GANGGUAN TIDUR

A. Pola Tidur

Tidur merupakan salah satu kebutuhan pokok manusia yang memiliki fungsi

perbaikan dan homeostatic ( mengembalikan keseimbangan fungsi-fungsi normal

tubuh ) serta penting pula dalam pengaturan suhu dan cadangan energy normal. Rasa

kantuk berkaitan dengan hipotalamus dalam otak. Dalam keadaan badan segar dan

normal, hipotalamus bekerja baik sehingga mampu member respon normal terhadap

perubahan tubuh maupun lingkungannya. Namun setelah badan lelah seusai bekerja

seharian, ditambah jam rutin tidur serta sesuatu yang bersifat menenangkan di

sekelilingnya kemampuan merespon menjadi berkurang sehingga menyebabkan

seseorang mengantuk. Disini yang berperan adalah zat yang disebut GABA (Gamma

Aminobutyric Acid), merupakan asam amino yang berfungsi sebagai

neurotransmitter.

Dikatakan sehat dan normal bila begitu naik ke atas tempat tidur dengan

tatanan rapi, kurang lebih selang 30 menit sudah tertidur. Salah satu criteria yang

digunakan adalah “Siklus Kleitman” yang terdiri dari aktivitas bangun atau aktivitas

harian dan siklus tidur yang juga dikenal dengan activity atau rest cycle. Siklus ini

terdiri dari Rapid eye Movement ( REM ) dan Non Rapid Eye Movement (NREM).

Secara obyektif, EEG dapat digunakan untuk mencatat fase REM maupun NREM

selama tidur. Tidur yang dipengaruhi oleh NREM ditandai dengan gelombang EEG

yang bervoltase tinggi tetapi berfrekuensi rendah, sedangkan tidur yang dipengaruhi

REM ditandai dengan gambaran EEG yang berfrekuensi tinggi tetapi bervoltase

rendah.

Siklus dari Kleitmann akan berulang selama periode tidur setiap pengulangan

disertai dengan pemendekan fase 3-4 dari NREM yang disebut SWS ( slow wafe

sleep ) sedangkan lama REM lebih panjang. Kenyenyakan tidur sebenarnya

tergantung lamanya fase-fase yang dilalui dari fase pertama sampai fase empat dari

NREM. Sedangkan fase ini berjalan cepat, maka norang itu belum tidur nyenyak.

1

Pada usia lanjut, jumlah tidur yang dibutuhkan setiap hari akan makin

berkurang dan disertai fragmen-fragmen tidur yang banyak sehingga jumlah SWS

makin berkurang dan ini meninjukkan bahwa mereka mengalami masa tidur yang

tidak terlalu nyenyak.

Tidur dibagi menjadi 2 tipe, yaitu :

1. Tipe Non Rapid Eye Movement (NREM) 75 %

Stadium 1 = 5 persen

Stadium 2 = 45 persen

Stadium 3 = 12 persen

Stadium 4 = 13 persen

2. Tipe Rapid Eye Movement ( REM ) 25 %

Fase awal tidur didahului oleh fase NREM yang terdiri dari 4 stadium, lalu

diikuti oleh fase REM. Keadaan tidur normal antara fase NREM dan REM terjadi

secara bergantian antar 4-7 kali siklus semalam. Bayi baru lahir total tidur 16-20

jam/hari, anak-anak 10-12 jam/hari, kemudian menurun 9-10 jam/hari pada umur

diatas 10 tahun dan dewasa 7-7,5 jam/hari

Tahapan tidur normal orang dewasa adalah sebagai berikut :

Stadium 0

Periode dalam keadaan masih bangun tetapi mata menutup.

Fase ini ditandai dengan gelombang voltase rendah, cepat, 8-12 siklus per detik.

Tonus otot meningkat.

Aktivitas alfa menurun dengan meningkatnya rasa kantuk.

Pada fase mengantuk terdapat gelombang alfa campuran.

2

Stadium 1

Fase ini merupakan antara fase terjaga dan fase awal tidur. ( berlangsung 3-5 menit )

dan mudah untuk dibangunkan

Didapatkan : kelopak mata tertutup, tonus otot berkurang dan tampak gerakan bola

mata ke kiri dan kekanan

Gambaran EEG biasanya terdiri dari gelombang campuran alfa, beta dan kadang-

kadang gelombang theta dengan amplitude rendah, tidak didapatkan adanya

gelombang sleep spindle dan komplek K.

Stadium 2

Pada fase ini didapatkan : bola mata berhenti bergerak, tonus otot masih berkurang,

tidur lebih dalam daripada fase pertama

Gambaran EEG : gelombang theta simetris. Terlihat adanya gelombang sleep

spindle, gelombang vertex dan komplek K.

Stadium 3

Fase ini tidur lebih dalam dari fase sebelumnya

Gambaran EEG : lebih banyak gelombang delta simetris serta tampak gelombang

sleep spindle

Stadium 4

Merupakan tidur yang dalam serta sukar untuk dibangunkan

Gambaran EEG : lebih banyak gelombang delta seitar 50% dan tampak gelombang

sleep spindle

Fase tidur NREM ini biasanya berlangsung antara 70 menit sampai 100 menit,

setelah itu akan masuk ke fase REM.

