mahasiswa

6. Alamat : Jl. Mulawarman Rt 17. Kelurahan Lamaru

B. Riwayat Pendidikan

1. TK Al - Fauzan Pariaman tahun 2001 – 2002

2. SDN 008 Pariaman tahun 2002 – 2004

SDN 009 Pekanbaru 2004 - 2007

3. SMPN 17 Pekanbaru tahun 2007 - 2010

4. SMK Taruna Mandiri Pekanbaru 2011 – 2012

PKBM Muhajirin Balikpapan 2013

5. Mahasiswa Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kaltim Tahun 2017

sampai sekarang.

v

vi

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah Subhanahu wata’ala,

shalawat dan salam selalu tercurahkan kepada Baginda Rasulullaah Shallallahu

‘alaihi wasallam, atas berkat dan karunia-Nya yang telah diberikan kepada saya

sehingga dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dalam rangka memenuhi

persyaratan ujian akhir program Diploma III Keperawatan Politeknik Kesehatan

Jurusan Keperawatan dengan judul “Literatur review Asuhan keperawatan pada

klien post operatif fracture di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan dan

RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda ”

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah saya banyak mengalami kesulitan

dan hambatan akan tetapi semuanya bisa dilalui berkat bantuan dari berbagai

pihak. Bersama ini perkenankan saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-

besarnya kepada:

1. H. Supriadi B, S.Kp., M.Kep, selaku Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes

Kaltim.

2. Hj. Umi Kalsum, S.Pd., M.Kes, selaku Ketua Jurusan Keperawatan Politeknik

Kesehatan Kementerian Kesehatan Kalimantan Timur.

3. Ns. Andi Lis Arming G, M.Kep, selaku Ketua Program Studi D-III

Keperawatan Samarinda Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan

Kementerian Kesehatan Kalimantan Timur.

vi

vii

4. Ns. Grace Carol Sipasulta, M.Kep., Sp. Kep. Mat, selaku penanggung jawab

prodi D-III Keperawatan Kelas Balikpapan Jurusan Keperawatan Politeknik

Kesehatan Kemenkes Kaltim.

5. Ns. Asnah, S. Kep, M.Pd selaku Dosen Pembimbing I dalam penyelesaian

Karya Tulis Ilmiah.

6. Nurhayati,S.ST. M.Pd selaku Dosen Pembimbing II dalam penyelesaian

Karya Tulis Ilmiah.

7. Dosen-dosen dan seluruh staf Keperawatan Politeknik Kementerian Kesehatan

Kalimantan Timur yang telah membimbing dan mendidik penulis dalam masa

pendidikan.

8. Bapak zafni dan ibu Eka darmawati yang telah mendidik, membesarkan, dan

memotivasi penulis hingga sampai ketahap ini.

9. Dyan rahmatul afni, Al fikri rahmat diansyah dan az Zahra salsabila yang

selalu mendukung penulis dan selalu memberikan semangat.

10. Rekan-rekan mahasiswa/i Poltekkes Kemenkes Kaltim Jurusan Keperawatan

Prodi D-III Keperawatan Kelas Balikpapan.

Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kata sempurna, untuk itu masukan,

saran, serta kritik sangat diharapkan guna kesempurnaan proposal ini.

Balikpapan, 07 Januari 2020

Hary Handika Pratama

vii

viii

ABSTRAK

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN POST OPERATIF

FRACTURE DI RSUD dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN

DAN RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA 2020”

Fracture merupakan terputusnya kontinuitas tulang, retak atau patahnya

tulang yang utuh yang biasanya disebabkan oleh trauma/ruda paksa atau tenaga

fisik yang ditentukan jenis dan luasnya trauma. Kecelakaan di jalan raya

merupakan penyebab terbesar ke tiga diseluruh dunia setelah penyakit jantung dan

depresi. Menurut hasil Riset Kesehatan Dasar tahun 2018 Kasus kecelakaan lalu

lintas di indonesia sebanyak 20.829 kasus, dan yang mengalami fracture sebanyak

1.770 orang (8,5%). Prinsip penanganan fracture meliputi antara lain reduksi dan

imobilisas. Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran asuhan

keperawatan pada klien dengan post operatif fracture di RSUD dr. Kanujoso

Djatiwibowo Balikpapan dan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.

Penelitian ini menggunakan metode deskriptif kualitatif dengan

pendekatan Asuhan Keperawatan dengan melaksanakan asuhan sebagai unit

analisis. Unit analisis adalah klien dewasa dengan fracture. Metode pengambilan

data adalah dengan wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, studi dokumentasi

dan pemeriksaan penunjang. Instrumen pengumpulan data menggunakan format

pengkajian Asuhan Keperawatan sesuai ketentuan yang berlaku di Prodi

Keperawatan Poltekkes Kaltim.

Berdasarkan pada pengkajian, penegakkan diagnosa, intervensi,

implementasi dan hasil evaluasi, didapatkan data dari masing-masing klien

mengeluh nyeri pada area yang patah. Pada klien pertama ditemukan 4 diagnosa

keperawatan post operatif fracture, 2 diagnosa teratasi dan 2 diagnosa sebagian

teratasi. Diagnosa yang teratasi pada klien pertama yaitu nyeri akut dan resiko

jatuh. Sedangkan diagnosa yang sebagian teratasi yaitu gangguan intergritas kulit

dan gangguan mobilitas fisik. Pada klien kedua ditemukan 5 diagnosa

keperawatan post operatif fracture yaitu nyeri akut, gangguan mobilitas fisik,

perfusi perifer tidak efektif, defisit perawatan diri dan resiko jatuh dan semua

diagnosa keperawatan dapat teratasi.

Dapat disimpulkan bahwa setiap klien dengan fracture memiliki respon

yang berbeda terhadap penyakitnya. Diharapkan perawat lebih mampu melakukan

asuhan keperawatan secara komprehensif serta meningkatkan kemampuan dan

pengetahuan dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien pre dan post

operatif fracture.

Kata kunci: Fracture, Asuhan Keperawatan

viii

ix

DAFTAR ISI

SURAT PERNYATAAN ..................................................................................... ii

LEMBAR PERSETUJUAN ................................................................................ iii

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................. iv

DAFTAR RIWAYAT HIDUP ............................................................................ iv

KATA PENGANTAR ........................................................................................ vi

ABSTRAK ....................................................................................................... viii

DAFTAR ISI .................................................................................................. viiix

DAFTAR GAMBAR ......................................................................................... xii

DAFTAR BAGAN ........................................................................................... xiii

DAFTAR TABEL .......................................................................................... xiiiv

DAFTAR LAMPIRAN ..................................................................................... xiv

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah ............................................................................ 1

B. Rumusan Masalah ..................................................................................... 6

C. Tujuan Penelitian ...................................................................................... 6

1. Tujuan Umum ........................................................................................ 6

2. Tujuan Khusus ....................................................................................... 7

D. Manfaat Penelitian .................................................................................... 7

1. Bagi peneliti .......................................................................................... 7

2. Bagi tempat penelitian ........................................................................... 8

3. Bagi perkembangan ilmu keperawatan ................................................... 8

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Medis ................................................................................. 9

1. Definisi .................................................................................................. 9

ix

x

2. Anatomi Fisiologi Tulang .................................................................... 10

3. Etiologi ................................................................................................ 15

4. Patofisiologi ........................................................................................ 16

5. Manisfestasi klinis ............................................................................... 17

6. Penatalaksanaan ................................................................................... 18

7. Pemeriksaan penunjang........................................................................ 18

8. Komplikasi .......................................................................................... 19

9. Pathway ............................................................................................... 22

B. Konsep asuhan keperawatan pada klien pre dan post operatif fracture .... 39

1. Pengkajian ........................................................................................... 39

2. Diagnosa keperawatan ......................................................................... 43

3. Intervensi ............................................................................................. 56

4. Implementasi keperawatan ................................................................... 61

5. Evaluasi keperawatan........................................................................... 62

BAB III METODE PENELITIAN

A. Pendekatan (Desain Penelitian) ............................................................... 65

B. Subyek Penelitian .................................................................................... 65

C. Batasan Istilah (Definisi Operasional) ..................................................... 66

E. Prosedur Penelitian .................................................................................. 67

F. Teknik dan Instrument Pengumpulan Data .............................................. 67

G. Keabsahan Data....................................................................................... 68

H. Analisis Data ........................................................................................... 69

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil ....................................................................................................... 71

B. Pembahasan .......................................................................................... 120

x

xi

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan ........................................................................................... 158

B. Saran ..................................................................................................... 159

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 162

xi

xii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 rangka axial dan rangka appendicular………………………11

Gambar 2.2 lima kelompok tulang berdasarkan bentuk…………..………13

xii

xiii

DAFTAR BAGAN

Bagan 2.1 Pathway pre operatif fracture………………………………………22

Bagan 2.2 Pathway post operatif fracture........................................................23

xiii

xiv

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Intervensi Pre Operatif Fracture Nyeri Akut…………………………..42

Tabel 2.2 Intervensi Pre Operatif Fracture Perfusi Perifer Tidak Efektif………..42

Tabel 2.3 Intervensi Pre Operatif Fracture Gangguan Integritas Kulit…………..43

Tabel 2.4 Intervensi Pre Operatif Fracture Gangguan Mobilitas Fisik…………..43

Tabel 2.5 Intervensi Pre Operatif Fracture Risiko Syok………………………....44

Tabel 2.6 Intervensi Pre Operatif Fracture Risiko Infeksi…………………….....44

Tabel 2.7 Intervensi Post Operatif Fracture Nyeri Akut………………………....45

Tabel 2.8 Intervensi Post Operatif Fracture Gangguan Mobilitas Fisik………....45

Tabel 2.9 Intervensi Post Operatif Fracture Risiko Infeksi………………………46

Tabel 3.0 Intervensi Post Operatif Fracture Risiko Cedera………………………46

Tabel 4.1 Hasil anamnesis klien dengan fracture………………………………....60

Tabel 4.2 Hasil observasi dan pemeriksaan fisik klien 1 dan klien 2……………..63

Tabel 4.3 Hasil pemeriksaan penunjang klien 1 dan klien 2……………………...73

Tabel 4.4 Hasil penatalaksanaan terapi klien 1 dan klen 2………………………..74

Tabel 4.5 Hasil analisa data pada klien 1 dengan close fracture femur …………..74

Tabel 4.6 Hasil analisa data pada klien 2 dengan post operatif femur…………....76

Tabel 4.7 Perencanan pada klien 1 dan klien 2 dengan post operatif fracture........80

Tabel 4.8 Implementasi keperawatan pada klie 1 dengan post operatif fracture….85

Tabel 4.9 Implementasi keperawatan pada klien 2 dengan post operatif fracture...94

Tabel 4.10 Evaluasi asuhan keperawatan pada klien 1…………………………….98

Tabel 4.11 Evaluasi asuhan keperawatan pada klien 2……………………….......102

xiv

xv

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Lembar Konsultasi

Lampiran 2 Bab IV Karya Tulis Ilmiah (Krisdiyana)

Lampiran 3 Laporan Dinas Asuhan keperawatans

xv

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Pengertian sehat yang dikemukakan oleh World Health

Organization (WHO) ini merupakan suatau keadaan ideal, dari sisi

biologis, psiologis, dan sosial sehingga seseorang dapat melakukan

aktifitas secara optimal. Konsep “sehat”, WHO merumuskan dalam

cakupan yang sangat luas, yaitu “keadaan yang sempurna baik fisik,

mental maupun sosial, tidak hanya terbebas dari penyakit atau kelemahan

atau cacat”. Dalam definisi ini, sehat bukan sekedar terbebas dari penyakit

atau cacat. Orang yang tidak berpenyakit pun tentunya belum tentu

dikatakan sehat. Dia semestinya dalam keadaan yang sempurna, baik fisik,

mental, maupun sosial. (Ihtisan, 2017).

Keadaan sehat baik fisik, mental maupun sosial manusia

tergantung seberapa tingginya tingkat aktivitas dan mobilitas manusia.

Indonesia merupakan negara berkembang yang tingkat mobilitas dan

kebutuhan warganya terus meningkat dari tahun ke tahun, pastinya merasa

kesulitan mengatur waktu karena waktu yang mereka miliki tidak

sebanding dengan aktifitas dan kebutuhan yang harus mereka lakukan,

akibatnya terburu buru dan kurangnya kehati-hatian dalam beraktivitas.

1

2

Hal ini umumnya memicu terjadinya kecelakaan dalam bekerja

maupun kecelakaan bermotor yang akan menyebabkan cedera. Cedera

yang sering kita jumpai dari kejadian tersebut adalah penyakit

musculoskeletal, seperti tendinitis, ostheoarthritis dan fracture.(Ririn

Purwanti, 2017).

Penyakit muskuloskeletal adalah salah satu penyakit dan cedera

yang banyak ditemukan di hampir seluruh dunia, bahkan WHO sudah

menetapkan bahwa dalam 10 tahun terakhir sebagai “The Bone and Joint

Decade”. (Ramadhani, Romadhona, Djojosugito, Dyana, & Rukanta,

2019). Cedera adalah kondisi seseorang yang mempunyai ganggua fisik

seperti hilangnya sebagian atau kurang berfungsinya anggota badan sebgai

akibat dari trauma yang pernah dialami. (Kemenkes RI, 2018).

Trauma merupakan suatu cedera atau rudapaksa yang dapat

mencederai fisik maupun psikis. Trauma jaringan lunak muskuloskeletal

dapat berupa luka (vulnus), perdarahan, memar (kontusio), regangan atau

robekan parsial (sprain), putus atau robekan (avulsi atau rupture),

gangguan pembuluh darah dan gangguan saraf. Cedera pada tulang

menimbulkan patah tulang (fracture) dan dislokasi. Fracture merupakan

istilah dari hilangnya kontinuitas tulang, baik yang bersifat total maupun

sebagian. Fracture disebabkan oleh trauma dan bisa terjasi akibat adanya

tekanan yang berlebihan dibandingkan dengan kemampuan tulang dalam

menahan tekanan.(Anjaswati Buana, 2019).

3

Menurut World Health Organization (WHO), kasus fracture terjadi di

dunia kurang lebih 13 juta orang pada tahun 2008, dengan angka

prevalensi sebesar 2,7%. Sementara pada tahun 2009 terdapat kurang lebih

18 juta orang dengan angka prevalensi sebesar 4,2%. Tahun 2010

meningkat menjadi 21 juta orang dengan angka prevalensi 3,5%.

Terjadinya fracture te rsebut termasuk didalamnya insiden kecelakaan,,

cedera olah raga, bencana kebakaran, bencana alam dan lain

sebagainya.(Djamal, Rompas, & Bawotong, 2015).

Proporsi jenis cedera berupa fracture (patah tulang) di Indonesia 5,5%.

Sedangkan proporsi jenis cedera fracture (patah tulang) menurut provinsi

di Indonesia pada tahun 2018 di provinsi Kalimantan Timur proporsi jenis

cedera fracture adalah 3.5% (Kemenkes RI, 2018). Menurut hasil Riset

Kesehatan Dasar tahun 2018, di Indonesia fracture terjadi diakibatkan oleh

cidera seperti terjatuh, kecelakaan lalu lintas dan trauma benda

tajam/tumpul. Riset Kesehatan Dasar 2018 menemukan ada sebanyak

45.987 peristiwa terjatuh yang mengalami fracture sebanyak 1.775 orang

(3,8%). Kasus kecelakaan lalu lintas sebanyak 20.829 kasus, dan yang

mengalami fracture sebanyak 1.770 orang (8,5%), dari 14.127 trauma

benda tajam/tumpul sebanyak 236 orang (1,7%). (Kemenkes RI, 2018).

Terjadinya suatu fracture ditentukan oleh kekuatan, sudut dan

tenaga, keadaan tulang, serta jaringan lunak di sekitar tulang. Tipe fracture

berdasar atas hubungan tulang dengan jaringan di sekitarnya dibagi

menjadi fracture terbuka dan fracture tertutup. Fracture terbuka adalah

4

fracture yang merusak jaringan kulit sehingga terdapat hubungan fragmen

tulang dengan dunia luar, sedangkan fracture tertutup merupakan fracture

tanpa hubungan antara fragmen tulang dan dunia luar. Fracture yang

disebabkan oleh peristiwa trauma (traumatic fracture) dapat terjadi pada

kecelakaan lalu lintas maupun non-lalu lintas. (Ramadhani et al., 2019).

Masalah yang sering muncul pada klien fracture yang berada diruang

perawatan yaitu edema atau bengkak, nyeri, keterbatasan lingkup gerak

sendi, penurunan kekuatan otot. (Nurarif Huda, 2015).

Fracture dapat menyebabkan kecacatan pada anggota gerak yang

mengalami fracture, untuk itu diharuskan segera dilakukan tindakan untuk

menyelamatkan klien dari kecacatan fisik. Prinsip penanganan fracture

meliputi antara lain reduksi dan imobilisasi. Reduksi fracture berarti

mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasi anatomis.

Reduksi tertutup mengembalikan fragmen tulang ke posisinya dengan

manipulasi dan traksi manual. Sedangkan imobilisasi dapat dilakukan

dengan metode eksterna dan interna. Metode eksternal meliputi

pembalutan, gips dan pembidaian. Sedangkan metode internal meliputi

pemasangan implan logam sebagai bidai interna. Metode eksternal dan

internal untuk mempertahankan dan mengembalikan fungsi status

neurovaskuler. Status neurovaskuler selalu dipantau meliputi peredaran

darah, nyeri, perabaan, gerakan. (Nurarif Huda, 2015). Sedangkan

kecacatan fisik dapat dipulihkan secara bertahap melalui latihan rentang

gerak yaitu dengan latihan Range of Motion (ROM) yang dievaluasi secara

5

aktif, yang merupakan kegiatan penting pada periode post operatif guna

mengembalikan kekuatan otot klien. (Ririn Purwanti, 2017).

Tindakan operasi merupakan pengalaman menegangkan bagi sebagian

klien, hal ini dikarenakan oleh takut pada anastesi, takut terhadap nyeri

dan kematian, takut tentang ketidaktahuan atau takut tentang deformitas

atau ancaman lain terhadap citra tubuh sehingga menyebabkan kecemasan.

Pada periode pre operatif klien dapat mengalami kecemasan kemungkinan

karena merupakan suatu respon antisipasi terhadap suatu pengalaman yang

dapat dianggap klien sebagai suatu ancaman terhadap perannya dalam

hidup, integritas tubuh, bahkan kelangsungan hidup klien itu sendiri.(Trise

& Nuriala, 2015).

Perawat mempunyai kontak paling lama dalam menangani persoalan

klien dan peran perawat dalam upaya penyembuhan klien menjadi sangat

penting. Seorang perawat dituntut bisa mengetahui kondisi dan kebutuhan

klien. Termasuk salah satunya dalam perawatan klien saat pre operatif.

Perawatan pre operatif yang efektif dapat mengurangi resiko post operatif.

Pada periode post operatif dibutuhkan peran perawat dalam proses

penyembuhan dengan perawatan yang tepat dalam melakukan tahapan-

tahapan asuhan keperawatan. (Arif Kurniawan , Yunie Armiyati, 2017).

Berdasarkan data rekam med is di RSUD dr. Kanudjoso Djatiwobowo

didapatkan data bahwa dalam dua tahun terakhir kasus klien dengan

diagnosa Facture di ruangan Flamboyan B mengalami peningkatan.

6

Selama Tahun 2019 kasus klien dengan diagnosa fracture di ruangan

flamboyan B adalah sebanyak 296 kasus. Sedangkan data kasus klien

dengan diagosa fracture diruangan falmboyan B selama tahun 2018 adalah

sebanyak 186 kasus. (Rekam Medic RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo,

2019). Sehingga dalam hal ini penulis tertarik untuk melakukan asuhan

keperawatan pada Klien dengan pre dan post Operatif Fracture di RSUD

dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan tahun 2020 secara komprehensif

guna memperoleh gambaran secara nyata.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian pada latar belakang masalah, maka rumusan

masalah ini adalah bagaimana Asuhan Keperawatan pada Klien dengan

pre dan post operatif Fracture di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo

Balikpapan tahun 2020?

C. Tujuan Penelitian

Adapun tujuan dari penulisan proposal karya tulis ilmiah ini dibedakan

menjadi dua tujuan yaitu sebagai berikut :

1. Tujuan Umum

Tujuan umum dalam penelitian ini adalah untuk mendapatkan

gambaran tentang Asuhan Keperawatan pada klien dengan Pre dan

Post operatif Fracture di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo tahun

2020 ?

7

2. Tujuan Khusus

a. Mengkaji klien dengan pre dan post operatif fracture di RSUD

dr. Kanudjoso Djatiwibowo Balikpapan.

b. Menegakkan diagnosa keperawatan pada klien dengan pre dan

post opertif fracture di RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo

Balikpapan.

c. Menyususn perencanaan keperawatan pada klien dengan pre dan

post operatif fracture di RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo

Balikpapan.

d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan pre dan

post operatif fracture di RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo

Balikpapan.

e. Mengevaluasi asuhan keperawatan pada klien dengan pre dan

post operatif fracture di RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo

Balikpapan.

D. Manfaat Penelitian

1. Bagi peneliti

Hasil karya tulis ilmiah diharapkan dapat menjadikan pengalaman

belajar di lahan praktik dan dapat meningkatkan pengetahuan

peneliti tentang asuhan keperawatan klien dengan Pre dan Post

Operatif fracture yang dilakukan di RSUD dr. Kanudjoso

Djatiwibowo Balikpapan.

8

2. Bagi tempat penelitian

Hasil karya tulis ilmiah diharapkan dapat memberikan masukan

atau saran dan bahan dalam merencanakan Asuhan Keperawatan

pada Klien dengan Pre dan Post Operatif Fracture di RSUD dr.

Kanudjoso Djatiwibowo Balikpapan.

3. Bagi perkembangan ilmu keperawatan

Hasil karya tulis ilmiah diharapkan dapat memperoleh gambaran

tentang aplikasi teori Asuhan Keperwatan pada Klien dengan Pre

dan Post Operatif Fracture secara langsung.

9

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Medis

1. Definisi

Fracture merupakan hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan,

baik yang bersifat total maupun sebagian, biasanya disebabkan oleh

trauma atau tenaga fisik. Kekuatan, sudut dan tenaga tersebut, keadaan

tulang itu sendiri, serta jaringan lunak di sekitar tulang yang akan

menentukan apakah fracture yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap.

Fracture lengkap terjadi apabila seluruh tulang patah, sedangkan pada

fracture tidak lengkap tidak melibatkan seluruh ketebalan tulang. (Noor,

2017).

Tipe fracture berdasarkan hubungan tulang dengan jaringan di

sekitarnya dibagi menjadi fracture terbuka dan fracture tertutup. Fracture

terbuka adalah fracture yang merusak jaringan kulit sehingga terdapat

hubungan fragmen tulang dengan dunia luar, sedangkan fracture tertutup

merupakan fracture tanpa hubungan antara fragmen tulang dan dunia luar.

Fracture yang disebabkan oleh peristiwa trauma (traumatic fracture)

dapat terjadi pada kecelakaan lalu lintas maupun non-lalu lintas.

(Ramadhani et al., 2019).

9

10

2. Anatomi Fisiologi Tulang

a. Anatomi Tulang

Tulang merupakan sebuah jaringan tubuh kita yang sangat kuat,

terletak di dalam tubuh dan tersusun atas zat organik serta zat

anorganik. Tulang hidup mengandung kurang lebih 50% air dan 50%

zat padat dan tubuh manusia terdiri atas kurang lebih 206 buah tulang.

Tanpa adanya tulang, tubuh kita pasti tidak akan mampu berdiri tegak

dan juga tidak akan bisa bergerak bebas. Tulang berasal dari

embrionic hyaline cartilage yang dengan melalui proses Osteogenesis

menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut yang

disebut Oesteoblast proses mengerasnya tulang akibat penimbunan

garam kalsium. System rangka ini dipelihara oleh system haversian

yaitu system yang berupa rongga yang ditengahnya terdapat pembuluh

darah. (Bagus Kuntoadi, 2019).

b. Pembagian tulang

Tulang mempunyai dua bagian besar (Bagus Kuntoadi, 2019):

1) Tulang axial (tulang pada kepala dan badan) seperti : Tulang

kepala (tengkorak), tulang belakang (vertebrae), tulang rusuk

dan sternum.

2) Tulang appendicular (tulang tangan dan kaki) seperti:

extremitas atas (scapula, klavikula, humerus, ulna, radius,

telapak tangan), extremitas bawah (pelvis, femur, patella, tibia,

radius, telapak kaki).

11

Gambar 2.1 rangka axial dan rangka appendicular

Ada 206 tulang dalam tubuh manusia, tulang dapat

diklasifikasikan dalam lima kelompok berdasarkan bentuknya

(Pearce Evelyn, 2016) :

1) Long bone

Long bone terdiri dari batang tebal panjang yang disebut diafisis

dan dua ujung yang disebut epifisi. Disebelah proksimal dari

epifisis terdapat metafisis. Diantara epifisis dan metafisis

12

terdapat daerah tulang rawan yang tumbuh, yang disebut

lempeng epifisis atau lempeng pertumbuhan. Tulang panjang

tumbuh karena akumulasi tulang rawan di lempeng epifisis.

Tulang rawan digantikan oleh sel-sel tulang yang dihasilkan

oleh osteoblast, dan tulang memanjang. Batang dibentuk oleh

jaringan tulang yang padat.

Estrogen dan testosteron merangsang pertumbuhan tulang

panjang. Estrogen bersama dengan testoteron, merangsang fusi

lempeng epifisis. Batang suatu tulang panjang memiliki rongga

yang disebut kanalis medularis. Kanalis medularis berisi

sumsum tulang. Contoh tulang panjang yaitu femur, humerus.

2) Short Bone (Tulang pendek)

Bentuknya tidak teratur dan inti dari cancellous dengan sutu

lapisan luar dari tulang yang padat. Contoh tulang pendek yaitu

carpals.

3) Flat bone (Tulang Pipih)

Flat bone berbentuk gepeng memipih. Tulang pipih terdiri dari

dua lapisan jaringan tulang keras dengan di tengahnya lapisan

tulang seperti spons. Tulang ini dijumpai di tempat yang

memerlukan perlindungan, seperti pada tulang tengkorak, tulang

panggul, tulang rusuk dan tulang belikat.

13

4) Irregular bone (Tulang yang tidak beraturan)

Sama seperti dengan tulang pendek. Contoh tulang yang tidak

beraturan yaitu vertebra.

5) Tulang sesamoid

Merupakan tulang kecil, yang terletak disekitar tulang yang

berdekatan dengan persendian dan didukung oleh tendon dan

jaringan fasial, misalnya patella.

Gambar 2.2 lima kelompok tulang berdasarkan bentuk

pembentukan tulang dan membran. Membran jaringan ikat yang

menjadi asal tulang pipih, misalnya tulang tengkorak, mendapat

persediaan darah yang sangat berlimpah. Osifikasi atau pembentukan

tulang mulal dan pusat-pusat tertentu dan berlangsung dengan cara

pelipatgandaan sel dalam membran sampai terbentuk sebuah jalinan

14

halus dan tulang. Dengan demikian terbentuk tulang pipih yang terdiri

atas dua lapisan jaringan tulang yang padat dan keras berlapis

periosteum yang terpisah satu dengan lainnya oleh sebuah lapisan

tulang interstisial yang minip Janingan tulang kanselus (bentuk jala).

Pembentukan tulang dan tulang rawan (osifikasi tulang rawan).

Sewaktu embrio berkembang semua tulang pipa pada mulanya berupa

batang-batang tulang rawan yang diselubungi penikondrium (membran

yang menutupi tulang rawan). Sebuah pusat osifikasi pertama yang

disebut diaflsis tampak di tengah jaringan yang kelak akan menjadi

tulang berkembang. (Pearce Evelyn, 2016).

Perikondnium menjadi periosteum dan semua sel tulang

ditemparkan sedemikian sehingga tulang dapat tumbuh, baik

sirkumferens (melingkar) maupun memanjang. Karena fungsi

periosreum itulah, ahli bedah sangat berhati-hati bila mengoperasi

tulang. Ia akan mengembalikan periosteum ke kedudukan semula,

sebab dan sinilah pembentukan tulang baru berasal. Kini rulang yang

sedang tumbuh ini terdiri atas batang (diafisis), dan dua ujung

(epifisis). Kemudian dalam proses perkembangan selanjutnya timbul

sebuah pusat osifikasi kedua di setiap ujung atau epifisisnya. Dan

selanjurnya osifikasi bermula dan smi dan meluas ke arah batang dan

sekaligus juga ke arah ujung setiap eplfisis. Ujung tulang (diafisis) dan

setiap ujung (epifisis) tetap ada selapis tulang rawan. Lapisan ini

15

disebut culang rawan epifiseal yang tetap ada sampai tulang menjadi

dewasa. (Pearce Evelyn, 2016).

c. Fisiologi Tulang

Fungsi tulang adalah sebagai berikut (Pearce Evelyn, 2016) :

1) Mendukung jaringan tubuh dan memberikan bentuk tubuh.

2) Melindungi organ tubuh (misalnya jantung, otak, dan paru-

paru).

3) Memberikan pergerakan (otot yang berhubungan dengan

kontraksi dan pergerakan).

4) Membentuk sel-sel darah merah dalam sum-sum tulang

belakang.

5) Menyimpan garam mineral, misalnya kalsium dan fosfor.

3. Etiologi

Klasifikasi fracture (Nurarif Huda, 2015) :

a. Klasifikasi etiologis

1) Fracture traumatic, terjadi pada tulang karna adanya trauma

akibat benturan benda tumpul serta tekanan.

2) Fracture patologis, terjadi pada tulang karena adanya

kelainan/penyakit yang menyebabkan kelemahan pada tulang

(infeksi, tumor, kelainan bawaan) dan dapat terjadi secara

spontan atau akibat trauma ringan.

16

3) Fracture stress, terjadi karena adanya stress yang kecil dan

berulang-ulang pada daerah tulang yang menopang berat badan.

Fracture stress jarang sekali ditemukan pada anggota gerak atas.

b. Klasifikasi klinis

1) Fracture tertutup (simple fracture), bila tidak terdapat hubungan

antara fragmen tulang dengan dunia luar.

2) Fracture terbuka (compound fracture), bila terdapat hubungan

antara fragmen tulang dengan dunia luar. Karna adanya

perlukaan kulit.

3) Fracture dengan komplikasi, misal malunion delayed union, non

union, infeksi tulang.

c. Klasifikasi radiologis

1) Lokalisasi yaitu diafisal, metafisial, intra-artikular, fracture

dengan dislokasi.

2) Menurut ekstensi yaitu F. Total, F. tidak total, F. buckle atau

torus.

3) Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya :

tidak bergeser, bergeser (angulasi, rotasi, distraksi, over riding,

impaksi).

4. Patofisiologi

Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan

gaya pegas untuk menahan. Tapi apabila tekanan eksternal yang

datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah

17

trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya

kontinuitas tulang. Setelah terjadi fracture, periosteum dan pembuluh

darah serta saraf dalam korteks, marrow dan jaringan lunak yang

membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan

tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang.

Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah.

Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon

inflamasi yang ditandai dengan adanya vasodilatasi, eksudasi plasma

dan leukosit dan infiltrasi sel darah putih.(Noor, 2017).

Pada kondisi trauma di perlukan gaya besar untuk mematahkan

tulang pada dewasa. Biasanya klien mengalami multiple trauma yang

menyertainya. Secara klinis fracture femur sering di dapatkan adanya

kerusakan neurovaskuler yang akan memberikan manifestasi

peningkatan resiko syok. (Noor, 2017).

5. Manisfestasi klinis

Menurut (Nurarif Huda, 2015) :

a. Tidak dapat menggunakan anggota gerak

b. Nyeri pembengkakan.

c. Terdapat trauma (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari keringgian atau

jatuh dikamar mandi pada orang tua, penganiayaan, tertimpa benda

berat, kecelakaan kerja, trauma olahraga).

d. Gangguan fungsi anggota gerak.

e. Deformitas.

18

f. Kelainan gerak.

g. Krepitasi dengan gejala-gejala lain.

6. Penatalaksanaan

Prinsip penanganan fracture melliputi (Nurarif Huda, 2015) :

a. Reduksi

Reduksi fracture berarti mengembalikan fragmen tulang pada

kesejajarannya dan rotasi anatomis. Reduksi tertutup,

mengembalikan fragmen tulang ke posisinya (ujung-ujungnya

saling berhubungan) dengan manipulasi dan traksi manual. Alat

yang digunakan biasanya traksi, bidai dan alat yang lainnya.

Redaksi terbuka, dengan pendekatan bedah. Alat fiksasi interna

dalam bentuk pin, kawat, sekrup, plat, paku.

b. Imobilisasi

Imobilisasi dapat dilakukan dengan metode eksterna dan interna

mempertahankan dan mengembalikan fungsi status neurovaskuler

selalu dipantau meliputi peredaran darah, nyeri, perabaan, gerakan.

Perkiraan waktu imobilisasi yang dibutuhkan untuk penyatuan

tulang yang mengalami fracture adalah sekitar 3 bulan.

7. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang (Nurarif Huda, 2015):

a. X-ray

Menentukan lokasi/luasnya fracture.

19

b. Scan tulang

Memperlihatkan fracture lebih jelas, mengidentifikasi kerusakan

jaringan lunak.

c. Anteriogram

Dilakukan untuk memastikaan ada tidaknya kerusakan vascular.

d. Hitung darah lengkap

hemokonsentrasi mungkin meningkat, menurun pada perdarahan,

peningkatan leukosit sebagai respon terhadap peradangan.

e. Kretinin

Trauma otot meningkatkan beban kretinin untuk klirens ginjal.

f. Profil koagulasi

Perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, tranfusi atau cedera

hati.

8. Komplikasi

Komplikasi pada fracture di antaranya yaitu (Ardian, 2015) :

a. Komplikasi awal

1) Kerusakan arteri

Pecahnya arteri karena trauma dapat ditandai dengan tidak

adanya nadi, CRT (capillary refill time) menurun, sianosis pada

bagian distal, hematom melebar dan dingin pada ekstremitas

yang disebabkan oleh tindakan darurat splinting, perubahan

posisi pada bagian yang sakit, tindakan reduksi dan

pembedahan.

20

2) Sindrome kompartemen

Komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot,

tulang, saraf, pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini di

sebabkan oleh edema atau perdarahan yang menekan otot, saraf,

pembuluh darah atau tekanan luar seperti gips, pembebatan dan

penyangga.

3) Fat embolism syndrome (FES)

Fat embolism syndrome merupakan suatu sindrom yang

mengakibatkan komplikasi serius pada fracture tulang panjang,

terjadi karena sel-sel lemak yang dihasilkan bone marrow

kuning masuk ke aliran darah dan menyebabkan kadar oksigen

dalam darah menurun. Ditandai dengan adanya gangguan

pernafasan, takikardi, hipertensi, takipnea dan demam.

4) Infeksi

Biasanya terjadi pada kasus fracture terbuka tapi dapat

terjadi juga pada penggunaan bahan lain dalam pembedahan,

seperti pin dan plat yang tepasang didalam tulang. Sehingga

pada kasus fracture resiko infeksi yang terjadi lebih besar baik

karena penggunaan alat bantu maupun prosedur invasif.

21

5) Nekrosis avaskuler

Aliran darah ketulang rusak atau terganggu sehingga

menyebabkan nekrosis tulang. Biasanya diawali dengan adanya

iskemia volkma.

6) Syok

Syok terjadi karena kehilangan banyak darah dan

meningkatnya permeabilitas kepiler sehingga menyebabkan

oksigenasi menurun.

b. Komplikasi lama

1) Delayed union

Kegagalan fracture terkonsolidasi sesuai dengan waktu

yang dibutuhkan ruang untuk menyambung. Ini terjadi karena

suplai darah ketulang menurun.

2) Non union

Komplikasi ini terjadi karena adanya fracture yang tidak

sembuh antara 6 sampai 8 bulan dan tidak di dapatkan

konsolidasi sehingga terdapat infeksi tetapi dapat juga terjadi

bersama-sama infeksi yang disebut infected pseudoarthosis.

Sehingga fracture dapat menyebabkan infeksi.

3) Mal- union

Keadaan ketika fracture menyembuh pada saatnya tapi

terdapat deformitas (perubahan bentuk tulan g) yang berbentuk

angulasi.

22

9. Pathway

Bagan 2.1 Pathway Pre Operatif Fracture

Sumber : (Nurarif, Amin Huda & Kusuma, 2016) dengan menggunakan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia dalam (PPNI, 2017).

