BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari Senin, tanggal 15 Juli 2013 telah dipresentasikan kasus portofolio oleh:

Nama

: dr. Rahadian Juliansyah

No STR

: 32.1.1.100.1.12.136978

Judul/Topik

: DHF Grade III

Nama Pendamping: dr. Wahyudin

Nama Wahana

: RS. PKU Muhammadiyah SruwengDaftar peserta yang hadir:

NONAMA PESERTA PRESENTASIKETERANGAN

1.dr. Rahadian JuliansyahPresentan

2.dr. WahyudinPendamping

3.dr. Rafdi AhmedDokter Internship

4.dr. Ganang IbnusantosoDokter Internship

5.dr. Renita JuliastiaDokter Internship

6.dr. Vivi AvionicaDokter Internship

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

Presentan

dr. Wahyudin

dr. Rahadian Juliansyah

No. 32.1.1.100.1.12.136978No. ID dan Nama Peserta : dr. Rahadian Juliansyah

No. ID dan Nama Wahana : RS. PKU Muhammadiyah Sruweng

Topik : DHF Grade III

Tanggal (kasus) : 15 Juli 2013

Nama pasien : An. AFNo. RM :

Tanggal presentasi : No. dan Nama Pendamping : dr. Wahyudin

Tempat presentasi : RS. PKU Muhammadiyah Sruweng

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi :

Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengatakan anaknya mengalami panas badan. Panas badan muncul tiba-tiba. Panas badan dirasakan terus-menerus pada pagi, siang dan malam hari. Panas lebih dirasakan pada saat malam hari dibandingkan siang hari. Panas tersebut turun setelah pasien minum obat penurun panas, namun beberapa jam kemudian panas muncul kembali.

Keluhan pasien disertai dengan nyeri kepala, nyeri sendi, mual, dan muntah. Pasien tidak mau minum dan terlihat lemas. Keluhan tidak disertai bercak kemerahan pada kulit, mimisan, gusi berdarah, dan tanda pendarahan ditempat lainnya. Tidak ada keluhan buang air kecil, namun setiap buang air kecil selalu disertai mencret. Tidak ada riwayat nyeri dan keluar cairan dari telinga, batuk, sesak nafas, pilek, dan nyeri menelan. Keluhan juga tidak disertai penurunan kesadaran, kejang, ujung-ujung jari kaki dan tangan dingin, serta kebiruan pada daerah sekitar mulut.

Tujuan : Mengetahui kriteria penegakkan diagnosis DHF dan penanganan kegawatdaruratannya.

Bahan bahasan :Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas : DiskusiPresentasi dan diskusi Email Pos

Data pasienNama: An. AFNo.Register:

Nama RS: RS. PKU Muhammadiyah SruwengTelp: --------------Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/ gambaran klinis:

Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengatakan anaknya mengalami panas badan. Panas badan muncul tiba-tiba. Panas badan dirasakan terus-menerus pada pagi, siang dan malam hari. Panas lebih dirasakan pada saat malam hari dibandingkan siang hari. Panas tersebut turun setelah pasien minum obat penurun panas, namun beberapa jam kemudian panas muncul kembali.

Keluhan pasien disertai dengan nyeri kepala, nyeri sendi, mual, dan muntah. Pasien tidak mau minum dan terlihat lemas. Keluhan tidak disertai bercak kemerahan pada kulit, mimisan, gusi berdarah, dan tanda pendarahan ditempat lainnya.

2. Riwayat pengobatan:

Pasien pernah berobat ke dokter sebelumnya.

3. Riwayat penyakit:

Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan.

4. Riwayat keluarga: Ayah pasien memiliki keluhan yang sama dan dirawat di rumah sakit seminggu yang lalu. Disekitar rumah penderita terdapat kolam.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

:tampak sakit sedang

Kesadaran

:composmentis, penderita tampak gelisah

Tanda vital

:

Tekanan Darah

: 80/50 mmHgNadi

: 120x/menit

Suhu

: 36,3 oC

Respirasi

: 28x/menit

Berat badan

: 32 Kg

Tinggi badan

: -Status gizi

: baik

Kepala Bentuk: kelainan (-)

Rambut: kelainan (-)

Mata: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflex cahaya +/+

Telinga: lokasi normal, simetris, sekret (-)

Hidung: lokasi normal, deviasi septum (-), sekret (-), pernafasan cuping hidung (-), obstruksi (-), hiperemis (-)

