Portofolio Ponorogo, 10 Januari 2015

Portofolio

Ponorogo, 10 Januari 2015Penyaji: dr. Ovi Rizky AstutiPendamping: dr. Wegig WidjanarkoPENYAKIT PARKINSON(PARKINSON'S DISEASE)Kasus ini merupakan kasus asli yang terjadi pada tanggal 27 November 2014 di RSU Aisyiyah Ponorogo.Kasus ini diajukan karena penyakit parkinson merupakan penyakit neurodegeneratif yang banyak terjadi tetapi tidak disadari oleh masyarakat.Fokus pembicaran pada kasus ini adalah keterampilan diagnosis & tatalaksana (non farmakologi / edukasi) pada penyakit parkinson.Masalah pada kasus ini adalah masyarakat menganggap bahwa gejala penyakit parkinson merupakan hal yang fisiologis terjadi pada lansia.Tujuan presentasi ini adalah untuk meningkatkan ilmu pengetahuan & keterampilan diagnosis & tatalaksana dari penyakit parkinson.PENDAHULUANNama: Tn. KRUsia : 69 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: PonorogoRegister: 3570XXTanggal MRS: 27 November 2014IDENTITAS PASIENTangan kiri bergetar sejak 1 tahun SMRS

Pasien datang ke Poli Saraf RSU Aisyiyah dengan keluhan tangan kiri bergetar sejak 1 tahun yll. Awalnya, tangan bergetar ringan makin lama makin berat sampai aktivitasnya terganggu. Tangan bergetar terus-menerus sepanjang hari & saat sedang istirahat.Pasien kadang merasa nyeri pada tangan kiri & lama-kelamaan menjadi kaku. Pasien merasa kesulitan dalam aktifitas (mengancingkan baju & mengikat sepatu). Pasien juga agak sulit berjalan karena merasa badan tidak seimbang saat berjalan.Tidak ada sulit menelan / berbicara. Tidak ada gangguan saat BAB / BAK. Pasien tidak mempunyai riwayat trauma kepala, stroke, & infeksi otak sebelumnya.SUBYEKTIFKELUHAN UTAMARIWAYAT PENYAKIT SEKARANGDisangkal

Kencing manis (-), darah tinggi (-), stroke (-), alergi (-), MRS (-)

Penyakit yang sama (-), kencing manis (-), darah tinggi (-), stroke (-), alergi (-)SUBYEKTIFRIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYARIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYARIWAYAT PENYAKIT KELUARGAPetani (sekarang sudah tidak bekerja)

Merokok (sekarang sudah berhenti), minum kopi 1-2 gelas per hari, rumah jauh dari kawasan industri

(-)SUBYEKTIFRIWAYAT PEKERJAANKONDISI LINGKUNGAN & FISIKLAIN - LAINSTATUS GENERALKesadaran : compos mentisKesan Umum: tampak sakit ringanVital Sign: TD = 130/80 mmHg, N = 80 x/menit, RR = 16 x/menit, T = 36,5 CStatus Gizi: kesan gizi cukupKepala/Leher: ekspresi wajah datar, grimace, normochepal, CA (-/-), SI (-/-), pembesaran KGB (-/-), pembesaran kelenjar tiroid (-/-)Thoraks: simetrisPulmo: sonor, vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)Cor: S1-S2 single, reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen: supel, peristaltik (+), nyeri tekan (-), massa (-)Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-), tremor (+)OBYEKTIFSTATUS NEUROLOGISGCS: E4V5M6Gerakan Abnormal: pada tangan kiri & wajahNervus Kranialis: sbb

OBYEKTIFNERVUS KRANIALISN. I (Olfaktorius)

N. II (Optikus)

Tajam penglihatan (visus)normalnormalLapang penglihatan tidak dilakukantidak dilakukanMelihat warnatidak dilakukantidak dilakukanUkuran isokor D 3 mmisokor D 3 mmFundus okuli tidak dilakukanSubjektif tidak dilakukanOBYEKTIFNERVUS KRANIALISN. III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis, Abdusen)

N. V (Trigeminus)

Nistagmus--Pergerakan bola matabaik ke segala arahbaik ke segala arahReflek cahaya langsung++Diplopia --Membuka mulut++Menggerakan rahang++Oftalmikus++Maxillaris++Mandibularis++OBYEKTIFNERVUS KRANIALISN. VII (Facialis)

N. VIII (Vestibulokoklearis)

Perasaan lidah (2/3 anterior)tidak dilakukanMotorik oksipitofrontalisbaikbaikMotorik orbikularis okulibaikbaikMotorik orbikularis orisbaikbaikTes pendengaran tidak dilakukanTes keseimbangan tidak dilakukanOBYEKTIFNERVUS KRANIALISN. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)