Fracture

Trauma

Langsung

Kondisi patologis Trauma tidak langsung

Diskontinuitas tulang Pergeseran fragmen tulang Nyeri Akut

Perub jaringan sekitar Kerusakan fragmen tulang

Tekanan sumsum tulang

lebih tinggi dr kapiler

Melepaskan katekolamin

Kehilangan metabolisme asam

lemak & vol. cairan

Terdapat edema jaringan lunak

yg bergabung dg trombosit

Pembentukan emboli

Menyumbat pembuluh darah

Penekanan pembuluh darah

Edema

Protein plasma hilang

Pelepasan histamin

Peningkatan Tekanan kapiler

Spasme otot Pergeseran fragmen

tulang

Deformitas

Ggn fungsi ekstrimitas

Ggn Mobilitas Fisik

Laserasi kulit

Perfusi perifer tidak efektif Ggn Integritas Kulit

Putus vena / arteri

Perdarahan

Kehilangan vol cairan Risiko Syok

Resiko Infeksi

23

Bagan 2.2 Pathway Post Operatif Fracture

Sumber : (Nurarif, Amin Huda & Kusuma, 2016) dengan menggunakan Standar

Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2017).

Rangsangan mediator kimia

(prostaglandin)

Terputusnya kontinuitas

jaringan sekitar

Nyeri timbul saat bergerak

Afferent

Cortex cerebri

Nyeri di persepsikan

Nyeri Akut

Perawatan luka kurang steril

Kuman mudah masuk

Risiko Infeksi

Pembatasan aktivitas

Ggn Mobilitas Fisik

Kelemahan agt gerak

Risiko Cedera

Adanya tindakan rekontruksi pd

tulang (pembedahan)

Fracture

39

B. Konsep asuhan keperawatan pada klien pre dan post operatif fracture

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Di sini

semua data di kumpulkan secara sistematis guna menentukan status

kesehatan klien saat ini. Pengkajian harus di lakukan secara komprehensif

terkait dengan aspek biologis, psikologis, sosial maupun spiritual klien.

Secara umum pengkajian pada fracture meliputi (Noor, 2017) :

a. Identitas klien berupa nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat,

pekerjaan, agama, status perkawinan, suku bangsa, tanggal masuk,

nomor registrasi dan diagnosa keperawatan.

b. Keluhan utama, pada umumnya keluhan pada fracture adalah rasa

nyeri.

c. Riwayat penyakit sekarang, berupa kronologi kejadian terjadinya

penyakit sehingga bisa terjadi penyakit seperti sekarang.

d. Riwayat penyakit dahulu,ditemukan kemungkinan penyebab fracture

dan petunjuk berapa lama tulang tersebut akan menyambung.

e. Riwayat penyakit keluarga merupakan salah satu faktor predisposisi

terjadinya fracture.

f. Riwayat psikososial merupakan respon emosi klien terhadap penyakit

yang di derita dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat yang

mempengaruhi dalam kehidupan sehari-hari.

g. Pola-pola fungsi kesehatan

40

1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Pada fracture biasanya klien merasa takut akan mengalami

kecacatan, maka klien harus menjalani penatalaksanaan untuk

membantu penyembuhan tulangnya. Selain itu diperlukan pengkajian

yang meliputi kebiasaan hidup klien, seperti penggunaan obat steroid

yang dapat mengganggu metabolisme kalsium, penggunaan alkohol,

klien melakukan olahraga atau tidak.

2) Pola nutrisi dan metabolisme Klien

fracture harus mengkonsumsi nutrisi yang lebih dari kebutuhan

sehari-hari seperti kalsium, zat besi, protein, vitamin C untuk

membantu proses penyembuhan.

3) Pola eliminasi

Perlu dikaji frekuensi, kepekatan, warna, bau untuk mengetahui

adanya kesulitan atau tidak. Hal yang perlu dikaji dalam eliminasi

berupa buang air besar (BAB) dan buang air kecil (BAK).

4) Pola tidur dan istirahat

Klien biasanya merasa nyeri dan gerakannya terbatas sehingga dapat

mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien.

5) Pola aktifitas

Pola aktifitas Adanya nyeri dan gerak yang terbatas, aktifitas klien

menjadi berkurang dan butuh bantuan dari orang lain.

6) Pola hubungan dan peran

41

Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan masyarakat karena

menjalani rawat inap di Rumah Sakit.

7) Pola persepsi dan konsep diri

Klien fracture akan timbul ketakutan akan kecacatan akibat fracture,

rasa cemas, rasa ketidakmampuan melakukan aktifitas secara optimal

dan gangguan citra tubuh.

8) Pola sensori dan kognitif

Berkurangnya daya raba terutama pada bagian distal fracture

9) Pola reproduksi seksual

Klien tidak bisa melakukan hubungan seksual karena harus

menjalani rawat inap dan keterbatasan gerak serta nyeri

10) Pola penanggulangan stress

Pada klien fracture timbul rasa cemas akan keadaan dirinya, takut

mengalami kecacatan dan fungsi tubuh.

11) Pola tata nilai dan keyakinan

Klien tidak bisa melaksanakan ibadah dengan baik karena rasa nyeri

dan keterbatasan fisik.

12) Pemeriksaan Fisik

Terdapat dua pemeriksaan umum pada fracture yaitu gambaran

umum dan keadalan lokal berupa :

a) Gambaran umum Pemeriksa perlu memperhatikan pemeriksaan

secara umum meliputi hal-hal sebagai berikut

42

(1) Keadaan umum yaitu baik atau buruknya yang dicatat adalah

tanda-tanda seperti berikut ini :

(a) Kesadaran klien yaitu apatis, sopor, koma, gelisah dan

komposmentis.

(b) Kesakitan, keadaan penyakit yaitu akut, kronik, ringan,

sedang, berat, dan pada kasus fracture biasanya akut.

(2) Tanda- tanda vital tidak normal karena ada gangguan baik

fungsi maupun bentuk.

(3) Pemeriksaan dari kepala ke ujung jari kaki atau tangan harus

diperhitungkan keadaan proksimal serta bagian distal terutama

mengenai status neurovaskuler.

b) Keadaan lokal

1) Look yaitu melihat adanya suatu deformitas (angulasi atau

membentuk sudut, rotasi atau pemutaran dan pemendekan),

jejas, tulang yang keluar dari jaringan lunak, sikatrik (jaringan

parut baik yang alami maupun buatan seperti bekas operasi),

warna kulit, benjolan, pembengkakan atau cekungan dengan

hal-hal yang tidak biasa (abnormal) serta posisi dan bentuk

dari ekstremitas (deformitas).

2) Feel yaitu adanya respon nyeri atau ketidaknyamanan, suhu

disekitar trauma, fluktuasi pada pembengkakan, nyeri tekan

(tenderness), krepitasi, letak kelainan (sepertiga proksimal,

tengah atau distal).

43

3) Move yaitu gerakan abnormal ketika menggerakkan bagan

yang cedera dan kemampuan Range Of Motion (ROM)

mengalami gangguan.

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai

respons klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang

dialaminya baik yang beransung aktual maupun potensial. Diagnosis

keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien individu,

keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan.

Berikut adalah diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien

fracture menurut Nurarif, Amin Huda & Kusuma, (2016) dengan

menggunakan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia dalam (PPNI,

2017).

a. Pre Operatif Fracture :

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (misal,

trauma).

2) Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran

arteri dan vena.

3) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanis (mis.

penekanan pada tonjolan tulang, gesekan).

4) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas

struktur tulang.

44

5) Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan

tubuh primer (kerusakan integritas kulit).

6) Risiko syok berhubungan dengan kekurangan volume cairan.

b. Post Operatif Fracture:

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (mis. prosedur

operasi).

2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.

3) Risiko cedera berhubungan dengan ketidakamanan transportasi.

4) Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif.

Berikut adalah uraian dari diagnosa yang timbul bagi klien pre dan post

operatif fracture menurut (Nurarif Huda, 2015),

dengan menggunakan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI,

2017) :

Pre Operatif Fracture :

a. Nyeri akut

1) Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan

kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak

atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung

kurang dari 3 bulan.

2) Penyebab

Agen pencedera fisik (misalnya. trauma).

3) Batasan Karakteristik

45

a) Data Mayor

Data mayor yang dapat menunjang munculnya diagnosa nyeri

akut antara lain :

(1) Klien mengeluh nyeri

(2) Tampak meringis

(3) Bersikap protektif (misalnya. waspada, posisi menghindari

nyeri)

(4) Gelisah

(5) Frekuensi nadi meningkat

(6) Sulit tidur

b) Data Minor

Data minor yang dapat menunjang munculnya diagnosa nyeri

akut antara lain:

(1) Tekanan darah meningkat

(2) Pola napas berubah

(3) Naksu makan berubah

(4) Proses berpikir terganggu

(5) Menarik diri

(6) Berfokus pada diri sendiri

4) Kondisi Klinis Terkait

a) Kondisi pembedahan

b) Cedera traumatis

c) Infeksi

46

d) Sindrom coroner akut

e) Glaucoma

b. Perfusi perifer tidak efektif

1) Definisi

Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler dapat mengganggu

metabolisme tubuh.

2) Penyebab

Penurunan aliran arteri dan/atau vena.

3) Batasan Karakteristik

a) Data Mayor

Data mayor yang dapat menunjang munculnya diagnosa nyeri

akut antara lain :

(1) Pengisian kapiler lebih dari 3 detik

(2) Nadi perifer menurun atau tidak teraba

(3) Akral teraba dingin

(4) Warna kulit pucat

b) Data Minor

Data minor yang dapat menunjang munculnya diagnosa nyeri

akut antara lain :

(1) Parastesia

(2) Nyeri ekstrimitas

(3) Edema

(4) Penyembuhan luka lambat

47

(5) Indeks ankle-brachial kecil dari 0,90

(6) Bruit femoralis

4) Kondisi Klinis Terkait

a) Tromboflebitis

b) Diabetes melitus

c) Anemia

d) Gagal jantung kongestif

e) Kelainan jantung kongenital

f) Trombosis arteri

g) Varises

h) Trombosis vena dalam

i) Sindrom kompartemen

c. Gangguan intergritas kulit

1) Definisi

Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan

(membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago,

kapsul sendi dan/atau ligament).

2) Penyebab

Faktor mekanis (misalnya, penekanan pada tonjolan tulang,

gesekan).

48

3) Batasan Karakteristik

a) Data Mayor

Data mayor yang dapat menunjang munculnya diagnosa nyeri

akut antara lain :

(1) Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit

b) Data Minor

Data minor yang dapat menunjang munculnya diagnosa nyeri

akut antara lain :

(1) Nyeri

(2) Perdarahan

(3) Kemerahan

(4) Hematoma

4) Kondisi Klinis Terkait

a) Imobilisasi

b) Gagal jantung kongestif

c) Gagal ginjal

d) Diabetes mellitus

e) Imunodefisiensi (misalnya. AIDS).

d. Gangguan mobilitas fisik

1) Definisi

Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstrimitas

secara mandiri.

2) Penyebab

49

Kerusakan integritas struktur tulang.

3) Batasan Karakteristik

a) Data Mayor

Data mayor yang dapat menunjang munculnya diagnosa nyeri

akut antara lain :

(1) Klien mengeluh sulit menggerakkan ekstrimitas

(2) Kekuatan otot menurun

(3) Rentang gerak menurun

b) Data Minor

Data minor yang dapat menunjang munculnya diagnosa nyeri

akut antara lain :

(1) Nyeri saat bergerak

(2) Enggan melakukan pergerakan

(3) Merasa cemas saat bergerak

(4) Sendi kaku

(5) Gerakan tidak terkoordinasi

(6) Gerakan terbatas

(7) Fisik lemah

4) Kondisi Klinis Terkait

a) Stroke

b) Cedera medulla spinalis

c) Trauma

d) Fracture

50

e) Osteoarthritis

f) Ostemalasia

g) Keganasan

e. Resiko infeksi

1) Definisi

Beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.

2) Faktor Risiko

Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (kerusakan integritas

kulit).

3) Kondisi Klinis Terkait

a) AIDS

b) Luka bakar

c) Penyakit paru obstruktif kronis

d) Diabetes mellitus

e) Tindakan invasive

f) Kondisi penggunaan terapi steroid

g) Penyalahgunaan obat

h) Kanker

i) Gagal ginjal

j) Imunosupresi

k) Lymphedema

l) Leukositopenia

m) Gangguan fungsi hati

51

f. Risiko Syok

1) Definisi

Beresiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan

tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang

mengancam jiwa.

2) Faktor Risiko

Kekurangan volume cairan.

3) Kondisi Klinis Terkait

a) Perdarahan

b) Trauma multiple

c) Pneumothoraks

d) Infark miokard

e) Kardiomiopati

f) Cedera medulla spinalis

g) Anafilaksis

h) Sepsis

i) Koagulasi intravaskuler diseminata

j) Sindrom respons inflamasi sistemik

Post Operatif Fracture :

a. Nyeri Akut

1) Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan

kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak

52

atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung

kurang dari 3 bulan.

2) Penyebab

Agen pencedera fisik (misalnya. prosedur operasi).

3) Batasan Karakteristik

a) Data Mayor

Data mayor yang dapat menunjang munculnya diagnosa nyeri

akut antara lain :

(1) Klien mengeluh nyeri

(2) Tampak meringis

(3) Bersikap protektif (misalnya. waspada, posisi menghindari

nyeri)

(4) Gelisah

(5) Frekuensi nadi meningkat

(6) Sulit tidur

b) Data Minor

Data minor yang dapat menunjang munculnya diagnosa nyeri

akut antara lain :

(1) Tekanan darah meningkat

(2) Pola napas berubah

(3) Nafsu makan berubah

(4) Proses berpikir terganggu

(5) Menarik diri

53

(6) Berfokus pada diri sendiri

4) Kondisi Klinis Terkait

a) Kondisi pembedahan

b) Cedera traumatis

c) Infeksi

d) Sindrom coroner akut

e) Glaucoma

b. Gangguan Mobilitas Fisik

1) Definisi

Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstrimitas

secara mandiri.

2) Penyebab

Nyeri.

3) Batasan Karakteristik

a) Data Mayor

Data mayor yang dapat menunjang munculnya diagnosa nyeri

akut antara lain :

(1) Klien mengeluh sulit menggerakkan ekstrimitas

(2) Kekuatan otot menurun

(3) Range of motion (ROM) menurun

b) Data Minor

Data minor yang dapat menunjang munculnya diagnosa nyeri

akut antara lain :

54

(1) Nyeri saat bergerak

(2) Enggan melakukan pergerakan

(3) Merasa cemas saat bergerak

(4) Sendi kaku

(5) Gerakan tidak terkoordinasi

(6) Gerakan terbatas

(7) Fisik lemah

4) Kondisi Klinis Terkait

a) Stroke

b) Cedera medulla spinalis

c) Trauma

d) Fracture

e) Osteoarthritis

f) Ostemalasia

g) Keganasan

c. Risiko Cedera

1) Definisi

Beresiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang

menyebabkan seseorang tidak lagi sepenuhnya sehat atau dalam

kondisi baik.

2) Faktor Risiko

Ketidakamanan transportasi.

3) Kondisi Klinis Terkait

55

a) Kejang

b) Sinkop

c) Vertigo

d) Gangguan penglihatan

e) Gangguan pendengaran

f) Penyakit Parkinson

g) Hipotensi

h) Kelainan nervus vestibularis

i) Retardasi mental

d. Risiko Infeksi

1) Definisi

Beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.

2) Faktor Risiko

Efek prosedur invasif.

3) Kondisi Klinis Terkait

a) AIDS

b) Luka bakar

c) Penyakit paru obstruktif kronis

d) Diabetes mellitus

e) Tindakan invasif

f) Kondisi penggunaan terapi steroid

g) Penyalahgunaan obat

56

h) Kanker

i) Gagal ginjal

j) Imunosupresi

k) Lymphedema

l) Leukositopenia

m) Gangguan fungsi hati

3. Intervensi

Intervensi yang dapat dilaksanakan oleh perawat berdasarkan

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI). (Tim Pokja SIKI

DPP PPNI, 2018) :

a. Nyeri Akut

Tabel 2.1 Intervensi Pre Operatif Fracture Nyeri Akut

b. Perfusi Perifer Tidak Efektif

Tabel 2.2 Intervensi Pre Operatif Fracture Perfusi Perifer Tidak Efektif

Tujuan Intervensi

Tujuan Intervensi

Setelah dilakukan tindakan asuhan

keperawatan selama Klien

menyatakan nyeri hilang/berkurang, dengan kriteria hasil:

a. Keluhan nyeri menurun

b. Meringis menurun c. Sikap protektif menurun

d. Gelisah menurun

e. Kesulitan tidur menurun f. Perasaan takut mengalami

cedera berulang menurun

1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri

2. Identifikasi respon nyeri non verbal 3. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa

nyeri

4. Fasilitasi istirahat dan tidur 5. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu

nyeri

6. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri 7. Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

8. Kolaborasi pemberian analgetik

57

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama diharapkan

perfusi perifer dapat teratasi dengan

kriteria hasil : a. Penyembuhan luka meningkat

b. Edema perifer menurun

c. Nyeri ekstremitas menurun

d. Parastesia menurun e. kelemahan otot menurun

f. Tekanan darah sistolik

membaik g. Tekanan darah diastolik

membaik

1. Periksa srkulasi perifer (misal, nadi perifer, edema, pengisian kapiler)

2. Identifikasi faktor resiko gangguan

sirkulasi (misal, diabetes, perokok, kadar kolesterol tinggi)

3. Hindari pengukuran tekanan darah pada

ekstremitas dengan keterbatasan perfusi

4. Hindari pemasangan tourniquet pada area yang cedera

5. Anjurkan melakukan perawatan kulit

yang tepat 6. Kolaborasi pemberian analgesic

7. Kolaborasi pemberian kortikosteroid

c. Gangguan Integritas Kulit

Tabel 2.3 Intervensi Pre Operatif Fracture Gangguan Integritas Kulit

d. Gangguan Mobilitas Fisik

Tujuan Intervensi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama diharapkan integritas kulit tidak mengalami kerusakan lebih jauh,

dengan kriteria hasil :

a. Perfusi jaringan meningkat

b. Elastisitas meningkat c. Nyeri yang drasakan menurun

d. Perdrahan menurun

e. Kemerahan menurun f. Hematoma menurun

g. Pigmentasi abnormal menurun

h. Nekrosisi menurun

1. Identifikasi penyebab ganggua intergritas

kulit (misal, perubahan nutrisi, penurunan mobilitas)

2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring

3. Hindari produk berbahan dasar alcohol

pada kulit kering 4. Anjurkan menggunakan pelembab

(misalnya, lotion, serum)

5. Anjurkan minum air yang cukup 6. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

7. Kolaborasi pemberian antibiotik

8. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim

Tujuan Intervensi

58

Tabel 2.4 Intervensi Pre Operatif Fracture Gangguan Mobilitas Fisik

e. Risiko Syok

Tabel 2.5 Intervensi Pre Operatif Fracture Risiko Syok

f. Risiko Infeksi

Tabel 2.6 Intervensi Pre Operatif Fracture Risiko Infeksi

Tujuan Intervensi

Setelah dilakukan tind akan asuhan

keperawatan selama diharapkan

gangguan mobilitas fisik dapat teratasi, dengan kriteria hasil :

a. Pergerakan ekstremitas

meningkat

b. Kekuatan otot meningkat c. Range Of Motion (ROM)

meningkat

d. Nyeri menurun e. Kecemasan menurun

f. Kaku sendi menurun

g. Gerakan terbatas menurun h. Kelemahan fisik menurun

1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik

lainnya

2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulansi

3. Fasilitasi aktivitas ambulansi dengan alat

bantu (misalnya, tongkat, kruk)

4. Fasilitasi klien melakukan mobilisasi 5. Libatkan keluarga untuk membantu klien

dalam meningkatkan ambulansi

6. Jelaskan tujuan da prosedur ambulansi 7. Anjurkan melakukan ambunlasi dini

8. Ajarkan ambulansi sederhana yang harus

dilakukan (misalnya, berjalan dari tempat tidur ke kursi roda)

Tujuan Intervensi

Setelah diberikan tindakan asuhan keperawatan selama diharapkan

klien dapat terhindar dari risiko syok,

dengan kriteria hasil: a. Kekuatan nadi meningkat

b. Saturasi oksigen meningkat

c. Akral dingin menurun

d. Pucat menurun e. Letargi menurun

f. Asidosidosis metabolic

menurun g. Tekanan darah membaik

1. Monitor status kardiopulmonal 2. Monitor status cairan

3. Monitor tingkat kesadaran dan respon

pupil 4. Pasang jalur IV

5. Pasang kateter urin untuk menilai

produksi urin

6. Jelaskan penyebab resiko syok 7. Jelaskan tanda dan gejala awal syok

8. Anjurkan memperbanyak asupan cairan

oral 9. Kolaborasi pemberian tranfusi darah

59

Setelah diberikan tindakan asuhan keperawatan selama …. diharapkan

klien dapat terhindar dari risiko

infeksi, dengan kriteria hasil: a. Demam menurun

b. Nyeri menurun

c. Kemerahan menurun

d. Bengkak menurun e. Cairan berbau busuk menurun

f. Kultur dara meningkat

g. Kadar sel darah putih meningkat

h. Kebersihan tangan meningkat

1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal

dan sistemik

2. Batasi jumlah pengunjung 3. Berikan perawatan kulit pada area edema

4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak

dengan klien dan lingkungan klien

5. Pertahankan tehnik aseptik pada klien beresiko tinggi

6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

7. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar

8. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

dan cairan 9. Kolaborasi pmberian obat

Post Operatif Fracture

a. Nyeri Akut

Tabel 2.7 Intervensi Post Operatif Fracture Nyeri Akut

Tujuan Intervensi

Setelah dilakukan tindakan asuhan

keperawatan selama Klien menyatakan

nyeri hilang/berkurang, dengan kriteria hasil:

a. Keluhan nyeri menurun

b. Meringis menurun c. Sikap protektif menurun

d. Gelisah menurun

e. Kesulitan tidur menurun

f. Perasaan takut mengalami cedera berulang menurun

1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri

2. Identifikasi respon nyeri non verbal 3. Kontrol lingkungan yang memperberat

rasa nyeri

4. Fasilitasi istirahat dan tidur 5. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu

nyeri

6. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

7. Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

8. Kolaborasi pemberian analgetik

b. Gangguan Mobilitas Fisik

Tabel 2.8 Intervensi Post Operatif Fracture Gangguan Mobilitas Fisik

Tujuan Intervensi

60

Setelah dilakukan tindakan asuhan

keperawatan selama diharapkan

gangguan mobilitas fisik dapat teratasi, dengan kriteria hasil :

a. Pergerakan ekstremitas

meningkat

b. Kekuatan otot meningkat c. Rentang gerak (ROM)

meningkat

d. Nyeri menurun e. Kecemasan menurun

f. Kaku sendi menurun

g. Gerakan terbatas menurun h. Kelemahan fisik menurun

1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan

fisik lainnya

2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulansi

3. Fasilitasi aktivitas ambulansi dengan

alat bantu (misalnya, tongkat, kruk)

4. Fasilitasi klien melakukan mobilisasi 5. Libatkan keluarga untuk membantu

klien dalam meningkatkan ambulansi

6. Jelaskan tujuan da prosedur ambulansi 7. Anjurkan melakukan ambunlasi dini

8. Ajarkan ambulansi sederhana yang

harus dilakukan (misalnya, berjalan dari tempat tidur ke kursi roda)

c. Risiko Infeksi

Tabel 2.9 Intervensi Post Operatif Fracture Risiko Infeksi

Tujuan Intervensi

Setelah diberikan tindakan asuhan keperawatan selama diharapkan klien

dapat terhindar dari risiko infeksi,

dengan kriteria hasil: a. Demam menurun

b. Nyeri menurun

c. Kemerahan menurun

d. Bengkak menurun e. Cairan berbau busuk menurun

f. Kultur dara meningkat

g. Kadar sel darah putih meningkat

h. Kebersihan tangan meningkat

1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik

2. Batasi jumlah pengunjung

3. Berikan perawatan kulit pada area edema

4. Cuci tangan sebelum dan sesudah

kontak dengan klien dan lingkungan

klien 5. Pertahankan tehnik aseptic pada

klien beresiko tinggi

6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 7. Ajarkan cara mencuci tangan dengan

benar

8. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan

9. Kolaborasi pmberian obat

d. Resiko cedera

Tabel 3.0 Intervensi Post Operatif Fracture Risiko Cedera

Tujuan Intervensi

Setelah diberikan tindakan asuhan

keperawatan selama diharapkan klien dapat

terhindar dari risiko cedera , dengan kriteria

hasil:

1. Identifikasi kebutuhan keselamatan

(misal, kondisi fisik, fungsi kognitif, dan

riwayat perilaku)

2. Modifikasi lingkunagn untuk

61

1. Toleransi aktivitas meningkat 2. Kejadian cedera menurun

3. Luka/lecet menurun

4. Fracture menurun 5. Ekspresi wajah kesakitan menurun

6. Gangguan mobilitas menurun

7. Tekanan darah membaik

8. Frekuensi nadi membaik 9. Frekuensi nafas membaik

10. Pola istirahat dan tidur membaik

meminimalkan bahaya dan resiko 3. Sediakan alat bantu keamanan

lingkungan (misal, commode chair dan

pegangan tangan) 4. Gunakan perangkat pelindung (misal,

pengekangan fisik, rel samping, pagar

asur)

5. Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi klien

6. Anjurkan berganti posisi secara perlahan

7. Ajarkan individu, keluarga dan kelompok tentang resiko tinggi bahaya

4. Implementasi keperawatan

Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dan

rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. OIeh

karena itu, jika intenvensi keperawatan yang telah dibuat dalam

perencanaan dilaksanakan atau diaplikasikan pada klien, maka tindakan

tersebut disebut implementasi keperawatan. Setiadi dalam Februanti, 2019.

Tahap implementasi di mulai setelah rencana tindakan di susun dan

di tujukan pada rencana strategi untuk membantu mencapai tujuan yang di

harapkan. Oleh sebab itu, rencana tindakan yang spesifik di laksanakan

untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan.

Tujuan dari implementasi adalah membantu dalam mencapai tujuan yang

telah di tetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan

penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping. Setiadi dalam

Februanti, 2019.

Komponen yang terdapat pada implementasi adalah :

a. Tindakan observasi

62

Tindakan observasi adalah tindakan yang ditujukan untuk

mengumpulkan dan menganalisis data status kesehatan klien.

b. Tindakan terapeutik

Tindakan terapeutik adalah tindakan yang secara lansung dapat berefek

memulihkan status kesehatan klien atau dapat mencegah perburukan

masalah kesehatan klien.

c. Tindakan edukasi

Tindakan edukasi adalah tindakan yang ditujukan untuk meningkatkan

kemampuam klien merawat dirinya dengan membantu klien

memperoleh perilaku baru yang dapat mengatasi masalah.

d. Tindakan kolaborasi

Tindakan kolaborasi adalah tindakan yang membutuhkan kerjasama

baik dengan perawat lainnya maupun dengan profesi kesehatan lainnya.

5. Evaluasi keperawatan

Menurut Setiadi dalam Februanti, 2019 tahapan penilaian atau

evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang

kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan

cara berkesinambungan dengan melibatkan klien, keluarga dan tenaga

kesehatan lainnya. Terdapat dua jenis evaluasi Setiadi dalam Februanti,

2019 :

63

a. Evaluasi Formatif (Proses)

Evaluasi formatif berfokus pada aktivitas proses keperawatan dan

hasil tindakan keperawatan. Evaluasi formatif ini dilakukan segera

setelah perawat mengimplementasikan rencana keperawatan guna

menilai keefektifan tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.

Perumusan evaluasi formatif ini meliputi 4 komponen yang dikenal

dengan istilah SOAP, yakni subjektif, objektif, analisis data dan

perencanaan.

1) S (subjektif) yaitu Data subjektif dari hasil keluhan klien, kecuali

pada klien yang afasia.

2) O (objektif) yaitu Data objektif dari hasi observasi yang dilakukan

oleh perawat.

3) A (analisis) yaitu Masalah dan diagnosis keperawatan klien yang

dianalisis atau dikaji dari data subjektif dan data objektif.

4) P (perencanaan) yaitu Perencanaan kembali tentang pengembangan

tindakan keperawatan, baik yang sekarang maupun yang akan

datang dengan tujuan memperbaiki keadaan kesehatan klien.

b. Evaluasi Sumatif (Hasil)

Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah semua

aktivitas proses keperawatan selesai dilakukan. Evaluasi sumatif ini

bertujuan menilai dan memonitor kualitas asuhan keperawatan yang

telah diberikan. Ada 3 kemungkinan evaluasi yang terkait dengan

pencapaian tujuan keperawatan, yaitu :

64

1) Tujuan tercapai atau masalah teratasi jika klien menunjukan

perubahan sesuai dengan standar yang telah ditentukan.

2) Tujuan tercapai sebagian atau masalah teratasi sebagian atau

klien masih dalam proses pencapaian tujuan jika klien

menunjukkan perubahan pada sebagian kriteria yang telah

ditetapkan.

3) Tujuan tidak tercapai atau masih belum teratasi jika klien hanya

menunjukkan sedikit perubahan dan tidak ada kemajuan sama

sekali.

65

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Pendekatan (Desain Penelitian)

Penelitian ini menggunakan metode deskriptif kualitatif. Penelitian

kualitatif prinsipnya untuk memahami obyek yang diteliti secara mendalam.

tujuan peneitian kualitatif pada umumnya mencakup informasi tentang

fenomena utama yang dieksplorasi dalam penelitian, partisipan penelitian dan

lokasi penelitian. (Rukajat, 2018).

Jenis penelitian ini adalah deskriptif dalam bentuk literatur review

untuk mengeksplorasi masalah asuhan keperawatan pada klien post operatif

fracture di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan dan RSUD Abdul

Wahab Sjahranie Samarinda. Pendekatan yang digunakan merupakan

pendekatan asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosis

keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

B. Subyek Penelitian

Subyek penelitian yang digunakan untuk diteliti dalam literatur

review asuhan keperawatan adalah dua klien dengan kasus fracture yang akan

di review secara rinci dan mendalam. Adapun kriteria sampel dalam penelitian

ini adalah sebagai berikut :

a. Klien dengan post operatif fracture.

b. Klien dewasa berjenis kelamin laki-laki maupun perempuan.

c. Klien sadar penuh dengan tingkat kesadaran composmentis. 51

66

C. Batasan Istilah (Definisi Operasional)

1. Fracture merupakan hilangnya kontinuitas tulang, baik yang bersifat total

maupun sebagian, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik.

Salah satu penatalaksanaannya yaitu dengan tindakan operasi. Klien

dengan fracture dilakukan asuhan keperawatan pada saat sebelum dan

sesudah dilakukannya tindakan operasi. Pada kasus ini untuk menentukan

fracture adalah berdasarkan diagnosa medis dan tercatat didalam rekam

medik klien.

2. Asuhan keperawatan klien dengan fracture merupakan suatu proses

tindakan keperawatan dilakukan oleh seorang perawat yang diberikan

secara langsung kepada klien dengan pre dan post operatif fracture, baik

pada fracture tertutup maupun fracture terbuka dalam tatanan pelayanan

kesehatan meliputi pengkajian, menegakkan diagnosa keperawatan,

menyusun intervensi, melaksanakan intervensi dan mengevaluasi asuhan

keperawatan pada fracture.

D. Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian pada study kasus ini dilakukan di ruang perawatan RSUD

dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan dan RSUD Abdul Wahab Sjahranie

Samarinda . Waktu penelitian ini dilaksanakan pada tanggal 02 April - 05

April 2019 dan pada tanggal 06 Mei- 08 Mei 2019 di ruang Angsoka RSUD

Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.

67

E. Prosedur Penelitian

Prosedur penelitian ini dilakukan melalui tahap sebagai berikut :

1. Peneliti melakukan penyusunan usulan penelitian dengan metode studi

kasus.

2. Peneliti melakukan ujian proposal, setelah Karya Tulis Ilmiah disetujui

oleh penguji maka penelitian akan dilanjutkan dengan kegiatan

pengumpulan data.

3. Peneliti melakukan pencarian data literatur yang sesuai dengan kasus

4. Peneliti mengidentifikasi laporan asuhan keperawatan terdahulu

maupun melalui media internet.

5. Peneliti melapor ke pembimbing untuk konsultasi mengenai kasus yang

diperoleh.

6. Setelah disetujui oleh pembimbing kemudian peneliti membuat review

kasus dari kedua klien.

F. Teknik dan Instrument Pengumpulan Data

1. Teknik Pengumpulan Data

Adapun cara pengumpulan data pada penyusunan studi kasus ini antara

lain:

a. Wawancara

Wawancara yaitu hasil anamnesa berisi tentang identitas klien, keluhan

utama, riwayat penyakit sekarang, dahulu, keluarga dan lain-lain.

Sumber data yang didapat bisa dari klien, keluarga atau rekam medik.

68

b. Observasi dan pemeriksaan fisik

Observasi dan pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan tehnik

inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi pada tubuh klien.

c. Study dokumentasi

Study dokumentasi merupakan data yang didapatkan dari pemeriksaan

diagnostik.

2. Instrument Pengumpulan Data

Alat atau instrument pengumpulan data menggunakan format pengkajian

Asuhan Keperawatan Medikal Bedah.

G. Keabsahan Data

Keabsahan data dimaksudkan untuk membuktikan kualitas data atau

informasi yang diperoleh dalam penelitian sehingga menghasilkan data

dengan validitas. Disamping integritas peneliti (karena peneliti menjadi

instrument utama), keabsahan data dilakukan dengan memperpanjang waktu

pengamatan atau tindakan, sumber informasi tambahan menggunakan

triangulasi dari tiga sumber data utama yaitu klien, perawat dan keluarga klien

yang berkaitan dengan masalah yang diteliti. Triangulasi diartikan sebagai

teknik pengumpulan data yang bersifat menggabungkan data dari berbagi

teknik pengumpulan data dan sumber data yang telah ada.

Dalam penelitian menggunakan tiga teknik triangulasi yaitu :

1. Triangulasi sumber

69

Triangulasi sumber berarti untuk mendapatkan data dari sumber yang

berbedabeda dengan teknik yang sama. Misalnya melalui observasi dan

wawancara, peneliti bisa menggunakan observasi terlihat pada dokumen-

dokumen klien atau rekam medis, dan pemeriksaan penunjang yang dapat

berupa foto atau gambar.

2. Triangulasi teknik

Triangulasi teknik berarti peneliti menggunakan teknik pengmpulan

data yang berbeda-beda untuk mendapatkan data dari sumber data yang

sama.

3. Triangulasi waktu

Triangulasi waktu juga dapat mempengaruhi kredibilitas data. Data

yang dikumpulkan dengan teknik wawancara dipagi hari saat narasumber

masih segar sehingga akan memungkinkan data yang lebih valid.

H. Analisis Data

Setelah mengumpulkan data melalui observasi, wawancara, dan study

dokumentasi selanjutnya menggunakan analisis data Analisis data dilakukan

sejak peneliti di lahan penelitian, sewaktu pengumpulan data sampai dengan

semua data terkumpul. Teknik analisis data dapat dilakukan dapat dilakukan

dengan cara dengan mengumpulkan data-data dari penelitian yang diperoleh

dari hasil wawancara mendalam yang dilakukan untuk menjawab rumusan

masalah.

Kemudian dengan cara observasi oleh peneliti dan study dokumentasi

yang menghasilkan data untuk selanjutnya dikumpulkan oleh peneliti. Data

70

yang dikumpulkan tersebut dapat berupa data subjektif dan data objektif. Data

subjektif adalah data yang didapatkan dari klien berupa suatu pendapat

terhadap situasi atau kejadian. Sedangkan data objektif adalah data yang dapat

diobservasi dan diukur, yang diperoleh menggunakan panca indra (melihat,

mendengar, mencium, dan meraba) selama pemeriksaan fisik. Dari data

tersebut, selanjutnya peneliti menegakkan diagnosa keperawatan, kemudian

peneliti menyusun intervensi atau rencana keperawatan,melkukan

implementasi atau pelaksanaan tindakan keperawatan serta mengevaluasi

asuhan keperawatan yang telah diberika kepada klien.

71

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

Pada bab ini peeliti mereview hasil dan pembahasan kasus dari laporan

dinas (octaviana nur) di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan dan Karya

tulis ilmiah (Krisdiyana, 2019) yang sudah di publish di repository.poltekkes-

kaltim.ac.id. Selanjutnya akan diuraikan hasil dan pembahasan mengenai data

umum data khusus tentang asuhan keperawatan pada klien post operatif fracture

diruangan flamboyan B di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan dan

diruangan cempaka RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.

A. Hasil

1. Gambaran Lokasi Penelitian

Penelitian klien 1 dilakukan di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo

Balikpapan yang terletak di Jalan MT Haryono No. 656 Balikpapan.

RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo atau dahulu dikenal dengan Rumah

Sakit Umum Balikpapan ini dibuka sejak tanggal 12 September 1949.

Fasilitas yang tersedia antara lain: intalasi rawat jalan, instalasi farmasi,

ruang rawat inap, fisioterapi, dan UGD 24 jam.

