PORTOFOLIO

PRESENTASI KASUSPERITONITIS GENERALISATA E.C. KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Oleh : dr. Ika Ristianingrum

RSUD KAJENKABUPATEN PEKALONGAN2013

Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta :dr. Ika Ristianingrum

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kajen

Topik : Bedah

Tanggal (kasus) : 24/01/2013

Nama Pasien : Nn. KB

Tanggal Presentasi : Nama Pendamping : dr. Imam Prasetyo

Tempat Presentasi :RSUD Kajen

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi :

Tujuan :Mengetahui gejala dan tanda akut abdomen serta indikasi dilakukannya tindakan bedah atau tidak

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos

Data Pasien :Nama : Nn. KBNomor Registrasi : 161041

Nama Klinik: IGDTelp :Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / gambaran klinis :Pasien datang ke IGD dengan keluhan buang air besar lembek sejak dua hari SMRS. Frekuensi buang air besar sekitar dua sampai tiga kali per hari dengan konsistensi lembek tanpa lendir dan darah. Selain itu, ia juga mengeluhkan nyeri perut yang sangat ketika akan buang air besar. Badan pasien terasa lemas namun tidak mengeluhkan demam. Ia tidak mengeluhkan gangguan dalam buang air kecil.

2. Riwayat penyakit dahulu :-

3. Riwayat keluarga : -

4. Riwayat Sosial : Pasien belum bekerja dan belum menikah. Ia menggunakan Jamkesda untuk biaya pengobatan selama dirawat di RS.

Daftar Pustaka

a. De Jong dan Sjamsuhidajat. 2004. Gawat Abdomen. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.b. Prawirohardjo, S. 2005. Kehamilan Ektopik. Dalam: Ilmu Kebidanan. Jakarta Pusat: Yayasan Bina Pustakac. Prawirohardjo, S. 2007. Kehamilan Ektopik. Dalam: Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta Pusat: Yayasan Bina Pustakad. Enita dan Rahayu. 2007. Kegawatdaruratan Syok Hipovolemik.Universitas Muhammadiyah Surakartae. Damayanti. 2011. Kehamilan Ektopik. Universitas Tanjungpuraf. Linda. 2011. Dehydration. In: Medline plus. Available at: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000982.htm

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis Gastro Enteritis Dehidrasi Berat (GEDB), Kehamilan Ektopik Terganggu dan Peritonitis2. Diagnosis Banding pada kasus ini3. Penatalaksanaan dehidrasi berat, KET dan peritonitis4. Komplikasi

1. Subyektif : Pasien datang ke IGD dengan keluhan buang air besar lembek sejak dua hari SMRS. Frekuensi buang air besar sekitar dua sampai tiga kali per hari dengan konsistensi lembek tanpa lendir dan darah. Selain itu, ia juga mengeluhkan nyeri perut yang sangat ketika akan buang air besar. Badan pasien terasa lemas namun tidak mengeluhkan demam. Pasien menyangkal adanya mual dan muntah. Ia tidak mengeluhkan gangguan dalam buang air kecil.

2. Obyektif :Hasil pemeriksaan fisik:KU/Kes: lemas/ somnolenVS : TD: 60/palpasi Nadi: 123 x/mnt, lemah RR: 40 kali/ menit Suhu: 36,7CMata : Konjungtiva Anemis (+/+)Leher : limfonodi tidak terabaThorax : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-) Cor : S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo :SD vesikuler +/+, rhonki -/- , wheezing -/-Abdomen : datar, bising usus (?), nyeri tekan (?), turgor kembali cepat (-)

+ ++ +Ekstremitas : akral dingin

3. Assessment :Saat di IGD berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan pasien dinyatakan mengalami Gastro Enteritis Dehidrasi Berat (GEDB). Pada kasus dehidrasi berat pasien harus secepatnya dilakukan resusitasi cairan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis yaitu konsistensi buang air besar yang menjadi lembek ataupun cair dengan frekuensi lebih dari tiga kali dengan volume yang banyak. Hal ini akan membuat pasien merasa sangat lemas dan dapat terjadi penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan lain untuk membantu menegakkan diagnosis. Tanda vital akan mengalami gangguan pada kondisi dehidrasi berat.

4. Plan :Diagnosis : kemungkinan adalah gastro enteritis dengan dehidrasi beratPengobatan : Penanganan dehidrasi berat dengan resusitasi cairanResusitasi cairan dilakukan menggunakan cairan kristaloid pada tahap awal, yang pada kasus ini menggunakan cairan Ringer Laktat (RL) dua jalur sebanyak 2 liter.