N. XI (Asesorius)

N. XII (Hipoglosus)

Perasaan lidah (1/3 posterior)tidak dilakukanReflek menelanbaikReflek muntahtidak dilakukanMengangkat bahu baikMenoleh baikPergerakan lidah simetrisDisatria -OBYEKTIFPEMERIKSAAN MOTORIKEkstremitas Atas Postur tubuh baikbaikAtrofi ototeutrofieutrofiTonus otot normalrigidGerakan involunter (-)tremorKekuatan otot 555555Ekstremitas Bawah Postur tubuh baikbaikAtrofi ototeutrofieutrofiTonus otot normalrigidGerakan involunter (-)(-)Kekuatan otot 555555OBYEKTIFPEMERIKSAAN REFLEKReflek fisiologis Biseps++Triseps++Patela ++Achiles ++Reflek patologis Babinski--Chaddok --Oppenheim --Gordon --Klonus--Hoffmain Tromer--GERAKAN INVOLUNTERTremor-resting tremor (+)Chorea --Athetosis --Myoclonus--OBYEKTIFPEMERIKSAAN SENSORIKRegio KananKiriBrachii++Antebrachii++Femoralis++Cruris ++Tes tunjuk hidung & jari baikTes tunjuk jari kanan & kiribaikTes RombergbaikTes tendem gaitSDE(pasien merasa ingin jatuh tidak seimbang)KESEIMBANGAN & KOORDINASIFUNGSI AUTONOMTidak ada gangguan (anamnesis)OBYEKTIFASSESMENTPLANNINGPROGNOSISTINJAUAN PUSTAKA

PARKINSONISMESINDROMA KLINIS TREMOR RIGIDITAS (kekakuan) BRADIKINESIA (gerakan lambat) INSTABILITAS POSTURAL* PENYAKIT PARKINSONpenurunan kadar dopamin pada ganglia basalis PENYAKIT PARKINSON(PARKINSON DISEASE)PARKINSONPARKINSON PRIMER IDIOPATIK JUVENIL (< 40 tahun)PARKINSON SEKUNDER (SITOMATIK) PENYEBAB: ??? (predisposisi genetik) Cedera kepala Aterosklerosis serebri Infeksi (ensefalitis a.l. neurosifilis) Intoksikasi Mn, Pb, CO, organofosfat (belum ada bukti) Tumor InfarkETIOLOGI PARKINSON AGING + TOXINS + GENETICS (endogenous, exogenous)

stress oksidatif

parkinsonismETIOLOGI PARKINSON

ETIOLOGI PARKINSONINDUKSI OBAT PARKINSON IDIOPATIK kasus 1-2 % dari kelainan neurologis PREVALENSI 1 di antara 250 orang yang berusia 40-65 tahun 1 di antara 100 orang yang berusia > 65 tahun DOPAMIN (DA) Neurotransmiter katekolamin pada sistem saraf pusat & beberapa ganglia pada sistem saraf autonom Prekursor noradrenalin (norepinefrin) & adrenalin (epinefrin) neurotransmiter yang menstimulasi neuron motorikNEUROTRANSMITERGANGLIA BASALISACETYLCHOLINE (ACh)di corpus striatumEKSITASIGamma-aminobutyric acid(GABA)INHIBISIDOPAMINE (DA)di substansi nigraINHIBISIsubst. nigra corp. striatum JALUR NIGROSTRIATAL25Traktus nigrostriatum (ganglia basalis) mengatur fungsi gerakan halus perlu ada keseimbangan antara komponen kolinergik yang merangsang & komponen dopaminergik yang menghambat

Gangguan keseimbangan ke arah dominasi komponen kolinergik menimbulkan sindrom parkinsonismePATOFISIOLOGI PARKINSON

PATOFISIOLOGIGBGERAKANKEKUATANKECEPATANINISIASIPENYAKITGBGANGGUAN GERAKANDEFISIT MOTORIK2. AKTIVASI ABNORMAL SIST. MOTORIK* Bradikinesia/akinesia * Tremor* Kehilangan refleks postural * Rigiditas * Gerakan involunter abnormalGANGLIA BASALIS (GB)Resting tremor gemetar sewaktu istirahatRigiditas kekakuanAkinesia gerakan spontan & sulit memulai gerakan spontanBradikinesia kelambatan abnormal pada gerakanFestinating gait berjalan terseret-seret, badan condong ke depan, tergesa-gesa langkahnya makin lama makin cepatEn bloc berjalan tidak dapat berhenti & berbalik arah dengan cepat tetapi harus memutar seluruh tubuhKesulitan berbicara (suara lebih pelan & monoton)MikrografiaWajah seperti topengRefleks glabela +MANIFESTASI KLINIS PARKINSON