2. Tidur REM

Disebut juga tidur bermimpi karena dihubungkan dengan bermimpi atau tidur

paradoks karena EEG aktif selama fase ini. Pola tidur REM ditandai adanya gerakan

3

bola mata yang cepat, tonus otot yang sangat rendah, denyut nadi bertambah, tonus

otot menunjukan relaksasi yang dalam. REM jam pertama prosesnya berlangsung

lebih cepat dan menjadi lebih instan dan panjang saat menjelang pagi. Pola tidur

REM berubah sepanjang kehidupan seseorang seperti periode neonatal bahwa tidur

REM mewakili 50% dari waktu total tidur. Periode neonatal ini pada EEG nya masuk

ke fase REM tanpa melalui stadium 1-4. Pada usia 4 bulan pola berubah sehingga

persentasi total tidur REM berkurang menjadi 40% hal ini sesuai dengan kematang

sel-sel otak, kemudian akan masuk ke periode awal tidur yang didahului oleh fase

NREM kemudian ke fase REM pada dewasa muda.

Periode REM terjadi kira-kira 90-100 menit selama semalam. Periode REM

pertama cenderung periode yang paling singkat biasanya berlangsung < 10 menit,

periode REM selanjutnya masing-masing berlangsung selam 15-40 menit. Sebagian

besar pola tidur REM terjadi pada sepertiga bagian terakhir dari malam, sedangkan

sebagian besar tidur stadium 4 terjadi sepertiga bagian pertama malam.

B. Proses Tidur Normal

Pasien memasuk tidur yang paling ringan ( fase 1 ) turun bertahap selama kurang

lebih 30 menit ke tidur yang paling dalam ( fase 4 ). Kemudian stabil selama 30-40

menit, lalu naik ke fase yang lebih ringan (1-2) untuk masuk ke dalam tidur REM 90-

100 menit tertidur kemudian siklus ini berulang. Semakin malam, periode REM

memanjang, fase 4 menghilang dan tidur menjadi lebih ringan. Lamanya berada pada

setiap fase bervariase, tergantung pada usia ( misal fase 3 dan 4 pada orang muda

lebih panjang dan pada orang tua lebih singkat dan sedikit ).

4

Perubahan Hormonal Fisiologis pada Siklus Tidur Normal

HPA axis ( Hypotalamus-pituitary-adrenal Axis ) merupakan jalur hormonal

penting yang berfungsi mengatur siklus tidur manusia. Disfungsi axis ini pada tingkat

manapun ( reseptor CRH- Corticotropin Hormone, reseptor glukokortikoid atau

reseptor mineralokortikoid ) dapat mengganggu proses tidur. Tidur normal dikuti

dengan organisasi HPA axis dan control serta modulasi dari cortisol circadian rhytym

khusunya pada efek kortisol terhadap tidur dan aktivasi reseptor glukokortikoid

spesifik ( GRs ) terhadap CRH ( ACTH secara tidak langsung ) juga kortisol.

HPA AXIS Normal

CRH dapat ditemukan pada tingkat hipotalamik ( PVN-nucleus paraventrikularis

maupun ekstrahipotalamik) misalnya di system limbic dan system simpatik batang

otak. Bagian dari system limbic yang berperan penting pada HPA axis adalah

amygdale dan nucleus stria terminalis. Terdapat 2 jenis reseptor CRH yaitu CRH 1

dan 2 yang terletak di Hipofisis anterior. Selain CRH terdapat neuropeptida lain yang

dapat mempengaruhi efek CRH yaitu : AVP ( arginin vasopressin ) dan urcortin.

Kedua neuropeptida ini memiliki efek sinergis terhadap CRH dikedua jenis

5

reseptornya. Urocortin dan CRH bersifat agonis pada reseptor CRH 1, sedangkan

Urocortin 1, 2 dan CRH bersifat agonis pada reseptor CRH 2.

PVN mengeluarkan CRH yang akan bekerja pada respetor CRH dihipofisis

anterior. Interaksi CRH dengan reseptornya memicu pengeluaran ACTH dari

hipofisis anterior. ACTH ini akan bekerja pada korteks adrenal untuk mengeluarkan

hormone kortisol, dimana hormone kortisol memiliki berbagai macam efek termasuk

diantaranya untuk negatife feedback pada tingkat PVN dan hipofisis anterior dalam

rangka mengontrol sekresi CRH dan ACTH.

HPA Axis dalam system irama Sirkadian

Irama sirkadian dari sekresi kortisol berasal dari hubungan anatar PVN dengan

sebuah system induksi yang bernama nucleus suprakiasmatik (SCN). Jalur sekresi

kortisol dimulai saat tengah malam, terutama ketika sesorang sedang tidur, level

kortisol mulai meninggi 2-3 jam setelah mulai tidur dan akan terus meningkat sampai

sesaat sebelum bangun. Puncak dari sekresi kortisol terjadi pada pukul 09.00 setelah

mencapai puncak level kortisol akan menurun seiring berjalannya waktu. Bila orang

tersebut tidur sebelum waktu tidur dimalam hari, maka level kortisol akan turun terus

sampai mencapai level rendah (period quiescent)

C. Gangguan Pola Tidur

Hampir semua orang pernah mengalami gangguan tidur selama masa

kehidupannya. Diperkirakan tiap tahun 20-40% orang dewasa mengalami kesukaran

tidur dan 17% diantaranya mengalami masalah serius. Prevalensi gangguan tidur

setiap tahun cenderung meningkat, hal ini juga sesuai dengan peningkatan usia dan

berbagai penyebabnya. Kaplan Sadock melaporkan kurang lebih 40-50 % dari

populasi usia lanjut menderita gangguan tidur. Gangguan tidur kronik (10-15)

disebabkan gangguan psikiatri, ketergantungan obat dan alcohol. Menurut data

International of sleep disorder, prevalensi penyebab-penyebab gangguan tidur

sebagai berikut : penyakit asma (61-74%), gangguan pusat pernafasan (40-50%),

kram kaki malam (16%), psychopysiological (15%), sindrom kaki gelisah (5-15%),

ketergantungan alcohol (10%), sindroma terlambat tidur (5-10%), depresi (65%),

6

Demensia (5%), gangguan perubahan jadwal kerja (2-5%), gangguan obstruksi sesak

saluran nafas (1-2%), penyakit ulkus peptikus (<1%), narcolepsy (0,03%-0,16%).

