PORTOFOLIO

MORBILI

Diajukan kepada :

dr. Venty Widjayanti

Disusun oleh : dr. Meila Supeni

RSI PKU MUHAMMADIYAH PEKAJANGANPEKALONGAN

2013

PORTOFOLIO KASUS MEDIK

Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta : dr. Meila Supeni

No. ID dan Nama Wahana : RSI PKU Muhammadiyah Pekajangan

Topik : Morbili

Tanggal (kasus) : 24 Desember 2013

Pendamping : dr. Venty Widjayanti

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah T Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi:

Laki-laki, 21 tahun datang dengan keluhan demam, sariawan, dan terdapat

ruam – ruam merah di seluruh tubuh.

Tujuan:

Mendiagnosis dan memberikan penanganan yang tepat berdasarkan penyakit

yang diderita.

Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

DATA PASIEN

Nama : Sdr. D

Usia : 21 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

No. RM : 209271

Alamat :

Tanggal Masuk : 24 Desember 2013

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis / Gambaran Klinis:

Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien laki-laki usia 21 tahun datang dengan keluhan demam sejak

± 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam tinggi dirasakan naik turun.

Pasien juga mengeluh batuk dan pilek sejak ± 3 hari sebelum masuk rumah

sakit, serta nafsu makan menurun. Sehari sebelum masuk rumah sakit

pasien mengeluh muncul ruam-ruam merah di kulit, ruam mula-mula

muncul pada wajah kemudian pada badan, dan akhirnya seluruh tubuh.

Terdapat sariawan pada lidah dan bibir bersamaan dengan munculnya

ruam, serta kedua mata memerah. Keluhan mual muntah disangkal. Buang

air kecil dan buang air besar dalam batas normal.

Riwayat pengobatan :

Pasien belum mengobati keluhannya.

2. Riwayat kesehatan/ penyakit:

Riwayat keluhan serupa (-)

3. Riwayat keluarga:

Riwayat keluhan serupa (-)

4. Kondisi lingkungan sosial dan fisik:

Pasien belum bekerja dan belum menikah, masih duduk di bangku kuliah.

Lingkungan sosial baik, status ekonomi cukup dan lingkungan rumah baik.

Hasil pembelajaran:

1. Diagnosis morbili melalui anamnesis, pemeriksaan fisik maupun

pemeriksaan penunjang.

2. Penatalaksanaan morbili.

3. Edukasi mengenai pencegahan dan penularan.

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif

Keluhan Utama : demam.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien laki-laki usia 21 tahun datang dengan keluhan demam sejak

± 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam tinggi dirasakan naik turun.

Pasien juga mengeluh batuk dan pilek sejak ± 3 hari sebelum masuk

rumah sakit, serta nafsu makan menurun. Sehari sebelum masuk rumah

sakit pasien mengeluh muncul ruam-ruam merah di kulit, ruam mula-mula

muncul pada wajah kemudian pada badan, dan akhirnya seluruh tubuh.

Terdapat sariawan pada lidah dan bibir bersamaan dengan munculnya

ruam, serta kedua mata memerah. Keluhan mual muntah disangkal. Buang

air kecil dan buang air besar dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat keluhan serupa (-)

Anamnesis Sistem:

• Demam (+)

• Sistem Cerebrospinal : kejang (-)

• Sistem Cardiovaskular : keringat dingin (-), nyeri dada (-)

• Sistem Respirasi : sesak nafas (-), batuk (+), pilek (+)

• Sistem Gastrointestinal : BAB (+), muntah (-), mual (-)

• Sistem Genitourinari : BAK (+)

• Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-)

• Sistem Integumen : terdapat makula dan papul eritem tersebar

pada wajah, badan, lengan, dan kaki. Stomatitis (+)

2. Obyektif

Keadaan Umum: Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 100 kali/menit, regular

Pernapasan : 20 kali/menit

Suhu : 37,1C

Pemeriksaan fisik:

Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, konjungtivitis

(+/+)

Leher : Limfonodi tidak teraba.

Thorax :

PulmoInspeksi : Simetris, pengembangan dada kanan = kiri,

Auskultasi : SDV (+/+), RBK (-/-), wheezing (-/-)

Cor:

Auskultasi : BJ I II intensitas normal, reguler, bising jantung (-)Abdomen : dinding perut sejajar dinding dada, supel, timpani,

peristaltik (+) normal, nyeri tekan (-).

