Borang Portofolio

No ID dan Nama Peserta Nama Wahana Topik

: 13.1.1.100.1.11.122576 / dr. Handre Putra : RSUD Lubuk Basung : G7P6A0H6 Parturient Aterm + Kala I Fase Laten + HAP e.c Placenta Previa Tipe Marginalis + Pro MOW Janin Hidup Tunggal Intrauterine Letak Kepala H I

Tanggal (Kasus) Nama Pasien Tanggal Presentasi Nama Pendamping Tempat Presentasi Objektif Presentasi

: 9 Desember 2011 : Ny. Syamsimar : Desember 2011 : dr. Valencia : Aula Komite Medik RSUD Lubuk Basung : Keilmuan Diagnostik Keterampilan Manajemen Dewasa No MR : 11.13.66

Deskripsi

: Seorang wanita, usia 37 tahun datang ke IGD RSUD Lubuk Basung pukul 17.55 WIB dengan keluhan keluar darah yang banyak dari kemaluan sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya keluar darah sedikit-sedikit dari kemaluan sejak 1 minggu jam yang lalu, warna merah terang, nyeri tidak ada. Kemudian sejak 1 hari yang lalu, keluar darah yang banyak dari kemaluan, warna merah terang, berbongkah-bongkah tidak ada, nyeri tidak ada, banyaknya membasahi 2 helai kain panjang. Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 8 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit.

Keluar lendir campur darah dari kemaluan ada sejak 8 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada. Tidak haid sejak lebih kurang 9 bulan yang lalu. HPHT : Lupa, Taksiran Partus : Sukar ditentukan. Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu. Riwayat hamil muda: mual (-), muntah (-), perdarahan disangkal. Prenatal Care teratur: kontrol tidak teratur ke bidan, lebih sering ke dukun beranak di kampung daripada ke bidan desa. Riwayat Menstruasi: menarch usia 12 tahun, siklus teratur 1 x 28 hari, lamanya 5 hari, banyaknya 2- 3 x ganti duk/hari, nyeri tidak ada. Tujuan : Mendiagnosis dan memberikan penatalaksanaan yang tepat pada pasien Plasenta Previa. Bahan Bahasan Cara Membahas Data Pasien : Kasus : Presentasi dan diskusi : Nama Umur No. MR Tempat Data Utama Untuk Bahan Diskusi1.

: Ny. S : 37 tahun : 11.13.66 : IGD RSUD Lubuk Basung

Diagnosis : G7P6A0H6 Parturient Aterm + Kala I Fase Laten + HAP e.c Placenta Previa Tipe Marginalis + Pro MOW Janin Hidup Tunggal Intrauterine Letak Kepala H I2.

Gambaran Klinis :

Keluar darah yang banyak dari kemaluan sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit Awalnya keluar darah sedikit-sedikit dari kemaluan sejak 1 minggu jam yang lalu, warna merah terang, nyeri tidak ada. Kemudian sejak 1 hari yang lalu, keluar darah yang banyak dari kemaluan, warna merah terang, berbongkahbongkah tidak ada, nyeri tidak ada, banyaknya membasahi 2 helai kain panjang.

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 8 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit Keluar lendir campur darah dari kemaluan ada sejak 8 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada Tidak haid sejak lebih kurang 9 bulan yang lalu. HPHT : Lupa, Taksiran Partus : Sukar ditentukan. Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu. Riwayat hamil muda: mual (-), muntah (-), perdarahan disangkal. Prenatal Care teratur: kontrol tidak teratur ke bidan, lebih sering ke dukun beranak di kampung daripada ke bidan desa. Riwayat Menstruasi: menarch usia 12 tahun, siklus teratur 1 x 28 hari, lamanya 5 hari, banyaknya 2- 3 x ganti duk/hari, nyeri tidak ada. 1. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat menderita penyakit hipertensi tidak ada Riwayat menderita penyakit DM tidak ada Riwayat menderita penyakit jantung sebelumnya tidak ada1.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan.1. 2.

Riwayat Perkawinan : 1 x, Januari tahun 1993 Riwayat Kehamilan/ Abortus/ Persalinan : 7/ 0/ 6

1. Tahun 1993, , berat badan lupa, aterm, spontan, ditolong dukun, hidup

2. Tahun 1995, , berat badan lupa, aterm, spontan, ditolong dukun, hidup 3. Tahun 1998, , berat badan lupa, aterm, spontan, ditolong dukun, hidup 4. Tahun 2001, , berat badan lupa, aterm, spontan, ditolong dukun, hidup 5. Tahun 2004, , 2700 gram, aterm, spontan, ditolong bidan, hidup 6. Tahun 2007, , 2800 gram, aterm, spontan, ditolong bidan, hidup 7. Sekarang1. 2.