Mulut: bibir kering, mukosa mulut dan lidah basah, gigi (+)

Lidah : basah, lembab, kotor (putih), thypoid tongue (-), hiperemis (-)

Tonsil: T1/T1, hiperemis (-)

Faring: hiperemis (-)

Leher Kelenjar Tiroid: tidak ada pembesaran

Kelejar getah bening: tidak ada pembesaran

Retraksi

: retraksi suprasternal (-)

Thorax Paru

Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan simetris, retraksi Intercostals (-), irama nafas regular

Palpasi

: pergerakan simetris

Perkusi : sonor

Auskulatsi: VBS kanan+/kiri+, wheezing (-), ronchi (-)

Jantung Palpasi

: teraba iktus kordis pada ICS 4 LMCS

Perkusi: dalam batas normal

Auskulatsi: S1,S2 murni, iregular

Abdomen Inspeksi: cembung, retraksi epigatrik (-)

Palpasi

: hepar teraba 2,5 cm di bawah arcus costa, pembesaran lien (-)

Perkusi: timfani

Aukultasi: bising usus (+) normal

Genital Tidak ada kelainan

Kulit Hiperemis (+), tidak ada bercak-bercak kemerahan pada kulit

Ekstremitas Bentuk

: simetris

Akral

: hangat, sianosis perifer (-), lembab, ruam (-), bintik pendarahan (-)

Kuku dan jari

: lengkap, normal

Capillary refiltest: < 2

Daftar Pustaka:1. Pedoman Terapi Ilmu Kesehatan Anak, Unpad. Bandung : 2005.

2. Sectish Theodore C, Prober Charles G. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. Saunders. 2004.

3. Garna H, Nataprawira HMD. Pedoman Diagnosis dan Terapi.Edisi ke-3. Bandung. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUP/RS Hasan Sadikin. 2005.

Hasil Pembelajaran:

1. Menegakkan diagnosis DHF2. Mengetahui diagnosis banding DHF3. Mengetahui pemeriksaan penunjang untuk DHF4. Mengetahui penanganan kegawatdaruratan DHF5. Mengetahui prinsip tatalaksana DHF

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif

Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengatakan anaknya mengalami panas badan. Panas badan muncul tiba-tiba. Panas badan dirasakan terus-menerus pada pagi, siang dan malam hari. Panas lebih dirasakan pada saat malam hari dibandingkan siang hari. Panas tersebut turun setelah pasien minum obat penurun panas, namun beberapa jam kemudian panas muncul kembali.

Keluhan pasien disertai dengan nyeri kepala, nyeri sendi, mual, dan muntah. Pasien tidak mau minum dan terlihat lemas. Keluhan tidak disertai bercak kemerahan pada kulit, mimisan, gusi berdarah, dan tanda pendarahan ditempat lainnya. Ayah pasien memiliki keluhan yang sama dan dirawat di rumah sakit seminggu yang lalu. Disekitar rumah penderita terdapat kolam. Bedasarkan pemeriksaan fisik, penderita tampak gelisah. Terdapat riwayat kontak dengan penderita DBD.2. Objektif

Pada kasus ini temukan bahwa :

Anamnesis :

Berdasarkan anamnesis, daftar masalah pada penderita adalah panas badan terus menerus pada pagi, siang dan malam hari Panas lebih sering dirasakan pada saat malam hari dibandingkan siang hari.. Keluhan penderita disertai nyeri kepala, nyeri sendi, mual, dan muntah. Pasien tidak mau minum dan terlihat lemas, dan terdapat riwayat orang tua yang mengalami demam berdarah.

Bedasarkan pemeriksaan fisik, penderita tampak gelisah. Terdapat riwayat kontak dengan penderita DBD.

Alasan:

Dilihat dari anamnesis tipe demam saddle back atau bifasik, demam sedikit tinggi dan muncul tiba-tiba, demam 2-7 hari merupakan tipe demam dengue

Dilihat dari anamnesis keluhan penyerta menunjukan adanya kemungkinan demam dengue.

Riwayat orang tua yang memiliki penyakit yang sama sebelumnya merupakan faktor resiko.

