OBSTETRI DAN GINEKOLOGINOMOR REKAM MEDIS: 12 30 44IDENTITAS/BIODATA

Nama

: Ny. Hj. SJ

Nama Suami: Tn. SIUmur

: 38 Tahun

Umur

: 39 Tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan: S1

Pendidikan: S1Pekerjaan: PNS

Pekerjaan : PNSAlamat

: Jl Juanda Gang Tridaya

Alamat

: Jl Juanda Gang Tridya

Tanggal Masuk: 25 Mei 2013, Pukul 17.30 WIB

Yang Merujuk

: Dokter spesialis kebidanan dan kandunganANAMNESIS

AutoanamnesisKeluhan Utama: Nyeri perut bawahRiwayat Penyakit Sekarang: G4P2A1 datang ke UGD mengeluh mules-mules sejak 1 hari SMRS, diikuti rasa nyeri yang hebat di bagian perut bawah menjalar ke pinggang disertai perdarahan aktif dari vagina, ganti pembalut lebih dari 4 kali sehari. Ada pusing, lemas, dan demam. Riwayat keluar gumpalan atau jaringan disangkal. Riwayat keluar gelembung seperti telur ikan disangkal. Riwayat minum obat-obatan dan jamu-jamuan disangkal. Riwayat adanya trauma disangkal.

Dokter kandungan di Berau sudah mendiagnosis kehamilan ektopik terganggu, namun pasien ingin operasi di Samarinda.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus disangkal. Riwayat operasi KET 2 tahun yang lalu (tuba fallopi kanan). Riwayat penyakit radang panggul disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat yang sama

Riwayat Pengobatan

: OS belum mengkonsumsi obat apapun sejak timbul keluhan

Riwayat Psikososial

: Pola makan teratur, merokok dan alkohol disangkal

RIWAYAT OBSTETRIRiwayat Kehamilan: G4P2A0

HPHT

: 9 April 2015TP

: 16 Januari 2016PNC

: SPOG/1x

KB

: IUD selama 10 tahun, pil selama 2 tahunRiwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas :

No.Th. PartusTempat PartusUmur HamilJenis PersalinanPenolong PersalinanPenyulitBB

1.2014RSAtermSpontanBidan-3100gr

2.2015RSAtermSCDokter Sp.OGPartus lama3300gr

32013KET

42015Hamil ini

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran

: Compos mentis

Tanda- tanda Vital: - T : 100/80 mmHg

N : 88 kali/menit

R : 20 kali/menit

S : 37,1oCAntropometri

: BB 45 kg, TB 150 cmSTATUS GENERALIS

STATUS OBSTETRIKepala: Normocephal

InspeksiMata: Konjungtiva anemis (+/+)

- Wajah : Chloasma grav. (-)

Sklera Ikterik (-/-)

- Thorax : Mammae simetris

Refleks Pupil (+/+)

- Abdomen: Datar lembut

Isokor ka=ki

Nyeri Tekan (+)

Leher: Pembesaran KGB (-/-)

DM (-), PS/PP (-/-)

Pembesaran Tiroid (-/-)

Luka Post. Op (+)Thorax: Normochest

Palpasi

Gerak Simetris

- TFU

: Tidak terabaParu-Paru: VF Simetris (+/+)

Auskultasi DJJ: Tidak dilakukanVesikular (+/+)Pemeriksaan Luar Genitalia: Tidak dilakukan Ronkhi (-/-),Wheezing (-/-) Jantung: Bunyi I/II murni, regularPemeriksaan Dalam Genitalia: Tidak dilakukanAbdomen: Lihat status obstetri

Ekstremitas : Akral Hangat, CRT < 2dt

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaanHasilNilai RujukanSatuan

Haemoglobin10,812 16g/dL

Hematokrit3137 47%

Eritrosit3,64.2 - 5.4106/L

Leukosit90004.8 - 10.8103/L

Trombosit245.000150 - 45010s/L

INTERPRETASI USG

1. GS (+) ekstrauterine, parametrium kiri2. Endometrium line positif

3. Free fluid (+)4. Kesan ket

RESUMESeorang wanita 38 tahun, G4P2A1 mengaku hamil 5 minggu mengeluh mules-mules sejak 1 hari SMRS diikuti rasa nyeri pada perut bagian bawah menjalar ke pinggang disertai perdarahan aktif dari vagina. Dokter kandungan di Berau mendiagnosis kehamilan ektopik terganggu.Status generalis ditemukan konjungtiva anemis, pemeriksaan lainnya dalam batas normal. Status obstetri ditemukan nyeri tekan abdomen, pemeriksaan luar dan dalam genitalia tidak dilakukan.Hasil pemeriksaan darah, hemoglobin 10,8 g/dL, hematokrit 31 %. Interpretasi USG menunjukkan adanya kantung kehamilan ekstrauterine, tepatnya di parametrium kiri, endometrium line positif, free fluid positif, kesan KET.DIAGNOSISG4P2A1 gravida 5-6 minggu dengan Kehamilan Ektopik Terganggu