Riwayat Pemakaian Kontrasepsi : (-), lebih sering menggunakan senggama terputus Riwayat Imunisasi : tidak ada

Pemeriksaan Fisik : Vital Sign :

Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Nafas Suhu

: Sedang : Compos Mentis GCS E4M6V5 15 : 120/80 mmHg : 83 x/menit : 20 x/menit : 36, 5 oC

Status Generalis : Kepala Mata : Bentuk normal. Rambut hitam sukar dicabut : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor kanan dan kiri, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung/tak langsung (+/+) Mulut : Mukosa bibir basah, warna merah muda, lidah merah tak ada kelainan Leher Thorax : Cor : JVP 5 - 2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB : I : Ictus tidak terlihat Pa : Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V Pe : Batas jantung : Atas : RIC II Kanan : Linea parasternalis dextra Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V Au : Irama regular, Murni, Bising jantung (-), Gallop (-) Pulmo : I : Normochest, retraksi (-), simetris kiri = kanan dalam keadaan statis dan dinamis Pa : Fremitus kiri = kanan

Pe : Sonor Au : Suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/Abdomen Genitalia Ekstremitas : Status Obstetrikus : Status Obstetrikus : Akral hangat, refilling kapiler < 2, edema +/+

Status Obstetrikus : Muka Mammae Abdomen : Chloasma Gravidarum (+) : Membesar, Areola dan Papila hiperpigmentasi, Kolustrum (+) : I : Tampak membuncit sesuai usia kehamilan, linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (-). LI : FUT : 3 jari bawah proc. Xyphoideus, teraba massa lunak, noduler LII : Teraba tahanan terbesar di sebelah kanan dan bagian kecil anak teraba sebelah kiri. L III : Teraba massa bulat, keras, terfiksir L IV : Bagian bawah janin sudah masuk PAP (4/5) TFU : 30 cm , TBA : 2635 gr His : 2 x/ 30/ S Pe : Timpani Au : BU (+) normal ; DJJ 142 x/menit

Genitalia

: Inspeksi

: V/U tenang, PPV (+)

Inspekulo

: Vagina : tumor (-), laserasi (-), fluxus (+) warna merah terang tampak mengalir di forniks posterior. Portio : MP, tumor (-), laserasi (-), fluxus (+) warna merah terang mengalir dari kanalis servikalis, OUE terbuka 2 cm

Laboratorium : Darah : Hb Leukosit Eritrosit Ht USG : : 10,8 gr/dl : 14.000/mm3 : 3.790.000/mm3 : 35 % Trombosit CT BT : 193.000/mm3 : 4 menit : 3 menit

Kesan : Placenta Previa Tipe Marginalis Diagnosis : G7P6A0H6 Parturient Aterm + Kala I Fase Laten + HAP e.c Placenta Previa Tipe Marginalis + Pro MOW Janin Hidup Tunggal Intrauterine Letak Kepala H I

Penatalaksanaan :

Pukul 18.15 WIB :

Konsul Sp. OG IVFD RL 20 tetes/menit SC Cito Izin Tindakan Inform consent Pasang foley cateter

Pukul 18.30 WIB : Dilakukan operasi SC Cito di OK Laporan Operasi Jenis Anestesi Kualifikasi Operasi Jenis Operasi Kualifikasi Luka Operasi Diagnosis PraBedah : Spinal : Besar : Emergency : Bersih : G7P6A0H6 Parturient Aterm + Kala I Fase Laten + HAP e.c Placenta Previa Tipe Marginalis Diagnosis PascaBedah : P7A0H7 Post SCTPP a/i Placenta Previa Tipe Marginalis + MOW Indikasi Nama Operasi Jaringan yang Dieksisi : Placenta Previa : SCTPP + TP : SBR

1. Pasien tidur terlentang dalam spinal anestesi 2. Dilakukan tindakan aseptic dan antiseptic 3. Dilakukan insisi linea media 4. Dilakukan SCTPP5. Anak dilahirkan dengan melahirkan kepada dengan jenis kelamin perempuan, 2600

gram, 51 cm 6. Dilahirkan plasenta 7. Uterus dijahit 2 lapis

8. Abdomen dijahit lapis demi lapis

9. Luka operasi ditutup 10. Operasi selesai

Pukul 18.45 WIB Dilakukan SCTPP Lahir bayi Jenis Kelamin Berat Badan 2600 gram Panjang Badan 51 cm A/S 8/9 Plasenta lahir dengan sedikit tarikan ringan, berat dan ukuran normal Diagnosis : P7A0H7 Post SCTPP a/i Placenta Previa Tipe Marginalis + MOW Therapi :