Pemeriksaan kembali tanda vitalKU/ Kes : Sedang/ ComposmentisVS : TD : 90/60 mmHg RR :28 kali/ menit N : 84 kali/ menitPasien dikirim ke bangsal penyakit dalam dengan monitoring kesadaran, tanda vital dan balance cairan kemudian juga dilakukan pemeriksaan darah lengkap.

Dehidrasi merupkan suatu kondisi dimana tubuh kehilangan cairan lebih besar dibandingkan jumlah cairan yang masuk. Beberapa penyebab dehidrasi berat pada dewasa antara lain diare, muntah berlebihan, panas seperti pada kondisi infeksi berat, diabetes dan luka bakar. Tanda dan gejala dehidrasi meliputi mukosa mulut kering, tidak ada produksi air mata, produksi keringat berkurang atau berhenti, kram otot, mual, muntah, lemas dan penurunan produksi urin. Tubuh akan tetap berusaha menjaga cardiac output. Jika terjadi penurunan volume intravascular maka tubuh akan mengkompensasinya dengan cara meningkatkan denyut jantung dan vasokonstriksi agar aliran darah dapat mencukupi organ-organ vital. Hal ini akan menyebabkan kulit terasa dingin karena aliran darah dipusatkan ke organ-organ vital tersebut dibandingkan ke kulit. Pada dehidrasi berat dapat terjadi kelemahan dan kebingungan seiring dengan berkurangnya aliran darah ke otak dan organ vital lainnya. Pada akhirnya, jika dehidrasi berat tidak segera tertangani akan menyebabkan koma, kegagalan sistem organ dan kematian. Rehidrasi pada dehidrasi berat yaitu 100 cc/kgBB menggunakan RL atau Ringer Asetat.Adanya penurunan kesadaran, penurunan tekanan darah dan anemia harus tetap dipikirkan mengenai syok hipovolemia yang dikarenakan perdarahan. Syok hipovolemia merupakan kehilangan cairan tubuh dengan cepat yang dapat berakhir pada kegagalan organ karena volume sirkulasi tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. Hal yang dapat menyebabkan syok hipovolemia antara lain perdarahan gastro intestinal, perdarahan organ dalam seperti kehamilan ektopik terganggu, peritonitis, akut pancreatitis, asites, dehidrasi pada diare berat atau muntah, diabetes insipidus, dieresis atau intake cairan yang tidak adekuat. Tanda dan gejala syok hipovolemia meliputi:

Pasien dengan kondisi hipotensi dan/ tidak stabil harus segera diresusitasi secara adekuat. Tes kehamilan sebaiknya dilakukan pada pasien wanita usia subur. Jika pasien hamil dan mengalami syok, konsultasi bedah dan ultrasonografi harus segera dilakukan. Syok hipovolemik akibat kehamilan ektopik sering terjadi.Tujuan utama dalam mengatasi syok hipovolemik adalah:1) Memulihkan volume intravascular dengan cara resusitasi cairan2) Mengatasi penyebab yang menyebabkan syok hipovolemiaResusitasi cairan untuk kondisi syok hipovolemia meliputi:1) Pemberian oksigenOksigen dapat diberikan menggunakan kanul sebanyak 2 liter/ menit ataupun masker sebanyak 5 liter/ menit.2) Cairan resusitasi yang adekuat

3) Rehidrasi pada dehidrasi berat4) Koreksi gangguan asam basa5) Waspadai hipoglikemi

Perawatan di Bangsal (24-28 Januari 2013)a. SubyektifPada hari pertama perawatan di bangsal kondisi umum dan tanda vital pasien dalam keadaan stabil.Sekitar dua hari perawatan, pasien mulai mengeluhkan nyeri perut sebelah kanan yang dirasakan semakin bertambah. Pasien juga mengeluhkan tidak bisa buang air besar dalam beberapa hari ini. Pasien menyangkal mengalami gangguan dalam buang air kecil. Pasien mengaku tidak mengalami menstruasi sekitar dua bulan.

b. Objektif25 Januari 2013KU/ Kesadaran : Sedang/ ComposmentisVS : TD : 110/70 mmHg RR : 20 kali/ menit N : 100 kali/ menit T : afebrisStatus Generalis:Mata : Konjungtiva Anemis (+/+)Status Lokalis :Abdomen : Bising Usus (-), Defens Muskular (+)26 Januari 2013Status LokalisAbdomen: Nyeri tekan (+), defens muscular (+)Vagina Touche:Portio lunak, cavum douglas menonjol (+), slinger pain ()

