Portofolio MCI

10
Nama Peserta : dr. Amanda Prahastianti Nama Wahana: UGD RS Marinir Cilandak Topik: Angina Pektoris ec Infark Miokard Akut Inferior Tanggal (kasus) : 4 April 2015 Nama Pasien : Tn. S No. RM : Tanggal presentasi : Pendamping: dr. Shahnaz Fathia Tempat presentasi: RS Marinir Cilandak Obyek presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatu s Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi: Pasien laki-laki, 47 tahun datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri sejak 5 jam smrs. Nyeri dada muncul tiba-tiba, dada terasa seperti tertindih beban berat, tembus ke belakang, tidak menjalar, tidak dipengaruhi aktifitas. Keluhan penyerta pasien mengeluh sesak, jantung brerdebar disertai keringat dingin. Tujuan: Mengetahui Gejala Infark Miokard akut sekaligus Penanganan awal di Unit Gawat Darurat Bahan bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos 1

description

MCI

Transcript of Portofolio MCI

Nama Peserta : dr. Amanda Prahastianti

Nama Wahana: UGD RS Marinir Cilandak

Topik: Angina Pektoris ec Infark Miokard Akut Inferior

Tanggal (kasus) : 4 April 2015

Nama Pasien : Tn. S No. RM :

Tanggal presentasi : Pendamping: dr. Shahnaz Fathia

Tempat presentasi: RS Marinir Cilandak

Obyek presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Pasien laki-laki, 47 tahun datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri sejak 5 jam

smrs. Nyeri dada muncul tiba-tiba, dada terasa seperti tertindih beban berat, tembus ke belakang,

tidak menjalar, tidak dipengaruhi aktifitas. Keluhan penyerta pasien mengeluh sesak, jantung

brerdebar disertai keringat dingin.

Tujuan: Mengetahui Gejala Infark Miokard akut sekaligus Penanganan awal di Unit Gawat

Darurat

Bahan

bahasan:

Tinjauan

pustaka

Riset Kasus Audit

Cara

membahas:

Diskusi Presentasi dan

diskusi

E-mail Pos

Data Pasien: Nama: Tn.S No.Registrasi:

Nama klinik UGD RS Marinir Cilandak

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/gambaran klinis: Nyeri dada sebelah kiri tembus ke belakang tidak dipengaruhi

aktifitas disertai sesak, berdebar, dan keringat dingin. Tanda Vital:

Tekanan Darah : 100/70, Nadi : 88x/menit reguler isi cukup ekual kanan-kiri,

Pernapasan: 26x/Menit, Suhu: 36.8 C

Pada pemeriksaan fisis ditemukan:

1

Kepala : normocephali

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

THT :T1-T1/Faring tenang

Leher : Kelenjar tiroid dan KGB tidak teraba membesar, JVP 5+2 cm

Thorax : gerak dinding dada simetris saat penafasan

Cor : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Suara napas vesikular, wheezing -/-, ronkhi -/-

Abdomen: datar, supel, NTE (+), BU (+) normal, hepar & lien tidak teraba membesar,

perkusi timpani

Ekstremitas: akral hangat (+), oedem (-), CRT <2 detik

2. Riwayat pengobatan: Sebelum dibawa ke RS, OS dibawa ke klinik 24 jam dan diberikan

ISDN 5 mg SL.

3. Riwayat kesehatan /penyakit :

Riwayat Penyakit Dahulu:

Keluhan yang sama sebelumnya pernah dirasakan pasien satu kali pada bulan Desember

2014 selama beberapa saat namun keluhan hilang dengan sendirinya.

Riwayat Kebiasaan:

Pasien merokok sebungkus sehari. Pasien tidak mengonsumsi alkohol. Pasien jarang

berolahraga

4. Riwayat keluarga : Pasien merupakan kepala keluarga. Tidak diketahui apakah di

keluarga pasien pernah ada yang mengalami keluhan yang sama.

5. Riwayat pekerjaan & kebiasaan: OS bekerja sebagai karyawan swasta. Riwayat merokok

(+) konsumsi alkohol (-)

6. Lain-lain: tingkat pendidikan cukup, golongan ekonomi menengah.

Daftar Pustaka:

a. Ismail, Dasnan, dkk. Sindrom koroner Akut. Dalam: Panduan Pelayanan Medik

Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia.Jakarta: Interna Publishing,2009.63-66

b. Mansjoer, A., dkk. Infark Miokard Akut. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran, Edisi

Ketiga. Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,

2

2000 : 437-440

c. Karim, Sjukri, dkk. Infark miokard akut. Dalam: EKG dan Penanggulangan beberapa

penyakit jantung untuk dokter umum.Jakarta: Balai Penerbit FK-UI, 2008:141-153

Hasil pembelajaran:

1. Diagnosis Infark Miokard Akut

2. Penanganan awal Pasien dengan Infark Miokard Akut

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:

Nyeri dada sebelah kiri tembus kebelakang tidak dipengaruhi aktifitas disertai sesak,

berdebar-debar, dan keringat dingin.

2. Obyektif:

Dari hasil pemeriksaan fisik diperoleh, kesadaran compos mentis, GCS E4M6V5 , tampak

sesak dan kesakitan serta mengeluarkan keringat dingin.

Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah : 100/70, Nadi : 88x/menit, Pernapasan: 26x/Menit, Suhu: 36.8 C

Pada pemeriksaan fisis ditemukan: Bunyi Jantung I dan II normal, Murmur tidak ada,

Jantung Kesan membesar.