Kontrol KU, VS, Balance Cairan IVFD RL : D5% : Panamin G : KAEN Mg 3 = 2 : 2 : 1 : 1, 30 tetes/menit (4 jam/kolf) Drip oksitosin 10 iu + methergin 0,2 mg dalam RL, 30 tetes/menit sampai habis Ceftriaxon 1 gram/12 jam (IV) skintest (2 hari) Ketorolac 30 mg/8 jam (IV) Alinamin F Drip dalam RL 1 ampul/24 jam 6 Jam Post Op jika BU (+) Normal latihan minum sedikit sedikit

Follow-Up 10/12/2011 Demam (-) 11/12/2011 (-)

Nyeri Kembung BAK BAB Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Nafas Suhu Balance Cairan (24 jam) Status Generalis Status Obstetrikus

(+) (+) (+) (-) Sedang Compos Mentis 110/70 mmHg 80 x/menit 24 x/menit 36,8 oC (+) 125 cc Tidak ada kelainan Abdomen : I : tampak luka

(+) (-) (+) (-) Sedang Compos Mentis 130/70 mmHg 81 x/menit 23 x/menit 36,5 oC Kateter aff Tidak ada kelainan Abdomen : operasi I : tampak luka operasi

tertutup verban

tertutup verban

Pa : TFU teraba setinggi 2 jari Pa : TFU teraba setinggi 2 jari di bawah pusat, NT (+), di bawah pusat, NT (+), kontraksi baik Pe : timpani Au : BU (+) N Genitalia : kontraksi baik Pe : timpani Au : BU (+) N Genitalia :

I : V/U tenang, PPV (-), lokia I : V/U tenang, PPV (-) rubra (+) Diagnosis P7A0H7 Placenta Post SCTPP a/i P7A0H7 Tipe Placenta Post SCTPP a/i Tipe

Previa

Previa

Marginalis + MOW NH I Anak-Ibu Baik Therapi Diet Lunak TKTP

Marginalis + MOW NH II Anak-Ibu Baik Diet MB TKTP

IVFD RL : D5% = 2 : 2, 20 (6 tetes/menit jam/kolf)

Infus aff Cefadroxil 2 x 500 mg Asam Mefenamat 3 x 500 mg Metherghin 3 x 1 tab Observasi VS, KU, Kontraksi, TFU

Ceftriaxon (Hari ke-2)

1

gram/12 jam (IV)

Asam Mefenamat 3 x 500 mg Metherghin 3 x 1 tab Alinamin Drip 1 ampul/24 dalam RL jam

Kateter aff Observasi VS, KU, Kontraksi, TFU.

12/12/2011 Demam Nyeri Kembung BAK BAB Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Nafas Suhu Balance Cairan (24 jam) Status Generalis (-) (+) (-) Biasa (+) Sedang Compos Mentis 130/60 mmHg 77 x/menit 22 x/menit 36,1 oC Kateter aff Tidak ada kelainan

13/12/2011 (-) (+) (-) Biasa (+) Sedang Compos Mentis 120/80 mmHg 79 x/menit 23 x/menit 36,2 oC Kateter aff Tidak ada kelainan

14/12/2011 (-) (+) (-) Biasa (+) Sedang Compos Mentis 120/70 mmHg 82 x/menit 19 x/menit 37,2 oC Kateter aff Tidak ada kelainan

Status Obstetrikus

Abdomen :

Abdomen :

Abdomen :

I : tampak luka operasi I : tampak luka operasi I : tampak luka operasi tertutup verban tertutup verban : TFU tertutup verban teraba Pa : TFU teraba

Pa : TFU teraba setinggi Pa NT (+) Pe : timpani Au : BU (+) N Genitalia : I : V/U tenang, PPV (-) Diagnosis

2 jari di bawah pusat, setinggi 2 jari di bawah setinggi 2 jari di bawah pusat, NT (+), Pe : timpani Au : BU (+) N Genitalia : I : V/U tenang, PPV (-) pusat, NT (+) Pe : timpani Au : BU (+) N Genitalia : I : V/U tenang, PPV (-)