Flamboyan B meliputi kasus, Gagal Ginjal Kronik, Penyakit Paru

Obstuktif Kronis, Diabetes Mellitus, Efusi Pleura, Cholelitiasis,

Laparatomy, Fracture, CHF, CKR, Abses Hepar dan Batu Ureter. Kasus

yang dirawat di ruang Flamboyan E meliputi kasus, Pneumonia, Fracture,

CKR, CHF, Cholelitiasis, Dyspepsia, Vertigo dan Diabetes Melitus. 58

72

Sedangkan penelitian klien 2 dilakukan di RSUD Abdul Wahab

Sjahranie Samarinda yang terletak di Jalan Palang Merah Indonesia No. 1

Kelurahan Sidodadi, Kecamatan Samarinda Ulu, Kota Samarinda,

Kalimantan Timur. RSUD Abdul Wahab Sjahranie merupakan salah satu

dari dua rumah sakit rujukan milik Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur

dan merupakan rumah sakit rujukan tertinggi di Kalimntan Timur yang

berada di kota Samarinda.

Diresmikan sebagai Rumah Sakit dengan nama RSUD Abdul

Wahab Sjahranie pada tanggal 22 Februari 1989. Fasilitas yang tersedia di

RSUD Abdul Wahab Sjahranie ini antara lain Instalasi Rawat Jalan,

Instalasi farmasi, ruang rawat inap. fisioterapi, dan IGD 24 jam. Untuk

unit rawat inap terdapat beberapa ruangan yaitu Flamboyan, Seruni,

Dahlia, Angsoka, Tulip, Melati, Anggrek, Cempaka, Aster, Edelweis,

Mawar, Bougenvil, Teratai, ICU, ICCU, HCU, Stroke Centre, dan Sakura.

2. Data Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

Tabel 4.1 Hasil Anamnesis Klien dengan Fracture

Identitas Klien Klien 1 Klien 2

Nama Tn. F Tn. B

Jenis Kelamin Laki-Laki Laki-laki

Umur 54 Tahun 41 tahun

Status Perkawinan Menikah Menikah

Pekerjaan Swasta Swasta

Agama Islam Islam

Pendidikan Terakhir SMA SMA

73

Alamat Jl. D.I Panjaitan RT.36 Kec.Balikpapan Utara

Jl. Dermaga

Diagnosa Medis Close fracture femur

sinistra

Close Fracture femur

dextra

Nomor Register 78.19.XX 01.05.46.xx

MRS / Tgl Pengkajian 07 April 2019 / 8 April

2019

25 April 2019 / 2 Mei

2019

Keluhan utama Klien mengatakan nyeri

pada kaki kiri yang patah.

Nyeri pada kaki kanan

Riwayat penyakit sekarang Klien masuk ke IRD

pukul 20.00 dan klien

mengatakan jatuh dari

motor, kaki kiri terasa

nyeri. Di IRD klien

dilakkan pemeriksaan

rontgen dan pemeriksaan

laboratorium, kemudian

klien dipindahkan ke

ruangan flamboyan B pukul 09.00 Wita.

Klien mengatakan

mengalami kecelakaan

di tabrak motor,

kemudian klien dibawa

ke puskesmas dari

puskesmas klien di

rujuk langsung ke IGD

pada tanggal 25 April

2019. Di IGD klien

mendapat perawatan

dan dilakukan rontgen

kemudian klien dibawa

ke ok IGD dan

dilakukan oprasi,

kemudian klien

dipindahkan keruang

perawatan cempaka.

Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan belum

pernah dirawat di rumah

sakit sebelumnya, tidak ada riwayat penyakit

kronik dan menular, tidak

ada riwayat operasi

sebelumnya.

Klien tidak pernah

dirawat dirumah sakit

sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga Klien mengatakan

keluarga ada yang

memiliki riwayat

penyakit keturunan yaitu

Hipertensi.

Keluarga mengatakan

tidak ada riwayat

penyakit diabetes

mellitus dalam keluarga

Psikososial Klien dapat

berkomunikasi dengan

perawat maupun orang

lain sangat baik dan

lancar serta menjawab

pertanyaan yang diajukan

oleh perawat. Ekspresi

klien terhadap

penyakitnya tidak

a. Persepsi klien

terhadap

penyakitnya adalah

merupakan cobaan

Tuhan

b. Ekspresi klien

terhadap

penyakitnya adalah

menerima

74

terdapat gangguan. Reaksi saat berinteraksi

klien dapat kooperatif dan

tidak ada gangguan

konsep diri.

c. Klien kooperatif saat interaksi

d. Klien tidak

mengalami

ganguan konsep

diri dilihat dari citra

tubuh persepsi

klien terhadap

kondisi kakinya

tidak jadi masalah

meskipun harus

menggunakan

tongkat saat berjalan, dari

prilaku klien hanya

harus mengikuti

anjuran dari dokter

dan perawat dan

klien ingin cepat

sembuh.

Spiritual Sebelum sakit klien selalu

beribadah. Selama di

rumah sakit klien jarang

untuk beribadah.

Kebiasaan beribadah

a. Sebelum sakit

klien sering

beribadah

b. Setelah sakit klien beribadah hanya

kadang -kadang

Berdasarkan tabel 4.1 ditemukan data dari identitas klien. Pada

klien 1 bernama Tn. F berusia 54 tahun, berjenis kelamin Laki-Laki,

masuk rumah sakit pada tanggal 07 April 2019 dan dilakukan

pengkajian pada tanggal 08 April 2019 dengan diagnosa medis Close

fracture femur sinistra. Sedangkan pada klien 2 bernama Tn. B berusia

41 tahun, berjenis kelamin Laki-Laki, masuk rumah sakit pada tanggal

25 April 2019 dan dilakukan pengkajian pada tanggal 02 Mei 2019

dengan diagnosa medis fracture femur dextra.

Pada pengkajian riwayat kesehatan dalam keluhan utama pada

klien 1 dan klien 2 ditemukan ada persamaan seperti nyeri pada daerah

yang cedera. Pada riwayat kesehatan sekarang ditemukan data klien 1

75

pada tanggal 07 April 2019 mengalami kecelakaan tunggal dan jatuh

dari motor, kaki kiri terasa nyeri .Sedangkan data klien 2, klien

mengatakan mengalami kecelakaan di tabrak motor, kemudian klien

dibawa ke puskesmas dari puskesmas klien di rujuk langsung ke IGD

pada tanggal 25 April 2019. Data dari pengkajian data psikososial pada

klien 1 dan klien 2, ekspresi ke dua klien pada penyakitnya yaitu tidak

tampak tegang dan gelisah.

Tabel 4.2 Hasil observasi dan pemeriksaan fisik pada Klien 1 di RSUD

dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan dan klien 2 di

RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

Pemeriksaan fisik Klien 1 Klien 2

1. Keadaan umum Sedang

Terpasang infus di

tangan kanan, selang

kateter dan terpasang

spalk di kaki kiri dengan elastis verban.

Sedang

2. Kesadaran Tingkat kesadaran

Glasgow Coma Scale

(GCS) E4M6V5

Compos Mentis

E4M6V5

3. Tanda-tanda vital TD : 159/97 mmHg

N : 84 x/menit

S : 360C

RR : 20 x/menit MAP : 117,67 mmHg

TD :120/80 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

RR : 19 kali/menit

Temp : 36.2 oC

4. Kenyamanan/nyeri P: klien mengatakan

nyeri pada kaki kiri jika

digerakkan

Q: klien mengatakana

nyeri seperti ditusuk-

tusuk

R:klien mengatakan

nyeri pada kaki kiri yang

patah

S: klien mengatakan

skala nyeri 5

T: nyeri terasa saat digerakkan dan hilang

saat diistirahatkan.

P : fracture pada kaki

kanan

Q : seperti tertusuk

R : paha kanan

S : 6

T : Hilang timbul

5. Status Fungsional/

Aktivitas dan

Mobilisasi Barthel

Klien mengatakan susah

untuk melakukan miring

kanan dan miring kiri

Total skor 7

Dengan kategori tingkat

ketergantungan klien

76

Indeks. ,klien bisa duduk dengan bantuan.

Mengendalikan rangsang

defekasi (BAB) : 2

(mandiri)

Mengendalikan rangsang

berkemih (BAK): 2

(mandiri)

Membersihkan diri (cuci

muka, sisir rambut, sikat

gigi): 0 (butuh

pertolongan orang lain)

Penggunaan jamban, masuk dan keluar: 1

(Perlu pertolongan pada

beberapa kegiatan tetapi

dapat mengerjakan

sendiri kegiatan yang

lain)

Makan: 1 (perlu diolong

memotong makanan)

Berubah sikap dari

berbaring ke duduk: 2

(bantuan) Berpindah/berjalan: 1

(bisa pindah dengan

kursi roda)

Memakai baju: 1

(sebagian dibantu)

Naik turun tangga: 1

(butuh pertolongan)

Mandi: 0 (tergantung

orang lain)

Total Skor: 11

(Ketergantungan

sedang).

adalah ketergantungan

berat.

6. Pemeriksaan kepala a. Rambut

Finger print di tengah frontal terdehidrasi, kulit

kepala bersih, bentuk

kepala oval, tidak

ditemukan adanya

penonjolan pada tulang

kepala klien, penyebaran

rambut merata, warna

hitam, tidak mudah patah

dan tidak bercabang,

rambut terlihat cerah.

Simetris, kepala bersih, penyebarab rambut

merata, warna rambut

hitam mulai beruban dan

tidak ada kelainan

b. Mata Mata lengkap dan

simetris kanan dan kiri, tidak ada pembengkakan

pada kelopak mata,

kornea mata jernih,

konjungtiva tidak

anemis, sclera tidak

ikterik, pupil isokor.

Sklera putih,

konjungtiva anemis,

palpebra tidak ada

edema, refleks cahaya +,

pupil isokor.

77

c. Hidung Tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada

secret atau sumbatan

pada lubang hidung,

mukosa merah muda,

tidak ada masalah pada

tulang hidung dan posisi

septum nasi ditengah.

Pernafasan cuping

hidung tidak ada, posisi

septum nasal simetris,

lubang hidung bersih,

tidak ada penurunan

ketajaman penciuman

dan tidak ada kelainan

d. Rongga Mulut Tidak ada sianosis, tidak

ada luka, gigi lengkap,

warna lidah merah muda,

mukosa bibir lembab,

letak uvula simetris

ditengah.

Warna bibir merah

muda, lidah warna

merah muda, mukosa

lembab, ukuran tonsil

normal, letak uvula

simetris ditengah

e. Telinga Daun telinga simetris kanan dan kiri, ukuran

sedang, kanalis telinga

tidak kotor dan tidak ada

benda asing, ketajaman

pendengaran baik klien

dapat mendengar suara

gesekan jari.

Kedua lubang telinga bersih tidak

mengeluarkan cairan.

7. Pemeriksaan Leher Posisi trakea simetris di

tengah, tidak ada

pembesaran pada kelenjar tiroid dan

kelenjar lympe, denyut

nadi karotis teraba kuat.

Tidak ada b enjolan

(tidak terdapat

pembesara n vena jugularis).

8. Pemeriksaan thorak :

Sistem Pernafasan

Bentuk thorak simetris

(normal chest), pola

pernafasan normal dan

teratur dengan frekuensi

pernafasan 20x/menit,

tidak terdapat

penggunaan otot bantu

pernafasan, tidak

terdapat pernafasan

cuping hidung. Pada pemeriksaan vocal

premitus getaran paru

kanan dan kiri teraba

sama kuat, suara perkusi

sonor, suara nafas

vesikuler, tidak ada suara

nafas tambahan.

Keluhan :

Klien tidak ada keluhan

sesak nafas, nyeri waktu

bernafas dan batuk.

Inspeksi :

Bentuk dada simetris,

frekuensi nafas 19

kali/menit, irama nafas

teratur, pernafasan

cuping hidung tidak ada,

penggunaan otot bantu

nafas tidak ada, klien

tidak menggunakan alat

bantu nafas.

Palpasi :

Vokal premitus teraba

diseluruh lapang paru,

Ekspansi paru simetris,

pengembangan sama di

paru kanan dan kiri,

Tidak ada kelainan.

Perkusi :

78

Sonor, batas paru hepar

ICS 5 dekstra

Auskultasi :

Suara nafas vesikuler

dan tidak ada suara nafas

tambahan.

9. Pemeriksaan jantung :

Sistem Kardiovaskuler

Tidak ada nyeri dada,

CRT < 3 detik. Ictus

cordis tidak terlihat, ictus

cordis teraba di ICS V

linea midclavikula kiri ,

basic jantung terletak di

ICS III sterna kanan dan

ICS III sterna kiri suara

perkusi redup , pinggang jantung terletak di ICS

III sampai V sterna

kanan suara perkusi

redup, apeks jantung

terletak di ICS V

midclavikula kiri suara

perkusi redup. Bunyi

jantung I terdengar lup

dan bunyi jantung II

terdengar dup. Tidak ada

bunyi jantung tambahan.

a. Tidak ada keluhan

nyeri dada

b. Inspeksi

Tidak terlihat

adanya pulsasi iktus

kordis, CRT < 2

detik dan Tidak ada

sianosis

c. Palpasi Ictus Kordis teraba

di ICS 5 dan Akral

Hangat

d. Perkusi

- Batas atas : ICS II

line sternal dekstra

- Batas bawah : ICS

V line

midclavicula

sinistra

- Batas kanan : ICS III line sternal

dekstra

- Batas kiri : ICS III

line sternal sinistra

e. Auskultasi

- BJ II Aorta : Dub,

reguler dan

intensitas kuat

- BJ II Pulmonal :

Dub, reguler dan

intensitas kuat

- BJ I Trikuspid : Lub, reguler dan

intensitas kuat

- BJ I Mitral : Lub,

reguler dan

intensitas kuat

- Tidak ada bunyi

jantung tambahan

Tidak ada kelainan

10. Pemeriksaan Sistem

Pencernaan dan Status

Nutrisi

BB: 50 kg

TB: 160 cm

IMT: 19 kg/m2

Kategori: berat badan ideal

Tidak ada penurunan

berat badan dalam 6

bulan terakhir dan nafsu

a. BB : 55 Kg

b. TB : 150 Cm

c. Asupan makan tidak

berkurang d. BAB

- 1 kali sehari

- Konsistensi lunak

e. Diet

79

Abdomen

makan baik. Saat di rumah klien

memiliki kebiasaan

makan dengan nasi,

sayur, dan lauk sejumlah

1 porsi sedang sekali

makan dengan frekuensi

3 kali sehari pada pagi,

siang, dan malam. Saat

di rumah, klien memiliki

kebiasaan minum

sejumlah ± 1500 ml,

minuman yang diminum oleh klien berupa air

putih. Di rumah sakit,

klien makan dengan nasi,

sayur, lauk dan buah

sejumlah 1 porsi sedang

sekali makan dengan

frekuensi 3 kali sehari

pada pagi, siang, dan

malam. Saat di rumah

sakit, klien minum

sejumlah ± 1500 ml, minuman yang diminum

oleh klien berupa air

putih. Klien tidak

memiliki pantangan atau

alergi, tidak memiliki

kesulitan dalam

mengunyah dan menelan,

tidak ada mual dan

muntah. Semenjak sakit,

klien dapat makan

sendiri.

Bentuk abdomen datar,

tidak ada benjolan atau

massa, tidak ada

bayangan pembuluh

darah, peristaltik usus 7

x/menit, tidak ada nyeri

tekan, tidak ada

pembesaran pada hepar

dan lien. Pada titik Mc.

Burney tidak ditemukan nyeri tekan, tidak ada

acites. Suara abdomen

timpani.

- Frekuensi makan 3 kali sehari

- Nafsu makan baik

- Porsi makan habis

Inspeksi

Inspeksi : bentuk bulat,

tidak ada bayangan vena,

tidak terlihat adanya

benjolan abdomen, tidak

ada luka operasi pada

abdomen, dan tidak

terpasang drain

Auskultasi Peristaltik

16 kali/menit

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan,

tidak teraba adanya

massa, dan tidak ada

pembesaran pada hepar

80

dan lien

Perkusi

Shifting Dullness tidak

ditemukan

Tidak ada nyeri pada

pemeriksaan perkusi

ginjal

11. Sistem Persyarafan Status memori panjang,

perhatian dapat

mengulang, bahasa baik,

dapat berorientasi pada

orang, tempat dan waktu,

tidak ada keluhan pusing, istirahat tidur 6-7

jam/hari. Klien tidak ada

kesulitan dalam istirahat

tidur.

Pada pemeriksaan saraf

kranial, nervus I klien

dapat membedakan bau –

bauan, pada nervus II

klien dapat melihat dan

membaca tanpa

menggunakan kacamata, pada nervus III klien

dapat menggerakkan

bola mata ke bawah dan

ke samping, pada nervus

IV pupil klien mengecil

saat dirangsang cahaya,

pada nervus V klien

dapat merasakan sensasi

halus dan tajam, pada

nervus VI klien mampu

melihat benda tanpa

menoleh, pada nervus VII klien bisa senyum

dan menutup kelopak

mata dengan tahanan,

pada nervus VIII klien

dapat mendengar

gesekan jari, pada nervus

IX uvula klien berada

ditengah dan simetris,

pada nervus X klien

dapat menelan, pada

nervus XI klien bisa melawan tahanan pada

pipi dan bahu, pada

nervus XII klien dapat

menggerakkan lidah.

a. Memori : Panjang

b. Perhatian : Dapat

mengulang

c. Bahasa : komunikasi

verbal menggunakan

bahasa Indonesia d. Kognisi dan

Orientasi : dapat

mengenal orang,

tempat dan waktu

e. Refleks Fisiologis

- Achilles : 2

- Bisep : 2

- Trisep : 2

- Brankioradialis : 2

f. Tidak ada keluhan

pusing g. Istirahat/ tidur 6

jam/hari

h. Pemeriksaan syaraf

kranial

- N1 : Klien mampu

membedakan bau

- minyak kayu putih

dan alkohol

- N2 : Klien mampu

melihat dalam

jarak 30 cm

- N3 : Klien mampu mengangkat

kelopak mata

- N4 : Klien mampu

menggerakkan

bola mata kebawah

- N5 : Klien mampu

mengunyah

- N6 : Klien mampu

menggerakkan

mata kesamping

- N7 : Klien mampu tersenyum dan

mengangkat alis

mata

- N8 : Klien mampu

mendengar dengan

baik

- N9 : Klien mampu

81

membedakan rasa manis dan asam

- N10 : Klien

mampu menelan

- N11 : Klien

mampu

menggerakkan

bahu dan melawan

tekanan

- N12 : Klien

mampu

menjulurkan lidah

dan menggerakkan lidah keberbagai

arah

12. Sistem Perkemihan Bersih, tidak ada keluhan

kencing. Klien terpasang

kateter ukuran nomor

18, produksi urine 1000

ml/hari, warna kuning

dan bau khas. Tidak ada

nyeri tekan dan

pembesaran pada

kandung kemih.

a. Kebersihan : Bersih

b. Kemampuan

berkemih :

Menggunakan alat

bantu

- Jenis : Folley

Chateter

- Ukuran : 18

- Hari ke – 5

- Produksi urine 2400ml/hari

- Warna : Kuning

cerah

- Bau : Khas urine

c. Tidak ada distensi

kandung kemih

d. Tidak ada nyeri

tekan pada kandung

kemih

13. Sistem musculoskeletal

dan Integumen

Pergerakan sendi

terbatas, otot simetris

kanan dan kiri.

Pada pemeriksaan tangan kanan, tangan kiri dan

kaki kanan didapatkan

kekuatan otot 5,

sedangkan pada kaki kiri

didapatkan kekuatan otot

2. Klien masih bisa

menggerakkan jari-jari

dan pergelangan kaki.

5 5

5 2

CRT < 3 detik.

Tidak terdapat

peradangan dan ruam

pada kulit.

Pada penilaian risiko

a. Pergerakan sendi

bebas

b. Kekuatan otot

5 5

3 5

c. Tidak ada kelainan

tulang belakang

d. Post Oprasi ORIF

femur hari ke 6

e. Turgor kulit baik

f. Terdapat Luka

dengan panjang 20

cm

g. Terdapat 3 jahitan

h. Edema pada kaki

kanan i. Nilai risiko

dekubitus , klien

82

decubitus, persepsi sensori 4 yaitu tidak ada

gangguan, kelembaban 4

yaitu jarang basah,

aktivitas 1 yaitu bedfast,

mobilisasi 1 yaitu

immobile sepenuhnya,

nutrisi 4 yaitu sangat

baik, gesekan dan

pergeseran 2 yaitu

potensial bermasalah,

total nilai 16 yaitu low

risk.

dalam kategori rendah yaitu dengan

15

14. Sistem Endokrin Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid dan

kelenjar getah bening.

Tidak terdapat riwayat

luka sebelumnya dan

riwayat amputasi

sebelumnya.

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, getah

bening dan trias DM

15. Seksualitas dan

Reproduksi

a. Payudara

b. Genitalia

Bentuk payudara simetris

kanan dan kiri, warna

aerola kehitaman, tidak

ada benjolan pada axilla

dan clavikula.

Klien mengatakan sudah

menikah.

Bentuk payudara

simetris kanan dan kiri,

warna aerola kehitaman,

tidak ada benjolan pada

axilla dan clavikula.

Genetalia klien normal,

tidak ada luka.

16. Keamanan Lingkungan Penilaian risiko klien

jatuh dengan skala

morse.

Riwayat jatuh yang baru

atau 3 bulan terakhir

yaitu 25 (ya), diagnosa

sekunder lebih dari 1

diagnosa yaitu 0 (tidak),

menggunakan alat bantu

yaitu 0 (bedrest), menggunakan IV dan

kateter yaitu 20 (ya),

kemampuan berjalan

yaitu 10 (lemah), status

mental yaitu 0 (orientasi

sesuai kemampuan diri),

total skor yaitu 55

(Risiko).

Total skor penilaian

risiko klien jatuh dengan

skala morse adalah 55

17. Personal hygiene Saat di rumah klien

memiliki kebiasaan

mandi sebanyak 2 kali

sehari, sikat gigi sebanyak 2 kali sehari

dan keramas sebanyak 1

kali sehari, memotong

a. Mandi 1 kali sehari

b. Klien tidak pernah

keramas

c. Kuku klien telihat Panjang

d. Ganti pakaian 2

kali sehari

83

kuku seminggu sekali saat panjang. Di rumah

sakit, klien diseka 2 kali

sehari,menggosok gigi 2

kali sehari. Klien terlihat

bersih dan rapi. Klien

tidak memiliki kebiasaan

merokok dan meminum

minuman beralkohol.

e. Sikat gigi 1 hari sekali

Berdasarkan tabel 4.2 ditemukan data dari pemeriksaan

kenyamanan dan nyeri pada klien 1 didapatkn nyeri pada kaki kiri jika

digerakkan, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri ada kaki kiri yang patah,

skala nyeri 5, nyeri terasa saat digerakkan da hilang saat diistirahatkan.

Sedangkan pada klien 2 didapatkan nyeri pada paha kanan, nyeri

seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 6 dan nyeri yang dirasakan terus

menerus.

Pemeriksaan status fungsional dan aktivitas dan mobilisasi barthel

indeks pada klien 1 total skor nya adalah 11 (ketergantungan sedang)

sedangkan pada klien 2 total skornya adalah 7 (ketergantugan berat).

Pemeriksaan muskuloskeletal dan integument pada klien 1

pemeriksaan tangan kanan, tangan kiri dan kaki kanan didapatkan

kekuatan otot 5, sedangkan pada kaki kiri didapatkan kekuatan otot 2.

Terpasang spalk pada kaki kiri. Sedangkan pada klien 2 pemeriksaan

tangan kanan, tangan kiri, kaki kiri didapatkan kekuatan otot 5,

sedangakan kaki kanan didapatkan kekuatan otot 3.

Pemeriksaan keamanan lingkungan pada klien 1 dengan skala

morse didapatkan total skor yaitu 55 (resiko), sedangkan klien 2

penilaian keamanan lingkungan dengan skala morse didapatkan total

84

skor yaitu 55.

Pengkajian personal hygiene dan kebiasaan pada klien 1 tidak

ditemukan masalah selama di rumah sakit. Personal hygiene pada

klien 1, saat dirumah sakit klien diseka oleh keluarganya sebanyak 2

kali sehari, sedangkan Pengkajian personal hygiene dan kebiasaan

pada klien 2 didapatkan data bahwa klien mandi 1 kali sehari, tidak

pernah keramas, kuku klien telihat panjang, Ganti pakaian 2 kali sehari

dan sikat gigi 1 hari sekali.

Tabel 4.3 hasil pemeriksaan penunjang pada klien 1 di RSUD dr.

Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan dan klien 2 di

RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

Pemeriks aan

Penunjang Klien 1 Klien 2

Laboratorium Pada tanggal 8 April 2019 a. Hemoglobin: 11.11

(13.0 – 18.0)

b. Leukosit: 9.48 (4.00 -

10.00)

c. Hematokrit: 33,2 (40.0

– 54.0)

d. Trombosit: 296 (150-

450)

e. GDS: 135 (< 200)

Pada tanggal 27 April 2019

a. Leukosit 5,57

b. Eritrosit 3,62

c. Hemoglobin 14,5

d. Hematokrit 30,0

e. PLT 338

f. Glukosa sewaktu 102

g. Ureum 22,6

h. Kreatinin 0,7

i. Natrium 139

Tanggal 30 April 2019 a. Leukosit 5,68

b. Eritrosit 3,66

c. Hemoglobin 14,6

d. Hematokrit 30,6

e. PLT 410

f. Glukosa Sewaktu 115

g. Ureum 30,4

Rontgen Pada tanggal 08 April

2019

Pada hasil pemeriksaan

ditemukan Close fracture

fibula sinistra setegah distal

Hasil Rontgen Klien 1

(Ny.E) pada tanggal 29

April 2019 yaitu tampak

fracture komunitif 1/3

distal os femur kanan, terpasang internal fiksasi,

aligament cukup baik,

Trabekulasi tulang

85

tampak baik. Kesimpulan : fracture

komunitif 1/3 distal os

femur kanan, terpasang

internal fiksasi, aligament

cukup baik

EKG Tidak ada Tidak ada

USG Tidak ada Tidak ada

Lain-lain Tidak ada Tidak ada

Berdasarkan tabel 4.3 ditemukan data dari pemeriksaan penunjang

pada klien 1 didapatkan nilai hemoglobin rendah yaitu 11.11 dan nilai

hematokrit rendah yaitu 33.2%. Hasil pemeriksaan rontgen didapatkan

pada klien 1 ditemukan Close fracture femur sinistra setengah distal,

sedangkan pada klien 2 ditemukan fracture pada femur dextra.

Tabel 4.4 hasil penatalaksanaan terapi pada Klien 1 di RSUD dr.

Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan dan klien 2 di

RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

Klien 1 Klien 2

Pada tanggal 3 Maret 2019

1. Ketorolac 3x30 mg

2. Amlodipin 10 mg

3. Novorapid 3 x 6 unit

4. Micardic 80 mg

5. Lantus 10 unit

1. Santagesik 1 gr (3x1)

2. Ceftriaxone 1 gr (2x1)

3. Ranitidine 2 ml (3x1)

Berdasarkan tabel 4.4 ditemukan data penatalaksanan terapi

pemberian obat pada klien 1 yaitu ketorolac, amlodipine, novorapid,

micardic, lantus dan Intravenous fluid drop (IVFD). Sedangkan pada

klien 2 yaitu santagesik, ceftriaxone dan ranitidine.

Tabel 4.5 Analisa Data Pada Klien 1 dengan Close fracture

fibula sinistra setengah distal di ruang flamboan B

RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo

86

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan

1. Data Subjektif :

a) Klien mengatakan

nyeri pada kaki

sebelah kiri mulai

terasa

P: nyeri pada kaki

kiri

Q: nyeri seperti

ditusuk-tusuk

R: nyeri pada paha

kiri di area operasi S: skala nyeri 5

T: nyeri yang

dirasakan hilang

timbul

Data Obyektif:

a) Ekspresi wajah

sesekali meringis

menahan nyeri

b) Klien tampak

bersikap protektif

c) TTV: TD: 120/70 mmHg

N: 78x/menit

S: 36,60C

RR: 20x/menit

Agen pencedera fisik Nyeri akut

2. Subyektif

(tidak tersedia)

Obyektif

a) Terdapat luka

jahitan operasi di

paha kiri, tidak ada

rasa panas dan

pembengkakan, terdapat sedikit

kemerahan di area

luka operasi

b) Klien tampak

sesekali meringis

akibat nyeri.

Prosedur invasive

Gangguan

integritas kulit/

jaringan

3. Subyektif

a) Klien mengatakan

kaki kirinya belum

bisa digerakkan

tetapi masih bisa

merasakan sentuhan

dan jari-jari kaki bisa digerakkan.

b) Klien mengatakan

susah untuk

melakukan miring

kiri dan miring ke

gangguan

musculoskeletal

Gangguan

mobilitas fisik

87

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan kanan

c) Klien mengatakan

nyeri pada kaki

sebelah kiri mulai

terasa

Obyektif

a) Kekuatan otot

5 5

5 2

b) Total skor pada mobilisasi

barthel indeks:

11

(ketergantunga

n sedang)

c) Pergerakan

sendi terbatas

4. Subyektif

-

Obyektif

a) Terpasang infus di

tangan kanan, DC b) Total skor risiko

jatuh dalam skala

morse: 55 (risiko)

c) Pergerakan sendi

terbatas

d) Kekuatan otot

5 5

5 2

kondisi pasca operasi

Risiko jatuh

Tabel 4.6

Analisa data klien II ( Tn. B ) dengan post fracture femur

di ruang cempaka RSUD Abdul Wahab Sjahranie

Samarinda tahun 2019

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1.

Data Subjektif :

a. Klien mengatakan

nyeri pada kaki

kanan bagian paha

nyeri yang

dirasakan klien

seperti ditusuk

tusuk dengan sekala nyeri 5 dan nyeri

Agen pencedra fisik (D. 0077) Nyeri akut

88

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

yang dirasakan

hilang timbul

dengan durasi nyeri

saat nyeri muncul

sekitar 1 – 2 menit

Data Objektif :

a. Wajah klien terlihat

meringis

b. Terpasang perban

dikaki kanan

c. Klien menderita fracture femur

2.

Data Subjektif :

a. Klien mengatakan

sulit bergerak

karena keadaan kakinya yang

fracture

b. Klien mengatakan

tidak bisa

beraktivitas normal

seperti biasanya

karena fracture

tersebut

c. Klien mengatakan

belum bias

menapakan telapak kaki kanannya

d. Klien mengatakan

kesulitan berpindah

dari duduk ke

berdiri

Data Objektif :

a. Klien menderita

fracture pada kaki kanan

b. Aktivitas klien

telihat dibantu oleh

keluarga

c. Klien terlihat

kesulitan membolak

balikan posisi

d. Kekutan otot pada

kaki kanan 3 selain

itu 5

e. Tepasang balutan perban pada paha

kanan

Gangguan

Muskulosekletal

(D.0054) Gangguan

mobilitas fisik

3. Data Subjektif :

a. Klien mengatakan

Penurunan Aliran

Arteri dan /atau Vena

(D.0009) Perfusi Perifer

Tidak Efektif

89

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

nyeri ekstremitas

b. Klien mengtakan

kadang kadang

kakinya keram

c. Klien mengatakan

kakinya bengkak

Data Objektif :

a. Terlihat edema pada

kaki kanan klien

(edema)

4.

Data Subjektif :

a. Klien mengatakan

sulit untuk merawat

diri karena

keterbatasan

pergerakan

b. Klien mengatakan

sehari hanya 1 kali

di seka

Data Objektif :

a. Klien dalam memenuhi

kebutuhan personal

hygiene dibatu oleh

keluarga

b. Klien untuk

kebutuhan toileting

menggunakan

diapers

c. Klien terpasang

cateter

d. Skor barthel indeks dengan kategori

tingkat

ketergantungan total

dengan skor 3

Kelemahan (D.0109) Defisit

Perawatan Diri

5.

Skala morse klien 55

(resiko tinggi), klien ada

riwayat jatuh , klien

terpasang sekang kateter, infus, dan klien

berpegangan dinding

saat berjalan

Dibuktikan dengan

kekuatan otot menurun

(D.0143) Risiko Jatuh

b. Diagnosa Keperawatan

Tabel 4.7 Diagnosa Keperawatan pada klien 1 dengan Post Operatif

Fracture di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

90

dan klien 2 dengan Post Operatif Fracture di RSUD

Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

No.

Klien 1 Klien 2

Hari/

tanggal

ditemukan

Diagnosa

Keperawatan

Hari/

tanggal

ditemukan

Diagnosa

Keperawatan

Post Operatif

1 Senin,8

April 2019

Nyeri akut b.d agen

pencedera fisik

(prosedur operasi).

Kamis,2

Mei 2019 (D.0077) Nyeri akut

berhubungan dengan

agen pencedera fisik

dibuktikan dengan

wajah klien tampak

meringis dan klien

mengeluh nyeri pada

kaki kanan dengan

sekala nyeri 6 dan

durasi nyeri saat timbul

1-2 menit.

2 Senin,8

April 2019

Gangguan integritas

kulit/ jaringan b.d prosedur invasive.

.

Kamis,2

Mei 2019

(D.0054) Gangguan

mobilitas fisik berhubungan dengan

gangguan

muskulosekletal yang

dibuktikan dengan

mengeluh sulit

menggerakan

ekstremitas, kekuatan

otot menurun, dan

Rentang Gerak (ROM)

menurun

3 Senin,8

April 2019

Gangguan mobilitas

fisik b.d gangguan musculoskeletal.

Kamis,2

Mei 2019

(D.0009) Perfusi

Perifer Tidak Efektif berhubungan dengan

penurunan aliran arteri

dan/atau vena

4 Senin,8

April 2019

Risiko jatuh d.d kondisi

pasca operasi.

Kamis,2

Mei 2019

(D.0109) Defisit

perawatan diri

berhubungan dengan

kelemahan yang

dibuktikan klien tidak

mampu

mandi,menggunakan

pakaian,makan, ke

toilet, dan berhias

secara mandiri, dan minat untuk melakukan

peawatan diri kurang

91

5 Kamis,2 Mei 2019

(D.0143) Risiko Jatuh

yang dibuktikan

dengan sekala morse

pada klien 55 ( resiko

tinggi), dan klien

menggunakan atau

terpasang selang

katater dan infus.

Berdasarkan tabel 4.6 setelah melakukan pengkajian dan

menganalisis data pada klien 1 dan klien 2, ditemukan diagnosa

keperawatan Post operasi Fracture yang muncul pada klien 1 tanggal 8

April 2019 dan klien 2 tanggal 2 Mei 2019. Pada klien 1 muncul 4

diagnosa keperawatan dan pada klien 2 muncul 5 diagnosa

keperawatan.

c. Perencanaan

Tabel 4.7 Perencanaan pada klien 1 dengan Post Operatif

Fracture di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan dan klien 2 dengan Post Operatif Fracture di

RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

Hari/

Tanggal

Dx

Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Perencanaan

Klien 1 Post operasi

Senin,

8 April

2019

Nyeri akut b.d.

agen

pencedera fisik

(prosedur

operasi)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 x 8

jam maka tingkat nyeri

menurun dengan kriteria

hasil :

Manajemen Nyeri ( I.08238)

Observasi

1.1 Identifikasi lokasi ,

karakteristik,durasi ,

frekuensi ,kualitas dan

92

a. Mampu mengontrol nyeri

(mampu

menggunakan

tehnik non

farmakologi)

b. Melaporkan

bahwa nyeri

berkurang

c. Menyatakan rasa

nyaman setelah

nyeri berkurang

d. Tanda-tanda vital dalam rentang

normal

intesitas nyeri 1.2 Identifikasi skala nyeri

1.3 Identifikasi respon nyeri

non verbal

1.4 Identifikasi factor yang

memperberat dan

memperingan nyeri

Terapeutik

1.5 Berikan teknik

nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

1.6 Kontrol lingkungan

yang memperberat nyeri Edukasi

1.7 Ajarkan teknik non

farmakologi (nafas

dalam)

Kalaborasi

1.8 Kalaborasi pemberian

analgetik,jika perlu

Senin,

8 April

2019

Gangguan

integritas

kulit/jaringan

b.d prosedur

invasif

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24

jam maka integritas kulit

dan jaringan meningkat

dengan kriteria hasil: a. Tidak ada tanda-

tanda infeksi

b. Menunjukkan

pemahamandalam

proses perbaikan

kulit dan

mencegaha

terjadinya cedera

berulang

c. Menunjukkan

terjadinya proses

penyembahan luka

Perawatan intergritas kulit

(I.11353)

Observasi

2.1 Identifikasi

karakteristik luka Terapeutik

2.2 Lakukan perawatan

luka dengan tehnik

steril

2.3 Pertahankan tehnik

steril saat

melakukan

perawatan luka

Edukasi

2.4 Jelaskan tanda dan

gejala infeksi

2.5 anjurkan mengkomsumsi

makanan tinggi

protein dan kalori

Senin,

8 April

2019

Gangguan

mobilitas fisik

b.d gangguan

musculoskeleta

l

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x 24

jam maka mobilitas fisik

meningkat dengan kriteria

hasil :

1) klien meningkat

dalam aktivitas fisik

2) mengerti tujuan dari

peningkatan mobiltas 3) memverbalisasikan

perasaan dalam

meningkatkan

kekutan dari

kemampuan

berpindah

Dukungan mobilisasi

(I.05173)

Observasi

3.1 Identifikasi kemampuan

klien dalam mobilisasi

3.2 Monitor ttv

Terapeutik

3.3 Libatkan keluarga untuk

membantu klien dalam meningkatan pergerakan

Edukasi

3.4 Anjurkan Melakukan

mobilisasi dini

3.5 Ajarkan mobilisasi

sederhana yang harus

93

dilakukan(mis.duduk tempat tidur, duduk di

sisi tempat tidur, pindah

dari tempat tidur ke

kursi)

Senin,

8 April

2019

Risiko jatuh

d.d kondisi

pasca operasi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 x 24

jam maka tingkat jatuh

menurun (L.14138)

dengan kriteria hasil :

1) Perilaku pencegahan

jatuh : tindakan

individu dan pemberi

asuhan untuk meminimalkan factor

resiko yang dapat

memcu jatuh

2) Kejadian jatuh tidak

ada

3) Pemahaman

pencegahan jatuh

Pencegahan jatuh ( I.14540)

Observasi

4.1 Identifikasi factor resiko

jatuh.