3. Assessment:

Penanganan Awal pada pasien ini adalah:

CEK ABC clear

Oksigen 2-4 LPM

IVFD Ringer laktat 7 tpm

Isosorbid dinitrat 5 mg, 1 tablet sublingual

Diazepam 2x5 mg

Aspilet 160 mg kunyah dilanjutkan Aspilet 1x 80 mg

Pasang Kateter

Periksa monitor EKG

Sindrom koroner akut merupakan suatu keadaan gawat darurat jantung dengan

manifestasi klinis berupa perasaan tidak enak di dada atau gejala-gejala lain sebagai

3

akibat iskemia miokard. Sindrom koroner akut mencakup:

Infark miokard akut dengan elevasi segmen ST

Infark miokard akut tanpa elevasi segmen ST

Angina pectoris tidak Stabil

Apa yang terjadi pada Sindrom korener akut bisa digambarkan sebagai berikut:

Thrombus menyumbat aliran darah arteri koroner, sehingga suplai nutrisi dan O2 ke

bagian distal terhambat. sel otot jantung bagian distal mengalami hipoksia, iskemik

bahkan infark, kemudian serat otot menggunakan sisa akhir oksigen dalam darah,

hemoglobin menjadi terreduksi secara total dan menjadi berwarna biru gelap, dinding

arteri menjadi permeable, terjadi edematosa sel, sehingga sel mati.

Mekanisme nyeri pada Infark Miokard akut

Hipoksia yang terjadi pada jaringan otot jantung memaksa sel untuk melakukan

metabolisme CO2 (metabolisme anaerob), sehingga menghasilkan asam laktat dan juga

merangsang pengeluaran zat-zat iritatif lainnya seperti histamine, kinin, atau enzim

proteolitik seluler merangsang ujung-ujung syaraf receptor nyeri di otot jantung, impuls

nyeri dihantarkan melalui serat syaraf aferen simpatis, kemudian dihantarkan ke

thalamus, korteks serebri, serat saraf aferen, dan dipersepsikan nyeri.

Perangsangan syaraf simpatis yang berlebihan akan menyebabkan :

1. Meningkatkan kerja jantung dengan menstamulasi SA node sehingga menghasilkan

frekuensi denyut jantung lebih dari normal (takikardi).

2. Merangsang kelenjar keringat sehingga ekresi keringat berlebihan.

3. Menekan kerja parasimpatis, sehingga gerakan peristaltik menurun, akumulasi cairan

di saluran pencernaan, rasa penuh di lambung, sehingga merangsang rasa mual /

muntah.

4. Vasokonstriksi pembuluh darah perifer, sehinga alira balik darah vena ke atrium kanan

meningkat, dan akhirnya tekanan darah meningkat.

4. Plan:

4

Diagnosis:

Untuk Menegakkan Diagnosis pada pasien ini diperlukan pemeriksaan tambahan yaitu:

EKG : Untuk menentukan kelainan jantung serta letak kelainannya

Rontgen Thorax : menentukan ada tidaknya pembesaran jantung

Petanda Biokimia : Darah rutin, CK, CKMB, Troponin T

Profil Lipid, Gula Darah, Ureum Kreatinin, elektrolit

Ekokardiografi

Angiografikoroner

Pada Pasien ini telah dilakukan pemeriksaan EKG dimana didapatkan interpretasi :

Irama: sinus

Heart rate : 78 bpm

Axis : normoaxis

PR interval : 0,16 s

Q patologis: lead III

Durasi QRS : 0,12 s

Segmen ST : elevasi segmen ST pada sandapan II, III, dan aVF

Gelombang T : T-inversipada lead aVL

Kesan : Infark pada daerah inferior

5

Gambar 1: Hasil rekaman EKG Pasien jam 02.12

Pengobatan:

Penanganan pada pasien ini bertujuan untuk:

1. Mengatasi nyeri dada dan rasa takut pasien

2. Menstabilkan hemodinamik (kontrol tekanan darah dan denyut nadi)

3. Reperfusi miokard secepatnya dengan trombolitik, guna mencegah terjadinya nekrosis

jaringan dan membatasi perluasan infark

4. Mencegah komplikasi

Satu hal yang perlu diperhatikan ialah pasien Infark miokard akut selalu dalam keadaan stres,

6

oleh karena itu membuat pasien selalu dalam keadaan merasa aman dan nyaman akan sangat

membantu keberhasilan terapi.

Pasang IVFD, cek EKG, darah rutin, GDS, AGD, elektrolit

Beri Oksigen 2 LPM untuk meningkatkan suplai oksigen

Beri nitrat oral untuk Angina (ISDN 5 mg SL)

Diazepam 2x5 mg po untuk penenang

Penderita dipuasakan pada 8 Jam pertama serangan kemudian makanan lunak, dan beri

laksansia agar pasien tidak mengedan. Penderita juga diharuskan istrahat dengan tirah

baring sampai 24 Jam bebas angina.

Stabilkan Hemodinamik

Bisoprolol 1x5 mg po

Reperfusi Miokard

Aspilet 1x80 mg po

Pendidikan:

Dilakukan kepada pasien dan keluarganya agar membantu proses penyembuhan dan tetap

tenang. Berikan penjelaskan mengenai prognosis dari pasien, serta komplikasi yang mungkin

terjadi.

Konsultasi:

Dijelaskan adanya indikasi rawat inap di ruang perawatan intensif dan konsultasi dengan

spesialis Jantung untuk penanganan lebih lanjut.

Rujukan:

Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di rumah sakit dengan

sarana dan prasarana yang lebih memadai.

7