PLANNING

1. Informed concent

2. Cek laboratorium darah rutin

3. Infus, cross-match, sedia darah. 4. Pasang DC dan 5. Periksa EKG

6. Rencana laparatomi a.i kehamilan ektopik terganggu

7. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

8. Cek laboratorium darah rutin berulang

LAPORAN PEMBEDAHANTanggal Operasi: 26 Mei 2015Diagnosa pra bedah : G4P2A1 dengan Kehamilan Ektopik TergangguDiagnosa Pasca Bedah : Ruptur Tuba Sinistra Tindakan: Salpingektomi Sinistra

Uraian Pembedahan 1. Prosedur operasi rutin2. Dilakukan insisi mediana di atas luka lama, diperdalam sampai peritoneum3. Tampak darah 300 cc4. Dilakukan eksplorasi dan identifikasi5. Tampak tuba kiri membesar, rupture, dan mengeluarkan darah6. Uterus dalam batas normal, ovarium kanan dan kiri dalam batas normal7. Tuba kanan tidak ditemukan8. Ditegakkan diagnosis rupture tuba sinistra oleh karena kehamilan tuba9. Diputuskan untuk dilakukan salpingektomi sinistra10. Cavum abdomen dicuci dengan NaCl11. Evaluasi perdarahan12. Dinding perut dijahit lapis demi lapis13. Operasi selesaiTINJAUAN PUSTAKAA. DEFINISIKehamilan ektopik adalah kehamilan di mana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uterus. Kehamilan ektopik dapat terjadi di luar rahim misalnya dalam tuba, ovarium atau rongga perut, tetapi dapat juga terjadi di dalam rahim di tempat yang luar biasa misalnya dalam cervik, pars intertistialis atau dalam tanduk rudimeter rahim.Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya karena tempat implantasinya tidak memberikan kesempatan untuk tumbuh kembang mencapai aterm.Kehamilan ektopik terganggu (KET) adalah keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien.Pada pasien dari kasus diatas sesuai dengan definisi tentang kehamilan ektopik, pada pasien di dapatkan dan disertai dengan ruuptur dikarenakan oleh konsepsi yang terus membesar, sehingga pada pasien ini disebut KET.B. KLASIFIKASIKlasifikasi kehamilan ektopik berdasarkan tempat terjadinya implantasi dari kehamilan ektopik, dapat dibedakan menurut :1. Kehamilan tuba adalah kehamilan ektopik pada setiap bagian dari tuba fallopi. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba (95%). Konseptus dapat berimplantasi pada ampulla (85%), isthmus (25%), fimbrial (17%), atau pun pada interstisial (2%) dari tuba. Tuba fallopi mempunyai kemampuan untuk berkembang yang terbatas, sehingga sebagian besar akan pecah (ruptura) pada umur kehamilan 35-40 hari. (pada pasien mengalami kehamlan tuba , berimplantasi di ampulla)2. Kehamilan ovarial merupakan bentuk yang jarang (0,5%) dari seluruh kehamilan ektopik dimana sel telur yang dibuahi bernidasi di ovarium. Meskipun daya akomodasi ovarium terhadap kehamilan lebih besar daripada daya akomodasi tuba, kehamilan ovarium umumnya mengalami ruptur pada tahap awal.3. Kehamilan servikal adalah bentuk dari kehamilan ektopik yang jarang sekali terjadi. Nidasi terjadi dalam selaput lendir serviks. Dengan tumbuhnya telur, serviks mengembang. Kehamilan serviks jarang melewati usia gestasi 20 minggu sehingga umumnya hasil konsepsi masih kecil dan dievakuasi dengan kuretase.4. Kehamilan Abdominal. Kehamilan ini terjadi satu dalam 15.000 kehamilan, atau kurang dari 0,1% dari seluruh kehamilan ektopik. Kehamilan Abdominal ada 2 macam :a. Primer , dimana telur dari awal mengadakan implantasi dalam rongga perut.b. Sekunder, yaitu pembentukan zigot terjadi ditempat yang lain misalnya di dalam saluran telur atau ovarium yang selanjutnya berpindah ke dalam rongga abdomen oleh karena terlepas dari tempat asalnya. Hampir semua kasus kehamilan abdominal merupakan kehamilan ektopik sekunder akibat ruptur atau aborsi kehamilan tuba atau ovarium ke dalam rongga abdomen. Walaupun ada kalanya kehamilan abdominal mencapai umur cukup bulan, hal ini jarang terjadi, yang lazim ialah bahwa janin mati sebelum tercapai maturitas (bulan ke 5 atau ke 6) karena pengambilan makanan kurang sempurna.5. Kehamilan Heterotopik adalah kehamilan ektopik yang dapat terjadi bersama dengan kehamilan intrauterin. Kehamilan heterotipik ini sangat langka, terjadi satu dalam 17.000-30.000 kehamilan ektopik.Kehamilan heterotopik dapat di bedakan atas :a. Kehamilan kombinasi (Combined Ectopik Pregnancy) yaitu kehamilan yang dapat berlangsung dalam waktu yang sama dengan kehamilan intrautrin normal.b. Kehamilan ektopik rangkap (Compound Ectopic Pregnancy) yaitu terjadinya kehamilan intrauterin setelah lebih dahulu terjadi kehmilan ektopik yang telah mati atau pun ruptur dan kehmilan intrauterin yang terjadi kemudian berkembang seperti biasa.6. Kehamilan interstisial yaitu implantasi telur terjadi dalam pars interstitialis tuba. Kehamilan ini juga disebut sebagai kehamilan kornual (kahamilan intrauteri, tetapi implantasi plasentanya di daerah kornu, yang kaya akan pembuluh darah). Karena lapisan myometrium di sini lebih tebal maka ruptur terjadi lebih lambat kira-kira pada bulan ke 3 atau ke 4. Kehamilan interstisial merupakan penyebab kematian utama dari kehamilan ektopik yang pecah.7. Kehamilan intraligamenter. Kehamilan intraligamenter berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah. Konseptus yang terjatuh ke dalam ruangan ekstra peritoneal ini apabila lapisan korionnya melekat dengan baik dan memperoleh vaskularisasi di situ fetusnya dapat hidup dan berkembang dan tumbuh membesar. Dengan demikian proses kehamilan ini serupa dengan kehmilan abdominal sekunder karena keduanya berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah.8. Kehamilan tubouteina merupakan kehamilan yang semula mengadakan implantasi pada tuba pars interstitialis, kemudian mengadakan ekstensi secara perlahan-lahan ke dalam kavum uteri.