Tidak ada pemeriksaan khususDiagnosis & terapi berdasarkan gejala yang ditimbulkanDIAGNOSIS PARKINSONTUJUANTERAPIRESTORASI KESEIMBANGANDA ACh (di striatum)

MENCEGAH DEGENERASI NEURONLEBIH LANJUTBLOKING EFEK ACh

ANTIKOLINERGIK2. EFEK DAFARMAKOTERAPI PARKINSONMengembalikan dopamin dalam ganglia basalis (ganglion yang ada di neostriatum)

Melawan eksitasi neuron kolinergik

Menjaga keseimbangan dopaminTUJUAN TERAPI1. OBAT DOPAMINERGIK SENTRALMeningkatkan sintesis dopamin di SSPa. Levodopab. Dopamin Agonis - D2 spesifik: bromokriptin, lisurid - D2 & D3 spesifik: pramipexol, ropinerol - D1 & D2 non spesifik: pergolid, apomorfin - Parsial agonis: terguridBromokriptin diindikasikan sebagai pengganti levodopa jika levodopa dikontraindikasikanc. Stimulan SSP memperlancar transmisi dopamin CONTOH: d-amfetamin, metamfetamin, metilfenidat

OBAT ANTI PARKINSONPrototipe: triheksifenidil sebagai obat alternatifCONTOH: benzotropin, difenhidramin

3. OBAT DOPAMINO - ANTIKOLINERGIK- Amantadin- Antidepresi trisiklik (imipramin, amitriptilin)

4. MAO - B Inhibitor (selegilin)

5. COMT INHIBITOR (tolcapon, entacapon)

6. VITAMIN E antioksidan2. OBAT ANTIKOLINERGIK SENTRALOBAT ANTI PARKINSONOBATANTIKOLINERGIKTREMORRIGIDITAS2. OBATDA-ERGIKBRADIKINESIARIGIDITASPrekusor dari neurotransmiter katekolaminSetelah masuk dalam sirkulasi perifer, levodopa akan berikatan dengan BBB (blood brain barrier)Bekerja pada saraf dopaminergik di substansia nigraDopaminergik mengalami konversi menjadi dopamin oleh enzim dopa decarboxylaseEFEK SAMPING mual muntah, halusinasi, keadaan psikotik, confusion

LEVODOPAObat anti virus influenza yang berpengaruh sebagai antiparkinson

Mekanisme kerja meningkatkan sintesis, pengeluaran, atau ambilan dopamin dari neuron yang sehat (jika pelepasan dopamin sudah maksimum, amantadin tidak bermanfaat)

Mempunyai efek memblok muskarinik & diduga mempunyai aktifitas meningkatkan pelepasan dopaminAMANTADINCARA KERJA menunda onset disabilitas pada awal penyakit Menghambat MAO-B dalam otak dengan substratnya dopaminMengurangi metabolisme dopamin dalam otakMempotensiasi aksi levodopaMenghambat MAO-B menghambat pemecahan dopamin yang disekresikan saraf dopaminergikMengurangi kadar radikal bebas & stress oksidatif pada neuron DA-ergik yang masih survive

Monoamine oxidase B (MAO-B) enzim di membran luar mitokondria protein ini merusak dopaminJika ada radikal bebas yang merusak mitokondria stimulasi dari MAO-B INHIBITOR MAO-B (SELEGILINE)Beraksi melalui stimulasi beberapa reseptor dopamin

CONTOH:- Bromocriptin- Pergolide- Pramipexole- Ropinirole- Cabergoline- Aphomorpine

AGONIS DOPAMINDerivat ergotamin & mempunyai sifat vasokontriktor

Agonis reseptor dopamin dapat berikatan dengan reseptor dopamin

Penggunaan bromokriptin harus diwaspadai pada pasien dengan infark miokard menimbulkan masalah jantungBROMOKRIPTINEFEK mengurangi tremor & kekakuan otot yang dapat akibat dari pemasukan asetilkolin

CONTOH:- Thrihexyphenidyl- BenztropineANTIKOLINERGIKTHALAMOTOMY & THALAMIC STIMULATION DEEP BRAINS TIMULATION (DBS) terapi mujarab dalam mengatasi tremor pada penyakit parkinson saat tidak ada lagi respon pengobatan non-surgikalTERAPI BEDAHDimulai dengan pemberian selegilin / amantadin (monoterapi)Jika gejala memburuk, ganti dengan agonis dopamin (bromokriptin)Pada kasus on-off apomorfin s.c or rektal bisa diberikanKombinasi obat akan memberikan hasil aditif tetapi progress penyakit tidak bisa dihentikanObat anti parkinson tidak akan berfungsi lagi jika neuron dopamin post sinaptik rusakUntuk melindungi neuron dopamin di substansia nigra diberikan glutation & vitamin E (antioksidan)TATA LAKSANA PARKINSON

TERIMA KASIH