P7A0H7 Post SCTPP a/i P7A0H7 Post SCTPP a/i P7A0H7 Post SCTPP a/i Placenta III Anak-Ibu Baik Previa Tipe Placenta Previa Tipe Placenta Previa Tipe + MOW Marginalis NH V Anak-Ibu Baik MB

Marginalis + MOW NH Marginalis NH IV

+

MOW

Anak-Ibu Baik MB

Therapi

Diet TKTP

Diet TKTP

Diet TKTP

MB

Cefadroxil 2 x 500 mg Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Cefadroxil 2 x 500 mg Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Cefadroxil 2 x 500 mg Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Metherghin 3 x 1 tab Observasi VS, KU, TFU

Metherghin 3 x 1 tab Ganti Verban II

Metherghin 3 x 1 tab Ganti Verban III Boleh pulang, Kontrol poli

Ganti Verban I

Obgyn

Rangkuman Hasil pembelajaran Portofolio 1. Subjektif Seorang wanita, usia 37 tahun datang ke IGD RSUD Lubuk Basung pukul 17.55 WIB dengan keluhan keluar darah yang banyak dari kemaluan sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya keluar darah sedikit-sedikit dari kemaluan sejak 1 minggu jam yang lalu, warna merah terang, nyeri tidak ada. Kemudian sejak 1 hari yang lalu, keluar darah yang banyak dari kemaluan, warna merah terang, berbongkah-bongkah tidak ada, nyeri tidak ada, banyaknya membasahi 2 helai kain panjang. Keluhan ini menunjukkan tanda-tanda dari plasenta previa dengan gejala awal berupa perdarahan yang sedikit sedikit, tidak ada nyeri serta warna darah merah terang. Nyeri pinggang menjalar keari-ari sejak 8 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Keluar lendir campur darah dari kemaluan ada sejak 8 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan nyeri pinggang yang menjalar ke ari serta adanya bloody show menunjukkan tanda-tanda in partu. 2. Objektif Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan :

Gejala klinis : berdasarkan gejala subjektif yang dipaparkan di atas. Pemeriksaan fisik : Status Obstetrikus, terutama pemeriksaan genitalia yang ditunjukkan oleh pemeriksaan Inspekulo dari Vagina tampak fluxus (+) warna merah terang mengalir di forniks posterior dan pada Portio tampak fluxus (+) warna merah terang mengalir dari kanalis servikalis, OUE terbuka 2 cm

Pemeriksaan penunjang : USG

1. Asssesment PLASENTA PREVIA DEFINISI Plasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmenbawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak di bagian atas uterus.(1,2,3,4,5,6)

INSIDEN Lebih kurang 1/3 kasus perdarahan antepartum adalah plasenta previa. Insiden berkisar 0,51% kehamilan.(6) Delapan puluh persen kasus adalah multipara. Insiden meningkat pada usia > 35 tahun, paritas tinggi, dan pada kehamilan kembar.(2)

PATOFISIOLOGI Plasenta previa diawali oleh implantasi embryo (embryonic plate) pada bagian bawah (cauda) uterus. Dengan menempelnya plasenta dan terus tumbuh, ostium uteri selanjutnya ditutupi oleh plasenta. Terdapat suatu defek vaskularisasi desidua, yang kemungkinan sekunder terhadap inflammasi atau perubahan atrofi (5).

ETIOLOGI Etiologi plasenta previa tidak diketahui. Diduga multifaktorial dan dipostulasi antara lain:(2,6)1. Teori Dropping down

Ovum yang telah dibuahi jatuh kebawah (drops down) dan berimplantasi di SBR. Reaksi desidua yang jelek pada bagian atas rahim diduga sebagai penyebabnya. Kegagalan zona pelusida untuk menghilang tepat pada waktunya dapat merupakan hipotesi yang mungkin. Hal ini menjelaskan terbentuknya plasenta previa sentralis. 2. Aktifitas khorionik yang persisten pada desidua kapsularis dan perkembangan selanjutnya menjadi plasenta kapsuler sehingga berkontak dengan desidua vera dari SBR dapat menjleaskan terjadinya plasenta previa lainnya. 3. Defek pada desidua, mengakibatkan penyebaran villi khorionik pada daerah yang luas di dinding uterus untuk mencari makan. Selama proses ini tidak hanya plasenta menjadi membranasea tetapi juga meluas ke SBR. 4. Permukaan plasenta yang luas seperti pada kehamilan kembar dapat meluas ke SBR.

FAKTORFAKTOR PREDISPOSISI (1,2,5) 1) Umur dan paritas

primigravida > 35 th lebih sering dari usia 10 gr%.