9. Kehamilan tuboabdominal berasal dari tuba, dimana zigot yang semula mengadakan implantasi di sekitar bagian fimbriae tuba, secara berangsur mengadakan ekstensi ke kavum peritoneal.

10. Kehamilan tuboovarial digunakan bila kantung janin sebagian melekat pada tuba dan sebagian pada jaringan ovarium.

Gambar 1. Lokasi Kehamilan EktopikC. PATOFISIOLOGIBeberapa hal dibawah ini ada hubungannya dengan terjadinya kehamilan ektopik:1. Pengaruh Faktor MekanikFaktor-faktor mekanis yang menyebabkan kehamilan ektopik antara lain: riwayat operasi tuba, salpingitis, perlekatan tuba akibat operasi non-ginekologis seperti apendektomi, pajanan terhadap diethylstilbestrol, salpingitis isthmica nodosum (penonjolan-penonjolan kecil ke dalam lumen tuba yang menyerupai divertikula), dan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR). Hal-hal tersebut secara umum menyebabkan perlengketan intra- maupun ekstraluminal pada tuba, sehingga menghambat perjalanan zigot menuju kavum uteri. Faktor mekanik lain adalah pernah menderita kehamilan ektopik, pernah mengalami operasi pada saluran telur seperti rekanalisasi atau tubektomi parsial, induksi abortus berulang, tumor yang mengganggu keutuhan saluran telur.

2. Pengaruh Faktor FungsionalFaktor fungsional yaitu perubahan motilitas tuba yang berhubungan dengan faktor hormonal. Dalam hal ini gerakan peristalsis tuba menjadi lamban, sehingga implantasi zigot terjadi sebelum zigot mencapai kavum uteri. Gangguan motilitas tuba dapat disebabkan oleh perobahan keseimbangan kadar estrogen dan progesteron serum. Dalam hal ini terjadi perubahan jumlah dan afinitas reseptor adrenergik yang terdapat dalam utrus dan otot polos dari saluran telur. Ini berlaku untuk kehamilan ektopik yang terjadi pada akseptor kontrasepsi oral yang mengandung hanya progestagen saja, setelah memakai estrogen dosis tinggi pascaovulasi untuk mencegah kehamilan. Merokok pada waktu terjadi konsepsi dilaporkan meningkatkan insiden kehamilan ektopik yang diperkirakan sebagai akibat perubahan jumlah dan afinitas reseptor adrenergik dalam tuba.3. Kegagalan KontrasepsiSebenarnya insiden sesungguhnya kehamilan ektopik berkurang karena kontrasepsi sendiri mengurangi insidensi kehamilan. Akan tetapi dikalangan para akseptor bisa terjadi kenaikan insiden kehamilan ektopik apabila terjadi kegagalan pada teknik sterilisasi. Alat kontrasepsi dalam rahim selama ini dianggap sebagai penyebab kehamilan ektopik. Namun ternyata hanya AKDR yang mengandung progesteron yang meningkatkan frekuensi kehamilan ektopik. AKDR tanpa progesteron tidak meningkatkan risiko kehamilan ektopik, tetapi bila terjadi kehamilan pada wanita yang menggunakan AKDR, besar kemungkinan kehamilan tersebut adalah kehamilan ektopik.4. Peningkatan Afinitas Mukosa TubaDalam hal ini terdapat elemen endometrium ektopik yang berdaya meningkatkan implantasi pada tuba. (kemungkinan terjadi pada pasien dalam kasus, karena pasien menyangkal menggunakan KB, merokok, infertilitas,)5. Pengaruh Proses Bayi TabungBeberapa kejadian kehamilan ektopik dilaporkan terjadi pada proses kehamilan yang terjadi dengan bantuan teknik-teknik reproduksi (assisted reproduction). Kehamilan tuba dilaporkan terjadi pada GIFT (gamete intrafallopian transfer), IVF (in vitro fertilization), ovum transfer, dan induksi ovulasi. Induksi ovulasi dengan human pituitary hormone dan hCG dapat menyebabkan kehamilan ektopik bila pada waktu ovulasi terjadi peningkatan pengeluaran estrogen urin melebihi 200 mg sehari.D. EPIDEMIOLOGI1. Distribusi Frekuensi

Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas, kehamilan ektopik baru memberikan gejala bila kehamilan tersebut terganggu. Sehingga insidens kehamilan ektopik yang sesungguhnya sulit ditetapkan. Meskipun secara kuantitatif mortalitas akibat KET berhasil ditekan, persentase insidens dan prevalensi KET cenderung meningkat dalam dua dekade ini. Dengan berkembangnya alat diagnostik canggih, semakin banyak kehamilan ektopik yang terdiagnosis sehingga semakin tinggi pula insidens dan prevalensinya.Keberhasilan kontrasepsi pula meningkatkan persentase kehamilan ektopik, karena keberhasilan kontrasepsi hanya menurunkan angka terjadinya kehamilan uterin, bukan kehamilan ektopik, terutama IUD dan mungkin juga progestagen dosis rendah.Meningkatnya prevalensi infeksi tuba juga meningkatkan keterjadian kehamilan ektopik. Selain itu, perkembangan teknologi di bidang reproduksi, seperti fertilisasi in vitro, ikut berkontribusi terhadap peningkatan frekuensi kehamilan ektopik.Kehamilan ektopik lebih sering di temukan pada wanita kulit hitam dari pada wanita kulit putih. Perbedaan ini diperkirakan karena peradangan pelvis lebih banyak ditemukan pada golongan wanita kulit hitam.Kehamilan ektopik banyak terdapat bersama dengan keadaan gizi buruk dan keadaan kesehatan yang rendah, maka insidennya lebih tinggi di Negara sedang berkembang dan pada masyarakat yang berstatus sosio-ekonomi rendah daripada di Negara maju dan pada masyarakat yang berstatus sosio-ekonomi tinggi. Di Amerika Serikat, kehamilan ektopik terjadi pada 1 dari 64 hingga 1 dari 241 kehamilan, kejadian ini dipengaruhi oleh faktor sosial, mungkin karena pada golongan pendapatan rendah lebih sering terdapat gonorrhoe karena kemungkinan berobat kurang.2. Determinana. UsiaUmur merupakan faktor resiko yang penting terhadap terjadinya kehamilan ektopik. Sebagian besar wanita mengalami kehamilan ektopik berumur 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Menurut Linardakis (1998) 40% dari kehamilan ektopik terjadi antara umur 20-29 tahun. (pada kasus pasien di dapatkan menikah pertama kali pada usia 17 tahun, pasien sekarang hamil berusia 29 tahun. Kehamlan pertama)b. ParitasInsiden kehamilan ektopik meningkat seiring dengan pertambahan paritas. Kejadian ini lebih banyak terjadi pada multipara. Ada laporan yang menyebutkan kejadiannya satu dalam 2600 kehamilan. c. Ras/SukuMenurut Philip Kotler, banyak faktor yang mempengaruhi perilaku seseorang, salah satunya adalah faktor sosial dan kebudayaan. Suku termasuk bagian dari budaya yang tentunya akan mempengaruhi perilaku dalam menggunakan pelayanan kesehatan termasuk pelayanan kebidanan. Kehamilan ektopik lebih sering di temukan pada wanita kulit hitam dari pada wanita kulit putih. Perbedaan ini diperkirakan karena peradangan pelvis lebih banyak ditemukan pada golongan wanita kulit hitam. (menurut penelitian dari NEJM ectopic pregnancy Kurt T. Barnhart, M.D., M.S.C.E.) bahwa ras tidak memiliki hubungan yang bermakna)d. AgamaAgama merupakan salah satu faktor sosio demografi yang mempengaruhi penggunaan pelayanan kesehatan termasuk pelayanan kebidanan yang merupakan salah satu bentuk dari pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk menjamin agar setiap wanita hamil dan menyusui dapat memelihara kesehatannya sesempurna mungkin, dapat melahirkan bayi yang sehat tanpa gangguan apapun dan dapat merawatnya dengan baik.e. Tingkat PendidikanIbu dengan pendidikan lebih tinggi cenderung lebih memperhatikan kesehatannya selama kehamilan bila dibanding dengan ibu yang tingkat pendidikannya lebih rendah. Pendidikan ibu merupakan salah satu faktor penting dalam usaha menjaga kesehatan ibu, anak dan juga keluarga. Semakin tinggi pendidikan formal seorang ibu diharapkan semakin meningkat pengetahuan dan kesadarannya dalam mengantisipasi kesulitan dalam kehamilan dan persalinannya, sehingga timbul dorongan untuk melakukan pengawasan kehamilan secara berkala dan teratur. (pasien hanya sekolah hingga SMA)f. PekerjaanDerajat sosio ekonomi masyarakat akan menunjukkan tingkat kesejahteraan dan kesempatannya dalam menggunakan dan menerima pelayanan kesehatan. Jenis pekerjaan ibu maupun suaminya akan mencerminkan keadaan sosio ekonomi keluarga. Kehamilan ektopik lebih sering terjadi pada keadaan sosio ekonomi yang rendah.g. Riwayat Penyakit TerdahuluRiwayat penyakit yang berhubungan dengan resiko kehamilan ektopik adalah infeksi, tumor yang mengganggu keutuhan saluran telur, dan keadaan infertil.h. Riwayat Kehamilan JelekRiwayat kehamilan yang berhubungan dengan resiko kehamilan ektopik adalah kehamilan ektopik, induksi abortus berulang dan mola. Sekali pasien pernah mengalami kehamilan ektopik ia mempunyai kemungkinan 10 sampai 25% untuk terjadi lagi. Hanya 60% dari wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik menjadi hamil lagi, walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih tinggi. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0-14.6%. Sebagai konsekuensinya, beberapa pasien melaporkan kehamilan ektopik sebelumnya dan mengenal gejala-gejala sekarang yang serupa.