Berikut ini adalah gangguan tidur menurut DSM-IV-TR :

I.GANGGUAN TIDUR PRIMER

I.1 Dissomnia

Insomnia primer

Hipersomnia primer

Narkolepsi

Gangguan tidur berhubungan dengan pernafasan

Gangguan tidur irama sirkardian

Dissomnia yang tidak ditentukan

I.2 Parasomnia

Gangguan mimpi buruk ( Nightmare disorder )

Gangguan teror tidur

Gangguan tidur berjalan

Parasomnia yang tidak ditentukan

II. GANGGUAN TIDUR YANG BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN

MENTAL LAIN

a. Insomnia berhubungan dengan gangguan aksis I atau aksis II

b. Hipersomnia berhubungan dengan gangguan aksis I atau aksis II

III. GANGGUAN TIDUR LAIN

III.1 Gangguan tidur karena kondisi medis umum

a. Kejang epilepsi; asma berhubungan dengan tidur

b. Nyeri kepala kluster & hemikrania paroksismal kronik berhubungan dengan tidur

c. Sindrom menelan abnormal berhubungan dengan tidur

d. Asma berhubungan dengan tidur

7

e. Gejala kardiovaskuler berhubungan dengan tidur

f. Refluks gastrointestinal berhubungan dengan tidur

g. Hemolisis berhubungan dengan tidur (Hemoglobinuria Nokturnal Paroksismal)

III.2 Gangguan tidur akibat zat

a. Pemakaian obat hipnotik jangka panjang

b. Obat antimetabolit

c. Obat kemoterapi kanker

d. Preparat tiroid

e. Anti konvulsan

f. Anti depresan

g. Obat mirip hormon Adenokortikotropik (ACTH),kontrasepsi oral, metil doa, obat

penghambat beta

DISSOMNIA

Adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami kesukaran menjadi

jatuh tidur ( failling as sleep), mengalami gangguan selama tidur (difficulty in

staying as sleep), bangun terlalu dini atau kombinasi diantaranya. Gambaran penting

dari dissomnia adalah perubahan dalam jumlah, kualitas atau waktu tidur. Gangguan

ini meliputi insomnia, yang mana terjadi gangguan tidur pada awal dan

pemeliharaannya; hipersomnia, yaitu gangguan dari waktu tidur yang berlebihan atau

sleep attacks; gangguan tidur berhubungan dengan pernafasan; dan gangguan tidur

irama sirkadian, dimana terdapat ketidaksesuaian antara pola tidur seseorang dengan

pola tidur normal lingkungannya.

INSOMNIA

Insomnia adalah ketidakmampuan secara relatif pada seseorang untuk

dapat tidur atau mempertahankan tidur baik pada saat ingin tidur, “keadaan tidur

yang tenang/sedang tidur” ataupun bangun saat pagi sebelum waktunya (hal ini

dikenal sebagai insomnia jenis awal/initial, jenis intermediate dan jenis terminal/late

insomnia) atau jika orang tadi bangun dalam keadaan segar.

8

Insomnia primer

Ditandai dengan:

Keluhan sulit masuk tidur atau mempertahankan tidur atau tetap tidak segar

meskipun sudah tidur. Keadaan ini berlangsung paling sedikit satu bulan

Menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinik atau impairment sosial,

okupasional, atau fungsi penting lainnya.

Gangguan tidur tidak terjadi secara eksklusif selama ada gangguan mental lainnya.

Tidak disebabkan oleh pengaruh fisiologik langsung kondisi medik umum atau zat.

Pengobatan

Meskipun pengobatan hipnotik-sedatif (misalnya pil tidur) tidak dapat mencegah

insomnia, tetapi dapat memberikan perbaikan secara bertahap. Obat-obat tersebut

seharusnya kita gunakan terutama untuk merawat transient dan insomnia jangka

pendek. Manfaat jangka panjang biasanya sulit untuk dinilai dan kebanyakan pasien

menjadi tergantung pada pengobatan ini. Benzodiazepin merupakan obat pilihan

pertama untuk alasan kenyamanan dan manfaatnya. Benzodiazepin sebagai obat

tidur meliputi estazolam, 1-2 mg malam hari; flurazepan, 15-30 mg malam hari;

quazepam, 7,5 – 15 mg malam hari; temazepam, 15-30 mg malam hari dan

triazolam, 0,25 – 0,25 mg malam hari. Non benzodiazepin alternatif adalah

zolpidem, 5-10 mg malam hari; dan zaleplon, 10-20 mg malam hari, kedua obat ini

menimbukan sedikit efek ketergantungan, toleransi, dan cenderung untuk

menyebabkan somnolen seharian.

Obat-obat lain yang sering digunakan meliputi chloralhydrate (500-2000 mg),

hipnotik-sedatif golongan non barbiturat akan meningkat potensinya bila

dikonsumsi bersama alkohol, antihistamin diphenhydramine (25-100 mg) dan

doxylamine (25-100 mg). Sedatif antidepresan seperti trazodone (50-20 mg) sering

digunakan dalam dosis rendah sebagai hipnotik untuk pasien yang menderita

insomnia primer.

9

Kriteria Diagnostik untuk Insomnia Primer menurut DSM-IV-TR

A. Keluhan yang menonjol adalah kesulitan untuk memulai atau mempertahankan tidur,

atau tidur yang tidak menyegarkan, selama sekurangnya satu bulan.