Usia kehamilan < 37 minggu Perdarahan aktif pervagina tidak ada. Janin hidup.

Tatalaksana ekspektan: 1. Tirah baring: sekurang-kurangya 2-3 hari setelah perdarahan berhenti. 2. Pemeriksaan: kadar Hb, golongan darah. 3. Inspeksi secara periodik duk yang dipakai dan BJA 4. Pemberian suplemen hematinik.

Terminasi ekspektan: 1. Dilakukan sampai usia kehamilan 37 minggu, dimana pada saat ini janin cukup matur. 2. Perdarahan berulang dan terus menerus 3. Janin mati 4. Janin dengan kelainan kongenital

1. AKTIF. Indikasi pengobatan aktif adalah:(1) Perdarahan terjadi pada usia kehamilan > 37 minggu

(2) Pasien dalam proses persalinan (inpartu) (3) KU jelek pada saat masuk (perbaiki KU terlebih dahulu) (4) Perdarahan berlanjut ke tingkat moderat (5) Janin mati atau diketahui janin menderita kelainan kongenital yang berat.

CARA PERSALINAN (1,2) Faktor-faktor yang mempengaruhi sikap dan tindakan persalinan : jenis plasenta previa perdarahan: banyak atau sedikit tapi berulang keadaan umum ibu hamil keadaan janin: hidup, gawat, meninggal pembukaan jalan lahir paritas atau jumlah anak hidup fasilitas penolong dan rumah sakit

Persalinan pervaginam: (a) Amniotomi Indikasi amniotomi pada plasenta previa : Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah, bila telah ada pembukaan Primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis dengan pembukaan 4 cm atau lebih Plasenta previa lateralis atau marginalis dengan janin yang sudah meninggal

(a) Memasang cunam Willet Gausz (b) Versi Braxton-Hicks (c) Menembus plasenta diikuti dengan versi Baxton-Hicks atau Willet Gausz, sekarang tidak dilakukan lagi karena bahaya perdarahan banyak. Menembus plasenta dilakukan pada plasenta previa sentralis (d) Metreurynter, memasukkan kantong karet yang diisi udara atau air sebagai tampon, cara ini sekarang tidak dipakai lagi

Persalinan perabdominam, dengan seksio sesarea Indikasi seksio sesarea pada plasenta previa : (1) Semua plasenta previa sentralis, janin hidup atau meninggal. (2) Semua plasenta lateralis posterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol (3) Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti dengan tindakan-tindakan yang ada (4) Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang

Perdarahan pada bekas plasenta (placental bed) yang tidak dapat diatasi, lakukan (a) bila anak belum punya, untuk menyelamatkan alat reproduksi dilakukan ligasi arteria hipogastrika. (b) bila anak sudah ada dan cukup, yang paling baik adalah histerektomi

Penanganan plasenta previa lateralis dan marginalis (1) Lakukan amniotomi (2) Berikan oksitosin (3) Bila dengan amniotomi perdarahan belum berhenti, lakukan cunam Willet Gausz atau versi Braxton Hicks (janin mati) (4) Bila masih perdarahan, janin hidup lakukan seksio sesarea(5) Pada plasenta previa lateralis posterior dan plasenta previa lateralis yang bagian

besarnya menutupi ostium (grote lap), langsung lakukan seksio sesarea

Penanganan plasenta previa sentralis (totalis)

(1) Plasenta previa sentralis, janin hidup atau meninggal, lakukan seksio sesarea (2) Walau pun tidak dilakukan lagi, pada janin mati dapat dilakukan penembusan plasenta, kemudian lakukan cunam Willet Gausz atau versi Braxton-Hicks untuk melahirkan janin.

PROGNOSIS Karena dulu penanganan bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10% dan mortalitas janin 50-80%. Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,1-5% terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan. Kematian perinatal juga turun menjadi 7-25%, terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan (tindakan).(1,3)

STERILISASI

Sterilisasi yang dilakukan segera setelah persalinan pervaginam mempunyai beberapa kerugian. Dalam keadaan ini, ibu multipara kecenderungan terjadinya perdarahan postpartum. Yang paling penting, status bayi baru lahir dapat ditentukan dengan jauh lebih tepat beberapa jam setelah kelahirannya. Untuk menghindari komplikasi beberapa klinik menunggu waktu 12-24 jam (Bucklin dan Smith 1999). Di Rumah Sakit Parkland, operasi dilakukan dalam ruang bedah obstetri dan paling sering pada pagi hari sesudah melahirkan agak lama tinggal di rumah sakit bisa diperpendek. Untuk menghindari perdarahan pada multipara operasi dilakukan 12 jam setelah melahirkan. Sebelumnya pernah dianjurkan agar sterilisasi dalam masa nifas melalui reseksi parsial tuba falopii dilaksanakan sebelum 72 jam postpartum, untuk memperkecil kemungkinan infeksi akibat invasi bakteri asenden pada tuba falopii. Namun demikian, pada beberapa penelitian tidak ditemukan korelasi antara interval waktu dan morbiditas paskabedah.