Pemeriksaan fisik:

Tekanan Darah: 80/50 mmHg

Nadi

: 120x/menit

Pasien tampak gelisah

Alasan :

Pada pasien ini terjadi hipotensi, nadi cepat. Pasien tampak gelisah pada hari ke 3 dirawat di Rumah Sakit. Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan syok dapat terjadi pada saat suhu tunuh mengalami penurunan biasanya pada hari ke 3-7, dan ditandai dengan hipotensi, nadi cepat dan pasien tampak gelisah.

Dihasilkan efek langsung dari virus dengue, atau akibat mediator cytokine dan atau komponen selular dari respon imun.

3. Assessment

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, diagnosis pasien mengarah pada DHF grade III. Dilihat dari anamnesis tipe demam saddle back atau bifasik, demam sedikit tinggi dan muncul tiba-tiba, demam 2-7 hari merupakan tipe demam dengue . Dilihat dari anamnesis keluhan penyerta menunjukan adanya kemungkinan demam dengue. Riwayat orang tua yang memiliki penyakit yang sama sebelumnya merupakan faktor resiko.

4. Plan

a. Diagnosis: Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, hampir dapat dipastikan diagnosis dari pasien ini adalah DHF grade III.b. Pengobatan: Pengobatan yang terpenting pada pasien ini adalah

Ringer Asetate Paracetamol 3x1 Imunos 2x1 Rantin inj 2x1 Ceftriaxone inj 2x1 Odansentrone 2x1 (Bila perlu)c. Pendidikan: Edukasi mengenai penyakit yang dialami pasien. Pasien diharapkan banyak minum.d. Konsultasi: Konsultasi dengan dokter spesialis anak perlu dilakukan untuk mengetahui penanganan kegawatdaruratan DHF grade IIIe. Rujukan: Tidak direncanakan untuk dilakukan rujukan.

I. KETERANGAN UMUMNama

: An. AF

Umur

: 11 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Condong

Agama

: Islam

Nama Ayah

: Tn. AS

Pendidikan Ayah

: SMPPekerjaan Ayah

: BuruhNama Ibu

: Ny. SN

Pendidikan Ibu

: SDPekerjaan Ibu

: Ibu rumah tangga

Tanggal Masuk RS: 8 Januari 2013

Tanggal Pemeriksaan: 10 Januari 2013 II. ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS dari Ibu)Keluhan Utama : Demam

Anamnesa Khusus (Heteroanamnesa) :

Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengatakan anaknya mengalami panas badan. Panas badan muncul tiba-tiba. Panas badan dirasakan terus-menerus pada pagi, siang dan malam hari. Panas lebih dirasakan pada saat malam hari dibandingkan siang hari. Panas tersebut turun setelah pasien minum obat penurun panas, namun beberapa jam kemudian panas muncul kembali.

Keluhan pasien disertai dengan nyeri kepala, nyeri sendi, mual, dan muntah. Pasien tidak mau minum dan terlihat lemas. Keluhan tidak disertai bercak kemerahan pada kulit, mimisan, gusi berdarah, dan tanda pendarahan ditempat lainnya. Tidak ada keluhan buang air kecil, namun setiap buang air kecil selalu disertai mencret. Tidak ada riwayat nyeri dan keluar cairan dari telinga, batuk, sesak nafas, pilek, dan nyeri menelan. Keluhan juga tidak disertai penurunan kesadaran, kejang, ujung-ujung jari kaki dan tangan dingin, serta kebiruan pada daerah sekitar mulut. Riwayat penyakit keluarga yang diturunkan:

Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan.

Riwayat penyakit keluarga/lingkungan yang diberikan:

Ayah pasien memiliki keluhan yang sama dan dirawat di rumah sakit seminggu yang lalu. Disekitar rumah penderita terdapat kolam.Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Ketika hamil, ibu kontrol ke bidan. Tidak terdapat riwayat sakit, menggunakan obat-obatan ataupun jamu-jamuan ketika hamil. Bayi lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, jenis kelamin perempuan, berat badan lahir 3600 gram, panjang lahir 45 cm, dan langsung menangis. Tidak terdapat penyakit/kelainan yang didapat.

Riwayan Imunisasi:

Penderita memiliki riwayan vaksinasi lengkap hingga umur 9 bulan.

Riwayat Makanan:Penderita mendapat ASI sejak lahir hingga usia 2 tahun, bubur diberikan pada umur 4 bulan, makanan tambahan diberikan sejak usia 1 tahun. Penderita mulai makan seperti makanan orang dewasa sejak usia 2 tahun.Riwayat Tumbuh Kembang.