i. Riwayat infeksi pelvisKira-kira sepertiga sampai separuh dari pasien dengan kehamilan ektopik mempunyai riwayat infeksi pelvis sebelumnya. Calon ibu menderita infeksi akibat penyakit GO (gonorrhea) ataupun radang panggul. Hal inilah yang menyebabkan ibu yang menderita keputihan harus melakukan pemeriksaan untuk memastikan gejala yang di deritanya adalah tanda infeksi atau hanya keputihan yang bersifat fisiologis.j. Riwayat kontrasepsiRiwayat kontrasepsi membantu dalam penilaian kemungkinan kehamilan ektopik. Pada kasus-kasus kegagalan kontrasepsi pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral atau dengan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR), rasio kehamilan ektopik dibandingkan dengan kehamilan intrauterin adalah lebih besar daripada wanita-wanita yang tidak menggunakan metode kontrasepsi. Kejadian kehamilan ektopik pada akseptor AKDR dilaporkan 12 kali lebih tinggi dibandingkan dengan pemakai kondom. Diperkirakan terjadi 2 kehamilan ektopik per 1000 akseptor AKDR setiap tahun. Akseptor pil yang berisi hanya progestagen dilaporkan mempunyai insiden yang tinggi terhadap kehamilan ektopik apabila terjadi kehamilan selagi menjadi akseptor yaitu 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan insidennya yang biasa. Pada pemakai pil mini 4-6% dari kehamilannya dilaporkan adalah ektopik, akan tetapi dilaporkan tidak terjadi perubahan insiden pada akseptor pil kombinasi.k. Riwayat operasi tubaAdanya riwayat pembedahan tuba sebelumnya baik prosedur sterilisasi yang gagal maupun usaha untuk memperbaiki infertilitas tuba semakin umum sebagai faktor resiko terjadinya kehamilan ektopik.l. Merokok

Merokok pada waktu terjadi konsepsi meningkatkan meningkatkan insiden kehamilan ektopik yang diperkirakan sebagai akibat perubahan jumlah dan afinitas reseptor andrenergik dalam tuba.E. Gejala dan Gambaran KlinisKehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas. Pada umumnya penderita menunjukkan gejala-gejala seperti pada kehamilan muda yakni mual, pembesaran disertai rasa agak sakit pada payudara yang didahului keterlambatan haid. Disamping gangguan haid, keluhan yang paling sering ialah nyeri di perut bawah yang tidak khas, walaupun kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan.Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda, dari perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas, sehingga sukar membuat diagnosisnya. Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehmilan, derajat perdarahan yang terjadi, dan keadaan umum penderita sebelum hamil.Nyeri abdomen merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik. Nyeri dapat unilateral atau bilateral, pada abdomen bagian bawah, seluruh abdomen, atau hanya di bagian atas abdomen. Umumnya diperkirakan, bahwa nyeri perut yang sangat menyiksa pada suatu ruptur kehamilan ektopik, disebabkan oleh darah yang keluar ke dalam kavum peritoneum. Tetapi karena ternyata terdapat nyeri hebat, meskipun perdarahannya sedikit, dan nyeri yang tidak berat pada perdarahan yang banyak, jelas bahwa darah bukan satu-satunya sebab timbul nyeri. Darah yang banyak dalam kavum peritoneal dapat menyebabkan iritasi peritoneum dan menimbulkan rasa nyeri yang bervariasi.Amenorea atau gangguan haid merupakan tanda yang penting pada kehamilan ektopik. Lamanya amenorea tergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenorea karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya.Bercak darah (spotting) atau perdarahan vaginal merupakan juga tanda yang penting pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin, dan berasal dari uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan biasanya sedikit, berwarna coklat tua, dan dapat intermiten atau terus menerus.Pada pemeriksaan dalam ditemukan bahwa usaha menggerakkan serviks uteri menimbulkan rasa nyeri dan kavum Doglas teraba menonjol, berkisar dari diameter 5 sampai 15 cm, dengan konsistensi lunak dan elastis. Dari hasil anamnesa di dapatkan :mengeluh rasa nyeri yang hebat di bagian perut bawah menjalar ke pinggang yang disertai mules-mules sejak 3 hari SMRS,. Tidak keluar cairan dari jalan lahir, tapi terdapat bercak darah seperti flek. Ada pusing, lemas dan mualDari gejala pasien di dapatkan :

Takikardi Pucat, anemis, Perut tegang Nyeri tekan dan lepas abdomen

Pengobatan :

Pada pasien dilakukan

Operatif : salpingektomi Transfusi (-)Salpingektomi dilakukan karena ada tanda-tanda gangguan hemodinamik dan rupture tuba.