TUBEKTOMI Mekanisme Kerja: Dengan mengoklusi tuba Falopii (mengikat dan memotong atau memasang cincin) sehingga sperma tidak dapat bertemu dengan ovum.

Manfaat Tubektomi : Sangat efektif (0,2-4 kehamilan per 100 wanita selama tahun pertama penggunaan.

Permanen Tidak mempengaruhi proses menyusui (breastfeeding) Tidak bergantung pada faktor senggama. Baik bagi klien apabila kehamilan akan menjadi resiko kesehatan yang serius. Pembedahan sederhana dapat dilakukan dengan anestesi lokal. Tidak ada efek samping dalam jangka panjang. Tidak ada perubahan fungsi seksual (tidak efek pada produk hormon ovarium).

Keterbatasan tubektomi: Harus dipertimbangan sifat permanen (tidak dapat dipulihkan kecuali dengan operasi rekanalisasi). Klien dapat menyesal dikemudian hari Risiko komplikasi kecil (meningkat apabila menggunakan anestesi umum) Rasa sakit / tidak nyaman setelah tindakan. Dilakukan dokter terlatih (dokter spesialis) Tidak melindungi diri dari IMS, HIV/AIDS

Jenis-jenis sterilisasi tuba : 1. Sterilisasi tuba dalam masa nifas Sterilisasi tuba yang pertama kali dilaporkan di Amerika Serikat lebih dari 120 tahun yang lalu, terdiri atas pengikatan tuba falopii dengan benang sutera yang kuat sekitar 1 inci dari pelekatan tuba dengan uterus dan operasi ini dilakukan setelah persalinan sesarea yang kedua kalinya (Lungren, 1981). Secara harafiah, wanita tersebut menjalani pengikatan tuba. Selanjutnya, setelah dilakukan pengikatan tuba tanpa reseksi untuk memutuskan lumen tuba terlihat angka kegagalan yang tinggi yang tidak bisa diterima. Sejumlah teknik sterilisasi tuba kini digunakan untuk mencoba memutuskan patensi tuba dan dengan demikian menghalangi penyatuan sperma dan sel telur. Perawatan pascabedah Setelah sterilisasi yang dilakukan dalam masa nifas, analgesia harus diberikan untuk mengatasi rasa sakit pada abdomen, yang di antaranya para wanita multipara kadang-kadang bertambah parah dengan timbulnya nyeri uterus setelah melahirkan. Meperidin, 50 hingga 75 mg intramuskuler, yang diberikan secara intermiten bila diperlukan selama 24 jam

pertama, akan menghasilkan analgesia yang sangat baik. Dalam waktu 8 jam, kebanyakan wanita yang menjalani operasi ini diperbolehkan untuk berjalan (ambulasi), makan makanan yang biasa dan merawat serta meneteki bayinya. Kami mendapatkan bahwa pada sebagian besar kasus, pasien dipulangkan dari rumah sakit satu hari setelah tindakan tersebut berhasil dilakukan dengan memuaskan.

2. Sterilisasi tuba bukan dalam masa nifas Teknik tersebut mencakup modifikasi seperti untuk menyelesaikan sterilisasi lewat oklusi tuba.

Pada dasarnya teknik tersebut terdiri atas : (1) Ligasi dan reseksi seperti dikemukakan di atas untuk sterilisasi dalam masa nifas. (2) Pemasangan permanen sejumlah cincin atau klip pada tuba falopii (3) Elektrokoagulasi segmen tuba.