Tumbuh dan kembang, sesuai dengan usia dan teman sebayanya.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu.PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

:tampak sakit sedangKesadaran

:composmentis, penderita tampak gelisahTanda vital

:

Tekanan Darah

: 80/50 mmHgNadi

: 120x/menit

Suhu

: 36,3 oC

Respirasi

: 28x/menit Berat badan

: 32 Kg

Tinggi badan

: -Status gizi

: baik

Kepala Bentuk: kelainan (-)

Rambut: kelainan (-)

Mata: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflex cahaya +/+

Telinga: lokasi normal, simetris, sekret (-)

Hidung: lokasi normal, deviasi septum (-), sekret (-), pernafasan cuping hidung (-), obstruksi (-), hiperemis (-)

Mulut: bibir kering, mukosa mulut dan lidah basah, gigi (+)

Lidah : basah, lembab, kotor (putih), thypoid tongue (-), hiperemis (-)

Tonsil: T1/T1, hiperemis (-) Faring: hiperemis (-)Leher Kelenjar Tiroid: tidak ada pembesaran

Kelejar getah bening: tidak ada pembesaran

Retraksi

: retraksi suprasternal (-)

Thorax Paru

Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan simetris, retraksi Intercostals (-), irama nafas regular

Palpasi

: pergerakan simetris

Perkusi : sonor

Auskulatsi: VBS kanan+/kiri+, wheezing (-), ronchi (-)

Jantung Palpasi

: teraba iktus kordis pada ICS 4 LMCS

Perkusi: dalam batas normal

Auskulatsi: S1,S2 murni, iregular Abdomen Inspeksi: cembung, retraksi epigatrik (-)

Palpasi

: hepar teraba 2,5 cm di bawah arcus costa, pembesaran lien (-)

Perkusi: timfani Aukultasi: bising usus (+) normalGenital Tidak ada kelainan Kulit Hiperemis (+), tidak ada bercak-bercak kemerahan pada kulit

Ekstremitas Bentuk

: simetris

Akral

: hangat, sianosis perifer (-), lembab, ruam (-), bintik pendarahan (-)

Kuku dan jari

: lengkap, normal Capillary refiltest: < 2III. RESUME

Berdasarkan anamnesis, daftar masalah pada penderita adalah panas badan terus menerus pada pagi, siang dan malam hari Panas lebih sering dirasakan pada saat malam hari dibandingkan siang hari.. Keluhan penderita disertai nyeri kepala, nyeri sendi, mual, dan muntah. Pasien tidak mau minum dan terlihat lemas, dan terdapat riwayat orang tua yang mengalami demam berdarah.

Bedasarkan pemeriksaan fisik, penderita tampak gelisah. IV. DIAGNOSIS BANDING

1. Deman berdarah dengue (DBD) derajat III (Dengue Shock Syndrome/DSS)

2. Deman berdarah dengue derajat II

V. DIAGNOSIS KERJA

Deman berdarah dengue derajat III (DSS)VI. USULAN PEMERIKSAAN

Lab darah rutin:Hb, Ht, leukosit, trombosit

IgG IgM dengue virusVII. Riwayat Perawatan

KesadaranTek.DarahNadiRespirasiCRTSuhuHbHtLeukositPlatelet

8/1/1111:11CM110/8012027 2 detik)

3. Dingin dan pucat

4. Tekanan nadi perifer menurun

5. Perubahan status neurologis

6. Oliguria

7. Ht mendadak meningkat

8. Tekanan nadi menurun (< 20 mmHg)

9. HipotensiKriteria pasien pulang

1. Bebas panas sedikitnya 24 jam tanpa pemakaian obat antipiretik

2. Nafsu makan membaik

3. Tampak perubahan klinis

4. Output urin baik

5. Ht stabil

6. Melewati 2 hari setelah syok

7. Tidak terdapat distress pernapasan karena efusi pleura atau asites

8. trombosit > 50.000/mm3

Prognosis

Buruk pada DSS dengan renjatan berulang/berkepanjangan, Pada kasus ini temukan bahwa :

Anamnesis :

Berdasarkan anamnesis, daftar masalah pada penderita adalah panas badan terus menerus pada pagi, siang dan malam hari Panas lebih sering dirasakan pada saat malam hari dibandingkan siang hari.. Keluhan penderita disertai nyeri kepala, nyeri sendi, mual, dan muntah. Pasien tidak mau minum dan terlihat lemas, dan terdapat riwayat orang tua yang mengalami demam berdarah.