F. PENCEGAHAN PRIMER

Pencegahan primer adalah usaha-usaha yang dilakukan sebelum sakit (prepatogenesis), antara lain : 1. Perbaikan dan peningkatan status gizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh terhadap penyakit infeksi seperti infeksi akibat gonorea, radang panggul. Keadan gizi buruk dan keadaan kesehatan yang rendah menyebabkan kerentanan terhadap penyakit infeksi pada alat genitalia sehingga berisiko tinggi untuk menderita kehamilan ektopik.2. Menghindari setiap perilaku yang memperbesar risiko kehamilan ektopik seperti tidak merokok terutama pada waktu terjadi konsepsi, menghindari hubungan seksual multipartner (seks bebas) ataiu tidak berhubungan selain dengan pasangannya.3. Memberikan dan menggalakkan pendidikan kesehatan kepada masyarakat seperti penyuluhan mengenai kehamilan ektopik, pendidikan tentang seks yang bertanggungjawab dan nasehat perkawinan melalui berbagai media, sekolah-sekolah, kelompok pengajian dan kerohanian.4. Penggunaan kontrasepsi yang efektif. Dewasa ini masih terus dilakukan kegiatan untuk menemukan suatu cara kontrasepsi hormonal yang mempunyai efektivitas tinggi dan efek sampingan yang sekecil mungkin. Pil kombinasi merupakan pil kontrasepsi yang sampai saat ini dianggap paling efektif.G. PENCEGAHAN SEKUNDERPencegahan sekunder merupakan upaya menghentikan proses penyakit lebih lanjut, mencegah terjadinya komplikasi dengan sasaran bagi mereka yang menderita atau terancam menderita kehamilan ektopik, meliputi : 1. Program penyaringanUsaha pencegahan sekunder dapat dilakukan melalui program penyaringan (screening) bagi wanita yang beresiko terhadap kejadian PMS sehingga diagnosis dapat ditegakkan sedini mungkin dan dapat segera memperoleh pengobatan secara radikal pada penderita untuk mencegah terjadinya radang panggul yang beresiko menimbulkan kehamilan ektopik.2. Diagnosa diniKemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam bidang obstetrik memberikan kemungkinan kehamilan ektopik dapat ditegakkan diagnosisnya secara dini yaitu sebelum gejala-gejala klinik muncul, artinya sebelum kehamilan ektopik pecah. Dalam hal ini pemeriksaan prenatal dini dalam trimester pertama sangat penting bagi pasien-pasien yang beresiko tinggi terhadap kejadian kehamilan ektopik. Mereka yang dianggap beresiko tinggi terhadap kehamilan ektopik antara lain adalah wanita yang pernah menjalani bedah mikro saluran telur, pernah menderita peradangan dalam rongga panggul, menderita penyakit pada tuba, pernah menderita kehamilan ektopik sebelumnya, akseptor AKDR atau pil bila terjadi kehamilan tidak sengaja, dan pada kehamilan yang terjadi dengan teknik-teknik reproduksi.H. TAHAPAN DIAGNOSIS

1. AnamnesaTerjadi amenorea, yaitu haid terlambat mulai beberapa hari sampai beberapa bulan atau hanya haid yang tidak teratur. Kadang-kadang dijumpai keluhan hamil muda dan gejala hamil lainnya. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus dan perdarahan pervaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.2. Pemeriksaan umumPenderita tampak kesakitan dan pucat, pada perdarahan dalam rongga perut dapat ditemukan tanda-tanda syok.3. Pemeriksaan ginekologiTanda-tanda kehamilan muda ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba maka akan terasa sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Cavum douglasi yang menonjol dan nyeri raba menunjukkan adanya hematocele retrouterina. Suhu kadang-kadang bisa naik sehingga menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvik.4. Laboratorim : Hb, leukosit, kadar - hCG dalam serum. tes kehamilan. Pada kasus sudah dilakukan :

Hb 7.3 + Tes kehamilan + BhCG = tidak dilakukanSudah sesuai*5. Douglas pungsi (kuldosentesis). Jarum besar yang dihubungkan dengan spuit ditusukkan ke dalam kavum Douglas di tempat kavum Douglas menonjol ke forniks posterior. Jika terisap darah, ada 2 kemungkinan yang terjadi, yaitu:a. Adanya darah dalam kavum Douglas, yang mengakibatkan terjadinya perdarahan dalam rongga perut.b. Tertusuknya vena dan terisapnya darah vena dari daerah tersebut. Oleh karena itu, untuk mengatakan bahwa Douglas pungsi positif artinya ada perdarahan dalam rongga perut dan darah yang diisap mempunyai sifat berwarna merah tua, tidak membeku setelah diisap, dan biasanya di dalam terdapat gumpalan-gumpalan darah yang kecil. Jika darah kurang tua warnanya dan membeku, darah itu berasal dari vena yang tertusuk.