4.2 Hitung risiko jatuh

dengan menggunakan

skala (mis. fall morse

scale).

Terapeutik 4.3 Pasang handrall tempat

tidur.

4.4 Atur tempat tidur

mekanis posisi rendah.

Edukasi

4.5 Anjurkan memanggil

perawat jika

membutuhkan bantuan

untuk berpindah.

Klien 2

Kamis, 2

Mei 2019

(D.0077)

Nyeri akut

berhubungan

dengan agen

pencedera

fisik.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x8

jam maka tautan nyeri

meningkat dengan kriteria

hasil:

1. Melaporkan nyeri

terkontrol meningkat

2. Kemampuan mengenali

onset nyeri meningkat

3. Kemampuan

menggunakan teknik

nonfarmakologis meningkat

4. Keluhan nyeri

penggunaan analgesik

menurun

5. Meringis menurun

6. Frekuensi nadi

membaik

7. Pola nafas membaik

8. Tekanan darah

membaik

Manajemen Nyeri

Observasi

1.1 Identifikasi factor

pencetus dan pereda

nyeri

1.2 Monitor kualitas nyeri

1.3 Monitor lokasi dan

penyebaran nyeri

1.4 Monitor intensitas nyeri

dengan menggunakan

skala

1.5 Monitor durasi dan frekuensi nyeri

Teraupetik

1.6 Ajarkan Teknik

nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

1.7 Fasilitasi istirahat dan

tidur

Edukasi

1.8 Anjurkan memonitor

nyeri secara mandiri

1.9 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

Kolaborasi

1.10 Kolaborasi pemberian

obat analgetik

Kamis, 2 (D.0054) Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi

94

Mei 2019 Gangguan mobilitas fisik

berhubungan

dengan

gangguan

muskuloseklet

al

keperawatan selama 3x8 jam mobilitas fisik

meningkat dengan kriteria

hasil:

1. Pergerakan ekstremitas

meningkat

2. Kekuatan otot

meningkat

3. Rentang gerak (ROM)

meningkat

a. Kelemahan fisik

menurun

Observasi 2.1 Identifikasi kemampuan

klien beraktivitas

2.2 Monitor kondisi umum

selama melakukan

mobilisasi

Teraupetik

2.3 Fasilitasi aktivitas

mobilisasi dengan alat

bantu ( mis. Pagar

tempat tidur )

2.4 Fasilitasi melakukan

pergerakan jika perlu 2.5 Libatkan keluarga dalam

merencanakan dan

memelihara program

latihan fisik

Edukasi

2.6 Jelaskan tujuan dan

prosedur mobilisasi

2.7 Anjurkan melakukan

mobilisasi dini

2.8 Ajarkan mobilisasi

sederhana yang harus dilakukan

Kamis, 2

Mei 2019

(D.0009)

Perfusi Perifer

Tidak Efektif

berhubungan

dengan

penurunan

aliran arteri

dan/atau vena

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x8

jam perfusi Perifer

meningkat dengan kriteria

hasil:

a. Denyut nadi

perifer meningkat

b. Penyembuhan

luka meningkat

c. Edema perifer menurun

d. Nyeri ekstremitas

menurun

Perawatan Sirkulasi

Observasi

3.1 Periksa sirkulasi perifer

(nadi perifer, edema )

3.2 Monitor panas,

kemerahan, nyeri, atau

bengkak pada

ekstremitas

teraupetik

3.3 Hindari pemasangan infus atau pengambilan

darah di area

keterbatasan perfusi

3.4 Hindari pengukuran

tekanan darah pada

ekstremitas dengan

keterbatasan perfusi

3.5 Lakukan pencegahan

infeksi

Edukasi

3.6 Anjurkan melakukan perawatan kulit yang

tepat

3.7 Anjurkan program diet

untuk memperbaiki

sirkulasi

Kolaborasi

3.8 Kolaborasi pemberian

95

antibiotic

Kamis, 2 Mei 2019

(D.0109) Defisit

perawatan diri

berhubungan

dengan

kelemahan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8

jam perawatan diri

meningkat dengan kriteria

hasil :

a. Kemampuan

mandi meningkat

b. Kemampuan

mengenakan

pakaian meningkat

c. Kemampuan

makan meningkat

d. Verbalisasi keinginan

melakukan

perawatan diri

meningkat

e. Mempertahankan

kebersihan diri

meningkat

Dukungan perawatan Diri

Observasi

4.1 Identifikasi kebiasaan

aktivitas perawatan diri

sesuai usia

4.2 Monitor tingkat

kemandirian

4.3 Identifikasi kebutuhan

alat bantu kebersihan

diri, berpakaian, dan

berhias.

Teraupetik

4.4 Sediakan lingkungan yang teraupetik (mis.

Privasi klien)

4.5 Dampingi dalam

melakukan perawatan

diri sampai mandiri.

4.6 Bantu jika tidak mampu

melakukan perawatan

diri

4.7 Jadwalkan rutinitas

perawatan diri

Edukasi 4.8 Anjurkan melakukan

perawatan diri secara

konsisten sesuai

kemampuan.

96

Kamis, 2 Mei 2019

(D.0143)

Risiko Jatuh

yang

dibuktikan

dengan :

Klien

terpasang

selang kateter, selang infus

dan skala

morse 55

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x8 jam

tingkatan jatuh meningkat

dengan kriteria hasil :

1. Tidak jatuh dari

tempat tidur

meningkat

2. Tidak jatuh saat

berjalan meningkat

3. Kemampuan

mengidentifikasi

factor resiko

meningkat 4. Kemampuan

melakukan strategi

control resiko

meningkat

Pencegahan Jatuh

Observasi

5.1 Identifikasi factor resiko

jatuh

5.2 Identifikasi factor

lingkungan yang

meningkatkan factor

resiko jatuh

5.3 Hitung resiko jatuh

dengan menggunakan

skala morse

Teraupetik

5.4 Orientasikan ruangan pada klien dan keluarga

5.5 Pastikan roda tempat

tidur dan kursi roda

dalam kondisi terkunci

5.6 Pasang handralltempat

tidur

Edukasi

Anjurkan memanggil

perawat jika membutuhkan

bantuan untuk berpindah.

Berdasarkan tabel 4.7 setelah membuat perencanaan tindakan

asuhan keperawatan sesuai dengan masing-masing diagnosa yang

ditemukan pada klien 1 dan klien 2, selanjutnya peneliti melakukan

pelaksanaan tindakan keperawatan pada klien 1 dan klien 2.

d. Pelaksanaan

Tabel 4.8 Implementasi Keperawatan Klien 1 dengan Post Operatif

Operasi Fracture di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

Waktu

Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Evaluasi

Senin,

8 April 2019

Melakukan pengkajian

DS:

97

14.30 Wita

16.10

1.1 Mengidentifikasi lokasi , karakteristik,durasi ,

frekuensi ,kualitas dan

intesitas nyeri

1.2 Mengidentifikasi skala nyeri

1.3 Mengidentifikasi respon nyeri

non verbal

2.1 Mengidentifikasi

karakteristik luka

3.1 mengidentifikasi

kemampuan klien dalam

mobilisasi

3.2 Memonitor ttv 4.1 Mengidentifikasi factor

resiko jatuh.

4.2 Menghitung risiko jatuh

dengan menggunakan skala

(mis. fall morse scale).

1.7 Mengajarkan teknik non

farmakologi (nafas dalam)

2.4 Mejelaskan tanda dan gejala

infeksi

3.5 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus

dilakukan(mis.duduk tempat

tidur, duduk di sisis tempat

tidur, pindah dari tempat

tidur ke kursi).

4.5 Menganjurkan memanggil

perawat jika membutuhkan

bantuan untuk berpindah.

1) Klien mengatakan selesai operasi sekitar jam 14.00

2) Klien mengatakan masih

terasa nyeri pada kaki kiri

P: nyeri pada kaki kiri jika

digerakkan

Q: nyeri seperti ditusuk-

tusuk

R: nyeri pada paha kiri yang

patah

S: skala nyeri 5

T: nyeri terasa saat kaki

digerakkan dan hilang saat diistirahatkan

3) Klien mengatakan susah

melakukan miring kanan

dan miring kiri bisa duduk

dengan bantuan

4) Klien mengatakan kaki

kirinya susah digerakkan

dan jika digerakkan terasa

nyeri tetapi masih bisa

merasakan sentuhan, jari-

jari dan pergelangan kaki bisa digerakkan

DO:

1) Ekspresi wajah sesekali

meringis menahan nyeri

2) Klien tampak bersikap

protektif

3) Karakteristik luka :

Panjang luka 10 cm

Tidak ada udem

Warna kulit disekitar luka

tampak sedikit kemerahan

4) TTV: TD: 159/79 mmHg

N: 84x/menit

S: 360C

RR: 20x/menit

5) Fall morse scall 55 (resiko)

DS:

1) Klien mengatakan paham

cara melakukan tehnik nafas

dalam

2) Klien mengatakan mengerti tanda dan gejala infeksi

3) Klien mengatakan paham

bagaimana cara duduk

ditempat tidur.

4) Klien mengatakan paham

dengan anjuran perawat

DO:

1) Klien tampak mengerti

98

17.45

19.10

1.4 Mengidentifikasi factor yang

memperberat dan

memperingan nyeri 1.8 Kalaborasi pemberian

analgetik,jika perlu

2.5 Menganjurkan

mengkomsumsi makanan

tinggi protein dan kalori

4.3 Memasang handrall tempat

tidur

1.5 Memberikan teknik

nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

3.3 Melibatkan keluarga untuk

membantu klien dalam

meningkatan pergerakan

4.4 Mengatur tempat tidur

mekanis posisi rendah.

1.1 Mengidentifikasi lokasi ,

karakteristik,durasi ,

frekuensi ,kualitas dan

intesitas nyeri

1.2 Identifikasi skala nyeri 1.3 Mengidentifikasi respon

nyeri non verbal

3.2 Memonitor ttv

dengan apa yang diajarkan oleh perawat

2) Klien menyebutkan kembali

tanda dan gejala infeksi

yaitu panas, nyeri, bengkak,

dan kemerahan

DS

1) Klien mengatakan yang

memperberat nyeri ketika

kaki yang cedera digerakkan

2) Klien mengatakan paham

dengan anjuran yang

disampaikan perawat

DO:

1) Kolaborasi obat analgetik

yaitu ketorolac

2) Handrall tempat tidur

terkunci

DS : 1) Klien mengatakan merasa

sedikit nyaman setelah

melakukan tenik nafas

dalam

DO:

1) Keluarga klien membant

dalam pengaturan posisi

klien yaitu posisi semi

fowler

2) Tempat tidur dalam posisi

rendah

Ds:

1) P : Klien mengatakan nyeri

dirasa ketika kaki

digerakkan

Q : Klien mengatakan nyeri

seperti ditusuk-tusuk

R : klien megatakan nyeri di

bagian kaki kiri

S : Klien mengatakan skala

nyeri 5

T : klien mengatakan nyeri

dirasa hilang timbul

2) Klien mengatakan bersedia

untuk di periksa

DO:

1) Sesekali klien tampak

99

meringis dan gelisah akibat

nyeri

2) TTV:

TD : 140/80 mmHg

N : 99 x/menit

R : 21 x/menit

S : 36.6 c

Selasa, 9 April

2019

14.30

Visite keperawatan

1.1 Mengidentifikasi lokasi , karakteristik,durasi ,

frekuensi ,kualitas dan

intesitas nyeri

1.2 Mengidentifikasi skala nyeri

1.3 Mengidentifikasi respon nyeri

non verbal

2.1 Mengidentifikasi penyebab

gangguan intergritas kulit

3.1 Mengidentifikasi kemampuan

klien dalam mobilisasi

4.1 Mengidentifikasi factor

resiko jatuh. 4.2 Menghitung risiko jatuh

dengan menggunakan skala

(mis. fall morse scale).

S:

1) Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kiri mulai

terasa

P: nyeri pada kaki kiri

ketika digerakkan

Q: nyeri seperti ditusuk-

tusuk

R: nyeri pada paha kiri dan

betis kiri di area operasi

S: skala nyeri 4

T: nyeri yang dirasakan

hilang timbul

2) Klien mengatakan kaki kirinya sudah mulai bisa

digerakkan tetapi belum

terlalu kuat

3) Klien mengatakan kaki

kirinya belum terlalu bisa

digerakkan tetapi masih bisa

merasakan sentuhan dan

jari-jari kaki bisa

digerakkan

4) Klien mengatakan sudah

bisa sedikit-sedikit untuk miring ke kiri tetapi untuk

miring ke kanan belum

terlalu bisa

O:

1) Ekspresi wajah sesekali

meringis menahan nyeri

2) Terdapat luka jahitan

100

15.00

18.00

1.4 Merikan teknik

nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

2.1 Menjelaskan tanda dan gejala

infeksi

3.2 Memonitor Ttv

3.3 Menganjurkan Melakukan mobilisasi dini

4.5 Menganjurkan memanggil

perawat jika membutuhkan

bantuan untuk berpindah

1.6 Mengontrol lingkungan yang

memperberat nyeri

operasi di paha kiri, tidak ada rasa panas dan tidak ada

pembengkakan

3) Terdapat sedikit kemerahan

di area luka operasi pada

betis kiri

4) Kekuatan otot

5 5

5 2

5) Pergerakan sendi terbatas

6) Total skor pada mobilisasi

barthel indeks: 7 (ketergantungan berat)

7) Total skor risiko jatuh

dalam skala morse: 55

(risiko)

A:

1) Nyeri akut belum teratasi

2) Gangguan integritas

kulit/jaringan belum teratasi

3) Gangguan mobilitas fisik

belum teratasi

4) Risiko jatuh belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

DX 1, DX 2, DX 3, DX 4

DS:

1) Klien mengatakan setelah

melakukan tehnik nafas

dalam klien sedikit merasa

nyaman

2) Klien mengatakan tanda dan

ejala infeksi adalah panas, sakit, bengkak dan

kemerahan

3) Klien paham dan akan

melaksanakan anjuran

perawat .

DO:

1) Klien tampak sedikit lebih

tenang.

2) Klien tampak paham

dengan apa yang dianjurkan

oleh perawat. 3) TTV

TD: 140/90 mmHg

N: 98x/menit

S: 36,60C

RR: 20x/menit

DS:

1) Klien mengatakan suhu

101

19.20

\

20.45

22. 10

1.8 Mengkolaborasi pemberian analgetik

3.2 Melibatkan keluarga untuk

membantu klien dalam

meningkatan pergeraka

4.3 Memasang handrall tempat

tidur.

4.4 Mengatur tempat tidur

mekanis posisi rendah.

1.2 Mengidentifikasi skala nyeri

1.3 Mengidentifikasi respon

nyeri non verbal

2.5 Menganjurkan

mengkomsumsi makanan

tinggi protein dan kalori

4.5 Menganjurkan memanggil

perawat jika membutuhkan

bantuan untuk berpindah

1.5 Memberikan teknik

nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

3.5 Mengjarkan mobilisasi

sederhana yang harus

dilakukan(mis.duduk tempat

tidur, duduk di sisis tempat

tidur, pindah dari tempat tidur

ke kursi)

4.3 Memasang handrall tempat 4.4 tidur.

Mengganti cairan infus

1.1 Mengidentifrikasi lokasi ,

karakteristik,durasi ,

frekuensi ,kualitas dan

intesitas nyeri

1.3 Mengidentifikasi respo nyeri non verbal

1.6 Mengontrol lingkungan yang

memperberat nyeri

ruangan tidak terlalu dingin dan tidak terlau panas

2) Keluarga klien mengatakan

selalu membantu klien

dalam meningkatkan

pergerakan

DO:

1) Pemberian analgerik

ketorolac

2) Handrall tempat tidur

terpasang

3) Tempat tidur dalam posisi

rendah

DS:

1) Klien mengatakan skala

nyerinya 4

2) Klien mengatakan paham

dengan apa yang dianjurkan

perawat

DO:

1) Klien sesekali tampak

meringis dan gelisah

2) Klien tampak paham dengan anjuran perawat

DS:

1) Klien mengatakan

merasakan nyaman setelah

melakukan tehnik nafas

dalam

2) Klien mengatakan paham

cara melakukan mobilisasi

sederhana

DO:

1) Klien tampak tenang 2) Klien tampak megerti

dengan apa yang diajarkan

3) Handrall tempat tidur

tampak terpasang

DS:

1) P : Klien mengatakan nyeri

dirasa ketika kaki

digerakkan

Q : Klien mengatakan nyeri

seperti ditusuk-tusuk

R : klien megatakan nyeri di

bagian kaki kiri

S : Klien mengatakan skala

nyeri 4

T : klien mengatakan nyeri

dirasa hilang timbul

102

2) Klien mengatakan suhu

lingkungan sudah tidak

terlalu dingin serta

lingkungan nya tidak bising

DO:

1) Cairan infus Ringer laktat

20 tetes/menit

2) Sesekali klien masih tampak

meringis dan gelisah

3) Lingkungan klien sudah tampak nyaman dan tidak

ada kebisingan

Rabu, 10 April

2019

12.00

14.45

1.2 Mengidentifikasi skala nyeri

1.3 Mengdentifikasi respon nyeri

non verbal

1.8 Mengkolaborasi pemberian

analgetik

4.3 Memasang handrall tempat tidur.

Visite keperawatan

1.2 Mengidentifikasi skala nyeri

1.3 Identifikasi respon nyeri non

verbal

2.1 Mengidentifikasi

karakteristik luka 3.1 Mengidentifikasi

kemampuan klien dalam

mobilisasi

3.2 Monitor ttv

4.1 Mengidentifikasi factor

resiko jatuh.

4.2 Mengitung risiko jatuh

dengan menggunakan skala

(mis. fall morse scale).

DS:

1) Klien mengatakan skala

nyeri 3

DO:

1) Klien sesekali tampak

meringis akibat nyeri 2) Kolaborsi pemberian

analgetik: ketorolac

3) Hanndrall tempat tidur

tampak terpasang

S:

1) Klien mengatakan nyeri di

kaki kirinya sudah sedikit

berkurang, klien

mengatakan mampu

mengontrol rasa nyeri dengan nafas dalam

2) Klien mengatakan skala

nyeri 3

3) Klien mengatakan sudah

bisa miring kanan miring

kiri dan duduk dengan

bersandar

O:

1) Ekspresi wajah sesekali

meringis menahan nyeri

2) Skala nyeri 3 3) Karakteristik luka:

Ukuran sekitar kurang

lebih 30 cm cm

Tidak ada udem

Tidak ada tanda-tanda

infeksi disekitar luka

4) Klien duduk dengan posisi

semifowler

5) TTV:

103

15.30

16.45

18.15

1.4 Memberikan teknik

nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

2.4 Menganjurkan mengkomsumsi makanan

tinggi protein dan kalori

3.3 Melibatkan keluarga untuk

membantu klien dalam

meningkatan pergerakan

4.3 Memasang handrall tempat

tidur.

1.7 Mengonontrol lingkungan

yang memperberat nyeri

2.5 Menganjurkan

mengkomsumsi makanan

tinggi protein dan kalori

1.4 Mengidentifikasi respon

nyeri non verbal

1.8 Mengkolaborasi pemberian analgetik,jika perlu

3.4 Menganjurkan Melakukan

mobilisasi dini

4.4 Memasang handrall tempat

TD: 135/78 mm Hg N : 98 x/menit

R : 20 x/menit

6) Handrall tempat tidur

terpasang dan roda tempat

tidur terkunci

7) Fall morse scale 55

A:

1. Nyeri akut sebagian

teratasi

2. Gangguan integritas

kulit/jaringan belum

teratasi 3. Gangguan mobilitas fisik

belum teratasi

4. Risiko jatuh sebagian

teratasi

P: Lanjutkan intervensi

DX 1, DX 2, DX 3, DX 4

DS:

1) Klien mengatakan merasa

lebihnyaman setelah

melakukan tehnik nafas dalam

2) Klien mengatakan paham

dengan apa yang dianjurkan

oleh perawat

DO:

1) Klien tamppak lebih tenang

2) Keluarga klien membantu

dalam mengaur posisi klien

3) Handrall tempat tidur

tampak tepasang

DS:

1) Klien mengatakan paham

dengan apa yang dianjurkan

oleh perawat

DO:

1) Lingkunga klien tampak

nyaman,

2) Handrall tempat tidur

terpasang

3) Roda tempat tidur terkunci

DS:

1) Klien mengatakan paham

dengan apa yang

disampaikan oleh orang

perawat

DO

1) Kolaborasi pemberian

104

19.45

20.20

tidur

1.5 Memberikan teknik

nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

3.3 Melibatkan keluarga untuk

membantu klien dalam

meningkatan pergerakan

4.3 Memasang handrall tempat

tidur.

1.1 Mengidentifikasi lokasi ,

karakteristik,durasi ,

frekuensi ,kualitas dan

intesitas nyeri

1.2 Mengidentifikasi skala nyeri

1.3 Mengidentifikasi respon nyeri non verbal

2.1 Mengidentifikasi

karakteristik luka

3.1 Mengidentifikasi

kemampuan klien dalam

mobilisasi

3.2 Memoonitor ttv

4.2 Hitung risiko jatuh dengan

menggunakan skala (mis. fall

morse scale).

analgetik :ketorolac 2) Hanndrall tampak terkunci

DS:

1) Klien mengatakan sudah

lebih rileks dengan relaksasi

nafas dalam dan distraksi

dengan mendengarkan

musik

DO:

1) Klien tampak lebih rileks

2) Keluarga tampak membantu dalam mengatur posisi klien

3) Handrall tempat tidur

tampak terpasang

DS:

1) Klien mengatakan nyeri di

kaki sudah mulai berkurang

2) Klien mengatakan skala

nyeri 3

3) Klien mengatakan sudah merasa nyaman setelah

nyeri berkurang

4) Klien mengatakan sudah

bisa miring kanan miring

kiri dan duduk dengan

bersandar

5) Klien mengatakan tidak ada

tanda dan gejala infeksi

DO: 1) Klien tampak lebih teenang

dan tidak gelisah lagi

2) Tidak ada tanda dan gejala

infeksi di sekitar luka

3) Tidak ada perdarahan

disekitar luka operasi

4) Kekuatan otot

4 5

5 1

5) Ttv : TD : 130/80 mmHg

N : 89 x/menit

R : 20 x/menit

S : 36.5 c

6) Fall morse scale klien

adalah 45 (resiko)

105

Berdasarkan tabel 4.8 Implementasi tindakan keperawatan

dilakukan untuk mengatasi masalah-masalah yang ditemukan pada klien

sesuai dengan perencanaan intervensi keperawatan masing-masing

diagnosa keperawatan yang telah disusun. Pelaksanaan tindakan

keperawatan post operasi pada klien 1 dilakukan selama 3 hari perawatan

yaitu dari tanggal 8 April 2019 sampai tanggal 10 april 2019. Pelaksanaan

tindakan keperawatan dilakukan secara komperehensif.

Tabel 4.9 Implementasi Keperawatan Klien 2 dengan Post Operasi

Fracture di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan

1. Kamis , 02 Mei 2019

11.00 WITA

11.25 WITA

11.40 WITA

12.00 WITA

12.20 WITA

12.30 WITA

1.1 Menanyakan factor pencetus dan

Pereda nyeri

1.2 Menannyakan kualitas nyeri

yang dirasakan

1.4 Menanyakan intensitas nyeri

dengan skala

2.1 Melihat dan menanyakan

kemampuan klien beraktivitas

2.2 Memeriksa kondisi umum selama

melakukan mobilisasi

1.6 Mengajarkan klien teknik

rileksasi nafas dalam

Nyeri timbul saat ada

pergerakan, dan klien

mengatakan Pereda

nyerinya merupakan

obat nyeri

Nyeri yang dirasakan

seperti ditusuk –

tusuk

Skala nyeri yang

dirasakan klien yaiu 6

(sedang )

Klien terlihat masih

kesulitan membolak balikan posisi

Klien terlihat hanya

berbaring ditempat

tidur dengan ttv

TD : 120/70 MMhg

N : 87 x/menit

RR : 18x/menit

T : 36,3

Klien dapat

melakukan teknik

nafas dalam untuk

mengurangi rasa nyeri

106

No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan

12.50 WITA

13.20 WITA

13.35 WITA

13.40 WITA

14.00 WITA

14.15 WITA

14.20 WITA

14.25 WITA

2.1 Meminta keluarga membantu dalam merencanakan program

latihan pergerakan

2.8 Mengajarkan mobilisasi

sederhana yang harus dilakukan

3.6 Menganjurkan klien

mengkonsumsi makanan tinggi

kalori daan protein

3.7 Memberikan obat injeksi

ceftriaxone 1 gr melalui IV

sesuai resep dokter

1.7 Memberikan obat injeksi

santagesik 2 mg melalui IV

sesuai resep dokter

4.1 Melihat dan menanyakan kebiasaan aktivitas perawatan

diri sesuai usia

5.3 Menghitung resiko jatuh dengan

menggunakan skala morse

5.5 Memastikan tempat tidur dalam

kondisi terkunci

Hanya istri yang sering menbantu klien

Membantu klien

untuk duduk secara

perlahan

Klien mengkonsumsi

makan makanan yang

di sedikan rumah

sakit

Klien mengatakan

lebih nyaman setelah

diberikan injeksi obat

Klien mengatakan

lebih nyaman setelah

diberikan injeksi obat

Klien mengtakan diseka dua kali sehari

dengan bantuan istri

Skala morse klien 55

resiko tinggi

Roda tempat tidur

terkunci

2. Jumat, 03 Mei 2019

10.00 WITA

10.25 WITA

10.40 WITA

11.50 WITA

1.2 Menanyakan kualitas nyeri

1.4 Menanyakan intensitas nyeri

yang dirasakan klien dengan

skala

2.7. Menganjurkan klien melakukan

mobilisasi dini

4.2 Melihat dan menanyakan tingkat

kemandirian klien

Nyeri yang dirasa seperti ditusuk –

tusuk

Nyeri yang dirasakan

klien berkurang

dengan skala nyeri 5

Klien melakukan

gerakan mengogyang

goyangkan jari kakinya agar tidak

kaku

Klien terlihat mulai

melakukan perawatan

107

No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan

12..00 WITA

13.00 WITA

13.10 WITA

13.20 WITA

4.3 Menanyakan pada klien apakah

membutuhkan alat bantu untuk

latihan mobilisasi

2.3 Menanyakan dan memeriksa

kondisi umum klien

4.8 Menganjurkan klien melakukan perawatan diri secara konsisten

sesuai kemampuan

1.7 Memberikan injeksi obat

Santagesik 2 mg melalu IV

sesuai resep dokter

3.7 Memberikan injeksi obat

ceftriaxone 1 gr melalu IV resep dokter

5.5 Memastikan roda tempat tidur

terkunci

diri

Klien menggunakan

pagar tempat tidur

sebgai alat bantu untu

duduk

TD : 120/70 MMhg

N : 87x/menit

RR 18x/menit

T : 36,4

Klien mengtakan sudah melakukan

perawatan diri

meskipun ada bantuan

dari keluarganya

Klien mengtakan

nyaman setelah

diberikan injeksi

santagesik

Klien mengtakan

keadaanya merasa lebih baikan

Roda tempat tidur

terlihat terkunci

3.

Sabtu, 4 Mei 2019

10.00 WITA

10.20 WITA

10.50 WITA

11.20 WITA

11.40 WITA

1.2 Menanyakan kualitas nyeri

1.4 Menanyakan intensitas nyeri

dengan skala

2.4 Melihat kemampuan klien

beraktivitas

4.2 Melihat tingkat kemandirian

klien

5.7 Menganjurkan klien memanggil

perawat jika membutuhkan

bantuan untuk berpindah posisi

Nyeri yang dirasakan

klien sudah tidak

terlalu sakit

Nyeri yang dirasakan

Klien berkurang

dengan skala nyeri 3

Klien terlihat sudah

bisa duduk sendiri

dengan memegang

pagar tempat tidur

Klien terlihat sudah

melakukan perawatan

diri secara mandiri

Klien paham untuk memanggil perawat

jika butuh bantuan

Klien mengatan nyeri

sudah berkurang dan

merasa lebih nyaman

108

No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan

12.00 WITA

1.7 Memberikan injeksi obat

Santagesik 2 mg melalu IV

sesuai resep dokter

3.7 Memberikan injeksi obat

ceftriaxone 1 gr melalu IV sesuai

resep dokter

Klien mengatakan

lebih baikan

Berdasarkan tabel 4.9 Implementasi tindakan keperawatan

dilakukan untuk mengatasi masalah-masalah yang ditemukan pada klien

sesuai dengan perencanaan intervensi keperawatan masing-masing

diagnosa keperawatan yang telah disusun. Pelaksanaan tindakan

keperawatan pada klien 2 dilakukan selama 3 hari perawatan yaitu dari

tanggal 2 Mei 2019 sampai tanggal 4 Mei 2019. Pelaksanaan tindakan

keperawatan dilakukan secara komperehensif dan terus menerus selama 24

jam masa perawatan.

e. Evaluasi

Tabel 4.10 Evaluasi asuhan keperawatan Klien 1 dengan Post Operasi

Fracture di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Hari Diagnosa

Keperawatan

Evaluasi (SOAP)

Senin, 08

April 2019

Nyeri akut b.d agen

pencedera fisik

(prosedur operasi)

S:

P : Klien mengatakan nyeri dirasa ketika kaki

digerakkan

Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-

tusuk

R : klien megatakan nyeri di bagian kaki kiri

S : Klien mengatakan skala nyeri 4

T : klien mengatakan nyeri dirasa hilang timbul

O:

Sesekali klien tampak meringis dan gelisah

akibat nyeri TTV:

TD : 140/80 mmHg

N : 99 x/menit

R : 21 x/menit

S : 36.6 c

A:

Masalah belum teratasi

109

Selasa, 09

April 2019

Nyeri akut b.d agen

pencedera fisik

(prosedur operasi)

P: Lanjutkan intervensi

Observasi

1.2 Identifikasi lokasi , karakteristik,durasi ,

frekuensi ,kualitas dan intesitas nyeri

1.2 Identifikasi skala nyeri

1.3 Identifikasi respon nyeri non verbal

1.4 Identifikasi factor yang memperberat dan

memperingan nyeri

Terapeutik

1.5 Berikan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

1.6 Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri

Edukasi

1.7 Ajarkan teknik non farmakologi (nafas

dalam)

Kalaborasi

1.8 Kalaborasi pemberian analgetik,jika perlu

S:

1) P : Klien mengatakan nyeri dirasa ketika

kaki digerakkan Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-

tusuk

R : klien megatakan nyeri di bagian kaki

kiri

S : Klien mengatakan skala nyeri 3

T : klien mengatakan nyeri dirasa hilang

timbul

2) Klien mengatakan suhu lingkungan sudah

tidak terlalu dingin serta lingkungan nya

tidak bising

O:

1) Sesekali klien masih tampak meringis dan gelisah

2) Lingkungan klien sudah tampak nyaman

dan tidak ada kebisingan

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

Observasi

1.1 Identifikasi lokasi , karakteristik,durasi ,

frekuensi ,kualitas dan intesitas nyeri

1.2 Identifikasi skala nyeri

1.3 Identifikasi respon nyeri non verbal

1.4 Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri

Terapeutik

1.5 Berikan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

1.6 Kontrol lingkungan yang memperberat

nyeri

Kalaborasi

1.8 Kalaborasi pemberian analgetik,jika perlu

110

Rabu, 10

April 2019

Rabu, 10

April 2019

Nyeri akut b.d agen

pencedera fisik

(prosedur operasi)

Gangguan

integritas

kulit/jaringan b.d

prosedur invasif

S:

1) Klien mengatakan nyeri di kaki sudah

mulai berkurang

2) Klien mengatakan skala nyeri 3

O:

1) Klien tampak lebih teenang dan tidak

gelisah lagi

A: Masalah teratasi

P: Lanjutkan intervensi

Observasi 1.1 Identifikasi lokasi , karakteristik,durasi ,

frekuensi ,kualitas dan intesitas nyeri

1.2 Identifikasi skala nyeri

1.3 Identifikasi respon nyeri non verbal

1.4 Identifikasi factor yang memperberat dan

memperingan nyeri

Terapeutik

1.5 Berikan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

1.6 Kontrol lingkungan yang memperberat

nyeri Kalaborasi

1.7 Kalaborasi pemberian analgetik,jika perlu

S:

1) Klien mengatakan nyeri di kaki sudah

mulai berkurang

2) Klien mengatakan skala nyeri 3

3) Klien mengatakan tidak ada tanda dan

gejala infeksi

O:

1) Klien tampak lebih tenang dan tidak gelisah lagi

2) Tidak ada tanda dan gejala infeksi di sekitar

luka

3) Tidak ada perdarahan disekitar luka operasi

4) Ttv :

TD : 130/80 mmHg

N : 89 x/menit

R : 20 x/menit

S : 36.5 c

A: Masalah sebagian teratasi

P: Lanjutkan intervensi Observasi

2.1 Identifikasi karakteristik luka

Terapeutik

2.2 Lakukan perawatan luka dengan tehnik

steril

2.3 Pertahankan tehnik steril saat melakukan

perawatan luka

Edukasi

111

Rabu, 10

April 2019

Rabu, 10

April 2019

Gangguan

mobilitas fisik b.d

nyeri

Risiko jatuh b.d

kondisi pasca

operasi

2.4 Jelaskan tanda dan gejala infeksi 2.5 anjurkan mengkomsumsi makanan tinggi

protein dan kalori

S:

1) Klien mengatakan sudah bisa miring kanan

miring kiri dan duduk dengan bersandar

O:

1) Kekuatan otot

5 5

5 2 2) Ttv :

TD : 130/80 mmHg

N : 89 x/menit

R : 20 x/menit

S : 36.5 c

3) Klien sudah mampu untuk miring Kanan

dan kiri serta duduk semi fowler

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

Observasi

3.1 Identifikasi kemampuan klien dalam Terapeutik

3.2 Monitor ttv

3.3 Libatkan keluarga untuk membantu klien

dalam meningkatan pergerakan

Edukasi

3.4 Anjurkan Melakukan mobilisasi dini

3.5 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus

dilakukan(mis.duduk tempat tidur, duduk di

sisis tempat tidur, pindah dari tempat tidur

ke kursi).

S: 1) Klien mengatakan tidak pernh jatuh selama

dirumah sakit

2) Klien mengatakan selalu memastikan

handrall tempat tidur terpasang

O:

1) Fall morse scale klien adalah 45 (resiko)

2) Handrall dan roda tempat tidur klien

terkunci

A: Masalah teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

Observasi 4.1 Identifikasi factor resiko jatuh.

4.2 Hitung risiko jatuh dengan menggunakan

skala (mis. fall morse scale).

Terapeutik

4.3 Pasang handrall tempat tidur.

4.4 Atur tempat tidur mekanis posisi rendah.

Edukasi

4.5 Anjurkan memanggil perawat jika

112

Setelah melaksanaan tindakan keperawatan pada klien 1, dibuat

evaluasi tindakan keperawatan selama 24 jam. Pada klien 1 saat

melakukan evaluasi tindakan setiap diagnosa keperawatan post operasi,

diagnosa nyeri akut teratasi pada tanggal 10 April 2019, gangguan

integritas kulit/jaringan sebagian teratasi pada tanggal 10 April 2019,

gangguan mobilitas fisik sebagian teratasi pada 10 April 2019, dan risiko

jatuh teratasi pada 10 April 2019.

Tabel 4.11 Evaluasi asuhan keperawatan Klien 2 (Tn. B ) di Ruang Cempaka

RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2019

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1. Kamis , 2 Mei

2019

(D.0077) Nyeri akut berhubungan

dengan agen pencedera fisik

S :

1) Klien mengatakan

nyeri pada kaki kanan

bagian paha, nyeri

yang dirasa seperti

ditusuk tusuk dengan

sekala nyeri 5 dan

durasi saat nyeri timbul sekitar1 – 2

membutuhkan bantuan untuk berpindah.