B. Gangguan tidur (atau kelelahan siang hari yang menyertai) menyebabkan penderitaan

yang bermakana secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau

fungsi penting lain.

C. Gangguan tidur tidak terjadi semata-mata selama perjalanan narkolepsi, gangguan

tidur berhubungan pernafasan, gangguan tidur irama sirkadian, atau parasomnia.

D. Gangguan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan mental lain

(misalnya, gangguan depresi berat, gangguan kecemasan umum, delirium).

E. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang

disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum.

Hipersomnia primer

Hipersomnia (hypersomnia) primer merupakan rasa kantuk yang berlebihan

sepanjang hari yang berlangsung sampai sebulan atau lebih. Rasa kantuk yang

berlebihan (terkadang disebut “mabuk tidur”) dapat berbentuk kesulitan untuk

bangun setelah periode tidur yang panjang (biasanya 8 sampai 12 jam tidur).

Meskipun banyak dari kita yang merasa mengantuk sepanjang hari, orang dengan

hipersomnia primer memiliki periode rasa kantuk yang lebih parah dan bertahan

lebih lama mengakibatkan kesulitan untuk melakukan fungsi sehari-hari karena sulit

untuk bangun tidur.

Pengobatan dari hipersomnia primer meliputi kombinasi antara pengu-kuran sleep

hygiene, obat-obatan stimulan, dan tidur siang untuk beberapa pasien. Obat-obat

stimulan dapat mempertahankan kesadaran; dextroamphetamine dan

methylphenidate keduanya mempunyai masa paruh yang singkat dan di minum

dalam dosis terbagi. Femoline, stimulan kerja lama, dapat juga digunakan.

Modafinil, yang digunakan untuk mengobati narkolepsi, dapat juga digunakan untuk

mengobati hipersomnia primer. Antidepresan trisiklik (seperti protriptyline) dapat

10

juga digunakan. Karena obat-obatan stimulan dapat menimbulkan ketergantungan,

maka penggunaannya harus benar-benar diawasi.

Kriteria Diagnostik untuk Hipersomnia Primer menurur DSM-IV-TR

A. Keluhan yang menonjol adalah mengantuk berlebihan di siang hari selama

sekurangnya satu bulan (atau lebih singkat jika rekuren) seperti yang ditunjukkan

oleh episode tidur yang memanjang atau episode tidur siang hari yang terjadi hampir

setiap hari.

B. Mengantuk berlebihan di siang hari menyebabkan penderitaan yang bermakna secara

klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

C. Mengantuk berlebihan di siang hari tidak dapat diterangkan oleh Insomnia dan tidak

terjadi semata-mata selam perjalan gangguan tidur lain (misalnya, narkolepsi,

gangguan tidur berhubungan pernafasan, gangguan tidur irama sirkadian, atau

parasomnia) dan tidak dapat diterangkan oleh jumlah tidur yang tidak adekuat.

D. Gangguan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan lain.

E. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang

disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum.

Narkolepsi

Ditandai oleh serangan mendadak tidur yang tidak dapat dihindari pada siang hari,

biasanya hanya berlangsung 10-20 menit atau selalu kurang dari 1 jam, setelah itu

pasien akan segar kembali dan terulang kembali 2- 3 jam berikutnya. Gambaran

tidurnya menunjukkan penurunan fase REM 30-70%. Pada serangan tidur dimulai

dengan fase REM.

Berbagai bentuk narkolepsi:

Narkolepsi kataplesia, adalah kehilangan tonus otot yang sementara baik sebagian

atau seluruh otot tubuh.

Hypnagogic halusinasi auditorik/visual adalah halusinasi pada saat jatuh tidur

sehingga pasien dalam keadaan jaga, kemudian ke kerangka pikiran

normal(hypnopompic hallucinations terjadi hanya setelah bangun).

11

Sleep paralis adalah otot volunter mengalami paralis pada saat masuk tidur sehingga

pasien sadar ia tidak mampu menggerakkan ototnya.

Gangguan ini merupakan kelainan heriditer, kelainannya terletak pada lokus

kromosom 6 didapatkan pada orang-orang Caucasian white dengan populasi lebih

dari 90%, sedangkan pada bangsa Jepang 20-25%, dan bangsa Israel 1:500.000.

Tidak ada perbedaan antara jenis kelamin laki dan wanita. Kelainan ini diduga

terletak antara batang otak bagian atas dan kronik pada malam harinya serta tidak

rstorasi seperti terputusnya fase REM.

Penatalaksanaan dari narkolepsi mencakup pengobatan yang berbeda untuk

serangan tidur dan gejala auxilary. Stimulan adalah obat yang sering digunakan

untuk mengatasi serangan tidur karena mula kerjanya yang singkat dan sedikitnya

efek samping yang ditimbulkan. Sebagai contoh, methylphenidate sangat tepat

untuk mengatasi serangan tidur/sleep attack, digunakan dalam dosis terbagi dengan

dosis awal 5 mg, dosis tersebut dinaikkan secara bertahap hingga 60 mg per hari.

Dextroamphetamine dapat digunakan dengan dosis yang serupa. Pemoline

digunakan dengan dosis antara 18,75 sampai 150 mg, dengan dosis yang terbagi.

Modafinil, merupakan obat baru yang disetujui oleh U.S. Food and Drug

Administration sebagai alternatif lain dalam pengobatan narkolepsi. Obat tersebut

toleransinya baik dan efek kardiovaskular-nya sedikit; dosis hariannya 200 sampai

400 mg. Antidepresan trisiklik sering digunakan untuk menangani cataplexy atau

sleep paralysis tetapi mempunyai sedikit efek pada serangan tidur; dosis yang

digunakan untuk mengontrol gejala ini lebih rendah dibandingkan dengan dosis yang

digunakan untuk mengobati depresi (misalnya, imipramin, 10 sampai 75 mg malam

hari).