Bedasarkan pemeriksaan fisik, penderita tampak gelisah. Terdapat riwayat kontak dengan penderita DBD.

Alasan:

Dilihat dari anamnesis tipe demam saddle back atau bifasik, demam sedikit tinggi dan muncul tiba-tiba, demam 2-7 hari merupakan tipe demam dengue

Dilihat dari anamnesis keluhan penyerta menunjukan adanya kemungkinan demam dengue.

Riwayat orang tua yang memiliki penyakit yang sama sebelumnya merupakan faktor resiko.

Pemeriksaan fisik: Tekanan Darah: 80/50 mmHg Nadi

: 120x/menit

Pasien tampak gelisahAlasan :

Pada pasien ini terjadi hipotensi, nadi cepat. Pasien tampak gelisah pada hari ke 3 dirawat di Rumah Sakit. Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan syok dapat terjadi pada saat suhu tunuh mengalami penurunan biasanya pada hari ke 3-7, dan ditandai dengan hipotensi, nadi cepat dan pasien tampak gelisah. Dihasilkan efek langsung dari virus dengue, atau akibat mediator cytokine dan atau komponen selular dari respon imun.Riwayat pemeriksaan dan lab

Riwayat Perawatan ;

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan laboraturium :

Leukosit menurun menunjukkan adanya infeksi virus.

platelet menurun menujukkan gangguan fungsi trombosit.Kesimpulan :

Anamnesis : demam antar 2-7 hari, muncul tiba-tiba, tipe demam bifasik. Keluhan penyerta nyeri kepala, nyeri sendi, mual, dan muntah. Lingkungan yang menjadi faktor resiko Pemeriksaan : hipotensi, takikardia,dan tampak gelisah..tanda vital membaik setelah diberikan cairan kristaloid 20cc/kgBB/20 menit.

Riwayat pemeriksaan dan laboraturium : nadi takikardia, leukosit menurun, trombosit menurun Diagnosis : Dengue Hemmorhagic Fever grade III (DSS)

Pengobatan selama perawatan

1. Ringer Asetate

2. Paracetamol

3. Imunos4. Rantin

5. Ceftriaxone

6. Odansentrone

DAFTAR PUSTAKA

4. Pedoman Terapi Ilmu Kesehatan Anak, Unpad. Bandung : 2005.

5. Sectish Theodore C, Prober Charles G. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. Saunders. 2004.

6. Garna H, Nataprawira HMD. Pedoman Diagnosis dan Terapi.Edisi ke-3. Bandung. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUP/RS Hasan Sadikin. 2005.

kesadaran membaik

nadi teraba kuat

Tekanan nadi > 20mmHg

Tidak sesak/sianosis

Ekstrimitas hangat

Diuresis cukup 1 mL/Kg/jam

Kesadaran menurun

nadi lembut/tidak teraba

Tekanan nadi < 20mmHg

Distress pernapasan/sianosis

Ekstrimitas dingin

Kulit dingin dan lembab

Periksa kadar gula darah

Lanjutkan cairan (20ml/KgBB/jam)

Cairan&tetesan disesuaikan (10ml/KgBB/jam)

Syok teratasi

Syok tidak teratasi

Evaluasi ketat: tanda vital, tanda perdarahan, diuresis, Hb, Ht, Trombosit

Stabil dalam 24 jam

Tetesan 3 mL/kgBB/jam

Tetesan 5 mL/kgBB/jam

Infus stop tidak melebihi 48 jam setelah syok teratasi

Tambahkan koloid/plasma

Dekstran/FPP

10-20 (maks 30) mL/KgBB/jam

Koreksi asidosis, evaluasi 1 jam

Syok teratasi

Syok tidak teratasi

Ht tetap tinggi/naik

Koloid 20mL/KgBB

Ht turun

Transfusi darah segar 10mL/kgBB diulang sesuai kebutuhan

PORTOFOLIO

DHF GRADE III

Disusun oleh : dr. Rahadian Juliansyah

Dokter Pendamping: dr. Wahyudin

dr.Tomi

PORTOFOLIO DOKTER INTERNSIP

RS.PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

KEBUMEN

2013