Pemasangan Cincin Falope Cincin Falope (Yoon ring) terbuat dari silikon, dewasa ini banyak digunakan . dengan aplikator bagian ismus tuba ditarik dan cincin dipasang pada bagian tuba tersebut. Sesudah terpasang lipatan tuba tampak keputihan putihan oleh karena tidak mendapat suplai darah lagi dan akan menjadi nekrotik. Cincin falope dapat dipasang pada mini laparotomi, laparoskopi atau dengan laprokator

Pemasangan klip Berbagai jenis klip telah dikembangkan untuk memperoleh kerusakan minimal agar dapat dilakukan rekanalisasi bila diperlukan kelak. Klip Filshie mempunyai keuntungan dapat digunakan pada tuba yang edema. Klip Hulka Clemens digunakan dengan cara menjepit tuba. Oleh karena klip tidak memperpendek panjang tuba, maka rekanalisasi lebih mungkin dikerjakan.

Klip Hulka-Clemens dan yang terpasang pada tuba

Komplikasi pada seterilisasi tuba Problem utama yang menyertai sterilisasi tuba adalah komplikasi estetika, koagulasi tanpa dikehendaki pada struktur yang penting, emboli pulmoner yang kadang-kadang dijumpai dan kegagalan untuk menghasilkan kemandulan tanpa disadari, sehingga bisa mengakibatkan kehamilan ektopik. Peterson dkk. (1982, 1983) membicarakan semua kemajuan yang berkaitan dengan sterilisasi tuba dan memperkirakan frekuensi fatalitas kasus sebesar 8 per 100.000 tindakan. Hatcher dkk (1998) melaporkan kematian yang berkaitan langsung dengan tindakan sterilisasi itu sendiri, angka mortalitas 1,5 per 100.000 tindakan. Penyebab utama kematian, yaitu anestesi umum tanpa intubasi endotrakea, hampir dapat dipastikan bisa dihindari pada sebagian besar kasus dengan menggunakan pipa endotrakea atau bentuk anestesi yang lain. Hasil-hasil penelitian secara acak yang dilakukan banyak pusat kesehatan dan multinasional terhadap minilaparotomi dengan prosedur ligasi tuba plus reseksi midsegmen dibandingkan laparoskopi dengan elektrokoagulasi tuba, telah disampaikan Satgas Organisasi Kesehatan Sedunia mengenai Sterilisasi pada Wanita (1982). Komplikasi yang signifikan ditemukan pada 1,5 persen prosedur yang disebutkan pertama dan 0,9 persen pada prosedur yang disebutkan terakhir. Walaupun begitu, mereka menyimpulkan bahwa minilaparotomi merupakan cara pendekatan yang paling disukai bagi pelayanan keluarga berencana di tempat yang jauh dari rumah sakit besar. DeStefano dkk. (1983) mendapatkan komplikasi intraoperatif atau postoperatif pada 1,7 persen dari sejumlah besar wanita yang menjalani elektrokoagulasi tuba lewat laparoskopi untuk tujuan sterilisasi pada saat yang jauh dari kehamilan. Faktor-faktor yang ditemukan sebagian penyebab meningkatnya morbiditas adalah pembedahan abdomen atau pelvis yang pernah dilakukan sebelumnya, riwayat infeksi pelvis yang terjadi sebelumnya, obesitas,

penyakit diabetes dan bila anestesi yang dilakukan bukan anestesi lokal melainkan anestesi umum. Semua faktor yang sama ini tanpa diragukan tentunya akan meningkatkan resiko morbiditas pada minilaparotomi.

HISTEREKTOMI Bagi wanita yang tidak menginginkan anak lagi, histerektomi secara teoritis akan memberikan banyak keuntungan. Satu-satunya potensi uterus yang diketahui, selain sebagai wadah bagi produk pembuahan, adalah menjadi sarang infeksi. Namun demikian, tanpa adanya penyakit uterus atau penyakit pelvik lainnya. histerektomi untuk tujuan sterilisasi pada saat seksio sesarea, dalam awal masa nifas ataupun pada saat jauh dari kehamilan, sulit untuk dapat dibenarkan (Barclay dkk., 1976; Laros dan Work, 1975). Sayangnya, morbiditas, mortalitas dan biaya bila dibandingkan pada sterilisasi tuba biasanya menjadi penghalang untuk histerektomi. Pada histerektomi cesarea plus sterilisasi tuba, jumlah kehilangan darah lebih banyak daripada pada seksio sesarea plus sterilisasi tuba (Giltrap dkk 2001). Cedera pada traktus urinarius secara nyata lebih sering terjadi.

VASEKTOMI Sterilisasi pada laki-laki kini muncul sebagai suatu bentuk keluarga berencana yang populer. Diperkirakan di Amerika Serikat saja ada 400.000 laki-laki yang menjalani vasektomi setiap tahunnya. Didunia laki-laki diperkirakan 43 juta menggunakan vasektomi.