Gangguan tidur yang berhubungan dengan pernafasan(sleep apnea)

Terdapat tiga jenis sleep apnea yaitu central sleep apnea, upper airway

obstructive apnea dan bentuk campuran dari keduanya.

Apnea tidur adalah gangguan pernafasan yang terjadi saat tidur, yang berlangsung

selama lebih dari 10 detik. Dikatakan apnea tidur patologis jika penderita mengalami

episode apnea sekurang kurang lima kali dalam satu jam atau 30 episode apnea

12

selama semalam. Selama periodik ini gerakan dada dan dinding perut sangat

dominan.

Apnea sentral sering terjadi pada usia lanjut, yang ditandai dengan intermiten

penurunan kemampuan respirasi akibat penurunan saturasi oksigen. Apnea sentral

ditandai oleh terhentinya aliran udara dan usaha pernafasan secara periodik selama

tidur, sehingga pergerakan dada dan dinding perut menghilang. Hal ini kemungkinan

kerusakan pada batang otak atau hiperkapnia.

Gangguan saluran nafas (upper airway obstructive) pada saat tidur ditandai

dengan peningkatan pernafasan selama apnea, peningkatan usaha otot dada dan

dinding perut dengan tujuan memaksa udara masuk melalui obstruksi. Gangguan ini

semakin berat bila memasuki fase REM.

Gangguan saluran nafas ini ditandai dengan nafas megap-megap atau mendengkur

pada saat tidur. Mendengkur ini berlangsung 3-6 kali bersuara kemudian menghilang

dan berulang setiap 20-50 detik.

Serangan apnea pada saat pasien tidak mendengkur. Akibat hipoksia atau

hipercapnea, menyebabkan respirasi lebih aktif yang diaktifkan oleh formasi

retikularis dan pusat respirasi medula, dengan akibat pasien terjaga dan respirasi

kembali normal secara reflek. Baik pada sentral atau obstruksi apnea, pasien sering

terbangun berulang kali dimalam hari, yang kadang-kadang sulit kembali untuk jatuh

tidur.

Gangguan ini sering ditandai dengan nyeri kepala atau tidak enak perasaan pada

pagi hari. Pada anak-anak sering berhubungan dengan gangguan kongenital saluran

nafas, dysotonomi syndrome, adenotonsilar hypertropi. Pada orang dewasa obstruksi

saluran nafas septal defek, hipotiroid, atau bradikardi, gangguan jantung, PPOK,

hipertensi, stroke, GBS, arnord chiari malformation.

Gangguan tidur irama sirkadian

Sleep wake schedule disorders (gangguan jadwal tidur) yaitu gangguan dimana

penderita tidak dapat tidur dan bangun pada waktu yang dikehendaki,walaupun

jumlah tidurnya tetap. Gangguan ini sangat berhubungan dengan irama tidur

sirkadian normal.

13

Bagian-bagian yang berfungsi dalam pengaturan sirkadian antara lain temperatur

badan,plasma darah, urine, fungsi ginjal dan psikologi. Dalam keadan normal fungsi

irama sirkadian mengatur siklus biologi irama tidur bangun, dimana sepertiga waktu

untuk tidur dan dua pertiga untuk bangun/aktivitas. Siklus irama sirkadian ini dapat

mengalami gangguan, apabila irama tersebut mengalami pergeseran. Menurut

beberapa penelitian terjadi pergeseran irama sirkadian antara onset waktu tidur

reguler dengan waktu tidur yang irreguler (bringing irama sirkadian).

Perubahan yang jelas secara organik yang mengalami gangguan irama sirkadian

adalah tumor pineal. Gangguan irama sirkadian dapat dikategorikan dua bagian:

1. Sementara (acut work shift, Jet lag)

2. Menetap (shift worker)

Keduanya dapat mengganggu irama tidur sirkadian sehingga terjadi perubahan

pemendekan waktu onset tidur dan perubahan pada fase REM.

Gangguan tidur gangguan irama sirkadian adalah sebagai berikut:

1. Tipe fase tidur terlambat (delayed sleep phase type) yaitu ditandai oleh waktu tidur

dan terjaga lebih lambat yang diinginkan. Gangguan ini sering ditemukan dewasa

muda, anak sekolah atau pekerja sosial. Orang-orang tersebut sering tertidur

(kesulitan jatuh tidur) dan mengantuk pada siang hari (insomnia sekunder).

2. Tipe Jet lag ialah mengantuk dan terjaga pada waktu yang tidak tepat menurut jam

setempat, hal ini terjadi setelah berpergian melewati lebih dari satu zone waktu.

Gambaran tidur menunjukkan sleep latensnya panjang dengan tidur yang terputus-

putus.

3. Tipe pergeseran kerja (shift work type).

Pergeseran kerja terjadi pada orang yang secara teratur dan cepat mengubah jadwal

kerja sehingga akan mempengaruhi jadwal tidur. Gejala ini sering timbul bersama-

sama dengan gangguan somatik seperti ulkus peptikum. Gambarannya berupa pola

irreguler atau mungkin pola tidur normal dengan onset tidur fase REM.

4. Tipe fase terlalu cepat tidur (advanced sleep phase syndrome).

14

Tipe ini sangat jarang, lebih sering ditemukan pada pasien usia lanjut,dimana onset

tidur pada pukul 6-8 malam dan terbangun antara pukul 1-3 pagi. Gambaran tidur

tampak normal tetapi penempatan jadwal irama tidur sirkadian yang tdk sesuai.