6. Ultrasonografia. Bila dapat dilihat kantong kehamilan intrauterine, kemungkinan kehamilan ektopik sangat kecil. Kantong kehamilan intrauterine sudah dapat dilihat dengan ultrasonografi pada kehamilan 5 minggu. Mencari kehamilan ektopik pada kehamilan 5 minggu lebih sulit dibandingkan dengan kehamilan intrauterin.b. Bila terdapat gerakan jantung janin di luar uterus, yang merupakan bukti pasti kehamilan ektopik.c. Massa di luar kavum uteri belum tentu suatu massa dari kehamilan ektopik.d. Kavum uteri kosong dengan kadar - hCG diatas 6.000 mIU/ml kemungkinan adanya kehamilan ektopik sangat besar. Mencari kantong kehamilan di luar rahim secara ultrasonografi sangat membantu, tetapi kadang-kadang sulit. Secara empiris, kadar - hCG dipakai dengan cara menduga adanya kehamilan ektopik dalam membantu keadaan seperti ini.Pada kasus hasil pemeriksaan USG :

USG : Kantung kemih terisi, Endometrium line positif, Free fluid positif7. Laparoskopi. System optik dan elektronik dapat dipakai untuk melihat organ-organ di panggul. Keuntungan laparoskopi dibanding ultasonografi adalah laparoskopi dapat melihat keadaan rongga pelvis secara a vue, ketepatan diagnosis lebih tinggi dan kerugiannya lebih invasive dibandingkan dengan ultrasonografi. Laparoskopi maupun ultrasonografi akan sangat berguna bila dilakukan oleh tenaga yang telah mempunyai pengalaman.Gambar 2. Komplikasi Kehamilan Ektopik (perdarahan)I. TERAPI MEDIKAMENTOSA DAN PENATALAKSANAAN BEDAH Dewasa ini penanganan kehamilan ektopik yang belum terganggu dapat dilakukan secara medis ataupun bedah. Secara medis dengan melakukan injeksi lokal methotrexate (MTX), kalium klorida, glukosa hiperosmosis, prostaglandin, aktimiosin D dan secara bedah dilaksanakan melalui :

1. Pembedahan konservatifDimana integritas tuba dipertahankan. Pembedahan konservatif mencakup 2 teknik yang kita kenal sebagai salpingostomi dan salpingotomi. Salpingostomi adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil konsepsi yang berdiameter kurang dari 2 cm dan berlokasi di sepertiga distal tuba fallopii. Pada prosedur ini dibuat insisi linear sepanjang 10-15 mm pada tuba tepat di atas hasil konsepsi, di perbatasan antimesenterik. Setelah insisi hasil konsepsi segera terekspos dan kemudian dikeluarkan dengan hati-hati. Perdarahan yang terjadi umumnya sedikit dan dapat dikendalikan dengan elektrokauter. Insisi kemudian dibiarkan terbuka (tidak dijahit kembali) untuk sembuh per sekundam. Prosedur ini dapat dilakukan dengan laparotomi maupun laparoskopi.Pada dasarnya prosedur salpingotomi sama dengan salpingostomi, kecuali bahwa pada salpingotomi insisi dijahit kembali. Beberapa literatur menyebutkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna dalam hal prognosis, patensi dan perlekatan tuba pascaoperatif antara salpingostomi dan salpingotomi.2. Pembedahan radikalDimana salpingektomi dilakukan, Salpingektomi diindikasikan pada keadaankeadaan berikut ini:

a. Kehamilan ektopik mengalami ruptur (terganggu)b. Pasien tidak menginginkan fertilitas pascaoperatifc. Terjadi kegagalan sterilisasid. Telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnyae. Pasien meminta dilakukan sterilisasif. Perdarahan berlanjut pascasalpingotomig. Kehamilan tuba berulangh. Kehamilan heterotopiki. Massa gestasi berdiameter lebih dari 5 cm.Metode ini lebih dipilih daripada salpingostomi, sebab salpingostomi dapat menyebabkan jaringan parut dan penyempitan lumen pars ismika yang sebenarnya sudah sempit.J. Pencegahan Tersier

Pencegahan tersier meliputi program rehabilitasi (pemulihan kesehatan) yang ditujukan terhadap penderita yang baru pulih dari Kehamilan Ektopik meliputi rehabilitasi mental dan social yakni dengan memberikan dukungan moral bagi penderita terutama penderita yang infertile akibat Kehamilan Ektopik agar tidak berkecil hati, mempunyai semangat untuk terus bertahan hidup dan tidak putus asa sehingga dapat menjadi anggota masyarakat yang berdaya guna.H. Prognosis Prognosis baik bila kita dapat menemukan kehamilan ektopik secara dini. Keterlambatan diagnosis akan menyebabkan prognosis buruk karena bila perdarahan arterial yang terjadi di intraabdomen tidak segera ditangani, akan menyebabkan kematian karena syok hipovolemik.Kehamilan ektopik merupakan penyebab kematian yang terpenting maka didiagnosis harus dapat ditentukan dengan cepat dan persediaan darah untuk tranfusi harus cukup, begitu pula antibiotik.BAB IIIANALISA KASUSA. DIAGNOSA