113

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

menit O :

1) Wajah klien terlihat

meringis

2) Klien menderita

fracture femur

A : Masalah nyeri teratasi

sebagian

P : lanjutkan intervensi

1.2 Monitor kualitas

nyeri

1.4 Monitor intensitas

nyeri dengan menggunakan skala

1.6 Ajarkan teknik

nonfarmakologi

untuk mengontrol

rasa nyeri

1.7 Kolaborasi

pemberian obat

analgetik

2. Kamis , 2 Mei

2019

(D.0054) Gangguan mobilitas

fisik berhubungan dengan

gangguan muskulosekletal

S :

1) Klien mengatakan

sulit bergerak karena

keadaan kakinya yang fracture

2) Klien mengatakan

tidak bias beraktivitas

normal seperti

biasanya

O :

1) Klien menderita

fracture pada kaki

kanan

2) Aktivitas klien telihat

dibantu oleh keluarga

3) Klien terlihat kesulitan membolak

balikan posisi

A : Masalah gangguan

mobilitas fisik belum

teratasi

P : Lanjutkan intervensi

2.2. Identifikasi

kemampuan klien

beraktivitas

2.3. Monitor kondisi

umum selama melakukan

mobilisasi

2.8. Anjurkan

mobilisasi dini

3. Kamis , 2 Mei

2019

(D.0009) Perfusi Perifer Tidak

Efektif berhubungan dengan S :

1) Klien mengatakan

114

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

penurunan aliran arteri dan/atau vena ( Edema )

kaki kananya kadang – kadang keram

2) Klien mengtakan

kaki kananya seperti

bengkak

O :

1) Terlihat edema pada

kaki kanan klien

A : masalah perfusi

perifer teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

3.1 Periksa sirkulasi

perifer

4. Kamis , 2 Mei

2019

(D.0109) Defisit perawatan diri

berhubungan dengan kelemahan

S :

1) Klien mengatakan

sulit untuk merawat

diri karena

keterbatasan

pergerakan

2) Klien mengatakan

sehari 2 kali di seka

O :

1) Klien dalam

memenuhi kebutuhan personal hygiene

dibatu oleh keluarga

2) Klien untuk

kebutuhan toileting

menggunakan diapers

3) Klien terpasang

cateter

A : Masalah Defisit

perawatan diri belum

teratasi

P : lanjutkan intervensi

4.3 Monitor tingkat kemandirian

4.4 Identifikasi

kebutuhan alat bantu

kebersiha diri,

berpakaian, dan

berhias

4.8 Anjurkan melakukan

perawatan diri secara

konsisten sesuai

kemampuan

5. Kamis , 2 Mei

2019

(D.0143) Risiko Jatuh yang

dibuktikan dengan : Factor risiko penurunan kekutan

otot

S :

1) Klien mengatakan kekuatan otot

kakinya melemah

O :

1) skala morse pada

klien 55 resiko tinggi

115

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

, klien terlihat kesulitan bergerak,

pagar pada tempat

tidur sudah terpasang

dengan kuat

A : Masalah resiko jatuh

teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

5.6 Pastikan roda pada

tempat tidur terkunci

5.7 Pasang handrall

5.8 Anjurkan memanggil

perawat jika membutuhkan

bantuan

1. Jumat, 3 Mei 2019 (D.0077) Nyeri akut berhubungan

dengan agen pencedera fisik

S :

1) Klien mengatakan

nyeri menurun

dengan sekala nyeri

turun menjadi 4 dan

durasi saat nyeri

timbul sekitar1 menit

O :

1) Wajah klien terlihat

tidak meringis lagi 2) Wajah klien terlihat

santai

3) Klien menderita

fracture femur

A : Masalah nyeri teratasi

sebagian

P : lanjutkan intervensi

1.2 Monitor kualitas

nyeri

1.4 Monitor intensitas

nyeri dengan

menggunakan skala 1.6 Ajarkan teknik

nonfarmakologi

untuk mengontrol

rasa nyeri

1.7 Kolaborasi

pemberian obat

analgetik

2. Jumat, 3 Mei 2019 (D.0054) Gangguan mobilitas

fisik berhubungan dengan

gangguan muskulosekletal

S :

1) Klien mengatakan

mulai melakukan

pergerakan

pergerakan ringan 2) Klien mengtakan

mencoba belajar

duduk secra mandiri

dengan bantuan pagar

tempat tidur

116

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

O : 1) Klien menderita

fracture pada kaki

kanan

2) Klien terlihat mulai

beraktivitas lebih

A : Masalah gangguan

mobilitas fisik teratasi

sebagian

P : Lanjutkan intervensi

2.2. Identifikasi

kemampuan klien

beraktivitas 2.3. Monitor kondisi

umum selama

melakukan mobilisasi

2.8. Anjurkan mobilisasi

dini

3. Jumat, 3 Mei 2019 (D.0009) Perfusi Perifer Tidak

Efektif berhubungan dengan

penurunan aliran arteri dan/atau

vena ( Edema )

S :

1) Klien mengatakan

bengkak pada kaki

kananya menurun

O :

1) Edema terlihat

menurun A : masalah perfusi

perifer teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

3.1 Periksa sirkulasi

perifer

4. Jumat, 3 Mei 2019 (D.0109) Defisit perawatan diri

berhubungan dengan kelemahan

S :

1) Klien mengatakan

mulai rutin

melakukan perawatan

diri

2) Klien mengatakan

sehari 2 kali di seka

O : 1) Klien dalam

memenuhi kebutuhan

personal hygiene

dibatu oleh keluarga

2) Klien untuk

kebutuhan toileting

menggunakan diapers

3) Klien terpasang

cateter

A : Masalah Defisit

perawatan teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

4.4 Monitor tingkat

kemandirian

4.5 Identifikasi

117

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

kebutuhan alat bantu kebersiha diri,

berpakaian, dan

berhias

4.8 Anjurkan melakukan

perawatan diri secara

konsisten sesuai

kemampuan

5. Jumat, 3 Mei 2019 (D.0143) Risiko Jatuh yang

dibuktikan dengan :

Factor risiko penurunan kekuatan

otot

S :

1) klien mengatakan

kekuatan otot

kakimelemah

O :

1) skala morse pada klien 55 resiko

tinggi , klien

terlihat kesulitan

bergerak, pagar

pada tempat tidur

sudah terpasang

dengan kuat

A : Masalah resiko jatuh

teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

5.6 Pastikan roda pada tempat tidur

terkunci

1. Sabtu, 4 Mei 2019 (D.0077) Nyeri akut berhubungan

dengan agen pencedera fisik

S :

1) Klien mengatakan

sekala nyeri turun

menjadi 3 dan durasi

saat nyeri timbul

sekitar kurang dari 1

menit

O :

1) Wajah klien terlihat

tidak meringis lagi 2) Klien terlihat lebih

rilex

3) Klien menderita

fracture femur

A : Masalah nyeri teratasi

P : lanjutkan intervensi

1.2 Monitor kualitas

nyeri

1.4 Monitor intensitas

nyeri dengan

menggunakan skala 1.6 Ajarkan teknik

nonfarmakologi

untuk mengontrol

rasa nyeri

1.7 Kolaborasi

118

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

pemberian obat analgetik

2. Sabtu, 4 Mei 2019 (D.0054) Gangguan mobilitas

fisik berhubungan dengan

gangguan muskulosekletal

S :

1) Klien mengatakan

mulai melakukan

pergerakan

pergerakan ringan

2) Klien mengtakan

sudah bisa duduk

dengan mandiri

dengan berpegangan

dengan pagar tempat

tidur

O : 1) Klien menderita

fracture pada kaki

kanan

2) Klien terlihat mulai

beraktivitas lebih

A : Masalah gangguan

mobilitas fisik teratasi

P : Lanjutkan intervensi

2.1. Identifikasi

kemampuan klien

beraktivitas 2.4. Monitor kondisi

umum selama

melakukan mobilisasi

2.8. Anjurkan mobilisasi

dini

3. Sabtu, 4 Mei 2019 (D.0009) Perfusi Perifer Tidak

Efektif berhubungan dengan

penurunan aliran arteri dan/atau

vena ( Edema )

S :

1) Klien mengatakan

kakinya sudah tidak

bengkak lagi

O :

1) Edema pada kaki

kanan klien sudah

menurun A: Perfusi perifer teratasi

P: pertahankan intervensi

4.

Sabtu, 4 Mei 2019

(D.0109) Defisit perawatan diri

berhubungan dengan kelemahan

S :

1) Klien mengatakan

mulai rutin

melakukan perawatan

diri

2) Klien mengatakan

sehari 2 kali di seka

O :

1) Klien dalam memenuhi kebutuhan

personal hygiene

dibatu oleh keluarga

2) Klien untuk

119

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

kebutuhan toileting menggunakan diapers

3) Klien terpasang

cateter

A : Masalah Defisit

perawatan diri

teratasi

P : lanjutkan intervensi

4.5 Monitor tingkat

kemandirian

4.6 Identifikasi

kebutuhan alat bantu

kebersiha diri, berpakaian, dan

berhias

4.7 Anjurkan melakukan

perawatan diri secara

konsisten sesuai

kemampuan

5. Sabtu, 4 Mei 2019 (D.0143) Risiko Jatuh yang

dibuktikan dengan :

Factor risiko penurunan kekuatan

otot

S:

1) Klien mengatakan

kaki kanan mulai bisa

bergerak

O:

1) Skala morse pada klien 55 resiko tinggi

, klien terlihat

kesulitan bergerak,

pagar pada tempat

tidur sudah terpasang

dengan kuat, dan

klien terlihat aman

A :Masalah resiko jatuh

teratasi

P : lanjutkan intervensi

5.6 Pastikan roda pada

tempat tidur terkunci

Pada tabel 4.11 setelah melakukan pelaksanaan tindakan

keperawatan pada klien 2, dibuat evaluasi tindakan keperawatan selama 24

jam. Pada klien 2 saat melakukan evaluasi tindakan setiap diagnosa

keperawatan, diagnosa nyeri akut masalah teratasi pada tanggal 4 Mei

2019 , gangguan mobilitas fisik teratasi pada tanggal 4 Mei 2019, Perfusi

Perifer Tidak Efektif teratasi pada tanggal 4 M ei 2019, defisit perawatan

120

diri teratasi pada 4 Mei 2019 dan risiko jatuh sebagian teratasi pada 4 Mei

2019.

B. Pembahasan

Pada pembahasan ini, peneliti membahas tentang asuhan

keperawatan pada 2 klien dengan Fracture sesuai dengan konsep-konsep

teori yang ada. Asuhan keperawatan dilaksanakan selama 2 hari pada klien

1 dari tanggal 8 April sampai 10 April 2019 di ruang Flamboyan B di

RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan. Sedangkan pada klien 2

asuhan keperawatan dilaksanakan selama 2 hari mulai dari tanggal 2 Mei

sampai 4 Mei 2019 di ruang Cempaka RSUD Abdul Wahab Sjahranie

Samarinda. Berikut ini akan diuraikan pelaksanaan Asuhan keperawatan

pada klien dengan post operatif fracture di RSUD Dr. Kanujoso

Djatiwibowo Balikpapan dan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

sesuai tiap fase dalam proses keperawatan yang meliputi: pengkajian,

menegakkan diagnosa keperawatan, membuat perencanaan, pelaksanaan

dan evaluasi.

1. Pengkajian

Pada pengkajian klien 1 dan 2 menggunakan konsep pengkajian

berdasarkan teori (Noor, 2017). Dimana pengkajian ini difokuskan pada

asuhan keperawatan pada klien dengan fracture. Pengkajian pada klien

1 umur 54 tahun dilakukan pada tanggal 8 April 2019 dan pada klien 2

umur 41 tahun dilakukan pada tanggal 2 Mei 2019. Hasil dari

pengkajian sebagai berikut :

121

Berdasarkan dari hasil pengkajian pada klien 1 dengan diagnosa

medis Close Fracture Femur Sinistra dan klien 2 dengan diagnosa

medis Close Fracture Femur Dextra. Pada kedua klien memiliki

keluhan yang sama dengan teori seperti nyeri pada daerah yang

patah/luka, susah untuk melakukan aktivitasnya.

Berdasarkan teori yang ada menurut (Nurarif Huda, 2015)

menyatakan bahwa nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan

ekstermitas, krepitasi, pembengkakan dan perubahan warna local pada

kulit merupakan tanda gejala dari fracture.

Menurut peneliti bahwa nyeri yang dirasakan pada klien 1 dan 2

merupakan tanda dan gejala dari fracture yang terjadi karena adanya

diskontinuitas pada tulang sehingga menimbulkan rasa nyeri.

Pada riwayat penyakit sekarang ditemukan data klien 1 pada Klien

masuk ke IRD pukul 20.00 tanggal 07 April dan klien mengatakan jatuh

dari motor, kaki kiri terasa nyeri. Di IRD klien dilakkan pemeriksaan

rontgen dan pemeriksaan laboratorium, kemudian klien dipindahkan ke

ruangan flamboyan B pukul 09.00 Wita tanggal 08 April 2019.

Sedangkan pada klien 2 didapatkan data dari riwayat penyakit

sekarang yaitu Klien mengatakan mengalami kecelakaan di tabrak

motor, kemudian klien dibawa ke puskesmas dari puskesmas klien di

rujuk langsung ke IGD pada tanggal 25 April 2019. Di IGD klien

mendapat perawatan dan dilakukan rontgen kemudian klien dibawa ke

122

ok IGD dan dilakukan oprasi, kemudian klien dipindahkan keruang

perawatan cempaka.

Berdasarkan teori menurut (Nurarif Huda, 2015) menyatakan

bahwa klasifikasi pada fracture tertutup dimana fracture tertutup

(simple fracture), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang

dengan dunia luar. Fracture terbuka (compound fracture), bila terdapat

hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. Karna adanya

perlukaan kulit.

Pada klien 1 diagnosa medisnya adalah close fracture femur

sinistra sedangkan pada klien 2 diagnosa medisnya adalah close

fracture femur dextra. Jadi berdasarkan data tersebut pada klien 1 dan

2 memiliki fracture tertutup karena tidak terpapar langsung dengan

lingkungan luar.

Pada bagian pemeriksaan fisik, keadaan umum pada klien 1 yaitu

sedang, terpasang infus ditangan kanan, terpasang selang kateter dan

terpasang spalk di kaki kiri dengan elastis verban. Sedangkan keadaan

umum pada klien 2 yaitu sedang.

Menurut (Noor, 2017) keadaan umum yaitu baik atau buruknya

yang dicatat adalah tanda-tanda seperti kesadaran klien (apatis, sopor,

koma, komposmentis) dan kesakitan (keadaan penyakit yaitu akut,

kronik, ringan, sedang, berat).

Menurut penulis terdapat sedikit kesenjangan antara pengkajian

yang dilakukan oleh peneliti dengan teori yang ada, dimana

123

pemeriksan fisik bagian keadaan umum pada kedua klien hanya

menjelaskan kesakitan yang dialami klien. Sedangkan pada teori baik

atau buruknya yang dicatat dalam keadaan umum adalah kesadaran

klien (apatis, sopor, koma, komposmentis) dan kesakitan (keadaan

penyakit yaitu akut, kronik, ringan, sedang, berat).

Pada pengkajian status fungsional/aktivitas dan mobilisasi Barthel

indeks, pada klien 1 didapatkan data klien susah melakukan miring

kanan dan miring kiri namun bisa duduk dengan bantuan dan total score

barthel indeks nya 11 (ketergantungan sedang). Sedangkan pada klien

2, data yang didapatkan kurang lengkap dimana peneliti hanya

memasukkan data mobilisasi barthel indeks dengan total score 7

(ketergantungan berat).

Pada pengkajian bagian mata, terdapat ketidaksesuaian antara hasil

pengkajian kedua klien dengan hasil pemeriksaan laboratorium. Pada

klien 1 didapatkan data sclera putih, konjungtiva tidak anemis dan pupil

isoskor, tapi pada hasil pemeriksaan labortorium, kadar hemoglobin

klien 1 adalah 11.11 g/dl . Sedangkan pada klien 2 didapatkan data

konjungtiva anemis, tapi pada hasil pemeriksaan laboratorium kadar

hemoglobin klien 2 dalam rentang normal yaitu 14.5 g/dl.

Pada pengkajian bagian telinga, data yang didapatkan oleh peneliti

terhadap kedua klien kurang lengkap, dimana peneliti pada klien 1 dan

2 hanya melakukan pengkajian pada telinga dibagian kanalis telinga .

124

Pada klien 1 dan klien 2 sama-sama tidak dilakukan pemeriksaan tes

weber, tes rinne, dan tes swabach.

Pada pengkajan bagian pemeriksaan thorak : sistem pernafasan,

data yang didapatkan oleh peneliti terhadap klien 1 kurang lengkap.

Dimana peneliti pada klien 1 tidak mencantumkan pengkajian secara

perkusi untuk menentukan batas hepar paru klien 1.

Pada pengkajian bagian pemeriksaan sistem pencernaan dan status

nutrisi data yang didapatkan oleh peneliti terhadap klien 2 kurang

lengkap. Dimana peneliti pada klien 2 tidak menghitung IMT ( Indeks

Masa Tubuh) pada klien 2 dan tidak menjabarkan pola makan dan

minum klien 2 saat dirumah maupun pada saat dirumah sakit.

Pada pengkajian bagian sistem persyarafan, pengkajian yang

dilakukan oleh peneliti terhadap klien 1 kurang 1engkap. Dimana

peneliti tidak melakukan pengkajian reflek fisiologis (achiles, bisep,

trisep dan brankioradialis) terhadap klien 1.

Pada pengkajian sistem musculoskeletal dan integument,

didapatkan data pada klien 2 bahwa pergerakan sendinya bebas. Hal ini

berbanding terbalik dengan teori menurut (Nurarif Huda, 2015) dimana

manifestasi klinis dari fracture yaitu, Tidak dapat menggunakan

anggota gerak, nyeri pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak,

deformitas, kelainan gerak, krepitasi dengan gejala-gejala lain.

125

Pada pengkajian seksualitas dan reproduksi, penjelasan yang

dijabarkan oleh peneliti tentang keadaan pada daerah genetalia klien 1,

tidak menggambarkan kondis seksualitas dan reproduksi klien.

Pada pengkajian personal hygiene, menurut penulis data yang

didapatkan oleh peneliti dari pengkajian terhadap klien 2 kurang

lengkap. Pada data pengkajian tersebut tidak ada gambaran kondisi

personal hygiene klien 2 selama dirawat dirumah sakit.

Hasil pemeriksaan rontgen pada klien 1 didapatkan hasil Fracture

femur sinistra, sedangkan pada klien 2 didapatkan hasil fracture femur

dextra. Berdasarkan teori yang ada menurut (Nurarif Huda, 2015)

menyatakan bahwa gangguan fungsi anggota gerak merupakan salah

satu manifestasi klinis dari fracture. Faktor yang mempengaruhi

gangguan fungsi anggota gerak adalah terputusnya kontinuitas tulang

dan jaringan akibat adanya benturan serta adanya tekanan yang

berlebihan pada tulang. Menurut penulis pada klien 1 dan 2 ditemukan

gangguan fungsi anggota gerak yang diakibatkan oleh terputusnya

kontinuitas tulang dan jaringan.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosis keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai

respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang

dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial (PPNI,

2017). Berdasarkan hal tersebut peneliti dalam kasus asuhan

126

keperawatan pada klien dengan fracture menegakkan masalah

keperawatan berdasarkan dari pengkajian yang didapatkan.

Menurut (Nurarif, Amin Huda & Kusuma, 2016) dengan

menggunakan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2017)

ada 6 diagnosa keperawatan yang sering ditegakkan pada pre operasi

fracture yaitu Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

(trauma), Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan

aliran arteri dan/atau vena, Gangguan integritas kulit/jaringan

berhubungan dengan factor mekanis, Gangguan mobilitas fisik

berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang, Risiko infeksi

berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer

(kerusakan integritas kulit) dan Risiko syok berhubungan dengan

kekurangan volume cairan. Dan ada 4 diagnosa keperawatan yang

sering ditegakkan pada post operasi fracture yaitu Nyeri akut

berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi), gangguan

mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, Risiko cedera berhubungan

dengan ketidakamanan transportasi dan Risiko infeksi berhubungan

dengan efek prosedur invasif.

a. Diagnosa post operatif

Diagnosa keperawatan pada klien 1 dan klien 2 yang sesuai dengan

teori antara lain :

1) Nyeri akut

127

Diagnosa yang sama dengan teori yang ditemukan pada

klien 1 dan 2 adalah nyeri akut berhubungan dengan agen

pencedera fisik (prosedur operasi). Saat pengkajian pada klien 1

didapatkan data subjektif mengatakan nyeri pada kaki kiri ketika

digerakkan, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 5 dan nyeri

dirasa hilang timbul . Data objektif didapatkan yaitu, ekspresi

wajah tampak meringis menahan sakit, klien tampak bersikap

protektif dan ttv dalam rentang normal.

Sedangkan saat pengkajian pada klien 2 didapatkan data

subjektif, klien mengatakan nyeri karna fracture pada kaki kanan,

nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 6 dan nyeri yang

dirasakan hilang timbul. Data objektif yang didapat kan yaitu

wajah klien terlihat meringis, terpasang perban dikaki kanan dan

klien menderita fracture femur.

Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional

yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional,

dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan

hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. Kriteria

mayornya yang dapat ditemukan berupa data objektif meliputi

tampak meringis, gelisah, frekuensi nadi meningkat dan sulit

tidur sementara data subjektif yang dapat ditemukan pada tanda

mayor adalah mengeluh nyeri. Sedangkan kriteria minornya yang

dapat ditemukan berupa data objektif meliputi tekanan darah

128

meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan berubah dan proses.

(PPNI, 2017)

Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan

dan gaya pegas untuk menahan. Tapi apabila tekanan eksternal

yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka

terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau

terputusnya kontinuitas tulang. Setelah terjadi fracture,

periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks,

marrow dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak yang

dapat menimbulkan ganggguan rasa nyaman yaitu nyeri (Noor,

2017).

Menurut penulis, pada klien 1 diagnosa nyeri akut

berhubungan dengan agen pencedera fisik, menurut penulis tanda

mayor yang didapatkan sudah memenuhi validasi penegakan

diagnosis pada SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia)

yaitu sekitar 80 persen sampai 100 persen.

Menurut penulis pada klien 1, data objektif yang

mendukung penegakan diagnosa keperawatan nyeri akut pada

saat analisa data, tidak terdapat dalam pengkajian yang sudah

dilakukan oleh peneliti. Sehingga terdapat ketidaksesuaian data

pada pengkajian dan analisa data.

Serta metode penulisan diagnosa aktual belum sesuai

dengan metode penulisan diagnosa aktual pada SDKI, dengan

129

formulasi sebagai berikut : Masalah berhubungan dengan

Penyebab dibuktikan dengan Tanda atau Gejala

Pada klien 2, diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen

pencedera fisik dibuktikan dengan wajah klien tampak meringis

dan klien mengeluh nyeri pada kaki kanan dengan sekala nyeri 6

dan durasi nyeri saat timbul 1-2 menit, dimana metode penulisan

diagnosa aktual pada klien 2 sudah sesuai dengan metode

penulisan diagnosa aktual pada SDKI. Namun tanda mayor yang

didapatkan pada klien 2 belum memenuhi validasi penegakan

diagnosis pada SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia)

yaitu sekitar 80 persen sampai 100 persen.

Pada klien 2, data objektif yang mendukung penegakan

diagnosa keperawatan nyeri akut pada saat analisa data, tidak

terdapat dalam pengkajian yang sudah dilakukan oleh peneliti.

Sehingga terdapat ketidaksesuaian data pada pengkajian dan

analisa data.

2) Gangguan mobilitas fisik

Diagnosa yang ditegakkan pada kedua klien dan sama

dengan teori yaitu diagnosa gangguan mobilitas fisik

berhubungan dengan gangguan musculosceletal. Pada klien 1

didapatkan data subjektif, klien mengatakan susah untuk

menggerakan kaki, klien susah untuk melakukan miring kiri dan

miring kanan, klien juga mengatakan nyeri pada kaki kanan.

130

Sementara data objektif yang didapatkan pada klien 1 kekuatan

otot menurun, pergerakan sendi terbatas, dan skor bartel indeks

klien 1 adalah 11 (ketergantungan sedang).

Pada klien 2 didapatkan data subjektif, klien mengatakan

sulit bergerak karna keadaan kakinya yang fracture, klien tidak

bisa beraktivitas normal seperti biasanya karna fracture tersebut,

klien belum bisa menapakkan kaki kanannya dan klien

mengalami kesulitan berpindah dari duduk ke berdiri. Sedangkan

data objektif yanng didapatkan pada klien 2 yaitu klien menderita

fracture pada kaki kanan, aktivitas klien terlihat dibantu oleh

keluarga, klien terlihat kesulitan membolak balikan posisi,

kekuatan otot pada kaki kanan 3 selain itu 5 , terpasang balutan

perban pada paha kanan.

Gangguan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam

gerakan fisik dari satu atau lebih ekstermitas secara mandiri.

Kriteria mayornya yang dapat dilihat dari data objektifnya

meliputi kekuatan otot menurun, rentang gerak (ROM) menurun

dan data subjektifnya mengeluh sulit menggerakkan ekstermitas.

Sedangkan kriteria minornya data subjektifnya meliputi nyeri

saat bergerak dan data objektifnya meliputi sendi kaku, gerakan

terbatas, fisik lemah (PPNI, 2017).

Berdasarkan teori yang ada menurut (Nurarif, Amin Huda

& Kusuma, 2016) menyatakan bahwa patofisiologi pada fracture

131

terbuka atau tertutup terjadi pergeseran pada fragmen tulang dan

menyebabkan gangguan pada fungsi ekstrimitas saat bergerak

sehingga mobilitas fisik terganggu.

Menurut penulis pada klien 1 dengan diagnosa keperawatan

gangguan mobilitas fisik, tanda mayor yang didapatkan sudah

memenuhi validasi penegakan diagnosis pada SDKI dimana

persentase minimalnya yaitu sekitar 80 persen sampai 100

persen.

Menurut penulis pada klien 1,dengan diagnosa gangguan

mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan musculoskeletal,

metode penulisan diagnosa aktualnya belum sesuai dengan

metode penulisan diagnosa aktual yang ada pada buku SDKI,

dengan formulasi sebagai berikut : Masalah berhubungan

dengan Penyebab dibuktikan dengan Tanda atau Gejala.

Menurut penulis pada klien 2 dengan diagnosa

keperawatan gangguan mobilitas fisik, tanda mayor yang

didapatkan sudah memenuhi validasi penegakan diagnosis pada

SDKI dimana persentase minimalnya yaitu sekitar 80 persen

sampai 100 persen.

Menurut penulis, terdapat ketidakseusaian data yang

digunakan untuk menegakan diagnosa pada saat menganalisis

data dengan data yang ada pada pengkajian. Dimana data

subjektif dan data objektif yang mendukung untuk penegakan

132

diagnosa gangguan mobilitas fisik pada klien 2, tidak ada pada

data pengkajian.

Menurut penulis pada klien 2 dengan diagnosa gangguan

mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskulosekletal

yang dibuktikan dengan mengeluh sulit menggerakan

ekstremitas, kekuatan otot menurun, dan Rentang Gerak (ROM)

menurun sudah sesuai dengan metode penulisan diagnosa aktual

yang ada pada buku SDKI.

Diagnosa keperawatan pada kedua klien yang terdapat kesenjangan

dengan teori antara lain:

1) Gangguan intergritas kulit

Diagnosa keperawatan kedua yang ditegakkan pada klien 1

yang terdapat kesenjangan dengan teori adalah gangguan

intergritas kulit berhubungan dengan prosedur invasif. Pada saat

pengkajian didapatkan data objektif, terdapat luka jahitan operasi

di paha kiri, tidak ada rasa panas dan pembengkakan, terdapat

sedikit kemerahan di area luka operasi dan Klien tampak sesekali

meringis akibat nyeri.

Gangguan intergritas kulit dan jaringan adalah kerusakan

kulit (dermis dan atau epidermis) atau jaringan membran

133

(membrane mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, kartilago, kapsul

sendi atau ligament). Gangguan integritas kulit/jaringan adalah

Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan

(membrane mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago,

kapsul sendi dan/atau ligamen). Kriteria mayornya yang dapat

dilihat dari data objektifnya meliputi kerusakan jaringan dan/atau

lapisan kulit. Sedangkan kriteria minornya data objektifnya

meliputi nyeri, perdarahan, kemerahan dan hematom (PPNI,

2017).

Berdasarkan teori yang ada menurut (Syaifuddin, 2011)

menyatakan bahwa patofisiologi pada fracture tertutup upaya

penanganan dilakukan tindakan operasi dengan menggunakan

internal fiksasi. Hal pertama yang dapat dilakukan adalah dengan

insisi, dengan tindakan insisi maka akan terjadi kerusakan pada

jaringan lunak dan saraf sensoris yang akan mengakibatkan

kerusakan integritas kulit.

Pada klien 1, diagnosa keperawatan gangguan intergritas

kulit dan jaringan berhubungan dengan prosedur invasif tanda

mayor yang didapatkan pada klien 1 sudah memenuhi validasi

penegakan diagnosis pada SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan

Indonesia) yaitu sekitar 80 persen sampai 100 persen.

Menurut penulis pada perumusan diagnosa keperawatan

pada klien 1, penulisan diagnosa aktual belum sesuai dengan

134

metode penulisan diagnosa aktual pada SDKI, dengan formulasi

sebagai berikut : Masalah berhubungan dengan Penyebab

dibuktikan dengan Tanda atau Gejala.

Menurut penulis, terdapat ketidakseusaian data yang

digunakan untuk menegakan diagnosa pada saat menganalisis

data dengan data yang ada pada pengkajian. Dimana data

subjektif dan data objektif yang mendukung untuk penegakan

diagnosa gangguan intergritas kulit/jaringan pada klien 1, tidak

ada pada data pengkajian.

2) Perfusi perifer tidak efektif

Diagnosa keperawatan yang ditegakan pada Kilen 2

terdapat kesenjangan dengan teori adalah perfusi perifer tidak

efektif berhubungan dengan penurunan penururnan aliran arteri

dan/atau vena (edema). Saat pengkajian didapatkan data subjektif

dimana klien mengatakan nyeri ekstremitas, kadang-kadang

kakinya keram, dan klien mengatakan kakinya bengkak.

Sementara data objektif yang ditemukan pada klien 2 meliputi

terlihat edema pada kaki kanan klien.

Perfusi perifer tidak efektif adalah penurunan sirkulasi

darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme

tubuh. Kriteria mayornya yang dapat ditemukan berupa data

objektif meliputi pengisian kapiler >3 detik, nadi perifer menurun

atau tidak teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat dan

135

turgor kulit menurun. Sedangkan kriteria minornya yang dapat

ditemukan berupa data objektif meliputi edema, penyembuhan

luka lambat, bruit femoralis sementara data subjektif yang dapat

ditemukan pada tanda minor adalah mengeluh nyeri pada

ekstrimitas dan parastesia. (PPNI, 2017)

Berdasarkan teori yang ada menurut (Vinaya, 2009) luka

terbuka dapat menimbulkan perdarahan. Kesembuhan luka

sangat dipengaruhi oleh suplai oksigen dan nutrisi ke dalam

jaringan. Hemoglobin yang rendah akan menyebabkan sirkulasi

oksigen dan nutrisi menurun sehingga mempengaruhi proses

penyembuhan luka. Untuk mempercepat penyembuhan luka

maka perlu adanya dilakukan transfusi darah untuk

meningkatkan kadar hemoglobin sehingga sirkulasi oksigen dan

nutrisi ke jaringan meningkat dan penyembuhan luksa akan

semakit cepat teratasi.

Menurut penulis pada klien 2 dengan diagnosa perfusi

perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri

dan /atau vena, tanda mayor yang didapatkan belum memenuhi

validasi diagnosis pada SDKI dengan persentase minimal 80

persen sampai 100 persen. Serta tanda mayor yang didapatkan

tidak sesuai dengan yang ada pada SDKI.

Menurut penulis, terdapat ketidakseusaian data yang

digunakan untuk menegakan diagnosa pada saat menganalisis

136

data dengan data yang ada pada pengkajian. Dimana data

subjektif dan data objektif yang mendukung untuk penegakan

diagnosa perfusi perifer tidak efektif pada klien 2, tidak ada pada

data pengkajian.

3) Defisit perawatan diri

Diagnosa keempat pada klien 2 adalah defisit perawatan

diri berhubungan dengan kelemahan, memiliki kesenjangan

dengan teori . Saat pengkajian didapatkan data subyektif dari

klien yang mengatakan sulit untuk merawat diri karna

keterbatasan pergerakan dan dalam sehari hanya 1 kali diseka.

Sementara data objektif didapatkan klien klien dalam memenuhi

kebutuhan personal hygiene dibatu oleh keluarga, klien untuk

kebutuhan toileting menggunakan diapers, klien terpasang cateter

dan skor barthel indeks dengan kategori tingkat ketergantungan

total dengan skor 7 (ketergantungan berat).

Defisit perawatan diri adalah tidak mampu melakukan atau

menyelesaikan aktivitas perawatan diri. Kriteria mayornya yang

dapat dilihat dari data subyektifnya meliputi menolak melakukan

perawatan diri dan data obyektifnya meliputi tidak mampu

mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara

mandiri serta minat melakukan perawatan diri kurang (PPNI,

2017).

137

Berdasarkan teori yang ada menurut (Lesmana, 2016.)

menyatakan bahwa klien dengan fracture akan mengalami

keterbatasan dalam melakukan aktifitas sehari-hari berhubungan

dengan menurunnya tonus otot. Adanya keterbatasan gerak

menyebabkan menurunnya kekuatan otot, sehingga klien

kehilangan kemandirian dalam merawat dirinya.

Menurut penulis pada klien, diagnosa keperawatan Defisit

perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dibuktikan

dengan dibuktikan klien tidak mampu mandi,menggunakan

pakaian,makan, ke toilet,berhias secara mandiri, dan minat untuk

melakukan perawatan diri kurang, menurut peneliti sudah sesuai

dengan metode penulisan diagnosa aktual pada buku SDKI. Saat

pengkajian tanda mayor yang didapatkan pada klien 2 belum

memenuhi validasi penegakan diagnosis pada SDKI dengan

persentase minimal yaitu sekitar 80 persen sampai 100 persen.

Menurut penulis, terdapat ketidakseusaian data yang

digunakan untuk menegakan diagnosa pada saat menganalisis

data dengan data yang ada pada pengkajian. Dimana data

subjektif dan data objektif yang mendukung untuk penegakan

diagnosa deficit perawatan diri pada klien 2, tidak ada pada data

pengkajian.

4) Risiko jatuh

138

Diagnosa yang ditegakkan pada klien 1 dan klien 2 yang

memiliki kesenjangan dengan teori adalah risiko jatuh. Saat

pengkajian pada klien 1, data objektif yang didapatkan yaitu

terpasang infus ditangan kanan dan terpasang selang kateter, total

skor resiko jatuh dalam skala morse yaitu 55 (resiko), pergerakan

sendi klien terbatas dan kekuatan otot pada kaki kiri adalah dua.

Sementara pengkajian pada klien 2 didapatkan data objektif

yaitu skala morse klien adalah 55 (resiko tinggi), klien ada

riwayat jatuh, klien terpasang selang kateter, infus, dan klien

berpegangan dinding saat berjalan.

Risiko jatuh adalah berisiko mengalami kerusakan fisik dan

gangguan akibat terjatuh. Batasan karakteristiknya meliputi usia

≥ 65 tahun (pada dewasa) atau ≤ 2 tahun (pada anak), riwayat

jatuh, anggota gerak bawah prosthesis (buatan), penggunaan alat

bantu berjalan, penurunan tingkat kesadaran, perubahan fungsi

kognitif, lingkungan tidak aman (mis. licin, gelap, lingkungan

asing), kondisi pasca operasi, hipotensi ortostatik, perubahan

kadar glukosa darah, anemia, kekuatan otot menurun, gangguan

pendengaran, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan

(mis. glaucoma, katarak, ablasio retina, neuritis optikus),

neuropati dan efek agen farmakologis (mis. sedasi, alcohol,

anastesi umum) (PPNI, 2017).

139

Berdasarkan teori yang ada menurut (Puspitasari, 2013)

menyatakan bahwa risiko jatuh pada klien pasca operasi dapat

terjadi karena masih adanya pengaruh anastesi dan penurunan

kekuatan otot dan pencegahan dapat dilakukan dengan

memodifikasi dan memperhatikan lingkungan sekitar yang dapat

menyebabkan risiko jatuh.

Menurut peneliti diagnosa risiko jatuh pada klien 1 dan

klien 2 terjadi karena adanya penurunan kekuatan otot pada klien

dan kondisi pasca operasi dimana masih berada dibawah

pengaruh anastesi sehingga kekuatan otot menurun, total skor

risiko jatuh dalam skala morse yaitu 55 (risiko) pada klien 1 dan

55 (resiko) pada klien 2 sehingga diangkat diagnosa risiko jatuh.