Ekstremitas : Akral hangat

Status Lokalis : terdapat makula dan papula eritem tersebar di seluruh

tubuh.

Pemeriksaan penunjang:

Lab: (16 Agustus 2013)

Darah Rutin :

Hb : 16,3 gr/dl

Leukosit : 9100 /uL

Trombosit : 214.000 /uL

Hematokrit : 46 %

LED 1 Jam : 25 mm

LED 2 Jam : 58 mm

Eosinofil : 0 %

Basofil : 0 %

Netrofil Batang : 0 %

Netrofil Segmen : 92 %

Limfosit : 6 %

Monosit : 2 %

Pemeriksaan darah (tanggal 25 Desember 2013)

SGOT : 50,9 mg/dl

SGPT : 22,2 mg/dl

Widal :

S typhi O : 1/80

P typhi A-O : negatif

P typhi B-O : negatif

P typhi C-O : negatif

S typhi H : negatif

P typhi A-H : negatif

P typhi B-H : 1/80

3. Assessment (penalaran klinis):

Morbili adalah penyakit virus akut, menular, yang ditandai dengan 3

stadium yaitu stadium kataran, stadium erupsi dan stadium konvalensi.

Virus morbili berasal dari sekret saluran pernapasan,darah dari orang yang

terinfeksi selama 10 – 20 hari, dimana periode yang sangat menular ialah

dari hari pertama hingga hari ke-4 setelah timbulnya rash (pada umumnya

pada stadium kataran).

4. Plan:

Diagnosis :

Morbili

Penatalaksanaan

Diet lunak TKTP

Infus D5% + 1 cenevit 20 tpm

Infus Rl 20 tpm

Injeksi betrix 1 gr/12jam

Injeksi metilprednisolon 125 mg/24 jam

Injeksi novalgin 1 gr/12 jam

Magalat syr 3 x 1 C

Imboost F 3 x 1

Asthin F 3 x 1

Biocurliv 1 x 1

Betadin kumur 3 x 1

Kenalog in orabase

Salycil talk

Pendidikan :

Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyebab,

kondisi pasien, dan pengobatan yang akan diberikan. Perlu juga di jelaskan

mengenai komplikasi yang mungkin akan terjadi. Edukasi yang tidak kalah

pentingnya adalah mencegah kambuhnya penyakit ini dengan mengetahui

faktor resiko bronkopneumoni, seperti malnutrisi, tingginya polusi udara

seperti asap rokok, tidak mendapat ASI. Dengan mengetahui faktor resiko

tersebut diharapkan keluarga pasien dapat mencegah terjadinya penyakit

ini kembali.

Konsultasi :

Konsultasi ditujukan kepada dr. Sp.A untuk mendapatkan pengobatan

lebih lanjut, untuk mencegah terjadinya kegawatan nafas yang mungkin

terjadi pada pasien.

Kontrol :

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Mengobservasi keadaan

umum, klinis, tanda vital

pasien

Setiap hari selama

di RS

Keadaan umum, klinis membaik

Tanda vital baik

Mengobservasi tanda

kegawatan pada BRPN,

terutama pernafasan dan

dehidrasi (sirkulasi)

Setiap hari selama

perawatan di ICU

- sesak nafas berkurang

- balans cairan (+)

- saturasi oksigen > 92%

- pindah bangsal setelah KU

membaik dan tidak ada tanda

kegawatan

Mengobservasi keadaan

paru melalui pemeriksaan

fisik

Setiap hari selama

perawatan di RS

- Tidak didapatkan retraksi

intercostal maupun epigastrial

- Berkurangnya RBK dan

wheezing pada kedua lapang

paru

Pemantauan kondisi

klinis dan edukasi kepada

orangtua pasien

3 hari setelah

pulang dari rumah

sakit

Keadaan klinis pasien membaik

Edukasi pada orangtua pasien

untuk menjaga daya tahan tubuh

anak sehingga tidak mudah batuk

pilek yang dapat menimbulkan

infeksi paru.

Pekalongan,

Mengetahui,

dr. Venty Widjayanti