5. Tipe bangun-tidur beraturan

6. Tipe tidak tidur-bangun dalam 24 jam.

PARASOMNIA

Gangguan Mimpi buruk ( Nightmare Disorder )

Mimpi buruk ditandai oleh mimpi yang lama dan menakutkan, darimana

sesorang terbangun dalam keadaan ketakutan. Seperti mimpi lainnya, mimpi buruk

hampir selalu terjadi selama tidur REM. Mimpi biasanya terjadi setelah periode REM

yang panjang pada larut malam. Beberapa orang memiliki mimpi buruk yang sering

selama kondisi tersebut ; yang lainnya mengalami mimpi buruk terutama pada saat

stress dan sakit. Biasanya tidak diperlukan pengobatan spesifik untuk gangguan

mimpi buruk, obat yang menekan tidur REM, seperti obat trisiklik dapat menurunkan

frekuensi mimpi menakutkan.

Kriteria Diagnostik untuk gangguan mimpi buruk menurut DSM-IV-TR :

a. Terbangun berulang kali dari periode tidur utama atau tidur sejenak dengan ingatan

yang terinci tentang mimpi yang panjang dan sangat menakutkan, biasanya berupa

ancaman akan kelangsungan hidup, keamanan atau harga diri. Terjaga biasanya

terjadi pada separuh bagian kedua periode tidur

b. Saat terjaga dari mimpi menakutkan, orang dengan segera berorientasi dan sadar

c. Pengalaman mimpi, atau gangguan tidur yang menyebabkan terjaga, menyebabkan

penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan fungsi social , pekerjaan

ataupun fungsi lain.

d. Mimpi buruk tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan mental lain

(misalnya delirium, gangguan stress pasca traumatic ) bukan karena efek fisiologis

langsung dari suatu zat

15

Gangguan teror tidur

Suatu teror tidur adalah suatu keadaan terjaga dalam sepertiga bagian pertama

malam hari selama tidur non REM yang dalam ( stadium 3& 4 ). Keadaan ini hampir

selalu diawali teriakan atau tangisan yang tajam dan disertai oleh manifestasi

perilaku berupa kecemasan yang kuat yang hampir panik. Biasanya pasien terduduk

ditempat tidur dengan ekspresi ketakutan, berteriak dengan keras, dan kadang-

kadang terbangun segera dengan perasaan terror yang kuat. Kadang-kadang pasien

tetap terjaga dalam keadaan terdisorientasi. Lebih sering pasien tertidur dan sama

seperti tidur berjalan, mereka melupakan episode tersebut. Sering kali suatu episode

terror malam setelah teriakan semula berkembang menjadi episode berjalan.

Perekaman polisomnografik pada terror malam adalah agak mirip dengan tidur

berjalan. Pada kenyataannya 2 keadaan tersebut berhubungan erat. Teror malam,

sebagai episode terisolasi, terutama sering terjadi pada anak-anak. Kira-kira 1-6%

anank-anak menderita gangguan, yang lebih sering pada anak laki-laki dibandingkan

perempuan.

Teror malam mungkin cenderung mencerminkan suatu kelainan neurologis minor,

kemungkinan dalam struktur lobus temporalis karena jika terror malam mulai dalam

masa remaja dan dewasa muda, keadaan tersebut menjadi gejala pertama epilepsy

lobus temporalis. Teror malam adalah berhubungan erat dengan tidur berjalan dan

semata-mata disertai dengan terbangun dalam teror. Pasien biasanya tidak memiliki

ingatan tentang mimpi tetapi kadang-kadang dapat mengingat suatu ceritra

menakutkan.

Terapi spesifik untuk gangguan teror tidur malam jarang diperlukan. Pada kasus

yang jarang dimana medikasi diperlukan, diazepam ( valium ) dalam dosis kecil

sebelum tidur memperbaiki kondisi dan kadang menghilangkan serangan.

Kriteria diagnostic untuk gangguan tidur menurut DSM-IV TR :

a. Episode rekuren terjaga tiba-tiba dari tidur, biasanya terjadi selama sepertiga bagian

pertama episode tidur utama dan dimulai dengan teriakan panic

16

b. Rasa takut yang kuat dan tanda rangsangan otonomik, seperti takikardia, nafas cepat,

dan berkeringat selama tiap episode

c. Relative tidak responsive terhadap usaha orang lain untuk menenangkan penderita

tersebut selama episode.

d. Episode menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan

dalam fungsi social, pekerjaan atau fungsi lainnya.

e. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat

Gangguan Tidur Berjalan ( Sleep Walking )

Tidur berjalan dikenal juga sebagai somnamblisme, terdiri dari urutan

perilaku kompleks yang dimulai dalam sepertiga bagian pertama malam hari selama

tidur non REM dalam ( stadium 3 dan 4 ) dan sering kali walaupun tidak selalu

dilanjutkan tanpa kesadaran penuh atau ingatan tentang episode tersebut kemudian

dengan meninggalkan tempat tidur dan berjalan berkeliling-keliling.

Pasien duduk dan sering kali melakukan tindakan motorik yang dikenal

seperti berjalan, berpakaian, pergi ke kamar mandi, berbicara, berteriak, bahkan

mengemudikan kendaraan. Perilaku kadang-kadang berakhir dalam keadaan terjaga

dengan konfusi selama beberapa menit, lebih sering orang kembali tidur dan tidak

memiliki ingatan terhadap tidur berjalan. Keadaan terjaga yang diinduksi secara

buatan pada stadium 4 kadang-kadang dapat menghasilkan kondisi ini. Tidur berjalan

biasanya dimulai antara usia 4 dan 8 tahun, prevalensi puncak adalah 12 tahun.