c. AssesmentNyeri perut yang dirasakan semakin bertambah disertai dengan defens muscular mengarahkan pada kondisi akut abdomen. Hal ini semakin didukung dengan keluhan tidak bisa buang air besar selama beberapa hari perawatan. Pada pemeriksaan fisik juga didapatkan adanya konjungtiva anemia sehingga perlu dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mencari penyebab anemia yang terjadi. Berdasarkan keluhan dan pemeriksaan yang didapatkan disimpulkan bahwa pasien mengalama peritonitis generalisata. Berbagai kemungkinan penyebab dapat mendasari meliputi appendisitis sampai kehamilan ektopik terganggu. Akut abdomen menggambarkan keadaan klinis akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utamanya. Keadaan ini memerlukan penanggalungan segera yang sering berupa tindak bedah. Keputusan untuk melakukan tindak bedah harus segera diambil karena setiap kelambatan akan menimbulkan penyulit yang berakibat meningkatnya morbiditas dan mortalitas. Pada kasus ini diagnosis mengarah pada kemungkinan adanya kehamilan ektopik terganggu. Hal ini diperkuat dengan adanya keadaan umum yang tidak baik, nyeri perut yang dirasakan semakin bertambah disertai dengan anemia dan amenore selama dua bulan. Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi di luar uterus, yang paling sering adalah di tuba falopii. Sedangkan kehamilan ektopik terganggu apabila kehamilan ektopik tersebut mengalami ruptur. Tanda dan gejala yang timbul antara lain nyeri perut bagian bawah dapat bersifat unilateral maupun bilateral (pada kondisi lanjut dapat ditemukan nyeri pada seluruh lapang abdomen), perdarahan yang dikarenakan luruhnya endometrium dikarenakan karena kehamilan mengalami ruptur dan tidak ada dukungan hormone untuk mempertahankan endometrium (keluar darah sedikit sedikit, kadang terputus, warna kecoklatan), adanya amenore walaupun dalam jangka waktu pendek. Pada pemeriksaan vagina touch dapat ditemukan slinger sign (abortus maupun rupture tuba), cavum douglas yang menonjol, douglas crise (nyeri pada penekanan cavum douglas). Pada pemeriksaan kuldosintesis ditemukan darah kehitaman yang tidak segera membeku. Pemeriksaan penunjang untuk mendukung adanya KET antara lain darah lengkap (ditemukan penurunan Hb serial dan leukositosis), tes kehamilan dan ultrasonografi (terdapat kantung gestasi).Untuk mendukung diagnosis ini dilakukan pemeriksaan darah lengkap, Hb serial dan USG Abdomen.

d. PlanTanggal 24 Januari 2013IVFD NaCl 0,9% 20 tpmInjeksi Cefotaxim 2x1 gram iv (skin test)Injeksi Ranitidin 3x1 ampul ivNew Diaform 4 x 2 tablet tiap BAB per oralAntasyd sirup 3 x 1 Cth dc per oralAsam Folat 3x1 tablet per oralAwasi Keadaan Umum dan Tanda Vital setiap 2 jamCek Laboratorium Darah Rutin Cito Jika Hb < 8gr/ dlTanggal 25 Januari 2013Diagnosis : PeritonitisDilakukan pemberian terapi tambahan dan pemeriksaan penunjang lain yaitu;Infus Metronidazole 3 x 500 mgInjeksi Ranitidin 3 x 2 ampul ivPuasakan dan Pasang NGTFoto Rontgen BNO 2 posisi

Tanggal 26 Januari 2013Diagnosis : Peritonitis e.c. Appendisitis Perforasi disertai dengan AnemiaTerapi dilanjutkanRawat bersama dengan Bedah

Dilakukan pemeriksaan oleh dr. Ari, Sp. BDiagnosis: Suspek Kehamilan Ektopik TergangguPlan:Balance CairanTes Kehamilan Cito Jika positif curiga KET, rawat ObsgynUSG Abdomen Cito

Dilakukan pemeriksaan oleh dr. Himawan, Sp. OGDiagnosis : Suspek Kehamilan Ektopik tergangguPlan:Injeksi Ketorolac 1 amp + drip/ 12 jamPosisi semi fowlerAwasi tanda-tanda vitalUSG Obsgyn (dr. Arif, Sp. OG)

Tanggal 28 Januari 2013Dilakukan operasi laparotomi dengan general anestesiDurante laparotomi ditemukan adanya ruptur tuba dekstra sehingga dilakukan salpingektomi dekstra dan jumlah perdarahan sebanyak 2500 ccTuba sinistra dan uterus normal.

Post Operasi KETO2 masker 6-8 liter/ menitPosisi Head Up 300IVFD RL : RD5 1000: 500 dalam 24 jam selang selinbInjeksi Ceftriakson 1 gram/ 12 jamInjeksi Alinamin F 1ampul/ 12 jamInjeksi Ketorolac 30 mg/ 12 jamInjeksi Ranitidin 2x1 ampul ivInjeksi Metochlorpramid 3x1 ampul ivTransfusi PRC 2 kolf/ hari sampai dengan Hb > 8gr/dlUkur jumlah urin per 3 jam Jika produksi urin