portofolio Pneumonia

download portofolio Pneumonia

of 21

  • date post

    13-Apr-2018
  • Category

    Documents

  • view

    223
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of portofolio Pneumonia

  • 7/25/2019 portofolio Pneumonia

    1/21

    BORANG PORTOFOLIO DOKTER INTERNSIP RSM JOMBANG

    KASUS MEDIK

    Topik : Pneumonia

    Tanggal MRS : ! Mei "#!P$e%en&e$ :

    '$( )( Fi*$i Amin

    Tanggal Pe$ik%a : ! Mei "#!

    Tanggal P$e%en&a%i : +Pen'amping :

    '$( )( Mo,( Da$u%%alam- MARS

    Tempa& P$e%en&a%i : +

    O./ek&i0 P$e%en&a%i : Keilmuan, Masalah, Diagnostik

    Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

    Deskripsi :

    Anak Laki-laki, tahun, riwayat !atuk pilek sejak hari se!elum "i!awa ke R#,

    sesak sejak kemarin, saat ini Mengalami penurunan kesa"aran sejak $% menit

    se!elum masuk &'D R# Muhamma"iyah(

    )ujuan :

    Memaparkan kasus kegawatan yang telah "itangani "i &'D( Mengumpulkan

    re*erensi ilmiah untuk mengha"api kasus yang "i"apatkan( Menyelesaikan kasus

    yang "iha"api "engan solusi yang ter!aik

    Ba,an

    Ba,a%an : )injauan +ustaka Riset Kasus Au"it

    1a$a

    Mem.a,a% :

    +resentasi "an Diskusi

    Diskusi

    -Mail

    +os

    Da&a Pa%ien : An( A Laki . laki tahun No( Regitrasi : $%($/(%0

    Nama RS :R# Muhamma"iyah 1om!ang )elp : )er"a*tar sejak : % Mei 2$%

    Da&a U&ama un&uk Ba,an Di%ku%i :

    #( Diagno%i%2 Gam.a$an Klini%:

    +asien anak laki-laki tahun "atang "i!awa oleh orang tua ke &'D pa"a

    tanggal % mei 2$%, "atang "engan penurunan kesa"aran sejak $% menit

    se!elum masuk &'D R# Muhamma"iyah 1om!ang( Menurut orang tua pasien

    Keluhan se!elumnya "iawali "engan !atuk pilek sejak "ua hari yang lalu "an

    sesak sejak satu hari yang lalu, sejak $ hari yang lalu su"ah "i!erikan o!at

    !atuk pilek yang "i!eli sen"ir i "i apotik, namun ti"ak a"a per!aikan "an

    semakin mem!erat sejak ta"i malam( Keesokan harinya 3tanggal % mei 2$%4

    orangtua pasien mem!awa pasien ke poli spesialis anak "i R# Muhamma"iyah

    1om!ang namun !e!erapa saat kemu"ian pasien mengalami penurunan

    kesa"aran( Menurut i!u pasien, ka"ang-ka"ang pasien panas 354 3pasien

    mengalami panas tinggi sejak hari, namun hari ini panas turun4, mual 354,

    Muntah 3-4, kejang 3-4, Na*su Makan menurun 354, BAB 354 lem!ek BAB hitam

    3-4, BAK 354 Normal( Mimisan 3-4, gusi !er"arah 3-4, !er6ak kemerahan "i kulit

    3- 4

    1

  • 7/25/2019 portofolio Pneumonia

    2/21

    ( Ri3a4a& Pengo.a&an :

    +asien ti"ak pernah masuk rumah sakit se!elumnya, #ejak satu hari yang lalu pasien

    mengkonsumsi o!at !atuk pilek yang "i!eli "i!eli orang tua pasien "i apotek

    5( Ri3a4a& Ke%e,a&an2 Pen4aki& :Riw( Kejang "isangkal, Riw( Asmaalergi "isangkal(

    6( Ri3a4a& Kelua$ga :

    )i"ak a"a anggota keluarga lainnya yang men"erita sakit yang sama

    !( Ri3a4a& peke$/aan:

    -

    7( Kon'i%i lingkungan %o%ial 'an 0i%ik :

    +asien merupakan anak tunggal( Ayah !ekerja se!agai +N# "an i!u pasien se!agai i!u

    rumah tangga, Rumah !era"a "ipemukiman pa"at pen"u"uk, kesehariannya pasien a"alah

    anak yang akti* "an periang(

    8( Ri3a4a& imuni%a%i:

    7munisasi "asar lengkap 3B8', 9epatitis B, D+t $/, +olio 2$ "an 8ampak4

    Da0&a$ Pu%&aka :

    $( +erhimpunan Dokter +aru 7n"onesia( Pneumonia Komunitas, pedoman diagnosis &

    penatalaksanaan di Indonesia( 1akarta: +D+7, 22( h($-0(

    ( li;a!eth 1( 8orwin(Patofisiologi( 1akarta: '8< 22( h( /2=-/$2(

    ( 7lmu Kesehatan Anak "r( #oetomo( 22=( Dalam Buku Pedoman Diagnosis dan terapi(

    #ura!aya: >K&A(9al: %2 . %0

    /( ?orl" 9ealth @rgani;ation( 22=( Dalam Buku +elayanan kesehatan anak(, Tatalaksana

    Pneumonia pada anak( 9al: =0 -

    %( 'uthrie R( Community-acquired lower respiratory tract infections: etiology and treatment(

    8hest 22$< $%2:2$-/(

    0( Mi;ger" 1+(cute lower respiratory tract infection( N ngl 1 Me" 22=

  • 7/25/2019 portofolio Pneumonia

    3/21

    BAB I

    LAPORAN KASUS

    A( I'en&i&a% pa%ien

    Nama : An( A

    &sia : )ahun

    1enis Kelamin : Laki-Laki

    Agama : 7slam

    #uku : 1awa

    ?arga negara : ?arga Negara 7n"onesia 3?N74

    Alamat : 1ln( Kepanjen jati mlerek plan"aan, 1om!ang

    )anggal MR# : % Mei 2$% 32(/% ?7B4

    )anggal +emeriksaan : % Mei 2$% 32(/% ?7B4

    No( RM : $%($/(%0

    +em!iayaan : &mum

    B( Su./e9&ie:

    Anamne%i% :

    Kelu,an U&ama :

    #esak penurunan kesa"aran

    Ri3a4a& Kelu,an Seka$ang:

    +asien anak laki-laki tahun "atang "i!awa oleh orang tua ke &'D

    pa"a tanggal % mei 2$%, "atang "engan penurunan kesa"aran sejak $%

    menit se!elum masuk &'D R# Muhamma"iyah 1om!ang( Menurut orang

    tua pasien Keluhan se!elumnya "iawali "engan !atuk pilek sejak "ua hari

    yang lalu "an sesak sejak satu hari yang lalu, sejak $ hari yang lalu su"ah

    "i!erikan o!at !atuk pilek yang "i!eli sen"iri "i apotik, namun ti"ak a"a

    per!aikan "an semakin mem!erat se jak ta"i malam( Keesokan harinya

    3tanggal % mei 2$%4 orangtua pasien mem!awa spasien ke poli spesialis

    anak "i R# Muhamma"iyah 1om!ang namun !e!erapa saat kemu"ian

    pasien mengalami penurunan kesa"aran( Menurut i!u pasien, ka"ang-

    ka"ang pasien panas 354 3pasien mengalami panas tinggi sejak hari,

    namun hari ini panas turun4, mual 354, Muntah 3-4, kejang 3-4, Na*su

    3

  • 7/25/2019 portofolio Pneumonia

    4/21

    Makan menurun 354, BAB 354 lem!ek BAB hitam 3-4, BAK 354 Normal(

    Mimisan 3-4, gusi !er"arah 3-4, !er6ak kemerahan "i kulit 3-4

    Ri3a4a& pen4aki& 'a,ulu:

    +asien ti"ak pernah masuk rumah sakit se!elumnya, #ejak satu hari yang lalupasien mengkonsumsi o!at !atuk pilek yang "i!eli "i!eli orang tua pasien "i

    apotek

    Ri3a4a& kelua$ga:

    )i"ak a"a anggota keluarga lainnya yang men"erita sakit yang sama

    Kon'i%i lingkungan %o9ial

    +asien merupakan anak tunggal( Ayah !ekerja se!agai +N# "an i!u pasien

    se!agai i!u rumah tangga, Rumah !era"a "ipemukiman pa"at pen"u"uk,

    kesehariannya pasien a"alah anak yang akti* "an periang(

    Ri3a4a& imuni%a%i:

    7munisasi "asar lengkap 3B8', 9epatitis B, D+) $/, +olio 2$ "an

    8ampak4

    1( O.4ek&i0

    #( Peme$ik%aan 0i%ik

    BB :$ kg

    )B : ti"ak "iukur

    Kea"aan &mum : lemah

    Kesa"aran : Apatis

    Cital #ign :o )ensi : $222 mm9g

    o #uhu : 0( 8

    o Na"i : $= Emenit, regular, lemah

    o Na*as : /0 Emenit

    Kepalaleher :

    o 8onjungtiFa anemis 3--4,

    o sklera ikterik 3--4, Siano%i% ;remitus )D

    +erkusi : #onor#onor

    Auskultasi : Ces 55, $,

  • 7/25/2019 portofolio Pneumonia

    5/21

    o 8or :

    7nspeksi : Batas jantung normal,

    +alpasi : 76tus 6or"is tera!a "i M8L sinistra 78# %,

    +erkusi : &kuran jantung normal

    Auskultasi : #uara jantung $- tunggal, murmur 3-4, gallop 3-4

    A!"omen :

    o 7nspeksi : >lat, jejas 3-4

    o Auskultasi : Bising usus 354 normal

    o +alpasi: #oepel, "e*ans 3-4, turgor kulit normal, hepar

    "an lien ti"ak tera!a

    o +erkusi : )impani, meteorismus 3-4

    kstremitas :

    o @tot : tonus normal, ti"ak "i"apatkan atro*i

    o )ulang : Ra6hitis8)C 3-4

    o +er*usi jaringan : 8R) G "etiko "ema : ti"ak "i"apatkan

    o Akral : Dingin, Kering, pu6at

    +emeriksaan Neurologis :

    o Meningeal #ign : Kaku Ku"uk 3-4, Bru";inski $- 3-4

    o Re*leks 6ahaya : 5 5, pupil !ulat isokor mm mm

    o Re*leks *isiologis : ti"ak "iperiksa

    o Re*leks patologis : Ba!inski "an 8ha""o6k 3--4

    5

  • 7/25/2019 portofolio Pneumonia

    6/21

    ( PEMERIKSAAN PENUNJANG

    A( +emerksaan La!iratorium )anggal % Mei 2$%

    +MR7K#AAN 9A#7L +MR7K#AAN N7LA7 N@RMAL

    9emoglo!in

    $,0

    L: $,%-$=,2

    +:$$,%-$0,2g"L

    Lekosit $/,%22 /(222 - $$(222 6mm

    9itung jenis

    'ranulosit =% %/ . 0

    Lymphosit $$ % .

    Monosit / .

    LD

    L< 2 . $%

    +: 2 . 2 mmjam

    )rom!osit %/(222 $%2(222 . /%2(2226mm

    9ematokrit L: /2 - %/H +: . /H

    ritrosit

    %,

    L: /,% . 0,%

    +: ,2 . 0,2 jt6mm

    M8C / =2 . um

    M89 % . pg

    M898 / $ . / g"L

    RD? $/ $ - /H

    M+C ,$ . ,% um

    +D? = 10 - $=H

    6

  • 7/25/2019 portofolio Pneumonia

    7/21

    B( +emeriksaan >oto thoraE

    +ulmo :

    $( #u"ut +hreni6o6ostalis tajam, kosta memotong pertengahan "iag*ragma,

    !atas paru "alam "atas normal

    ( *usi pleura "eEtra kesan 3-4 8or :

    $( Bentuk "an Batas kanan kiri jantung "alam !atas normal

    D( P$o.lem Li%&

    #u!yekti*

    $( +enurunan kesa"aran

    ( kon"isi lemas, akral "ingin

    ( Batuk pilek sejak hari

    ( #esak mulai ta"i pagi

    /( Na*su makan menurun

    @!yekti*$( K& lemah

    ( Na"i $= Emenit

    ( RR /0 Emenit

    /( #ianosis 354

    %( Na*as 8uping hi"ung 354

    0( Ronkhi 354

    ( Leukosit $/(%22 6mm

    =( LD

    E( A%%e%men& :

    +neumonia

    F( Planning:

    +lanning DE : DL

    +lanning )erapi "i 7'D :

    o @ Masker = Lpm

    o 7n*us D% I N# $$%266/jam

    o 7nj( Raniti"in E $ amp(

    o 7nj( DeEametasone E $ amp(

    o 7nj( 8e*triaEone E /22 mg

    o 7nj( Antrain E $=amp( 1ika suhu J ,%o8

    o )erapi oral :

    8omtusy #yr( E $ 6th

    Diet )K)+ 5 air putih

    +lanning Monitoring :

    7

  • 7/25/2019 portofolio Pneumonia

    8/21

    o Keluhan su!jekti*

    o Kea"aan umum "an Kesa"aran

    o @!serFasi ))C0 jam, termoregulasi 3kom