Dasar diagnosis kasus kehamilahn ektopik terganggu didapatkan dari autoanamnesis yaitu :

1. Seorang wanita 20 tahun, G1P0A0

2. Hamil 5-6 minggu

3. Mengeluh nyeri perut yang hebat pada perut bagian bawah

B. ANALISA KASUS TERHADAP TINJAUAN PUSTAKA

Dasar diagnosis kehamilan ektopik terganggu :No.Dasar Diagnosis Kehamilan Ektopik TergangguKasus

1. Amenorea+

2. Kehamilan positif+

3. Usia kehamilan 6-8 minggu+

4. Keluhan nyeri perut+

5. Spotting+

6. Tanda syok hipovolemik : Hipotensi

Takikardi

Pucat dan anemis

Akral dingin-

-

+

-

7. Nyeri tekan dan nyeri lepas abdomen+ (sebelah kiri)

8. Uterus membesar-

9. Nyeri goyang serviks dan porsio+

10. Kanan/kiri uterus : nyeri pada perabaan+ (kiri)

11. Cavum doughlass menonjol dan terdapat nyeri tekan+

12. Hemoglobin menurun dari kadar normal+ (8.3 mg/dL)

C. PENATALAKSANAAN

1. Infus, cross-match, sedia darah.

2. Pasang DC

3. EKG

4. Rencana laparatomi a.i kehamilan ektopik terganggu

5. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

6. Cek laboratorium darah rutin berulang

D. PROGNOSIS

1. Quo ad vitam ad bonam

Tidak ada gejala atau tanda yang mengarah pada ancaman kematian. Keadaan umum, kesadaran, dan tanda vital pasien masih dalam batas normal.

2. Quo ad functionam ad bonam

Kehamilan ektopik terganggu bila diobati dan ditangani dengan benar akan sembuh, namun akan menyebabkan akut abdomen apabila tidak diobati.

KESIMPULANA. KESIMPULAN KASUSBerdasarkan analisa kasus, maka dapat ditegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu atas dasar manifestasi klinis :

1. Wanita 38 tahun

2. G4P2A1, hamil 5-6 minggu

3. Keluhan nyeri perut bawah disertai perdarahan aktif dari vagina4. Pada status generalis ditemukan konjungtiva anemis

5. Pada status obstetri ditemukan nyeri tekan abdomen6. Interpretasi USG menujukkan kehamilan ekstrauterin dsengan free fluid positif, kesan kehamilan ektopik terganggu

B. KESIMPULAN TINJAUAN PUSTAKA1. Kehamilan ektopik adalah setiap kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri. Kehamilan ektopik merupakan keadaan emergensi yang menjadi penyebab kematian maternal selama kehamilan trimester pertama. 2. Tempat tersering mengalami implantasi ekstrauteri adalah pada tuba Falopii (95%). Secara endokrinologis tuba dipengaruhi hormon steroid ovarium, yaitu yang paling menonjol adalah estradiol (E2) dan progesteron (P4). Hormon steroid ovarium ini mempengaruhi otot-otot polos tuba melalui perubahan-perubahan pada aktivitas adrenergik, perubahan dalam sintesis prostaglandin, dan pengaruh langsung pada myosalping.

3. Saat ini telah dikembangkan pemeriksaan kehamilan yang sensitif dalam mendiagnosis kehamilan ektopik. Ada tiga hormon protein yang dapat dipakai untuk mendeteksi suatu kehamilan dan dapat dipakai dalam mendiagnosis suatu kehamilan ektopik. Dalam hal ini sensitivitas menjadi satu hal yang lebih diperhatikan karena jaringan trofobalstik yang ektopik diketahui mensekresikan sedikit hCG. Pengembangan selanjutnya lebih ditujukan pada pendeteksian kadar hCG baik dalam urin atau serum. Beberapa teknik pemeriksaan kehamilan yang telah berkembang adalah bioassay, metoda imunologi, RIA, RRA, dan ELISA. Kombinasi pemeriksaan kehamilan dengan ultrasonografi memberikan nilai diagnostik yang tinggi sehingga diagnosis suatu kehamilan ektopik dapat cepaat ditegakkan.

4. Saat ini dengan adanya tes kehamilan yang sensitif dan USG transvaginal memudahkan kita untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik secara dini. Dengan diagnosis dini tersebut maka penatalaksanaan kehamilan ektopik telah bergeser dari mengurangi mortalitas menjadi mengurangi morbiditas dan mempertahankan fertilitas. Diagnosis dini ini memungkinkan kita melakukan penatalaksanaan ekspektatif atau pembedahan konservatif pada pasien dengan kehamilan ektopik yang belum terganggu. Dalam hal ini kemoterapi dengan methotrexate menjadi pilihan terapi untuk kehamilan ektopik yang belum terganggu.DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, Gary. F. 2010. Williams Obstetry. Edisi 23 Cetakan Pertama. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.Eeden, S., 2005. Ectopic Pregnancy Rate and Treatment Utilization in a Large Managed Care Organization. California 1997-2000. Jurnal Obstetrics and Gynecology, vol 105, hal 1052-1057.Wiknjosastro, H., 2010. Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat Cetakan Ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta.

Wiknjosastro, H., 2011. Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta.5