Menurut penulis, berdasarkan data pengkajian yang dilakukan oleh

peneliti klien 1 dan peneliti klien 2, ada beberapa diagnosa resiko baru

yang dapat ditegakan diluar diagnosa yang telah dirumuskan oleh

peneliti pada klien 1 dan peneliti pada klien 2 antara lain :

(a) Resiko perfusi perifer tidak efektif dibuktikan dengan hipertensi

Pada klien 1, data yang mendukung penegakan diagnosa resiko

perfusi perifer tidak efektif yaitu, pada pengkajian tanda-tanda vital

klien 1 didapatkan data TD : 159/97 mmHg.

(b) Resiko distres spiritual dibuktikan dengan perubahan ritual agama

140

Data yang mendukung penegakan diagnosa resiko distress spiritual

pada klien 1 dan klien 2 yaitu, pada pengkajian spiritual kedua

klien mengatakan pada saat dirumah klien selalu beribadah, namun

selama dirumah sakit klien jarang untuk beribadah.

(c) Resiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasive

Data yang mendukung pengakan diagnosa resiko infeksi pada

kedua klien yaitu dimana kedua klien sudah menjalani tindakan

operasi dan terdapat luka operasi pada klien 1 dan klien 2.

Diagnosa keperawatan yang ditegakkan dari hasil pengkajian pada

kedua klien saat post operasi, pada klien 1 ditemukan diagnosa

keperawatan yang sama dengan teori post operasi hanya dua. Pada klien

2 saat post operasi ditemukan diagnosa yang sama dengan teori post

operasi hanya dua.

Diagnosa yang ditegakkan pada kedua klien hanya empat diagnosa

yang sama dengan teori sedangkan pada teori terdapat sepuluh

diagnosa, berarti terdapat kesenjangan antara teori dan actual, itu terjadi

karena tidak selalu masalah yang ditegakkan sesuai dengan teori, dan

masalah yang ditegakkan kembali lagi dari kondisi klien atau adanya

komplikasi penyerta pada diagnosa medis yang ada pada klien tersebut.

3. Perencanaan

Intervensi keperawatan atau perencanaan keperawatan adalah

perumusan tujuan, tindakan, dan penilaian rangkaian asuhan

keperawatan pada klien/klien berdasarkan analisa pengkajian agar

141

masalah kesehatan dan keperawatan klien dapat diatasi (Nurarif, Amin

Huda & Kusuma, 2016).

Tahap ketiga dari proses keperawatan adalah perencanaan,

perencanaan tindakan keperawatan pada klien 1 dan klien 2 disusun

setelah semua data yang terkumpul selesai dianalisis dan diprioritaskan.

Langkah-langkah dalam perencanaan keperawatan ini terdiri dari:

menegakkan diagnosa keperawatan, menentukan sasaran dan tujuan,

menentukan kriteria dan evaluasi, menyusun intervensi dan tindakan

keperawatan.

a. Post Operatif

1) Nyeri akut

Pada diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan

agen pencedera fisik (prosedur operasi) pada Klien 1, peneliti

mencantumkan tujuan setelah melakukan tindakan keperawatan

dalam waktu yang telah ditentukan diharapkan nyeri akut dapat

teratasi dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (mampu

menggunakan tehnik non farmakologi), melaporkan bahwa nyeri

berkurang, menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang,

tanda-tanda vital dalam rentang normal (Nurarif, Amin Huda &

Kusuma, 2016).

Adapun intervensi tindakan nyeri akut yang telah disusun

oleh peneliti pada klien 1 sudah menurut (Tim Pokja SIKI DPP

PPNI, 2018) antara lain, 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,

142

durasi, frekuensi, kualitas dan intesitas nyeri 2. identifikasi skala

nyeri 3. identifikasi respon nyeri non verbal 4. identifikasi factor

yang memperberat dan memperingan nyeri 5. Berikan teknik

nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 6. kontrol

lingkungan yang memperberat nyeri 7. Ajarkan teknik non

farmakologi (nafas dalam) 8. Kalaborasi pemberian analgetik, jika

perlu.

Sedangkan pada klien 2 peneliti mencantumkan tujuan

setelah melakukan tindakan keperawatan dalam waktu yang telah

ditentukan diharapkan nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria

hasil : Melaporkan nyeri terkontrol meningkat, kemampuan

mengenali onset nyeri meningkat, kemampuan menggunakan

teknik nonfarmakologis meningkat, keluhan nyeri penggunaan

analgesik menurun, meringis menurun, frekuensi nadi membaik,

pola nafas membaik, tekanan darah membaik (Tim Pokja SLKI

DPP PPNI, 2019).

Adapun intervensi tindakan nyeri akut yang telah disusun

oleh peneliti pada klien 2 sudah menurut (Tim Pokja SIKI DPP

PPNI, 2018) antaralain, 1. Identifikasi factor pencetus dan pereda

nyeri 2. Monitor kualitas nyeri 3. Monitor lokasi dan penyebaran

nyeri 4. Monitor intensitas nyeri dengan menggunakan skala 5.

Monitor durasi dan frekuensi nyeri 6. Ajarkan teknik

nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 7. fasilitasi

143

istirahat dan tidur 8. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri 9.

Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat 10. Kolaborasi

pemberian obat analgetik.

Menurut teori (Tarwoto, 2015) nyeri akut dapat berkurang

dengan skala nyeri 1-2 seiring dengan terapi yang diterima dan

upaya untuk menurunkan nyeri seperti teknik relaksasi dan

distraksi, sedangkan untuk berkurangnya skala nyeri menjadi 0

pada klien fracture femur dibutuhkan waktu yang cukup lama

bahkan saat pertumbuhan tulang terjadi dalam waktu 8-12 minggu

nyeri tersebut terkadang masih dirasakan.

Menurut peneliti kelebihan dari penerapan intervensi

tindakan nyeri akut yang telah disusun pada klien 1 dan klien 2

sudah sesuai dengan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia) yaitu meliputi observasi, terapeutik, edukasi, dan

kolaborasi. Dan pada penerapan dan penulisan kriteria hasil pada

klien 2 sudah sesuai dengan SLKI (Standar Luaran Keperawatan

Indonesia). Adapun kekurangan dari penerapan intervensi tindakan

nyeri akut yang telah disusun pada klien 1 yaitu dimana penerapan

serta penulisan kriteria hasil belum sesuai dengan Standar Luaran

Keperawatan Indonesia (SLKI).

2) Gangguan integritas kulit/jaringan

Diagnosa pada klien 1 yaitu, gangguan integritas

kulit/jaringan berhubungan dengan prosedur invasif peneliti

144

mencantumkan tujuan setelah melakukan tindakan keperawatan

dalam waktu yang telah ditentukan diharapkan integritas kulit

dapat teratasi dengan kriteria hasil: Tidak ada tanda-tanda infeksi,

menunjukkan pemahamandalam proses perbaikan kulit dan

mencegaha terjadinya cedera berulang, menunjukkan terjadinya

proses penyembahan luka(Nurarif, Amin Huda & Kusuma, 2016)

Intervensi tindakan pada diagnosa gangguan integritas

kulit/jaringan berhubungan dengan prosedur invasif, prosedur

invasif pada klien satu menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

antara lain, 1. Identifikasi karakteristik luka 2. Lakukan perawatan

luka dengan tehnik steril 3. pertahankan tehnik steril saat

melakukan perawatan luka 4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 5.

Anjurkan mengkomsumsi makanan tinggi protein dan kalori.

Menurut teori (Sjamsuhidajat & Jong, 2010) integritas kulit

dapat mencapai penyembuhan dimana proses penyembuhan luka

terdiri dari 3 fase yaitu fase inflamasi, fase proliferasi dan fase

maturasi/penyembuhan. Fase inflamasi terjadi dalam waktu 0-3

hari, fase proliferasi terjadi dalam waktu 3-14 hari dan fase

maturasi dimulai pada hari ke-20 dan berlanjut 1-2 tahun. Dimana

dalam waktu 0-3 hari pada fase inflamasi tersebut diharapkan

terjadi proses penyembuhan luka.

Meurut peneliti kelebihan dari perumusan intervensi

keperawatan gangguan intergritas kulit terhadap klien 2 sudah

145

sesuai dengan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)

yaitu meliputi observasi, terapeutik, edukasi, dan kolaborasi.

Adapun kekurangannya adalah penulisan serta perumusan kriteria

hasil belum sesuai dengan SLKI.

3) Gangguan mobilitas fisik

Diagnosa ketiga pada klien 1 yaitu gangguan mobilitas

fisik berhubungan dengan gangguan musculoskeletal, peneliti

mencantumkan tujuan setelah melakukan tindakan keperawatan

dalam waktu yang telah ditentukan diharapkan gngguan mobilitas

fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil: klien meningkat dalam

aktivitas fisik mengerti tujuan dari peningkatan mobiltas,

memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekutan dari

kemampuan berpindah (Nurarif, Amin Huda & Kusuma, 2016).

Adapun intervensi tindakan pada diagnosa gangguan

mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan musculoskeletal

pada klien 1 menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) antara

lain, 1. Identifikasi kemampuan klien dalam mobilisasi 2. monitor

ttv 3. Libatkan keluarga untuk membantu klien dalam meningkatan

pergerakan 4. Anjurkan Melakukan mobilisasi dini 5. Ajarkan

mobilisasi sederhana yang harus dilakukan(mis.duduk tempat tidur,

duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi).

Sedagkan diagnosa kedua pada klien 2 yaitu gangguan

mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan musculoskeletal,

146

peneliti mencantumkan tujuan setelah melakukan tindakan

keperawatan dalam waktu yang telah ditentukan diharapkan

gangguan mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil :

Pergerakan ekstremitas meningkat, kekuatan otot meningkat

rentang gerak (ROM) meningkat, kelemahan fisik menurun.

Adapun intervensi tindakan pada diagnosa gangguan

mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan musculoskeletal

pada klien 2 sudah sesuai menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI,

2018) antara lain, 1. Identifikasi kemampuan klien beraktivitas 2.

Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi 3. Fasilitasi

aktivitas mobilisasi dengan alat bantu ( mis. Pagar tempat tidur ) 4.

Fasilitasi melakukan pergerakan jika perlu 5. libatkan keluarga

dalam merencanakan dan memelihara program latihan fisik 6.

Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 7. Anjurkan melakukan

mobilisasi dini 8. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus

dilakukan.

Menurut (Anggraeni, 2015) salah satu bentuk latihan

mobilisasi pada klien pasca operasi adalah dengan latihan rentang

gerak baik secara aktif maupun pasif untuk mencegah terjadinya

kontraktur, penurunan massa otot, meningkatkan peredaran darah

ke ekstrimitas dan memberikan kenyamanan pada klien, latihan

rentang gerak aktif maupun pasif sedikitnya dilakukan 4 kali sehari

dapat meningkatkan kekuatan otot.

147

Menurut peneliti kelebihan dari penerapan intervensi

tindakan Gangguan mobilitas fisik yang telah disusun pada klien 1

dan klien 2 sudah sesuai dengan SIKI (Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia) yaitu meliputi observasi, terapeutik,

edukasi, dan kolaborasi. Pada penerapan dan penulisan kriteria

hasil pada klien 2 sudah sesuai dengan SLKI (Standar Luaran

Keperawatan Indonesia). Dan perumusan intervensi keperawatan

pada klien 1 dan klien 2 dengan gangguan mobilitas fisik sesuai

dengan teori yang ada.

Adapun kekurangan dari penerapan intervensi tindakan

gangguan mobilitas fisik yang telah disusun pada klien 1 yaitu

dimana penerapan serta penulisan kriteria hasil belum sesuai

dengan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI).

4) Perfusi perifer tidak efektif

Diagnosa ketiga pada klien 2 adalah perfusi perifer tidak

efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri dan/atau vena,

peneliti mencantumkan tujuan setelah melakukan tindakan

keperawatan dalam waktu yang telah ditentukan diharapkan perfusi

perifer dapat teratasi dengan kriteria hasil: Denyut nadi perifer

meningkat, penyembuhan luka meningkat, edema perifer menurun,

nyeri ekstremitas menurun (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019).

Adapun intervensi tindakan pada diagnosa perfusi perifer

tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi

148

hemoglobin pada klien 2 Menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI,

2018) antara lain, 1. Periksa sirkulasi perifer (nadi perifer, edema )

2. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas

3. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area

keterbatasan perfusi 4. Hindari pengukuran tekanan darah pada

ekstremitas dengan keterbatasan perfusi 5. Lakukan pencegahan

infeksi 6. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat 7.

anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi 8. Kolaborasi

pemberian antibiotic.

Menurut (Azizah, 2016) perfusi perifer dapat kembali

efektif diharapkan dalam waktu tersebut terjadi peningkatan kadar

hemoglobin dengan transfusi yang diterima sehingga perfusi

perifer klien baik dan penyembuhan luka akan semakin cepat

teratasi.

Menurut peneliti kelebihan dari penerapan intervensi tindakan

pada diagnosa perfusi perifer tidak efektif yang telah disusun pada

klien klien 2 sudah sesuai dengan SIKI (Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia) yaitu meliputi observasi, terapeutik,

edukasi, dan kolaborasi. Pada penerapan dan penulisan kriteria

hasil pada klien 2 sudah sesuai dengan SLKI (Standar Luaran

Keperawatan Indonesia). Dan perumusan intervensi keperawatan

pada klien 2 dengan gangguan mobilitas fisik sesuai dengan teori

yang ada.

149

5) Defisit perawatan diri

Diagnosa ke empat pada klien 2 yaitu defisit perawatan diri

berhubungan dengan kelemahan pada klien 2 peneliti

mencatumkan tujuan setelah melakukan tindakan keperawatan

dalam waktu yang telah ditentukan diharapkan perawatan diri

dapat teratasi dengan kriteria hasil: Kemampuan mandi meningkat,

kemampuan mengenakan pakaian meningkat, kemampuan makan

meningkat, verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri

meningkat, mempertahankan kebersihan diri meningkat (Tim Pokja

SLKI DPP PPNI, 2019).

Intervensi tindakan pada diagnosa defisit perawatan diri

berhubungan dengan kelemahan pada klien 2 menurut (Tim Pokja

SIKI DPP PPNI, 2018) antara lain, 1. Identifikasi kebiasaan

aktivitas perawatan diri sesuai usia 2. Monitor tingkat kemandirian

3. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian,

dan berhias 4. Sediakan lingkungan yang teraupetik (mis. Privasi

klien) 5. Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai

mandiri 6. Bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri 7.

Jadwalkan rutinitas perawatan diri 8. Anjurkan melakukan

perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan.

Menurut teori (Lesmana, 2016) perawatan diri klien dapat

tertasi dalam waktu 3x24 jam ditandai dengan adanya peningkatan

150

kemandirian dalam merawat diri dan melakukan aktivitas sehari-

hari sehingga meminimalkan ketergantungan terhadap orang lain.

Menurut peneliti kelebihan dari penerapan intervensi

tindakan pada deficit perawatan diri yang telah disusun pada klien

klien 2 sudah sesuai dengan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia) yaitu meliputi observasi, terapeutik, edukasi, dan

kolaborasi. Pada penerapan dan penulisan kriteria hasil pada klien

2 sudah sesuai dengan SLKI (Standar Luaran Keperawatan

Indonesia).

6) Risiko jatuh

Diagnosa keempat pada klien 1 yaitu risiko jatuh

berhubungan dengan kondisi pasca operasi. Pada klien 1 peneliti

mencatumkan tujuan setelah melakukan tindakan keperawatan

dalam waktu yang telah ditentukan diharapkan risiko jatuh tidak

terjadi dengan kriteria hasil: Perilaku pencegahan jatuh seperti

tindakan individu dan pemberi asuhan untuk meminimalkan factor

resiko yang dapat memcu jatuh, kejadian jatuh tidak ada,

pemahaman pencegahan jatuh (Nurarif, Amin Huda & Kusuma,

2016).

Adapun intervensi tindakan pada klien 1 dengan diagnosa

risiko jatuh sudah sesuai menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI,

2018) antara lain, 1. Identifikasi factor resiko jatuh 2. Hitung risiko

jatuh dengan menggunakan skala (mis. fall morse scale) 3. Pasang

151

handrall tempat tidur 4. Atur tempat tidur mekanis posisi rendah 5.

Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk

berpindah.

Sedangkan pada klien 2 peneliti mencatumkan tujuan

setelah melakukan tindakan keperawatan dalam waktu yang telah

ditentukan diharapkan risiko jatuh tidak terjadi dengan kriteria hasi

l : Tidak jatuh dari tempat tidur meningkat, tidak jatuh saat berjalan

meningkat, kemampuan mengidentifikasi factor resiko meningkat,

kemampuan melakukan strategi kontrol resiko meningkat (Tim

Pokja SLKI DPP PPNI, 2019).

Adapun intervensi tindakan pada klien 2 dengan diagnosa

risiko jatuh sudah sesuai menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI,

2018) antara lain, 1. Identifikasi factor resiko jatuh 2. Identifikasi

factor lingkungan yang meningkatkan factor resiko jatuh 3. Hitung

resiko jatuh dengan menggunakan skala morse 4. Orientasikan

ruangan pada klien dan keluarga 5. Pastikan roda tempat tidur dan

kursi roda dalam kondisi terkunci 6. Pasang handrall tempat tidur

7. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk

berpindah.

Menurut teori (Puspitasari, 2013) risiko jatuh dapat

diminimalisir dalam dengan terpasangnya handrail tempat tidur,

lantai tidak licin, tempat tidur tidak terlalu tinggi dan cukup

152

penerangan, tidak ada kelemahan fisik dan penurunan kekuatan

otot.

Menurut peneliti kelebihan perencanaan yang telah disusun

pada klien 1 dan klien 2 sesuai dengan diagnosa yang ditegakkan

dari awal yang telah disusun sesuai dengan teori yang ada,

intervensi yang telah disusun sesuai dengan teori menurut (Tim

Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Serta pada penerapan dan penulisan

kriteria hasil pada klien 2 sudah sesuai dengan teori SLKI. Adapun

kekurangan nya yaitu penerapan dan penulisan kriteria hasil pada

klien 1 belum sesuai dengan teori yang terdapat pada SLKI.

4. Pelaksanaan

Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dan

rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. OIeh

karena itu, jika intenvensi keperawatan yang telah dibuat dalam

perencanaan dilaksanakan atau diaplikasikan pada klien, maka tindakan

tersebut disebut implementasi keperawatan. Setiadi dalam Februanti,

2019.

Tahap implementasi di mulai setelah rencana tindakan di susun dan

di tujukan pada rencana strategi untuk membantu mencapai tujuan yang

di harapkan. Oleh sebab itu, rencana tindakan yang spesifik di

laksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi

153

masalah kesehatan. Tujuan dari implementasi adalah membantu dalam

mencapai tujuan yang telah di tetapkan, yang mencakup peningkatan

kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan

memfasilitasi koping. Setiadi dalam Februanti, 2019.

Implementasi yang dilakukan pada klien 1 dan klien 2 dibagi

dalam empat komponen yaitu tindakan observasi, tindakan terapeutik,

tindakan edukasi, dan tindakan kolaborasi. Implementasi yang

dilakukan peneliti disesuaikan dengan perencanaan yang telah disusun.

Implementasi pada klien 1 dilakukan oleh peneliti dari tanggal 8

April 2019 sampai 10 April 201. Pada hari pertama klien mengatakan

keluam r dari ruang operasi pukul 14.00, kemudian peneliti melakukan

pengkajian pada klien 1. Pada hari pertama peneliti mengajarkan tehnik

non farmakologi yaitu tehnik nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri.

Klien tampak sedikit lebih tenang setelah melakukan tehnik nafas

dalam.

Teknik relaksasi nafas dalam adalah teknik yang dilakukan untuk

menekan nyeri pada thalamus yang dihantarkan ke korteks cerebri

dimana korteks cerebri sebagai pusat nyeri, yang bertujuan agar klien

dapat mengurangi nyeri selama nyeri timbul. Adapun hal-hal yang perlu

diperhatikan saat relaksasi adalah klien harus dalam keadaan nyaman,

pikiran klien harus tenang dan lingkungan yang tenang. Suasana yang

rileks dapat meningkatkan hormon endorphin yang berfungsi

menghambat transmisi impuls nyeri sepanjang saraf sensoris dari

154

nosiseptor saraf perifer ke kornu dorsalis kemudian ke thalamus,

serebri, dan akhirnya berdampak pada menurunnya persepsi nyeri

(Maliya, 2016).

Pada hari kedua klien dilakukan tindakan kontrol lingkungan dan

mobilisasi dini. Kontrol lingkungan bertujuan untuk menguragi rasa

nyeri klien dan memaksimalkan tehnik non farmakologis. Sedangkan

mobilisasi dini bertujuan untuk memulihkan kondisi paska operasi.

Menurut teori (Maliya, 2016) hal-hal yang perlu diperhatikan saat

relaksasi adalah klien harus dalam keadaan nyaman, pikiran klien harus

tenang dan lingkungan yang tenang. Suasana yang rileks dapat

meningkatkan hormon endorphin yang berfungsi menghambat transmisi

impuls nyeri sepanjang saraf sensoris dari nosiseptor saraf perifer ke

kornu dorsalis kemudian ke thalamus, serebri, dan akhirnya berdampak

pada menurunnya persepsi nyeri.

Menurut teori (Prayitno & Haryati, 2011) setelah 24 – 48 jam

pertama paska bedah, klien dianjurkan untuk segera meninggalkan

tempat tidur atau melakukan mobilisasi dini. masalah yang sering

muncul segera setelah operasi, klien telah sadar dan berada di ruang

perawatan dengan edema/bengkak, nyeri, keterbatasan lingkup gerak

sendi, penurunan kekuatan otot serta penurunan kemampuan untuk

ambulasi dan berjalan karena luka bekas operasi dan luka bekas trauma.

Ambulasi dini merupakan tahapan kegiatan yang dilakukan segera pada

klien paska operasi dimulai dari bangun dan duduk disisi tempat tidur

155

sampai klien turun dari tempat tidur, berdiri dan mulai belajar berjalan

dengan bantuan alat sesuai dengan kondisi klien. Manfaat ambulasi dini

adalah untuk memperbaiki sirkulasi, mengurangi komplikasi

immobilisasi paska operasi, mempercepat pemulihan klien paska

operasi.

Pada hari ketiga klien dilakukan identifikasi luka dan didapatkan

data terdapat luka jahitan di paha kiri ± 25 cm, luka sudah mulai tampak

kering ,tidak ada pembengkakan, tampak ada sedikit kemerahan

disekitar luka.

Implementasi pada klien 2 dilakukan dari tanggal 2 Mei 2019

sampai 5 Mei 2019, hari pertama dilakukan pengkajian terhadap klien

dan megajarkan terapi non farmakologi yaitu tehnik nafas dalam. Klien

tampak sedikit lebih tenang setelah melakukan tehnik nafas dalam.

Pada hari kedua peneliti melakukan tindakan observasi yaitu

mengidentifikasi nyeri, mobilitas, perawatan diri dan luka pada klien.

Peneliti juga melakukan tindakan kolaborasi pemberian obat sesuai

dengan resep dokter. klien mengatakan nyeri yang dirasakan sedikit

berkurang, klien masih tampak kesulitan dalam melakukan mobilisasi,

dan klien terlihat mulai melakukan perawatan diri.

Pada hari ketiga klien peneliti melakukan tindakan observasi

kembali. Mengidentifikasi nyeri, mobilitas, perawatan diri dan luka

pada klien. Peneliti juga melakukan tindakan kolaborasi pemberian

obat sesuai dengan resep dokter. klien mengatakan nyeri sudah

156

berkurang dengan skal nyeri 3, klien terlihat sudah bisa duduk sendiri

dengan memegang pagar yang berada di sisi tempat tidur.

5. Evaluasi Keperawatan

Menurut Setiadi dalam Februanti, 2019 tahapan penilaian atau

evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang

kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan

cara berkesinambungan dengan melibatkan klien, keluarga dan tenaga

kesehatan lainnya.

Hasil evaluasi yang dilakukan oleh peneliti pada klien 1, pada post

operatif terdapat empat masalah keperawatan yang ditegakkan, hanya

dua masalah yang teratasi yaitu nyeri akut dan resiko jatuh. Pada

diagnosa nyeri akut, masalah dapat teratasi ditandai dengan nyeri

berkurang, skala nyeri 3 yaitu nyeri yang dirasakan hanya sedikit

seperti cubitan ringan pada area jahitan, tanda-tanda vital normal, klien

menyatakan nyaman setelah nyeri berkurang. Sedangkan pada diagnosa

resiko jatuh, masalah dapat teratasi ditandai dengan klien tidak ada

mengalami jatuh selama dalam masa perawatan, dan handrall tempat

tidur klien selalu terpasang. Serta dua diagnosa yang sebagian teratasi

yaitu ganggguan integritas kulit/jaringan dan gangguan mobilitas fisik.

Pada diagnosa gangguan intergritas kulit/jaringan, masalah sebagian

teratasi ditandai dengan klien mengatakan nyeri berkurang serta tidak

ada tanda dan gejala infeksi di sekitar luka. Sedangkan pada diagnosa

gangguan mobilitas fisik, massalah sebagian teratasi ditandai dengan

157

klien sudah bisa miring kiri dan miring kanan serta sudah bisa duduk

dengan posisi semifowler.

Hasil evaluasi yang dilakukan oleh peneliti pada klien 2 dari lima

diagnosa keperawatan. Pada post operatif terdapat lima masalah

keperawatan yang ditegakkan dan semua diagnosa keperawatan dapat

teratasi.

Pada diagnoa nyeri akut, masalah teratasi ditandai dengan nyeri

berkurang, klien tampak rileks, skala nyeri 3 dan klien terlihat tiak

merngis lagi. Pada diagnosa gangguan mobilitas fisik nyeri teratasi

ditandai dengan klien tampak mulai bisa melakukan pergerakan, klien

tampak p sudah bisa duduk dengan posisi semifowler. Pada diagnosa

perfusi prefer tidak efektif, masalah dapat teratasi ditndai dengan klien

mengatakan kakinya sudah tidak bengkak lagi dan edem pada kaki

kanan klien sudah menurun. Pada diagnosa deficit perawatan diri,

masalah dapat teratasi ditandai dengan klien mulai rutin dalam

melakukan perawatan diri, klien diseka oleh keluarganya sebanyak dua

kali sehari, dalam memenuhi personal hygiene klien dibantu oleh

keluarganya. Pada diagnosa resiko jatuh, masalah dapat teratasi ditandai

dengan klien mengatakan kaki kanan nya mulai bisa bergeerak, handrall

tempat tidur tampak terknci, klien tampak aman.

158

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian penerapan asuhan keperawatan pada

klien 1 dengan post operasi fracture femur sinistra di Ruangan Flamboyan B

di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Kalimantan Timur dan klien 2 dengan

post operasi fracture femur dextra di ruangan cempaka di RSUD Abdul

Wahab Sjahranie Samarinda, peneliti dapat mengambil kesimpulan sebagai

berikut:

1. Pengkajian

Pengkajian yang dilakukan oleh peneliti pada klien 1 dan peneliti

pada klien 2 sesuai dengan teori. Salah satu focus utama pengkajian pada

klien dengan post operatif fracture adalah pengkajian nyeri dengan

menggunakan metode PQRST (Provokes/Palliates, Quality,

Region/Radian, Scale/Severity, Time), pengkajian kondisi luka/balutan

luka, menilai adanya infeksi pada klien dan status mobilisasi klien.

2. Diagnosa keperawatan

Menurut teori yang dikemukakan oleh penulis pada bab

sebelumnya diagnosa keperawatan yang biasanya muncul pada klien post

operatif sebanyak 4 diagnosa. Namun pada klien 1 dan klien 2 peneliti

hanya menemukan 2 diagnosa yang sama dengan teori.

3. Perencanaan 147

159

Perencanaan yang digunakan dalam kasus pada kedua klien

dirumuskan berdasarkan prioritas masalah dengan teori yang ada,

Intervensi setiap diagnosa dapat sesuai dengan kebutuhan klien dan

memperhatikan kondisi klien serta kesanggupan keluarga dalam kejasama.

Intervensi yang dilakukan oleh peneliti yaitu intervensi yang dilakukan

secara mandiri maupun kolaborasi.

4. Pelaksanaan tindakan

Pelaksanaan tindakan pada kasus ini dilaksanakan sesuai dengan

intervene si yang sudah di buat, sesuai dengan kebutuhan kedua klien

dengan fracture.

5. Evaluasi Keperawatan

Akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi terhadap asuhan

keperawatan yang di berikan. Evaluasi yang dilakukan oleh peneliti pada

klien 1 selama 3 hari dan pada klien 2 selama 3 hari perawatan oleh

peneliti dan dibuat dalam bentuk SOAP.

B. Saran

1. Bagi Peneliti

Dalam upaya memberikan asuhan keperawatan pada klien post

operatif fraktut yang diberikan tepat, peneliti selanjutnya harus benar-

benar menguasai konsep medis tentang fracture itu sendiri.

Selain itu peneliti harus melakukan pengkajian secara

komprehensif agar asuhan keperawatan dapat tercapai sesuai dengan

masalah yang ditemukan pada klien serta tidak ada masalah yang luput

160

dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien. Peneliti juga harus

teliti saat analisis data, dimana data subjektif dan objektif yang digunakan

untuk penegakan diagnosa keperawatan harus berdasarkan data yang

didapatkan saat melakukan pengkajian awal.

Pada bagian penegakan diagnosa keperawatan, diharapkan peneliti

lebih teliti lagi dalam menganalisis data mayor maupun data minor baik

yang data subjektif dan data objektif agar memenuhi validasi diagnosis

yang terdapat dalam Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI).

Pada intervensi keperawatan, diharapkan peneliti klien 1 dalam

merumuskan kriteria hasil sesuai dengan buku panduan Standar luaran

Keperawatan Indonesia.

Pada bagian implementasi keperawatan, diharapkan peneliti

melakukan tindakan sesuai dengan intervensi yang telah dirumuskan oleh

peneliti agar diagnosa keperawatan yang muncul dapat teratasi. Pada

bagian evaluasi keperawatan, diaharapkan peneliti lebih memahami

tentang konsep evaluasi formatif dan evaluasi sumatif.

2. Bagi Perkembangan Ilmu Keperawatan

Hasil penelitian ini diharapkan agar selalu menambah dan

memperdalam ilmu pengetahuan dalam bidang keperawatan khususnya

161

dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien fracture dengan

menggunakan literatur-literatur terbaru.

162

DAFTAR PUSTAKA

Anjaswati Buana, R. (2019). Deskripsi Pengetahuan Klien Fracture tentang

perawatan selama penyembuhan di Poli Bedah. 10(1).

Ardian, V. (2015). Asuhan keperawatan pra operatif pada klien close fracture

femur. Surakarta.

Arif Kurniawan , Yunie Armiyati, R. A. (2017). Pengaruh Pendidikan Kesehatan

pre operasi terhadap tingkat kecemasan pada klien pre operasi di RSUD

Kudus. 6(2), 139–148.

Azizah, N. (2016). Asuhan keperawatan dengan gangguan perfusi perifer.

Retrieved from http://elib.stikesmuhgombong.ac.id/174/1/NILNA AZIZAH

NIM. A01301790.pdf

Bagus Kuntoadi, G. (2019). Buku Ajar Anatomi Fisiologi (I. Febriana, ed.).

Jakarta: Pantera.

Djamal, R., Rompas, S., & Bawotong, J. (2015). Pengaruh Terapi Musik

Terhadap Skala Nyeri Pada Klien Fracture Di Irina a Rsup Prof. Dr. R.D.

Kandou Manado. Jurnal Keperawatan UNSRAT, 3(2).

Februanti, S. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Klien Kanker Serviks.

Yogyakarta: DEEPUBLISH.

Ihtisan, A. H. (2017). Upaya peningkatan mobilitas fisik pada klien post orif

fracture femur sinistra.

Kemenkes RI. (2018). Laporan Nasional Riskesdas. Jakarta: Kemenkes RI.

Krisdiyana. (2019). Karya Tujlis Ilmiah asuhan keperawatan pada klien post orif

fracture femur di ruang cempaka RSUD Abdul wahab sjahranie. Retrieved

from http://repository.poltekkes-kaltim.ac.id/404/1/Selesai.pdf

Lesmana, A. C. (2016). Meningkatkan Kemandirian Dalam Merawat Diri Pada

Klien Dengan Fracture Femur 1/3 Proksimal Dektra Post Orif Hari Ke-2 Di

Rsop.Dr. R Soeharso Surakarta. Surakarta.

Maliya, A. (2016). Pengaruh teknik relaksasi nafas dalam terhadap penurunan

tingkat nyeri pada klien pasca operasi fracture femur di rumah sakit karima

utama surakarta. 191–199.

Noor, Z. (2017). Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal (2nd ed.). Jakarta:

Salemba Medika.

Nurarif, Amin Huda & Kusuma, H. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis

Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda, NIC, NOC dalam Berbagai Kasus

(1st ed.). Jogjakarta: Mediaction Publishing.

163

Nurarif Huda, A. & K. H. (2015). Aplikasi askep berdasarkan NANDA NIC-NOC.

Jogjakarta: MediAction.

Pearce Evelyn, C. (2016). Anatomi Dan Fisiologi Untuk Paramedis. Jakarta: PT

Gramedia Pustaka Utama.

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI, Tim Pokja SIKI DPP. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.

Jakarta.

PPNI, Tim Pokja SLKI DPP. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (I).

Jakarta: DPP PPNI.

Prayitno, J., & Haryati, D. S. (2011). Hubungan ambulansi dini terhadap aktifasi

peristaltik usus pada klien post operasi fracture ekstremitas bawah dengan

anastesi umum di ruang mawar II RS dr. moewardi Surakarta. Keperawatan.

Puspitasari, C. T. (2013). No TitleAsuhan Keperawatan Pada Tn. Y Dengan Close

Fracture Cruris (Tibia Fibula) 1/3 Distal Dextra Di Ruang Instalasi Bedah

Sentral Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta. Surakarta.

Ramadhani, R. P., Romadhona, N., Djojosugito, M. A., Dyana, E. H., & Rukanta,

D. (2019). Hubungan Jenis Kecelakaan dengan Tipe Fracture pada Fracture

Tulang Panjang Ekstremitas Bawah. Jurnal Integrasi Kesehatan & Sains,

1(22), 32–35.

Rekam Medic RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo. (2019). Prevalansi Diagnosa

Fracture di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo. Balikpapan.

Ririn Purwanti, W. P. (2017). Pengaruh latihan Range Of Motion (ROM) aktif

pada klien post operastif fracture humerus. 10(2), 42–52.

Rukajat, A. (2018). Pendekatan Penelitian Kualitatif (Qualitative Research

Approach). Yogyakarta: DEEPUBLISH.

Sani, F. (2018). Metodologi Penelitian Farmasi Komunitas dan Eksperimental.

Yogyakarta: DEEPUBLISH.

Setiadi. (2012). Konsep dan Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Teori

dan Praktik. Yogyakarta: Graha ilmu.

Sjamsuhidajat, & Jong, D. (2010). Buku ajar ilmu bedah. In EGC.

https://doi.org/10.1093/aob/mcr163

Syaifuddin. (2011). Anatomi Fisiologi: Kurikulum Berbasis Kompetensi untuk

Keperawatan dan Kebidanan (4th ed.). Jakarta: EGC.

Trise, S. A., & Nuriala, I. (2015). RSUD Sleman Siti Arifah & Ida Nuriala Trise

164

Poltekkes Kemenkes Semarang Prodi Keperawatan Magelang Rumah Sakit

Jiwa Ghrasia Jogyakarta. IV(01), 40–49.

Vinaya, R. E. (2009). Hubungan Kadar Hemoglobin Dengan Penyembuhan Luka

Post Op Di Ruang Mawar I Rsud Dr. Moewardi Surakarta. Surakarta.

165

LEMBAR KONSULTASI PROPOSAL

NAMA MAHASISWA : Hary Handika Pratama

NIM : P07220117051

JUDUL : Literatur review asuhan keperawatan pada klien

dengan post operatif fracture di rsud dr. kanujoso

djatiwibowo balikpapan dan rsud abdul wahab

sjahranie samarinda

NAMA PEMBIMBING : Pembimbing I: Ns.Asnah, S.Kep, M.Pd

Lampiran 1

166

167

LEMBAR KONSULTASI KTI

NAMA MAHASISWA : Hary Handika Pratama

NIM : P07220117051

JUDUL : Literatur review asuhan keperawatan pada klien

dengan post operatif fracture di rsud dr. kanujoso

djatiwibowo balikpapan dan rsud abdul wahab

sjahranie samarinda

NAMA PEMBIMBING : Pembimbing I: Ns.Asnah, S.Kep, M.Pd

NO.