Gangguan ini lebih sering pada anak laki-laki daripada perempuan. Kelainan

neurologi kemungkinan mendasari gangguan ini .

Pengobatan terdiri dari tindakan untuk mencegah cedera dan obat yang

menekan tidur stadium 3 dan 4.

Kriteria diagnostic untuk gangguan tidur berjalan menurut DSM-IV-TR :

a. Episode berulang bangkit dari tempat tidur saat tidur dan berjalan berkeliling ,

biasanya terjadi selama sepertiga bagian pertama episode tidur utama

b. Saat berjalan sambil tidur, orang memiliki wajah yang kosong dan menatap, relative

tidak responsive terhadap usaha orang lain untuk berkomunikasi dengannya dan

dapat dibangunkan hanya dengan susah payah

17

c. Saat terbangun pasien mengalami amnesia untuk episode tersebut

d. Dalam beberapa menit setelah terjaga dari episode tidur berjalan, tidak terdapat

gangguan aktivitas mental atau perilaku

e. Tidur berjalan menyebabkan terjaga, menyebabkan penderitaan yang bermakna

secara klinis atau gangguan dalam fungsi social, pekerjaan dan fungsi lainnya.

f. Gangguan adalah bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat.

Parasomnia yang tidak ditentukan

Kategori parasomnia yang tidak ditentukan adalah gangguan yang ditandai

oleh perilaku atau kejadian fisiologis abnormal selama tidur dan terjaga, tetapi tidak

memenuhi criteria untuk parasomnia yang lebih spesifik, antara lain :

Brukisme berhubungan dengan tidur

Bruxism, menggesekkan gigi, terjadi disepanjang malam, paling jelas pada

tidur stadium 2, menurut dokter gigi 5-10% populasi menderita bruksime yang cukup

berat untuk mengakibatkan kerusakan pada gigi yang terlihat. Kadang ini sering

berlangsung lama tanpa disadari oleh orang tersebut kecuali kadang dirasakan nyeri

rahang dipagi hari . Pengobatan terdiri dari plat gigi dental dan prosedur ortodontik

korektif.

Gangguan perilaku tidur REM

Adalah suatu keadaan kronis dan progresif yang ditemukan terutama pada lak-

laki. Keadaan ini ditandai oleh hilangnya atonia selama tidur REM dan selanjutnya

terjadi perilaku yang keras dan kompleks. Pada intinya pasien dengan gangguan

melakukan mimpinya. Cedera yang serius pada pasien atau teman tidurnya adalah

risiko utama. Gangguan perilaku tidur diobati dengan Clonazepam ( clonopin ) dosis

0,5-2,0 mg sehari. Carbamazepine 100 mg 3x1

Tidur berbicara ( Sleep Talking )

Sering ditemukan pada anak-anak dan orang dewasa, berbicara biasanya meliputi

beberapa kata yang sukar untuk dibedakan. Episode berbicara yang panjang

melibatkan kehidupan dan permasalahan orang tersebut , tetapi orang yang tidur

tersebut tidak menceritakan mimpinya selama tidur, demikian juga mereka tidak

sering mengungkapkan rahasia yang mendalam. Episode tidur berbicara kadang-

18

kadang menyertai teror malam dan tidur berjalan. Tidur berbicara tidak

membutuhkan pengobatan.

Membantingkan kepala yang berhubungan dengan tidur ( Jactatio Capitis

Nocturna)

Membantingkan kepala yang berhubungan dengan tidur adalah suatu istilah untuk

perilaku tidur yang terutama terdiri dari mengoyangkan kepala ke ritmik ke depan

dan belakng, kadang-kadang menggoyangkan seluruh tubuh, terjadi tepat sebelum

atau selama tidur. Biasanya keadaan ini diamati segera dalam periode sebelum tidur

dan dilakukan terus sampai tidur ringan. Keadaan ini jarang menetap ke dalam atau

terjadi dalam tidur dalam non-REM . Pengobatan terdiri dari tindakan untuk

mencegah cedera.

Paralisis Tidur

Ditandai oleh ketidakmampuan yang tiba-tiba untuk melakukan gerakan volunteer

tepat pada onset tidur atau saat terjaga di malam hari atau dipagi hari. Episode dapat

terjadi pada onset tidur ( hipnagogik ) atau saat terbangun hipnopompik. Episode

biasanya disertai dengan kecemasan yang hebat.

D. PENATALAKSANAAN GANGGUAN TIDUR

1. Konseling dan Psikotherapi

Psikotherapi sangat membantu pada pasien dengan gangguan psikiatri seperti

(depressi, obsessi, kompulsi), gangguan tidur kronik. Dengan psikoterapi ini kita

dapat membantu mengatasi masalah-masalah gangguan tidur yang dihadapi oleh

penderita tanpa penggunaan obat hipnotik.

2. Sleephygiene terdiri dari:

a) Tidur dan bangunlah secara reguler/kebiasaan

b) Hindari tidur pada siang hari/sambilan

c) Jangan mengkonsumsi kafein pada malam hari

d) Jangan menggunakan obat-obat stimulan seperti decongestan

e) Lakukan latihan/olahraga yang ringan sebelum tidur

19

f) Hindari makan pada saat mau tidur, tapi jangan tidur dengan perut kosong

g) Segera bangun dari tempat bila tidak dapat tidur (15-30 menit)

h) Hindari rasa cemas atau frustasi

i) Buat suasana ruang tidur yang sejuk, sepi, aman dan enak

3. Pendekatan farmakologi

Dalam mengobati gejala gangguan tidur, selain dilakukan pengobatan secara

kausal, juga dapat diberikan obat golongan sedatif hipnotik. Pada dasarnya semua

obat yang mempunyai kemampuan hipnotik merupakan penekanan aktifitas dari

reticularactivatingsystem (ARAS) diotak. Hal tersebut didapatkan pada berbagai obat

yang menekan susunan saraf pusat, mulai dari obat anti anxietas dan beberapa obat

anti depres. Obat hipnotik selain penekanan aktivitas susunan saraf pusat yang

dipaksakan dari proses fisiologis, juga mempunyai efek kelemahan yang dirasakan

efeknya pada hari berikutnya (longacting) sehingga mengganggu aktifitas sehari-hari.