Mekanisme kerja : Melalui insisi yang kecil pada skrotum, lumen vasa deferens diputus untuk menghalangi lewatnya sperma dari testis /fertilisasi terhambat

Prosedur tersebut biasanya dilakukan dalam waktu 20 menit atau lebih secara rawat jalan dan dengan menggunakan anestesi lokal. Vasektomi memiliki morbiditas serta mortalitas yang lebih rendah dan biayanya juga lebih sedikit dibandingkan tindakan sterilisasi pada wanita. Biaya vasektomi diperkirakan hanya sekitar seperlima dari biaya untuk sterilisasi tuba (Hendrix dkk 1999). Di Dallas dalam tahun 2000, biaya vasektomi adalah $ 700 dibandingkan dengan $ 5500 untuk tindakan ligasi tuba secara rawat jalan . Kerugian yang ditimbulkan pada tindakan adalah bahwa sterilitas yang terjadi tidak segera terdapat. Ekspulasi total sperma yang tersimpan dalam saluran reproduksi di luar vasa deferens yang diputus, bisa memerlukan waktu 3 bulan atau 20 kali eyakulasi (ACOG 1995) . Periode waktu ini tampaknya sebagian tergantung pada frekuensi ejakulasi. Semen harus diperiksa dahulu sampai dua kali pemeriksaan secara berturut-turut menunjukkan tidak adanya sperma. Selama periode ini, bentuk kontrasepsi yang lain harus digunakan. Angka kegagalan untuk vasektomi diperkirakan kecil dari 1 %. Jadi vasektomi sangat efektif, tidak ada efek samping jangka panjang serta tindakan bedahnya aman dan sederhana. Vasektomi tidak mengganggu hormon pria atau menyebabkan perubahan kemampuan atau kepuasan seksual. Kondisi yang memerlukan perhatian khusus bagi tindakan vasektomi : Infeksi kulit pada daerah operasi Infeksi sistemik yang sangat mengganggu kesehatan. Hidrokel dan varikokel yang besar Hernia inguinalis Filariasis. Undesensus testikularis Massa intraskrotalis. Anemia berat dan gangguan pembekuan darah.

Pemulihan fertilitas setelah tindakan vasektomi yang berhasil, tidak selalu dapat dilakukan dengan hasil yang baik. Beberapa laporan menunjukkan bahwa angka keberhasilan tersebut adalah 50-50, dengan angka keberhasilan yang agak lebih tinggi bila reanastomosis dilakukan dengan bedah mikro. Sama halnya pada wanita, risiko timbulnya penyesalan setelah sterilisasi tampaknya berhubungan terutama dengan immaturitas pada saat dilakukan sterilisasi (Howard, 1982).

Ada tiga faktor penting dalam pemulihan fertilitas sesudah tindakan vasektomi yang dilakukan sebelumnya: (1) Penerapan teknik mikrosurgeri yang rumit untuk reanastamosis. (2) Lamanya waktu sesudah vasektomi, karena obstruksi vas deferens yang sudah berlangsung lama dan timbulnya antibodi terhadap sperma akan menurunkan secara progresif kapasitas spermatogenesis. (3) Timbulnya granuloma akibat tidak adanya sperma.

DAFTAR PUSTAKA 1. Muchtar R.. Perdarahan Antepartum. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi dan Patologi. Editor Delfi Lutan. Ed 2- Jakarta. EGC 1998: 269-279.

2. Dutta, DC : Heart Disease in Pregnancy ; Textbook of Obstetrics ; 5

th

ed. New Centrak

Book Agency, Calcutta , 1998, 19: 293-96 3. Sumapraja S: Perdarahan Antepartum; Ilmu Kebidanan, Edisi Ketiga Cetakan Keempat, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 1999, 23:305-18.4. Yoon Y. Patrick K. Placenta Previa. http://www.emedicine.com/specialities.htm. 5. Joy S, Lyon D. Placenta Preevia. http://www.emedicine.com/specialities.htm. 6. El-Mowaffi, DM : Bleeding in Late Pregnancy: Placenta Previa. Obstetrics Simflified

http : // matweb.hcuge.ch / El Mowafi / Heart disease in pregnancy.htm (downloaded on Des 2011). 7.8.

Affandi B. Kontrasepsi dalam Ilmu kebidanan, yayasan Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 1997 hal, 905-924. 5. Mishell D.R , Contraception in Reproductive Endocrinology, Physiology, Pathophysiology and clinical management 4th edition W.B. Saunders Company ,Philadelpia,1999 p. 676- 700.