HARI/

TANGGAL

MATERI

PEMBAHASAN

SARAN

PEMBIMBING

TTD

PEMBIMBING

1. Selasa

21 April

2020

1. Literature

kasus yang

direview

1.1 Tidak

masalah jika

hanya

membahas

post operatif

fraktur

2. Kamis, 30

April 2020

1. BAB IV 1.1 Literature

yang di

review harus

yang sudah

dipublish

1.2 Harus

mencantumk

an URL dari

literature

yang sudah

di publish

168

diinternet

3 Jum’at, 1

Mei 2020

1. BAB IV 1.1 Mencantumk

an URL web

dari

Literature di

BAB IV

4 Jum’at, 8

Mei 2020

2. BAB IV dan

BAB V

1.1 Perhatikan

redaksi

penulisan

KTI

1.2 Pada bagian

BAB IV

harus

membahas

kelebihan

dan

kekurangan

literature

yang

direview

1.3 Kesimpulan

harus

menggambar

kan tujuan

khusus.

1.4 Lebih teliti

dalam

mereview

literature

169

LEMBAR KONSULTASI HASIL

NAMA MAHASISWA : Hary Handika Pratama

NIM : P07220117051

JUDUL : Literatur review asuhan keperawatan pada klien

dengan post operatif fracture di rsud dr. kanujoso

djatiwibowo balikpapan dan rsud abdul wahab

sjahranie samarinda

NAMA PEMBIMBING : Pembimbing I: Ns.Asnah, S.Kep, M.Pd

NO

.

HARI/

TANGGAL

MATERI

PEMBAHASAN

SARAN

PEMBIMBING

TTD

PEMBIMBING

1. Kamis,

11 Juni 2020

1. Karya Tulis

Ilmiah

1.1 Chek ulang

redaksi

penulisan

Karya Tulis

Ilmiah.

170

2 Jum’at,

12 Juni 2020

ACC Karya tulis

Ilmiah

171

LEMBAR KONSULTASI KTI

NAMA MAHASISWA : Hary Handika Pratama

NIM : P07220117051

JUDUL : Literatur review asuhan keperawatan pada klien

dengan post operatif fracture di rsud dr. kanujoso

djatiwibowo balikpapan dan rsud abdul wahab

sjahranie samarinda

NAMA PEMBIMBING : Pembimbing II: Nurhayati, SST., M.Pd

NO.

HARI/

TANGGAL

MATERI

PEMBAHASAN

SARAN

PEMBIMBING

TTD

PEMBIMBING

1. Kamis

30 April

2020

2. Literature

kasus yang

direview

2.1 Alasan yang

mendasari

dalam

pengambilan

kasus post

operatif

fracture untuk

direview.

2. Sabtu, 4 Mei

2020

3. BAB IV dan

BAB V

3.1 Harus lebih

memahami

konsep penyakit

maupun asuhan

keperawatan.

3.2 Harus lebih

teliti dalam

172

mereview

Literature yang

dipilih

3.3 Menjabarkan

kekurangan dan

kelebihan dari

literature yang

sedang di revew

3.4 Merapikan tata

penulisan Karya

tulis Ilmiah.

3.5 Menjabarkan

penambahan

diagnosa yang

bisa ditegakkan

diluar diagnosa

yang ada pada

literature yang

sedang dreview

3.6 Harus

memahami cara

melakukan

pengkajian

secara

komprehensif

173

LEMBAR KONSULTASI HASIL

NAMA MAHASISWA : Hary Handika Pratama

NIM : P07220117051

JUDUL : Literatur review asuhan keperawatan pada klien

dengan post operatif fracture di rsud dr. kanujoso

djatiwibowo balikpapan dan rsud abdul wahab

sjahranie samarinda

NAMA PEMBIMBING : Pembimbing II: Nurhayati, SST., M.Pd

NO.

HARI/

TANGGAL

MATERI

PEMBAHASAN

SARAN

PEMBIMBING

TTD

PEMBIMBING

1. Senin,

11 Mei 2020

1. Abstrak

1.2 Pendahuluan

: berisi

tentang latar

belakang

masalah

1.3 Metode:

menggunaka

n deskriptif

kualitatif

1.4 Hasil dan

pembahasan:

merangkum

dari BAB IV

174

2 Jum’at,

22 Mei 2020

ACC Karya tulis

Ilmiah

175

BAB 4

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Studi Kasus

4.1.1 Gambaran Lokasi Penelitian

Studi kasus ini dilakukan di RSUD Abdul Wahab Sjahranie yang terletak di Jl.

Palang Merah Indah No. 01, Kelurahan Sidodadi Kecamatan Samarinda Ulu, Kota

Samarinda, Provinsi Kalimantan Timur, RSUD ini dibangun tahun 1933, RSUD

Abdul Wahab Sjahranie adalah Rumah Sakit tipe A sebagai Rumah Sakit rujukan

terdapat fasilitas pelayanan IGD 24 jam, Poliklinik Spesialis, Laboratorium,

Instalasi Radiologi, Instalasi Bedah Sentral, Apotek, Instalasi Gizi, Histologi/

Kamar Jenazah, Fisioterapi, Ruang Kemoterapi, CSSD, Ruang Intensif Terpadu,

Ruang Hemodialisa, Ruang Bersalin/VK, Gedung Pavilium, Instalasi Rawat Inap

(kelas I, II, III, dan VIP).

Dalam studi kasus ini peneliti melakukan studi kasus di ruang Cempaka yaitu

ruang rawat inap bagi pasien yang diterima langsung dari IGD atau dari poliklinik.

Kasus penyakit yang terdapat diruang Cempaka meliputi diantaranya pasien

dengan pre dan pasca bedah namun tidak menutup kemungkinan untuk menerima

kasus lain.

Lampian 2

176

4.1.2 Data Asuhan Keperawatan

4.1.2.1 Pengkajian

Tabel 4.1

Pengkajian Pasien 1 ( Ny. E ) dan Pasien 2 (Tn. B ) di Ruang Cempaka RSUD

Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2019

No

.

Identitas

Pasien Pasien I ( Ny. E ) Pasien II (Tn. B )

1 Nama Pasien Ny. E Tn. B

2 Tanggal Lahir 05 Juni 1969 13 Agustus 1971

3 Suku/Bangsa Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia

4 Agama Islam Islam

5 Pendidikan SD SMA

6 Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Swasta

7 Alamat Tanah merah Jl Dermaga

8 Diagnosa Medis Fraktur femur dextra Fraktur femur dextra

9 Sumber

Informasi

Klien dan keluarga Klien dan keluarga

10 No. Register 01.05.41.xx 01.05.46.xx

11 Tanggal MRS 26 April 2019 25 April 2019

12 Tanggal

Pengkajian

2 Mei 2019 2 Mei 2019

13 Keluhan Utama Nyeri pada kaki kanan Nyeri pada kaki kanan

14

Riwayat

Penyakit

Sekarang

Pasien mengatakan mengalami

tabrakan dan langsung dibawa ke

IGD pada tanggal 26 April 2019.

Di IGD pasien mendapat

perawatan dan dilakukan rontgen

kemudian pasien dibawa ke ok

IGD untuk dilakukan oprasi,

kemudian pada hari sabtu pasien

dipindah ke ruang cempaka.

Pasien mengatakan mengalami

kecelakaan di tabrak motor,

kemudian pasien dibawa ke

puskesmas dari puskesmas pasien

di rujuk langsung ke IGD pada

tanggal 25 April 2019. Di IGD

pasien mendapat perawatan dan

dilakukan rontgen kemudian

pasien dibawa ke ok IGD dan

dilakukan oprasi, kemudian pasien

dipindahkan keruang perawatan

cempaka.

177

No

.

Identitas

Pasien Pasien I ( Ny. E ) Pasien II (Tn. B )

15

Riwayat

Penyakit

Dahulu

Pasien tidak pernah dirawat

dirumah sakit sebelumnya.

Pasien tidak pernah dirawat

dirumah sakit sebelumnya.

16 Riwayat

Penyakit

Keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada

riwayat penyakit diabetes mellitus

dalam keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada

riwayat penyakit diabetes mellitus

dalam keluarga

17

Genogram Pasien I ( Ny. E )

Genogram Pasien II ( Tn. B )

18 Keadaan Umum Sedang Sedang

19 Kesadaran Compos Mentis

E4M6V5

Compos Mentis

E4M6V5

20 Tanda – Tanda

Vital

TD :130/80 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

RR : 20 kali/menit

TD :120/80 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

RR : 19 kali/menit

Meninggal

Perempuan

Laki – Laki

Tinggal Satu Ruma h

Ket :

178

No

.

Identitas

Pasien Pasien I ( Ny. E ) Pasien II (Tn. B )

Temp : 36.5 oC Temp : 36.2 oC

21 Kenyamanan/ny

eri

P : fraktur pada kaki kanan

Q : seperti tertusuk

R : paha kanan

S : 5

T : Hilang timbul

P : fraktur pada kaki kanan

Q : seperti tertusuk

R : paha kanan

S : 6

T : Hilang timbul

22

Status

Fungsional

Barthel Indeks

Total skor 8

Dengan kategori tingkat

ketergantungan pasien adalah

ketergantungan berat.

Total skor 7

Dengan kategori tingkat

ketergantungan pasien adalah

ketergantungan berat.

23 Pemeriksaan

Kepala

Kepala :

Simetris, kepala bersih,

penyebarab rambut merata, warna

rambut hitam mulai beruban dan

tidak ada kelainan.

Mata :

Sklera putih, konjungtiva anemis,

palpebra tidak ada edema, refleks

cahaya +, pupil isokor.

Hidung :

Pernafasan cuping hidung tidak

ada, posisi septum nasal simetris,

lubang hidung bersih, tidak ada

penurunan ketajaman penciuman

dan tidak ada kelainan

Rongga Mulut dan Lidah :

Warna bibir merah muda, lidah

warna merah muda, mukosa

lembab, ukuran tonsil normal,

letak uvula simetris ditengah

Kepala :

Simetris, kepala bersih,

penyebarab rambut merata, warna

rambut hitam mulai beruban dan

tidak ada kelainan.

Mata :

Sklera putih, konjungtiva anemis,

palpebra tidak ada edema, refleks

cahaya +, pupil isokor.

Hidung :

Pernafasan cuping hidung tidak

ada, posisi septum nasal simetris,

lubang hidung bersih, tidak ada

penurunan ketajaman penciuman

dan tidak ada kelainan

Rongga Mulut dan Lidah :

Warna bibir merah muda, lidah

warna merah muda, mukosa

lembab, ukuran tonsil normal,

letak uvula simetris ditengah

24 Pemeriksaan

Thorax

Keluhan :

Pasien tidak ada keluhan sesak

nafas, nyeri waktu bernafas dan

batuk

Keluhan :

Pasien tidak ada keluhan sesak

nafas, nyeri waktu bernafas dan

batuk

179

No

.

Identitas

Pasien Pasien I ( Ny. E ) Pasien II (Tn. B )

Inspeksi :

Bentuk dada simetris, frekuensi

nafas 20 kali/menit, irama nafas

teratur, pernafasan cuping hidung

tidak ada, penggunaan otot bantu

nafas tidak ada, pasien tidak

menggunakan alat bantu nafas.

Palpasi :

Vokal premitus teraba diseluruh

lapang paru

Ekspansi paru simetris,

pengembangan sama di paru kanan

dan kiri

Tidak ada kelainan

Perkusi :

Sonor, batas paru hepar ICS 5

dekstra

Auskultasi :

Suara nafas vesikuler dan tidak

ada suara nafas tambahan

Inspeksi :

Bentuk dada simetris, frekuensi

nafas 19 kali/menit, irama nafas

teratur, pernafasan cuping hidung

tidak ada, penggunaan otot bantu

nafas tidak ada, pasien tidak

menggunakan alat bantu nafas.

Palpasi :

Vokal premitus teraba diseluruh

lapang paru

Ekspansi paru simetris,

pengembangan sama di paru

kanan dan kiri

Tidak ada kelainan

Perkusi :

Sonor, batas paru hepar ICS 5

dekstra

Auskultasi :

Suara nafas vesikuler dan tidak

ada suara nafas tambahan

25 Pemeriksaan

Jantung

a. Tidak ada keluhan nyeri dada

b. Inspeksi

Tidak terlihat adanya pulsasi

iktus kordis, CRT < 2 detik

dan Tidak ada sianosis

c. Palpasi

Ictus Kordis teraba di ICS 5,

dan Akral Hangat

d. Perkusi

- Batas atas : ICS II line

sternal dekstra

- Batas bawah : ICS V line

midclavicula sinistra

- Batas kanan : ICS III line

sternal dekstra

- Batas kiri : ICS III line

sternal sinistra

e. Auskultasi - BJ II Aorta : Dub, reguler

f. Tidak ada keluhan nyeri dada

g. Inspeksi

Tidak terlihat adanya pulsasi

iktus kordis, CRT < 2 detik

dan Tidak ada sianosis

h. Palpasi

Ictus Kordis teraba di ICS 5

dan Akral Hangat

i. Perkusi

- Batas atas : ICS II line

sternal dekstra

- Batas bawah : ICS V line

midclavicula sinistra

- Batas kanan : ICS III line

sternal dekstra

- Batas kiri : ICS III line

sternal sinistra

j. Auskultasi - BJ II Aorta : Dub, reguler

180

No

.

Identitas

Pasien Pasien I ( Ny. E ) Pasien II (Tn. B )

dan intensitas kuat

- BJ II Pulmonal : Dub,

reguler dan intensitas kuat

- BJ I Trikuspid : Lub, reguler

dan intensitas kuat

- BJ I Mitral : Lub, reguler

dan intensitas kuat

- Tidak ada bunyi jantung tambahan

- Tidak ada kelainan

dan intensitas kuat

- BJ II Pulmonal : Dub,

reguler dan intensitas kuat

- BJ I Trikuspid : Lub, reguler

dan intensitas kuat

- BJ I Mitral : Lub, reguler

dan intensitas kuat

- Tidak ada bunyi jantung tambahan

- Tidak ada kelainan

26

Pemeriksaan

Sistem

Pencernaan dan

Status Nutrisi

a. BB : 65 Kg

b. TB : 150 Cm

c. Asupan makan tidak

berkurang

d. BAB

- 2 hari sekali

- Konsistensi lunak

e. Diet

- Frekuensi makan 3 kali

sehari

- Nafsu makan baik - Porsi makan dihabiskan

f. Abdomen

Inspeksi : bentuk bulat, tidak

ada bayangan vena, tidak

terlihat adanya benjolan

abdomen, tidak ada luka

operasi pada abdomen, dan

tidak terpasang drain

Auskultasi

- Peristaltik

9 kali/menit

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan, tidak

teraba adanya massa, dan

tidak ada pembesaran pada

hepar dan lien

Perkusi

- Shifting Dullness tidak

ditemukan

- Tidak ada nyeri pada

pemeriksaan perkusi ginjal

f. BB : 55 Kg

g. TB : 150 Cm

h. Asupan makan tidak

berkurang

i. BAB

- 1 kali sehari

- Konsistensi lunak

j. Diet

- Frekuensi makan 3 kali

sehari

- Nafsu makan baik - Porsi makan habis

k. Abdomen

Inspeksi

Inspeksi : bentuk bulat, tidak

ada bayangan vena, tidak

terlihat adanya benjolan

abdomen, tidak ada luka

operasi pada abdomen, dan

tidak terpasang drain

Auskultasi

- Peristaltik

16 kali/menit

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan, tidak

teraba adanya massa, dan

tidak ada pembesaran pada

hepar dan lien

Perkusi

- Shifting Dullness tidak

ditemukan

- Tidak ada nyeri pada

pemeriksaan perkusi ginjal

27 Pemeriksaan a. Memori : Panjang

b. Perhatian : Dapat mengulang

i. Memori : Panjang

j. Perhatian : Dapat mengulang

181

No

.

Identitas

Pasien Pasien I ( Ny. E ) Pasien II (Tn. B )

Sistem Syaraf c. Bahasa : komunikasi verbal

menggunakan bahasa

Indonesia

d. Kognisi dan Orientasi : dapat

mengenal orang, tempat dan

waktu

e. Refleks Fisiologis

- Achilles : 2 - Bisep : 2

- Trisep : 2

- Brankioradialis : 2

f. Tidak ada keluhan pusing

g. Istirahat/ tidur 5 jam/hari

h. Pemeriksaan syaraf kranial

- N1 : Pasien mampu

membedakan bau minyak

kayu putih dan alkohol

- N2 : Pasien mampu melihat

dalam jarak 30 cm

- N3 : Pasien mampu mengangkat kelopak mata

- N4 : Pasien mampu

menggerakkan bola mata

kebawah

- N5 : Pasien mampu

mengunyah

- N6 : Pasien mampu

menggerakkan mata

kesamping

- N7 : Pasien mampu

tersenyum dan mengangkat alis mata

- N8 : Pasien mampu

mendengar dengan baik

- N9 : Pasien mampu

membedakan rasa manis dan

asam

- N10 : Pasien mampu

menelan

- N11 : Pasien mampu

menggerakkan bahu dan

melawan tekanan

- N12 : Pasien mampu menjulurkan lidah dan

menggerakkan lidah

keberbagai arah

k. Bahasa : komunikasi verbal

menggunakan bahasa

Indonesia

l. Kognisi dan Orientasi : dapat

mengenal orang, tempat dan

waktu

m. Refleks Fisiologis

- Achilles : 2 - Bisep : 2

- Trisep : 2

- Brankioradialis : 2

n. Tidak ada keluhan pusing

o. Istirahat/ tidur 6 jam/hari

p. Pemeriksaan syaraf kranial

- N1 : Pasien mampu

membedakan bau minyak

kayu putih dan alkohol

- N2 : Pasien mampu melihat

dalam jarak 30 cm

- N3 : Pasien mampu mengangkat kelopak mata

- N4 : Pasien mampu

menggerakkan bola mata

kebawah

- N5 : Pasien mampu

mengunyah

- N6 : Pasien mampu

menggerakkan mata

kesamping

- N7 : Pasien mampu

tersenyum dan mengangkat alis mata

- N8 : Pasien mampu

mendengar dengan baik

- N9 : Pasien mampu

membedakan rasa manis dan

asam

- N10 : Pasien mampu

menelan

- N11 : Pasien mampu

menggerakkan bahu dan

melawan tekanan

- N12 : Pasien mampu menjulurkan lidah dan

menggerakkan lidah

keberbagai arah

28

Pemeriksaan

Sistem

Perkemihan

a. Kebersihan : Bersih

b. Kemampuan berkemih :

Menggunakan alat bantu

- Jenis : Folley Chateter

e. Kebersihan : Bersih

f. Kemampuan berkemih :

Menggunakan alat bantu

- Jenis : Folley Chateter

182

No

.

Identitas

Pasien Pasien I ( Ny. E ) Pasien II (Tn. B )

- Ukuran : 16

- Hari ke – 7

- Produksi urine 2000ml/hari

- Warna : Kuning cerah

- Bau : Khas urine

c. Tidak ada distensi kandung

kemih

d. Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih

- Ukuran : 18

- Hari ke – 5

- Produksi urine 2400ml/hari

- Warna : Kuning cerah

- Bau : Khas urine

g. Tidak ada distensi kandung

kemih

h. Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih

29

Pemeriksaan

Sistem

Muskoloskeletal

dan Integumen

a. Pergerakan sendi bebas

b. Kekuatan otot

5 5

5 3

c. Tidak ada kelainan tulang

belakang

d. Post Oprasi ORIF femur hari

ke 5

e. Turgor kulit baik

f. Terdapat Luka dengan panjang luka 20 cm

g. Terdapat 3 jahitan

h. Edema pada kaki kanan

i. Nilai risiko dekubitus , pasien

dalam kategori rendah yaitu

dengan sekor 15

j. Pergerakan sendi bebas

k. Kekuatan otot

5 5

5 3

l. Tidak ada kelainan tulang

belakang

m. Post Oprasi ORIF femur hari

ke 6

n. Turgor kulit baik o. Terdapat Luka dengan

panjang 20 cm

p. Terdapat 3 jahitan

q. Edema pada kaki kanan

r. Nilai risiko dekubitus , pasien

dalam kategori rendah yaitu

dengan 15

30 Pemeriksaan

Sistem

Tidak ada pembesaran kelenjar Tidak ada pembesaran kelenjar

183

No

.

Identitas

Pasien Pasien I ( Ny. E ) Pasien II (Tn. B )

Endokrin tyroid, getah bening dan trias DM

tyroid, getah bening dan trias DM

31

Kemanan

Lingkungan

Total skor penilaian risiko pasien

jatuh dengan skala morse adalah

55

Total skor penilaian risiko pasien

jatuh dengan skala morse adalah

55

32

Pengkajian

Psikososial

a. Persepsi klien terhadap

penyakitnya adalah

merupakan cobaan Tuhan

b. Ekspresi klien terhadap

penyakitnya adalah menerima

c. Pasien kooperatif saat

interaksi

d. Pasien tidak mengalami

ganguan konsep diri dilihat

dari citra tubuh persepsi

pasien terhadap kondisi kakinya tidak jadi masalah

meskipun harus menggunakan

tongkat saat berjalan, dari

prilaku pasien hanya harus

mengikuti anjuran dari dokter

dan perawat dan pasien ingin

cepat sembuh.

e. Persepsi klien terhadap

penyakitnya adalah

merupakan cobaan Tuhan

f. Ekspresi klien terhadap

penyakitnya adalah menerima

g. Pasien kooperatif saat

interaksi

h. Pasien tidak mengalami

ganguan konsep diri dilihat

dari citra tubuh persepsi

pasien terhadap kondisi kakinya tidak jadi masalah

meskipun harus

menggunakan tongkat saat

berjalan, dari prilaku pasien

hanya harus mengikuti

anjuran dari dokter dan

perawat dan pasien ingin

cepat sembuh.

33

Pengkajian

Spiritual

Kebiasaan beribadah

a. Sebelum sakit pasien sering

beribadah

b. Setelah sakit pasien

beribadah hanya kadang -

kadang

Kebiasaan beribadah

c. Sebelum sakit pasien sering

beribadah

d. Setelah sakit pasien

beribadah hanya kadang -

kadang

34

Personal

Hygiene

a. Mandi 2 kali sehari

b. Keramas 2 hari sekali

c. Memotong kuku setiap 1

minggu sekali d. Ganti pakaian 2 kali sehari

e. Sikat gigi 2 hari sekali

f. Mandi 1 kali sehari

g. Pasien tidak pernah keramas

h. Kuku pasien telihat Panjang

i. Ganti pakaian 2 kali sehari j. Sikat gigi 1 hari sekali

184

Table 4.2

Pemeriksaan Penunjang Pada pasien Fraktur di Ruang Cempaka RSUD Abdul

Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2019

1. Pemeriksaan Hematologi

No Pasien Tanggal

26 april 2019

Tanggal 29 April

2019

Hasil Normal

1. Pasien 1 ( Ny. E ) Leukosit 9,66

Eritrosit 3,47

Hemoglobin 9,8

Hematokrit 29,4

PLT 335

Glukosa sewaktu 110

Ureum 25,6

Kreatinin o,6

Natrium 148

Leukosit 8,89

Eritrosit 3,46

Hemoglobin 9,6

Hematocrit 29,6

PLT 310

Glukosa Sewaktu

120

Ureum 27,4

142

4,80 –10,80

10ˆ3/µL

4,20 – 5,40

10ˆ6/µL

12,0 – 16,0 g/dl

37,0 – 54,0 %

150 – 450 10ˆ3/µL

70 – 140 mg/dl

19,3 – 49,2 mg/dl

0,5 – 1,1 mg/dl

135 – 155 mmol/L

Tanggal

27 April 2019

Tanggal

30 April 2019

Hasil Normal

2. Pasien 2 ( Tn. B ) Leukosit 5,57

Eritrosit 3,62

Hemoglobin 14,5

Hematokrit 30,0

PLT 338

Glukosa sewaktu 102

Ureum 22,6

Kreatinin 0,7

Natrium 139

Leukosit 5,68

Eritrosit 3,66

Hemoglobin 14,6

Hematokrit 30,6

PLT 410

Glukosa Sewaktu

115

Ureum 30,4

4,80 – 10,80

10ˆ3/µL

4,70 – 5,40

10ˆ6/µL

14,0 – 18,0 g/dl

37,0 – 54,0 %

150 – 450 10ˆ3/µL

70 – 140 mg/dl

19,3 – 49,2 mg/dl

0,5 – 1,1 mg/dl

135 – 155

mmol/L

185

2. Pemeriksaan Rontgen

Hasil Rontgen Pasien 1 (Ny.E) pada tanggal 29 April 2019 yaitu tampak

fraktur komunitif 1/3 distal os femur kanan, terpasang internal fiksasi,

aligament cukup baik, Trabekulasi tulang tampak baik.

Kesimpulan : fraktur komunitif 1/3 distal os femur kanan, terpasang internal

fiksasi, aligament cukup baik

Tabel 4.3

Hasil Penatalaksanaan Pasien 1 ( Ny. E ) dan Pasien 2 ( Tn. B ) dengan Fraktur

Femur di ruang Cempaka RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2019

Nama Obat Kandungan

Obat

Bentuk

Obat

Kekuatan Dosis/Aturan

Pakai

Cara

Pemberian

Santagesik Metamizole

Sodium

Ampul 1 gr 3x1 IV

Ceftriaxone Ceftriaxone

disodium

Vial 1 gr 2x1 IV

Ranitidine Ranitidine Ampul 2 ml 3x1 IV

4.1.2.2 Analisa Data

Tabel 4.4

Analisa Data Pada Pasien 1 ( Ny. E ) dengan Fraktur Femur di Ruang Cempaka

RSUD

Abdul Wahab sjahranie Samarinda Tahun 2019

No. Data Etiologi

Masalah

Keperawatan

1. Data Subjektif :

a. Pasien mengatakan nyeri

Agen pencedra fisik (D. 0077) Nyeri akut

50

No. Data Etiologi

Masalah

Keperawatan

pada kaki kanan bagian

paha nye ri yang dirasakan

pasien seperti ditusuk

tusuk sekala nyeri yang

dirasakan yaitu 5 dan nyeri

yang dirasa hilang timbul

dengan durasi nyeri saat

muncul sekitar 2 menit

Data Objektif :

a. Wajah pasien terlihat

meringis

b. Pasien menderita fraktur

femur

2.

Data Subjektif :

a. Pasien mengatakan sulit

bergerak karena keadaan

kakinya yang fraktur

b. Pasien mengatakan tidak

bias beraktivitas normal

seperti biasanya karena

fraktur tersebut

c. Pasien mengatakan

belum bias menapakan

telapak kaki kanannya

d. Pasien mengatakan

kesulitan berpindah dari

duduk ke berdiri

Data Objektif :

a. Pasien menderita fraktur

pada kaki kanan

b. Aktivitas pasien telihat

dibantu oleh keluarga

c. Pasien terlihat kesulitan

membolak balikan posisi

d. Kekutan otot pada kaki

kanan 3 selain itu 5

e. Terpasang balutan perban

pada paha kanan

Gangguan

Muskulosekletal

(D.0054) Gangguan

mobilitas fisik

51

No. Data Etiologi

Masalah

Keperawatan

3.

Data Subjektif :

a. Pasien mengatakan nyeri

ekstremitas

b. Pasien mengtakan kadang

kadang kakinya keram

c. Pasien mengatakan

kakinya bengkak Data Objektif :

a. Terlihat edema pada kaki

kanan pasien

Penurunan Aliran

Arteri dan /atau

Vena (edema)

(D.0009) Perfusi

Perifer Tidak Efektif

4.

Data Subjektif :

a. Pasien mengatakan sulit

untuk merawat diri

karena keterbatasan

pergerakan

b. Pasien mengatakan

sehari 2 kali di seka

Data Objektif :

a. Pasien dalam memenuhi

kebutuhan personal

hygiene dibatu oleh

keluarga

b. Pasien untuk kebutuhan

toileting menggunakan

diapers

c. Pasien terpasang cateter

d. Skor barthel indeks

dengan kategori tingkat

ketergantungan total

dengan skor 4

Kelemahan (D.0109) Defisit

Perawatan Diri

5.

Skala morse pasien 55 ( skala

tinggi ), pasien ada riwayat

jatuh, pasien terpasang

selang kateter, selang infus,

dan pasien menggunakan alat

Dibuktikan dengan

penurunan kekuatan

otot

(D.0143) Risiko

Jatuh

52

No. Data Etiologi

Masalah

Keperawatan

bantu berjalan dengan

berpegangan dengan dinding.

Tabel 4.5

Analisa Data Pasien II ( Tn. B ) dengan Fraktur Femur di Ruang Cempaka RSUD

Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2019

No. Data Etiologi

Masalah

Keperawatan

1.

Data Subjektif :

b. Pasien mengatakan nyeri

pada kaki kanan bagian

paha nyeri yang

dirasakan pasien seperti

ditusuk tusuk dengan

sekala nyeri 6 dan nyeri

yang dirasakan hilang

timbul dengan durasi

nyeri saat nyeri muncul

sekitar 1 – 2 menit Data Objektif :

d. Wajah pasien terlihat

meringis

e. Terpasang perban dikaki

kanan

f. Pasien menderita fraktur

femur

Agen pencedra fisik (D. 0077) Nyeri akut

2.

Data Subjektif :

e. Pasien mengatakan sulit

bergerak karena keadaan

kakinya yang fraktur

f. Pasien mengatakan tidak

bias beraktivitas normal

seperti biasanya karena

Gangguan

Muskulosekletal

(D.0054) Gangguan

mobilitas fisik

53

No. Data Etiologi

Masalah

Keperawatan

fraktur tersebut

g. Pasien mengatakan

belum bias menapakan

telapak kaki kanannya

h. Pasien mengatakan

kesulitan berpindah dari

duduk ke berdiri Data Objektif :

f. Pasien menderita fraktur

pada kaki kanan

g. Aktivitas pasien telihat

dibantu oleh keluarga

h. Pasien terlihat kesulitan

membolak balikan posisi

i. Kekutan otot pada kaki

kanan 3 selain itu 5

j. Tepasang balutan perban

pada paha kanan

3.

Data Subjektif :

d. Pasien mengatakan nyeri

ekstremitas

e. Pasien mengtakan kadang

kadang kakinya keram

f. Pasien mengatakan

kakinya bengkak

Data Objektif :

b. Terlihat edema pada kaki

kanan pasien

Penurunan Aliran

Arteri dan /atau

Vena (edema)

(D.0009) Perfusi

Perifer Tidak Efektif

4.

Data Subjektif :

c. Pasien mengatakan sulit

untuk merawat diri

karena keterbatasan

pergerakan

d. Pasien mengatakan

sehari hanya 1 kali di

seka Data Objektif :

Kelemahan (D.0109) Defisit

Perawatan Diri

54

No. Data Etiologi

Masalah

Keperawatan

e. Pasien dalam memenuhi

kebutuhan personal

hygiene dibatu oleh

keluarga

f. Pasien untuk kebutuhan

toileting menggunakan

diapers

g. Pasien terpasang cateter

h. Skor barthel indeks

dengan kategori tingkat

ketergantungan total

dengan skor 3

5.

Skala morse pasien 55 (

resiko tinggi ), pasien ada

riwayat jatuh , pasien

terpasang sekang kateter,

infus, dan pasien

berpegangan dinding saat

berjalan

Dibuktikan dengan

kekuatan otot

menurun

(D.0143) Risiko

Jatuh

55

4.1.2.3 Diagnosa Keperawatan

4.6 Tabel

Daftar Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Pada Pasien Fraktur Femur

di Ruang Cempaka RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda 2019

No

Klien 1 Klien 2

Tanggal

Ditemukan

Tanggal

Teratasi

Diagnosa

Keperawatan

Tanggal

Ditemukan

Tanggal

Teratasi

Diagnosa

Keperawatan

1. 02 Mei

2019

04 Mei

1019

(D.0077)

Nyeri akut

berhubungan

dengan agen

pencedera

fisik

dibuktikan

dengan wajah

pasien tamak

meringis dan

pasien

mengeluh

nyeri pada

kaki kanan

dengan sekala

nyeri 5 dan

durasi nyeri

saat timbul 1-

2 menit.

02 Mei

2019

04 Mei

2019

(D.0077) Nyeri

akut berhubungan

dengan agen

pencedera fisik

dibuktikan dengan

wajah pasien

tammak meringis

dan pasien

mengeluh nyeri

pada kaki kanan

dengan sekala

nyeri 6 dan durasi

nyeri saat timbul

1-2 menit.

2. 02 Mei

2019

04 Mei

2019

(D.0054)

Gangguan

mobilitas fisik

berhubungan

dengan

gangguan

muskulosekletal

yang dibuktikan

dengan

mengeluh sulit

menggerakan

ekstremitas,

kekuatan otot

menurun, dan

Rentang Gerak

02 Mei

2019

04 Mei

2019

(D.0054) Gangguan

mobilitas fisik

berhubungan dengan

gangguan

muskulosekletal

yang dibuktikan

dengan mengeluh

sulit menggerakan

ekstremitas,

kekuatan otot

menurun, dan

Rentang Gerak

(ROM) menurun

56

(ROM)

menurun

3. 02 Mei

2019

04 Mei

2019

(D.0009)

Perfusi Perifer

Tidak Efektif

berhubungan

dengan

penurunan

aliran arteri

dan/atau vena

02 Mei

2019

04 Mei

2019

(D.0009) Perfusi

Perifer Tidak Efektif

berhubungan dengan

penurunan aliran

arteri dan/atau vena

4. 02 Mei

2019

04 Mei

2019

02 Mei

2019

04 Mei

2019

(D.0109) Defisit

perawatan diri

berhubungan dengan

kelemahan yang

dibuktikan pasien

tidak mampu

mandi,menggunakan

pakaian,makan, ke

toilet, dan berhias

secara mandiri, dan

minat untuk

melakukan

peawatan diri

kurang

5. 02 Mei

2019

04 Mei

2019

(D.0143) Risiko

Jatuh yang

dibuktikan

dengan sekala

morse pada

pasien 55 (

resiko tinggi),

dan pasien

menggunakan

atau terpasang

selang katater

dan infus.

02 Mei

2019

04 Mei

2019

(D.0143) Risiko

Jatuh yang

dibuktikan dengan

sekala morse pada

pasien 55 ( resiko

tinggi), dan pasien

menggunakan atau

terpasang selang

katater dan infus.

4.1.2.4 Intervensi Keperawatan

Tabel 4.7

Intervensi Keperawatan pada Pasien 1 ( Ny. E ) dan Pasien 2 ( Tn. B ) di Ruang

Cempaka RSUD

58

Abdul Wahab Sjahranie Samarinda tahun 2019

No

.

Tanggal

Ditemukan

Diagnosa

Keperawata

n

Tujuan dan

Kriteria Hasil

Intervensi

Keperawatan

1.

2 Mei 2019 (D.0077)

Nyeri akut

berhubungan

dengan agen

pencedera

fisik yang

dibuktikan

dengan :

Pasien

mengeluhkan

nyeri pada

kaki kanan

bagian paha

nyeri seperti

ditusuk tusuk

dengan

sekala nyeri

5 dan nyeri

yang dirasa

hilang timbul

dengan

durasi nyeri

1 – 2 menit.

Wajah pasien

terlihat

meringis

karena nyeri

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x8 jam

maka tautan nyeri

meningkat dengan

kriteria hasil:

9. Melaporkan

nyeri terkontrol

meningkat

10. Kemampuan

mengenali onset

nyeri meningkat

11. Kemampuan

menggunakan

teknik

nonfarmakologi

s meningkat

12. Keluhan nyeri

penggunaan

analgesik

menurun

13. Meringis

menurun

14. Frekuensi nadi

membaik

15. Pola nafas

membaik

16. Tekanan darah

membaik

Manajemen

Nyeri

Observasi

1.10 Identifik

asi factor

pencetus dan

pereda nyeri

1.11 Monitor

kualitas nyeri

1.12 Monitor

lokasi dan

penyebaran

nyeri

1.13 Monitor

intensitas

nyeri dengan

menggunaka

n skala

1.14 Monitor

durasi dan

frekuensi

nyeri

Teraupetik

1.15 Ajarkan

Teknik

nonfarmakol

ogis untuk

mengurangi

59

No

.

Tanggal

Ditemukan

Diagnosa

Keperawata

n

Tujuan dan

Kriteria Hasil

Intervensi

Keperawatan

rasa nyeri

1.16 Fasilitasi

istirahat dan

tidur

Edukasi

1.17 Anjurka

n memonitor

nyeri secara

mandiri

1.18 Anjurka

n

menggunaka

n analgetik

secara tepat

Kolaborasi

1.19 Kolabora

si pemberian

obat

analgetik

2.

2 Me

i

201

9

(D.0054)

Gangguan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

gangguan

muskulosekl

etal yang

dibuktikan

dengan :

Pasien

mengatakan

sulit

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x8 jam

mobilitas fisik

meningkat dengan

kriteria hasil:

4. Pergerakan

ekstremitas

meningkat

5. Kekuatan otot

meningkat

6. Rentang gerak

(ROM)

meningkat

Dukungan

Ambulasi

Observasi

2.8 Identifikasi

kemampuan

pasien

beraktivitas

2.9 Monitor

kondisi

umum

selama

melakukan

mobilisasi

Teraupetik

60

No

.