Begitu pula bila pemakaian obat jangka panjang dapat menimbulkan over dosis dan

ketergantungan obat. Sebelum mempergunakan obat hipnotik, harus terlebih dahulu

ditentukan jenis gangguan tidur misalnya, apakah gangguan pada fase latensi panjang

(NREM) gangguan pendek, bangun terlalu dini, cemas sepanjang hari, kurang tidur

pada malam hari, adanya perubahan jadwal kerja/kegiatan atau akibat gangguan

penyakit primernya. Walaupun obat hipnotik tidak ditunjukkan dalam penggunaan

gangguan tidur kronik, tapi dapat dipergunakan hanya untuk sementara, sambil dicari

penyebab yang mendasari. Dengan pemakaian obat yang rasional, obat hipnotik

hanya untuk mengkoreksi dari problema gangguan tidur sedini mungkin tanpa

menilai kondisi primernya dan harus berhati-hati pada pemakaian obat hipnotik

untuk jangka panjang karena akan menyebabkan terselubungnya kondisi yang

mendasarinya serta akan berlanjut tanpa penyelesaian yang memuaskan.

Pemilihan obat hipnotik sebaiknya diberikan jenis obat yang bereaksi cepat

(shortaction) dengan membatasi penggunaannya sependek mungkin yang dapat

mengembalikan pola tidur yang normal. Lamanya pengobatan harus dibatasi 1-3 hari

untuk transient insomnia, dan tidak lebih dari 2 minggu untuk short term insomnia.

20

Untuk long term insomnia dapat dilakukan evaluasi kembali untuk mencari latar

belakang penyebab gangguan tidur yang sebenarnya. Bila penggunaan jangka

panjang sebaiknya obat tersebut dihentikan secara perlahan-lahan untuk

menghindarkan terapi withdrawal.

21

KESIMPULAN

Tidur adalah proses yang amat diperlukan manusia untuk terjadinya pembentukan

sel-sel tubuh yang baru, perbaikan sel-sel tubuh yang rusak, memberi waktu bagi

organ tubuh untuk beristirahat maupun untuk menjaga keseimbangan metabolisme

dan biokimiawi tubuh. Rata-rata orang dewasa membutuhkan 7,5 jam tidur setiap

malamnya, walaupun ada beberapa orang yang memerlukan lebih banyak atau lebih

sedikit dari biasanya. Hal ini dipengaruhi oleh berbagai faktor, diantaranya usia,

aktivitas fisik, penggunaan obat, dan sebagainya.

Apabila keadaan tersebut mengalami kelainan maka akan timbul gangguan tidur.

Sebagai dokter, kita harus melakukan anamnesis dan pemeriksaan yang teliti dan

seksama agar diagnosis tipe gangguan tidur dapat ditegakkan. Kriteria diagnosis

untuk masing-masing gangguan tidur berbeda-beda menurut jenisnya.

Beberapa kondisi medik umum seperti penyakit kardiovaskuler, penyakit paru,

neurodegenerasi, penyakit endokrin, kanker, dan penyakit saluran pencernaan, serta

penyakit muskuloskeletal sering menimbulkan gangguan tidur.

Gangguan mental seperti depresi, anksietas, demensia serta delirium dapat pula

menimbulkan gangguan tidur. Pola gangguan tidur pada penderita depresi berbeda

dengan yang tidak menderita depresi; pada depresi terjadi gangguan pada setiap

stadium gangguan tidur. Langkah pertama mengobati gangguan tidur adalah

mengoptimalkan terapi terhadap penyakit yang mendasarinya.

Edukasi penting diberikan kepada pasien tentang sleep hygiene yang baik dalam

mengatasi berbagai gangguan tidur. Penggunaan obat hipnotik-sedatif harus dibatasi

dan diawasi dengan cermat, mengingat efek samping yang dapat ditimbulkannya,

oleh karenanya penggunaan obat tersebut harus benar-benar disesuaikan dengan

kebutuhan individual dari pasien.

22

DAFTAR PUSTAKA

• Sherwood Lauralee. Susunan Saraf Pusat dalam Fisiologi Manusia dari Sel ke

Sistem. Jakarta : Penerbit EGC. 2001. Hal : 136-138.

• Kaplan Harold I; Sadock Benjamin J. Kaplan & Sadock Sinopsis Psikiatri.

Tanggerang : Penerbit Bina Rupa Aksara. 2010. Hal : 194-219.

• Setiabudhi Tony. Tesis Perbedaan Pola Tidur para Lanjut Usia di Jakarta yang

Tinggal di Panti Dibandingkan Dengan yang Tinggal di Luar Panti. Jakarta :

FKUI. 1987.

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistic Manual of Mental

Disorders. Fourth Edition. Washington DC : American Psychiatric Association.

1994. Page : 255-267.

• Maramis WF. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya : Penerbit Universitas

Airlangga. 2005. Hal : 404-412.

• Maslim Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. Jakarta : Penerbit

FK Unika Atma Jaya. 2007. Hal : 42-46.

• Japardi Iskandar. Gangguan Tidur. Available at : http://repository.usu.ac.id/

23