Tanggal

Ditemukan

Diagnosa

Keperawata

n

Tujuan dan

Kriteria Hasil

Intervensi

Keperawatan

bergerak

karena

keadaan

kakinya yang

fraktur,

pasien

mengatakan

tidak bias

beraktivitas

normal

seperti

biasanya

karena

fraktur

tersebut,

aktivitas

pasien telihat

dibantu oleh

keluarga

7. Kelemahan fisik

menurun

2.10 Fasilitasi

aktivitas

mobilisasi

dengan alat

bantu ( mis.

Pagar tempat

tidur )

2.11 Fasilitasi

melakukan

pergerakan

jika perlu

2.12 Libatkan

keluarga

dalam

merencanaka

n dan

memelihara

program

latihan fisik

Edukasi

2.13 Jelaskan

tujuan dan

prosedur

mobilisasi

2.14 Anjurka

n melakukan

mobilisasi

dini

2.15 Ajarkan

mobilisasi

sederhana

yang harus

dilakukan

3. 2 Me

i

(D.0009)

Perfusi Perifer

Tidak Efektif

Setelah dilakukan

tindakan

Perawatan

Sirkulasi

61

No

.

Tanggal

Ditemukan

Diagnosa

Keperawata

n

Tujuan dan

Kriteria Hasil

Intervensi

Keperawatan

201

9

berhubungan

dengan

penurunan

aliran arteri

dan/atau vena

yang

dibuktikan

dengan :

Teredapat

edema pada

kaki kanan

pasien dan

pasien

mengeluh

nyeri pada

kaki kanan

keperawatan

selama 3x8 jam

perfusi Perifer

meningkat dengan

kriteria hasil:

1. Denyut nadi

perifer

meningkat

2. Penyembuhan

luka

meningkat

3. Edema perifer

menurun

4. Nyeri

ekstremitas

menurun

Observasi

3.9 Periksa

sirkulasi

perifer (nadi

perifer,

edema )

3.10 Monitor

panas,

kemerahan,

nyeri, atau

bengkak

pada

ekstremitas

teraupetik

3.11 Hindari

pemasangan

infus atau

pengambilan

darah di area

keterbatasan

perfusi

3.12 Hindari

pengukuran

tekanan

darah pada

ekstremitas

dengan

keterbatasan

perfusi

3.13 Lakukan

pencegahan

infeksi

Edukasi

3.14 Anjurka

62

No

.

Tanggal

Ditemukan

Diagnosa

Keperawata

n

Tujuan dan

Kriteria Hasil

Intervensi

Keperawatan

n melakukan

perawatan

kulit yang

tepat

3.15 Anjurka

n program

diet untuk

memperbaiki

sirkulasi

Kolaborasi

3.16 Kolabora

si pemberian

antibiotic

4.

2 Mei 2019 (D.0109)

Defisit

perawatan

diri

berhubungan

dengan

kelemahan

yang

dibuktikan

dengan :

Pasien tidak

mampu

mandi,

menggunaka

n pakaian,

makan, dan

berhias

secara

mandiri,

aktivitas

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x8 jam

perawatan diri

meningkat dengan

kriteria hasil :

1. Kemampuan

mandi

meningkat

2. Kemampuan

mengenakan

pakaian

meningkat

3. Kemampuan

makan

meningkat

4. Verbalisasi

keinginan

melakukan

Dukungan

perawatan Diri

Observasi

4.8 Identifikasi

kebiasaan

aktivitas

perawatan

diri sesuai

usia

4.9 Monitor

tingkat

kemandirian

4.10 Identifik

asi

kebutuhan

alat bantu

kebersihan

diri,

berpakaian,

dan berhias.

63

No

.

Tanggal

Ditemukan

Diagnosa

Keperawata

n

Tujuan dan

Kriteria Hasil

Intervensi

Keperawatan

pasien

dibantu oleh

keluarga

perawatan diri

meningkat

5. Mempertahanka

n kebersihan

diri meningkat

Teraupetik

4.11 Sediakan

lingkungan

yang

teraupetik

(mis. Privasi

pasien)

4.12 Damping

i dalam

melakukan

perawatan

diri sampai

mandiri.

4.13 Bantu

jika tidak

mampu

melakukan

perawatan

diri

4.14 Jadwalka

n rutinitas

perawatan

diri

Edukasi

4.15 Anjurka

n melakukan

perawatan

diri secara

konsisten

sesuai

kemampuan.

5.

2 Mei 2019 (D.0143)

Risiko Jatuh

yang

dibuktikan

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan 3x8

jam tingkatan jatuh

Pencegahan

Jatuh

Observasi

64

No

.

Tanggal

Ditemukan

Diagnosa

Keperawata

n

Tujuan dan

Kriteria Hasil

Intervensi

Keperawatan

dengan :

Pasien

terpasang

selang

kateter,

selang infus

dan skala

morse 55

meningkat dengan

kriteria hasil :

5. Tidak jatuh

dari tempat

tidur

meningkat

6. Tidak jatuh

saat

berjalan

meningkat

7. Kemampua

n

mengidentif

ikasi factor

resiko

meningkat

8. Kemampua

n

melakukan

strategi

control

resiko

meningkat

9. Kemampua

n

menghindar

i factor

resiko

meningkat

5.7 Identifikasi

factor resiko

jatuh

5.8 Identifikasi

factor

lingkungan

yang

meningkatka

n factor

resiko jatuh

5.9 Hitung

resiko jatuh

dengan

menggunaka

n skala

morse

Teraupetik

5.10 Orientasi

kan ruangan

pada pasien

dan keluarga

5.11 Pastikan

roda tempat

tidur dan

kursi roda

dalam

kondisi

terkunci

5.12 Pasang

handralltem

pat tidur

Edukasi

5.13 Anjurka

n memanggil

perawat jika

65

No

.

Tanggal

Ditemukan

Diagnosa

Keperawata

n

Tujuan dan

Kriteria Hasil

Intervensi

Keperawatan

membutuhka

n bantuan

untuk

berpindah.

66

4.1.2.5 Implementasi Keperawatan

Tabel 4.8

Implementasi Keperawatan pada Pasien 1 ( Ny. E ) di Ruang Cempaka RSUD Abdul Wahab

Sjahranie Samarinda Tahun 2019

No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan

Evaluasi

Tindakan

1. Kamis , 02 Mei 2019

07.00 WITA

07.30 WITA

08.00 WITA

08.20 WITA

1.1 Menannyakan pada pasien

factor pencetus dan Pereda

nyeri

1.2 Menanyakan pada pasien

kualitas nyeri yang

dirasakan seperti apa

1.4 Menanyakan intensitas

nyeri dengan skala

1.1 Melihat kemampuan pasien

dalam beraktivitas

2.2. melihat kondisi umum

pasien selama melakukan

mobilisasi

Nyeri timbul saat

ada pergerakan,

dan pasien

mengatakan

Pereda nyerinya

merupakan obat

nyeri dan teknik

nonfarmakologis

(nafas dalam)

Nyeri yang dira

sakan seperti

ditusuk – tusuk

Skala nyeri yang

dirasakan pasien

yaiu 5 (sedang )

Pasien terlihat

masih kesulitan

membolak balikan

posisi pasien

terlihat hanya

berbaring

ditempat tidur

dengan ttv

TD : 120/80

MMhg

N : 86 x/menit

67

No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan

Evaluasi

Tindakan

08.20 WITA

09.00 WITA

09.10 WITA

09.15 WITA

2.5. Meminta keluarga

membantu dalam

merencanakan program

latihan pergerakan

2.8. Mengajarkan

mobilisasi sederhana yang

harus dilakuka

3.1 Melihat edema pada kaki

kanan

3.7 Menganjurkan pasien

mengkonsumsi makanan

tinggi kalori daan protein

3.8 Memberi injeksi obat

ceftriaxone 1 gr yang

diberikan melalui IV sesuai

resep dokter

RR : 18x/menit

T : 36,4

Keluarga berperan

aktif dalam

membantu pasien

melakukan

gerakan gerakan

dini seperti

mengangkat kaki

perlahan

Membantu pasien

untuk duduk

secara perlahan

Edema pada kakai

kanan pasien

terlihat menurun

pasien

mengkonsumsi

makan makanan

yang di sedikan

rumah sakit

pasien

mengatakan lebih

nyaman setelah

diberikan injeksi

obat

pasien

mengatakan lebih

nyaman setelah

diberikan injeksi

68

No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan

Evaluasi

Tindakan

09.20 WITA

09.20 WITA

09.30 WITA

10.00 WITA

10.10 WITA

1.7 Memberi injeksi obat

santagesik 2 mg melalui IV

sesuai resep dokter

4.1 Menanyakan pada pasien

tentang perawatan diri

seperti mandi

4.6 Membantu pasien

melakukakan perawatan diri

jika pasien tidak mamapu

sendri

5.3 Menghitung resiko jatuh

dengan menggunakan skala

morse

5.5 Melihat dan memastikan

tempat tidur dalam kondisi

terkunci

obat

pasien mengtakan

diseka dua kali

sehari dengan

bantuan keluarga

skala morse

pasien 55 resiko

tinggi

roda tempat tidur

terkunci

69

No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan

Evaluasi

Tindakan

10.15 WITA

10.25 WITA

2. Jumat, 03 Mei 2019

07.00 WITA

07.10 WITA

07.20 WITA

1.2 Menanyakan kualitas nyeri

yang dirasakan pasien

1.4 Mengukur dan menanyakan

intensitas nyeri dengan

skala

3.5 Melakukan pencegahan

infeksi dengan memberitahu

pasien tanda gejala dari

infeksi

1.6 Mengajarkan pasien teknik

rileksasi nafas dalam

Nyeri yang dirasa

seperti ditusuk –

tusuk

Nyeri yang

dirasakan pasien

berkurang dengan

skala nyeri 4

Pasien paham dan

tau beberapa

tanda gejala

adanya infeksi

Pasien dapat

mengontrol nyeri

dengan teknik

nafas dalam

Pasien melakukan

70

No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan

Evaluasi

Tindakan

07.30 WITA

07.50 WITA

08.00 WITA

09.00 WITA

2.7. Menganjurkan pasien

melakukan mobilisasi dini

4.2 Melihat tingkat kemandirian

pasien

4.8 Menganjurkan pasien

melakukan perawatan diri

secara konsisten sesuai

kemampuan

1.7 Memberikan injeksi obat

santagesik 2 mg melalu IV

sesuai resep dokter

3.7 Memberikan injeksi obat

Ceftriaxone 1 gr melalu IV

sesuai resep dokter

gerakan

mengogyang

goyangkan jari

kakinya agar tidak

kaku dan

mencoba duduk

dengan

berpegangan

pagar tempat tidur

Pasien terlihat

mulai melakukan

perawatan diri

Pasien mengtakan

sudah melakukan

perawatan diri

meskipun ada

bantuan dari

keluarganya

Pasien mengtakan

nyaman setelah

diberikan injeksi

santagesik

Pasien mengtakan

keadaanya merasa

lebih baikan

71

No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan

Evaluasi

Tindakan

09.10 WITA

3. Sabtu, 4 Mei 2019

07.00 WITA

07.20 WITA

07.50 WITA

08.20 WITA

1.2 Menanyakan kualitas nyeri

yang dirasakan pasien

1.4 Mengukur dan melihat

intensitas nyeri dengan

skala

2.1. Melihat kemampuan

pasien dalam beraktivitas

4.2 Melihat dan menanyakan

tingkat kemandirian pasien

5.7 Menganjurkan pasien

memanggil perawat jika

membutuhkan bantuan

untuk berpindah posis

Pasien

mengatakan

nyerinya tidak

terlalu sakit lagi

Nyeri yang

dirasakan pasien

berkurang dengan

skala nyeri 2

Pasien terlihat

sudah bisa duduk

sendiri dengan

memegang pagar

tempat tidur

Pasien terlihat

sudah melakukan

perawatan diri

secara mandiri

Pasien paham

untuk memanggil

perawat jika butuh

bantuan

Pasien mengatan

nyeri sudah

berkurang dan

72

No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan

Evaluasi

Tindakan

08.40 WITA

09.10 WITA

09.10 WITA

1.7 Memberikan injeksi obat

santagesik 2 mg melalui IV

sesuai resep dokter

3.7 Memberikan injeksi obat

Ceftriaxone 1 gr Melalui IV

sesuai resep dokter

merasa lebih

nyaman

Pasien

mengatakan lebih

baikan

Tabel 4.9

Implementasi Keperawatan pada Pasien 2 ( Tn. B ) di Ruang Cempaka RSUD Abdul Wahab

Sjahranie Samarinda Tahun 2019

No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan

Evaluasi

Tindakan

1. Kamis , 02 Mei 2019

11.00 WITA

1.3 Menannyakan factor

pencetus dan Pereda nyeri

Nyeri timbul saat

ada pergerakan,

dan pasien

mengatakan

Pereda nyerinya

merupakan obat

nyeri

Nyeri yang

73

No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan

Evaluasi

Tindakan

11.25 WITA

11.40 WITA

12.00 WITA

12.20 WITA

1.4 Menannyakan kualitas

nyeri yang dirasakan

1.5 Menanyakan intensitas

nyeri dengan skala

2.5 Melihat dan menanyakan

kemampuan pasien

beraktivitas

2.2. Memeriksa kondisi

umum selama melakukan

mobilisasi

1.7 Mengajarkan pasien teknik

rileksasi nafas dalam

dirasakan seperti

ditusuk – tusuk

Skala nyeri yang

dirasakan pasien

yaiu 6 (sedang )

Pasien terlihat

masih kesulitan

membolak balikan

posisi

Pasien terlihat

hanya berbaring

ditempat tidur

dengan ttv

TD : 120/70

MMhg

N : 87 x/menit

RR : 18x/menit

T : 36,3

Pasien dapat

melakukan teknik

nafas dalam untuk

mengurangi rasa

nyeri

Hanya istri yang

sering menbantu

74

No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan

Evaluasi

Tindakan

12.30 WITA

12.50 WITA

13.20 WITA

13.35 WITA

13.40 WITA

2.5. Meminta keluarga

membantu dalam

merencanakan program

latihan pergerakan

2.8. Mengajarkan

mobilisasi sederhana yang

harus dilakukan

3.8 Menganjurkan pasien

mengkonsumsi makanan

tinggi kalori daan protein

3.9 Memberikan obat injeksi

ceftriaxone 1 gr melalui IV

sesuai resep dokter

1.8 Memberikan obat injeksi

santagesik 2 mg melalui IV

sesuai resep dokter

4.2 Melihat dan menanyakan

kebiasaan aktivitas

perawatan diri sesuai usia

pasien

Membantu pasien

untuk duduk

secara perlahan

pasien

mengkonsumsi

makan makanan

yang di sedikan

rumah sakit

pasien

mengatakan lebih

nyaman setelah

diberikan injeksi

obat

pasien

mengatakan lebih

nyaman setelah

diberikan injeksi

obat

pasien mengtakan

diseka dua kali

sehari dengan

bantuan istri

skala morse

75

No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan

Evaluasi

Tindakan

14.00 WITA

14.15 WITA

14.20 WITA

14.25 WITA

5.4 Menghitung resiko jatuh

dengan menggunakan skala

morse

5.6 Memastikan tempat tidur

dalam kondisi terkunci

pasien 55 resiko

tinggi

roda tempat tidur

terkunci

2. Jumat, 03 Mei 2019

10.00 WITA

1.3 Menanyakan kualitas nyeri

Nyeri yang dirasa

seperti ditusuk –

tusuk

76

No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan

Evaluasi

Tindakan

10.25 WITA

10.40 WITA

11.50 WITA

12..00 WITA

13.00 WITA

1.5 Menanyakan intensitas

nyeri yang dirasakan pasien

dengan skala

2.8. Menganjurkan pasien

melakukan mobilisasi dini

4.4 Melihat dan menanyakan

tingkat kemandirian pasien

4.5 Menanyakan pada pasien

apakah membutuhkan alat

bantu untuk latihan

mobilisasi

2.6 Menanyakan dan

memeriksa kondisi umum

pasien

4.9 Menganjurkan pasien

melakukan perawatan diri

Nyeri yang

dirasakan pasien

berkurang dengan

skala nyeri 5

Pasien melakukan

gerakan

mengogyang

goyangkan jari

kakinya agar tidak

kaku

Pasien terlihat

mulai melakukan

perawatan diri

Pasien

menggunakan

pagar tempat tidur

sebgai alat bantu

untuk duduk

TD : 120/70

MMhg

N : 87x/menit

RR 18x/menit

T : 36,4

Pasien mengtakan

sudah melakukan

perawatan diri

meskipun ada

bantuan dari

keluarganya

77

No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan

Evaluasi

Tindakan

13.10 WITA

13.20 WITA

secara konsisten sesuai

kemampuan

1.8 Memberikan injeksi obat

Santagesik 2 mg melalu IV

sesuai resep dokter

3.8 Memberikan injeksi obat

ceftriaxone 1 gr melalu IV

resep dokter

5.6 Memastikan roda tempat

tidur terkunci

Pasien mengtakan

nyaman setelah

diberikan injeksi

santagesik

Pasien mengtakan

keadaanya merasa

lebih baikan

Roda tempat tidur

terlihat terkunci

3. Sabtu, 4 Mei 2019

10.00 WITA

10.20 WITA

1.3 Menanyakan kualitas nyeri

1.5 Menanyakan intensitas

nyeri dengan skala

Nyeri yang

dirasakan pasien

sudah tidak terlalu

sakit

Nyeri yang

dirasakan pasien

berkurang dengan

skala nyeri 3

78

No. Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan

Evaluasi

Tindakan

10.50 WITA

11.20 WITA

11.40 WITA

2.2. Melihat kemampuan

pasien beraktivitas

4.3 Melihat tingkat

kemandirian pasien

5.8 Menganjurkan pasien

memanggil perawat jika

membutuhkan bantuan

untuk berpindah posis

1.8 Memberikan injeksi obat

Santagesik 2 mg melalu IV

sesuai resep dokter

3.8 Memberikan injeksi obat

ceftriaxone 1 gr melalu IV

sesuai resep dokter

Pasien terlihat

sudah bisa duduk

sendiri dengan

memegang pagar

tempat tidur

Pasien terlihat

sudah melakukan

perawatan diri

secara mandiri

Pasien paham

untuk memanggil

perawat jika butuh

bantuan

Pasien mengatan

nyeri sudah

berkurang dan

merasa lebih

nyaman

Pasien

mengatakan lebih

baikan

4.1.2.6 Evaluasi Keperawatan

Tabel 4.10

79

Evaluasi Keperawatan Pasien 1 (Ny. E ) di Ruang Cempaka RSUD Abdul Wahab Sjahranie

Samarinda Tahun 2019

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1. kamis , 2 Mei

2019

(D.0077) Nyeri akut

berhubungan dengan agen

pencedera fisik

S : Pasien mengatakan

nyeri pada kaki

kanan bagian paha,

nyeri yang dirasa

seperti ditusuk

tusuk dengan

sekala nyer 4 dan

durasi saat nyeri

timbul sekitar1 – 2

menit

O :

3) Wajah pasien

terlihat

meringis

4) Pasien

menderita

fraktur femur

A : Masalah nyeri

teratasi sebagian

P : lanjutkan

intervensi

1.2 Monitor

kualitas nyeri

1.4 Monitor

intensitas

nyeri dengan

menggunakan

skala

1.6 Ajarkan teknik

nonfarmakolo

gi untuk

mengontrol

rasa nyeri

1.7 Kolaborasi

pemberian

obat analgetik

2. (D.0054) Gangguan

mobilitas fisik

berhubungan dengan

S :

3) Pasien

mengatakan

sulit bergerak

80

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

gangguan muskulosekletal

karena

keadaan

kakinya yang

fraktur

4) Pasien

mengatakan

tidak bias

beraktivitas

normal seperti

biasanya

O :

3) Pasien

menderita

fraktur pada

kaki kanan

4) Aktivitas

pasien telihat

dibantu oleh

keluarga

5) Pasien terlihat

kesulitan

membolak

balikan posisi

A : Masalah gangguan

mobilitas fisik

belum teratasi

P : Lanjutkan

intervensi

2.1. Identifi

kasi

kemampuan

pasien

beraktivitas

2.2. Monito

r kondisi

umum selama

melakukan

mobilisasi

2.8. Anjurk

an mobilisasi

dini

3. (D.0009) Perfusi Perifer

Tidak Efektif

berhubungan dengan

penurunan aliran arteri

S :

- Pasien

mengatakan

nyeri pada

81

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

dan/atau vena ( Edema ) bagian kaki

kanan

- Pasien

mengtakan

kakinya

bengkak

O :

- Terdapat

edema pada

kaki kanan

A : masalah perfusi

perifer belum teratasi

P : Lanjutkan

intervensi

3.1 periiksa sirkulasi

perifer

4. (D.0143) Risiko Jatuh

yang dibuktikan dengan :

Pasien terpasang selang

kateter, selang infus dan

skala morse 55

S:pasien mengatakan

kekuatan otot

kakinya

melemah

O : skala morse pada

pasien 55

resiko tinggi ,

pasien terlihat

kesulitan

bergerak, pagar

pada tempat

tidur sudah

terpasang

dengan kuat

A : Masalah resiko

jatuh teratasi

sebagian

P : lanjutkan

intervensi

82

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

5.5 Pastikan roda

pada tempat

tidur terkunci

5.6 Pasang

handrall

5.7 Anjurkan

memanggil

perawat jika

membutuhkan

bantuan

1. jumat, 3 Mei 2019 (D.0077) Nyeri akut

berhubungan dengan agen

pencedera fisik

S : Pasien

mengatakan nyeri

yang dirasa sudah

menurun dengan

sekala nyeri

menjadi 3 dan

durasi saat nyeri

timbul sekitar1

menit

O :

5) Wajah pasien

terlihat tidak

meringis lagi

6) Wajah pasien

terlihat lebih

santai

A : Masalah nyeri

teratasi sebagian

P : lanjutkan

intervensi

1.2 Monitor

kualitas nyeri

1.4 Monitor

intensitas

nyeri dengan

menggunakan

skala

1.6 Ajarkan teknik

nonfarmakolo

gi untuk

mengontrol

rasa nyeri

83

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1.7 Kolaborasi

pemberian

obat analgetik

2. (D.0054) Gangguan

mobilitas fisik

berhubungan dengan

gangguan muskulosekletal

S :

5) Pasien

mengatakan

mulai

melakukan

pergerakan

pergerakan

ringan

6) Pasien

mengtakan

mencoba

belajar duduk

secra mandiri

dengan

bantuan pagar

tempat tidur

O :

6) Pasien

menderita

fraktur pada

kaki kanan

7) Pasien terlihat

mulai

beraktivitas

lebih

A : Masalah gangguan

mobilitas fisik teratasi

sebagian

P : Lanjutkan

intervensi

2.2. Identifi

kasi

kemampuan

pasien

beraktivitas

2.3. Monito

r kondisi

umum selama

melakukan

mobilisasi

2.8. Anjurk

an mobilisasi

84

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

dini

3. (D.0009) Perfusi Perifer

Tidak Efektif berhubungan

dengan penurunan aliran

arteri dan/atau vena ( Edema

)

S :

- Pasien

mengatakan

nyeri pada

kaki kanan

menurun

- Pasien

mengtakan

bengkak pada

kaki menurun

O :

- Edema padav

kaki kanan

menurun

A : Masalah Perfusi

Perifer belum teratasi

P : Lanjutkan

intervensi

3.1 Periksa

sirkulasi

perifer (

edema )

4. (D.0143) Risiko Jatuh

yang dibuktikan dengan :

Factor risiko penurunan

kekuatan otot

S :

Pasien mengatakan

kekuatan otot kaki

melemah

O :

skala morse pada

pasien 55 resiko

tinggi , pasien terlihat

kesulitan bergerak,

pagar pada tempat

tidur sudah terpasang

85

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

dengan kuat

A :

Masalah resiko jatuh

teratasi sebagian

P :

Lanjutkan intervensi

5.5 Pastikan roda

pada tempat

tidur terkunci

5.6 Pasang

handrall

5.7 Anjurkan

memanggil

perawat jika

membutuhkan

bantuan

1. sabtut, 4 Mei 2019 (D.0077) Nyeri akut

berhubungan dengan agen

pencedera fisik

S : Pasien

mengatakan nyeri

yang dirasa sudah

menurun dengan

sekala nyeri turun

menjadi 2 dan

durasi saat nyeri

timbul kurang dari

1 menit

O :

7) Wajah pasien

terlihat tidak

meringis lagi

8) Pasien terlihat

rileks

A : Masalah nyeri

teratasi

P : lanjutkan

intervensi

1.2 Monitor

kualitas nyeri

1.4 Monitor

intensitas

nyeri dengan

86

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

menggunakan

skala

1.6 Ajarkan teknik

nonfarmakolo

gi untuk

mengontrol

rasa nyeri

1.7 Kolaborasi

pemberian

obat analgetik

2. (D.0054) Gangguan

mobilitas fisik

berhubungan dengan

gangguan muskulosekletal

S :

7) Pasien

mengatakan

mulai

melakukan

pergerakan

pergerakan

ringan

8) Pasien

mengtakan

sudah bisa

duduk dengan

mandiri

dengan

berpegangan

dengan pagar

tempat tidur

O :

8) Pasien

menderita

fraktur pada

kaki kanan

9) Pasien terlihat

mulai

beraktivitas

lebih

A : Masalah gangguan

mobilitas fisik teratasi

P : Lanjutkan

intervensi

2.2. Identifi

kasi

kemampuan

pasien

beraktivitas

87

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

2.3. Monito

r kondisi

umum selama

melakukan

mobilisasi

2.8. Anjurk

an mobilisasi

dini

3. (D.0009) Perfusi Perifer

Tidak Efektif berhubungan

dengan penurunan aliran

arteri dan/atau vena ( Edema

)

S :

- Pasien

mengatakan

nyeri pada

kaki kanan

menurun

- Pasien

mengtakan

bengkak

menurun O :

- Edema terlihat

menurun

A : Masalah perfusi

perifer teratasi

sebagian

P : Lanjutkan

intervensi

3.1 Periksa

sirkulasi

perifer (

edema )

4 . (D.0143) Risiko Jatuh

yang dibuktikan dengan :

Factor risiko penurunan

kekuatan otot

S :

pasien mengatakan

kaki kanan mulai bisa

bergerak

O :

skala morse pada

pasien 55 resiko

tinggi , pasien terlihat

kesulitan bergerak,

pagar pada tempat

tidur sudah terpasang

88

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

dengan kuat, dan

pasien terlihat aman

A :

Masalah resiko jatuh

teratasi

P :

lanjutkan intervensi

5.6 Pastikan roda

pada tempat

tidur terkunci

5.7 Pasang

handrall

5.8 Anjurkan

memanggil

perawat jika

membutuhkan

bantuan

Tabel 4.11

Evaluasi Keperawatan Pasien 2 (Tn. B) di Ruang Cempaka RSUD Abdul Wahab Sjahranie

Samarinda Tahun 2019

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1. kamis , 2 Mei

2019

(D.0077) Nyeri akut

berhubungan dengan agen

pencedera fisik

S : Pasien

mengatakan nyeri

pada kaki kanan

bagian paha, nyeri

yang dirasa seperti

ditusuk tusuk

dengan sekala

nyeri 5 dan durasi

saat nyeri timbul

sekitar1 – 2 menit

O :

89

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

9) Wajah pasien

terlihat

meringis

10) Pasien

menderita

fraktur femur

A : Masalah nyeri

teratasi sebagian

P : lanjutkan

intervensi

1.3 Monitor

kualitas nyeri

1.5 Monitor

intensitas

nyeri dengan

menggunakan

skala

1.7 Ajarkan teknik

nonfarmakolo

gi untuk

mengontrol

rasa nyeri

1.8 Kolaborasi

pemberian

obat analgetik

2. (D.0054) Gangguan

mobilitas fisik

berhubungan dengan

gangguan muskulosekletal

S :

9) Pasien

mengatakan

sulit bergerak

karena

keadaan

kakinya yang

fraktur

10) Pasien

mengatakan

tidak bias

beraktivitas

normal seperti

biasanya

O :

10) Pasien

menderita

fraktur pada

kaki kanan

90

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

11) Aktivitas

pasien telihat

dibantu oleh

keluarga

12) Pasien terlihat

kesulitan

membolak

balikan posisi

A : Masalah gangguan

mobilitas fisik

belum teratasi

P : Lanjutkan

intervensi

2.4. Identifi

kasi

kemampuan

pasien

beraktivitas

2.5. Monito

r kondisi

umum selama

melakukan

mobilisasi

2.9. Anjurk

an mobilisasi

dini

3. (D.0009) Perfusi Perifer

Tidak Efektif berhubungan

dengan penurunan aliran

arteri dan/atau vena ( Edema

)

S :

- Pasien

mengatakan

kaki kananya

kadang –

kadang keram

- Pasien

mengtakan

kaki kananya

seperti

bengkak

O :

- Terlihat edema

pada kaki

kanan pasien

A : masalah perfusi

perifer teratasi

sebagian

91

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

P : Lanjutkan

intervensi

3.2 Periksa

sirkulasi

perifer

4. (D.0109) Defisit perawatan

diri berhubungan dengan

kelemahan

S :

3) Pasien

mengatakan

sulit untuk

merawat diri

karena

keterbatasan

pergerakan

4) Pasien

mengatakan

sehari 2 kali di

seka

O :

4) Pasien dalam

memenuhi

kebutuhan

personal

hygiene dibatu

oleh keluarga

5) Pasien untuk

kebutuhan

toileting

menggunakan

diapers

6) Pasien

terpasang

cateter

A : Masalah Defisit

perawatan diri

belum teratasi

P : lanjutkan

intervensi

4.5 Monitor tingkat

kemandirian

4.6 Identifikasi

kebutuhan alat

bantu kebersiha

diri, berpakaian,

92

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

dan berhias

4.9 Anjurkan

melakukan

perawatan diri

secara konsisten

sesuai

kemampuan

5. (D.0143) Risiko Jatuh

yang dibuktikan dengan :

Factor risiko penurunan

kekutan otot

S : pasien mengatakan

kekuatan otot

kakinya

melemah

O : skala morse pada

pasien 55

resiko tinggi ,

pasien terlihat

kesulitan

bergerak, pagar

pada tempat

tidur sudah

terpasang

dengan kuat

A : Masalah resiko

jatuh teratasi

sebagian

P : lanjutkan

intervensi

5.9 Pastikan roda

pada tempat

tidur terkunci

5.10 Pasang

handrall

5.11 Anjurk

an memanggil

perawat jika

membutuhkan

bantuan

1. jumat, 3 Mei

2019

(D.0077) Nyeri akut

berhubungan dengan agen

pencedera fisik

S : Pasien

mengatakan nyeri

menurun dengan

sekala nyeri turun

menjadi 4 dan

93

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

durasi saat nyeri

timbul sekitar1

menit

O :

11) Wajah pasien

terlihat tidak

meringis lagi

12) Wajah pasien

terlihat santai

13) Pasien

menderita

fraktur femur

A : Masalah nyeri

teratasi sebagian

P : lanjutkan

intervensi

1.3 Monitor

kualitas nyeri

1.5 Monitor

intensitas

nyeri dengan

menggunakan

skala

1.8 Ajarkan teknik

nonfarmakolo

gi untuk

mengontrol

rasa nyeri

1.9 Kolaborasi

pemberian

obat analgetik

2. (D.0054) Gangguan

mobilitas fisik

berhubungan dengan

gangguan muskulosekletal

S :

11) Pasien

mengatakan

mulai

melakukan

pergerakan

pergerakan

ringan

12) Pasien

mengtakan

mencoba

belajar duduk

secra mandiri

94

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

dengan

bantuan pagar

tempat tidur O :

13) Pasien

menderita

fraktur pada

kaki kanan

14) Pasien terlihat

mulai

beraktivitas

lebih

A : Masalah gangguan

mobilitas fisik teratasi

sebagian

P : Lanjutkan

intervensi

2.4. Identifi

kasi

kemampuan

pasien

beraktivitas

2.5. Monito

r kondisi

umum selama

melakukan

mobilisasi

2.9. Anjurk

an mobilisasi

dini

3. (D.0009) Perfusi Perifer

Tidak Efektif berhubungan

dengan penurunan aliran

arteri dan/atau vena ( Edema

)

S :

- Pasien

mengatakan

bengkak pada

kaki kananya

menurun

O :

- Edema terlihat

menurun

A : masalah perfusi

perifer teratasi

95

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

sebagian

P : Lanjutkan

intervensi

3.2 Periksa

sirkulasi

perifer

4. (D.0109) Defisit perawatan

diri berhubungan dengan

kelemahan

S :

5) Pasien

mengatakan

mulai rutin

melakukan

perawatan diri

6) Pasien

mengatakan

sehari 2 kali di

seka O :

7) Pasien dalam

memenuhi

kebutuhan

personal

hygiene dibatu

oleh keluarga

8) Pasien untuk

kebutuhan

toileting

menggunakan

diapers

9) Pasien

terpasang

cateter

A : Masalah Defisit

perawatan teratasi

sebagian

P : lanjutkan

intervensi

4.6 Monitor tingkat

kemandirian

4.7 Identifikasi

kebutuhan alat

bantu kebersiha

diri, berpakaian,

dan berhias

96

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

4.9 Anjurkan

melakukan

perawatan diri

secara konsisten

sesuai

kemampuan

5. (D.0143) Risiko Jatuh

yang dibuktikan dengan :

Factor risiko penurunan

kekuatan otot

S : pasien mengatakan

kekuatan otot

kakimelemah

O : skala morse pada

pasien 55

resiko tinggi ,

pasien terlihat

kesulitan

bergerak, pagar

pada tempat

tidur sudah

terpasang

dengan kuat

A : Masalah resiko

jatuh teratasi

sebagian

P : lanjutkan

intervensi

5.7 Pastikan roda

pada tempat

tidur terkunci

1. sabtut, 4 Mei

2019

(D.0077) Nyeri akut

berhubungan dengan agen

pencedera fisik

S : Pasien

mengatakan sekala

nyeri turun

menjadi 3 dan

durasi saat nyeri

timbul sekitar

kurang dari 1

menit

O :

14) Wajah pasien

terlihat tidak

meringis lagi

15) Pasien terlihat

lebih rilex

97

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

16) Pasien

menderita

fraktur femur

A : Masalah nyeri

teratasi

P : lanjutkan

intervensi

1.3 Monitor

kualitas nyeri

1.5 Monitor

intensitas

nyeri dengan

menggunakan

skala

1.8 Ajarkan teknik

nonfarmakolo

gi untuk

mengontrol

rasa nyeri

1.9 Kolaborasi

pemberian

obat analgetik

2. (D.0054) Gangguan

mobilitas fisik

berhubungan dengan

gangguan muskulosekletal

S :

13) Pasien

mengatakan

mulai

melakukan

pergerakan

pergerakan

ringan

14) Pasien

mengtakan

sudah bisa

duduk dengan

mandiri

dengan

berpegangan

dengan pagar

tempat tidur O :

15) Pasien

menderita

fraktur pada

kaki kanan

16) Pasien terlihat

98

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

mulai

beraktivitas

lebih

A : Masalah gangguan

mobilitas fisik teratasi

P : Lanjutkan

intervensi

2.2. Identifi

kasi

kemampuan

pasien

beraktivitas

2.5. Monito

r kondisi

umum selama

melakukan

mobilisasi

2.9. Anjurk

an mobilisasi

dini

3. (D.0009) Perfusi Perifer

Tidak Efektif berhubungan

dengan penurunan aliran

arteri dan/atau vena ( Edema

)

S :

- Pasien

mengatakan

kakinya sudah

tidak bengkak

lagi

O :

- Edema pada

kaki kanan

pasien sudah

menurun

A : perfusi perifer

meningkat

P : pertahankan

intervensi

4. (D.0109) Defisit perawatan

diri berhubungan dengan

kelemahan

S :

7) Pasien

mengatakan

mulai rutin

melakukan

perawatan diri

99

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

8) Pasien

mengatakan

sehari 2 kali di

seka

O :

10) Pasien dalam

memenuhi

kebutuhan

personal

hygiene dibatu

oleh keluarga

11) Pasien untuk

kebutuhan

toileting

menggunakan

diapers

12) Pasien

terpasang

cateter

A : Masalah Defisit

perawatan teratasi

P : lanjutkan

intervensi

4.7 Monitor tingkat

kemandirian

4.8 Identifikasi

kebutuhan alat

bantu kebersiha

diri, berpakaian,

dan berhias

4.8 Anjurkan

melakukan

perawatan diri

secara konsisten

sesuai

kemampuan

5. (D.0143) Risiko Jatuh

yang dibuktikan dengan :

Factor risiko penurunan

kekuatan otot

S : pasien mengatakan

kaki kanan

mulai bisa

bergerak

O : skala morse pada

100

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

pasien 55

resiko tinggi ,

pasien terlihat

kesulitan

bergerak, pagar

pada tempat

tidur sudah

terpasang

dengan kuat,

dan pasien

terlihat aman

A : Masalah resiko

jatuh teratasi

P : lanjutkan

intervensi

5.7 Pastikan roda

pada tempat

tidur terkunci

101

Lampiran 3

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123