1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Yan LawaiUmur : 35 Tahun Jenis Kelamin : Laki – lakiAgama : KristenStatus : Sudah Menikah Pekerjaan : Buruh PelabuhanAlamat : Sekatak, BulunganRekam Medis : 22.82.61Tanggal Masuk : 19 Januari 2015

2. ANAMNESIS

19 Januari 2015Pasien datang dengan rujukan dari RSD Bulungan dengan diagnosa

Susp Peritonitis. Saat ini pasien mengeluh nyeri hebat pada seluruh bagian perutnya. Nyeri dirasakan sampai tembus ke bagian pinggang. Keluhan ini sudah dirasakan sejak kurang lebih sekitar 1 bulan sebelum masuk RS, Awalnya nyeri dirasakan biasa saja seperti sakit maag, namun lama kelamaan nyeri semakin dirasakan. Nyeri biasa muncul saat pasien sedang bekerja. Selain itu nyeri juga tersebut dirasakan hilang timbul, sekali serngan sekitar 30 menit dan dirasakan membaik setelah pasien beristirahat dan biasanya minum teh hangat dan makan roti atau nasi. Sekitar 5 hari yang lalu pasien merasakan bahwa nyeri yang dirasakan semakin sering muncul dan semakin lama waktu sekali serangan. Selain nyeri perut pasien juga mengeluhkan mual, perut kembung dan muntah. Muntah terjadi 3-4x sehari, berisi makanan yang dimakan. Setelah muntah perut pasien terasa sangat kembung. 3 hari sebelum masuk rumah pasien merasakan sulit buang angina dan air besar.

Pasien memiliki riwayat operasi pada bagian perut sekitar 6 bulan lalu. Pasien mengalami luka pada bagian perut setelah ditikam saat pasien berkelahi dengan preman sekitar tempatnya bekerja. Pasien tidak teratur untuk kontrol perkembangan penyembuhan luka operasi tersebut. Pasien memiliki kebiasaan makan makanan yang rendah serat dan tidak teratur pola makannya. Selain itu pasien juga memiliki kebiasaan mengkonsumsi minuman bersoda dan kopi.

Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara, sudah menikah dan memiliki 3 anak. Keluarga pasien tidak ada riwayat mengalami keluhan seperti yang dirasakan pasien. Riwayat penyakit darah tinggi dan diabetes disangkal oleh pasien. Saat ini pasien mengeluhkan demam dan menginginkan agar perutnya dapat dioperasi untuk menghilangkan keluhannya.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit sebelumnya : HT(-), DM(-), Maag (+), riwayat trauma abdomen 6 bulan lalu.

Riwayat penggunaan NAPZA : Minuman beralkohol (+), Merokok (-), Pasien mengaku tidak menggunakan narkoba.

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien, namun ayah pasien memiliki riwayat hipertensi dan sudah berobat rutin ke puskesmas.

5. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos MentisTekanan Darah : 140/90 mmHgNadi : 100x/menitPernafasan : 24x/menitSuhu : 38,4’C

6. STATUS GENERALIS

Kepla : NormochepalicMata : Anemis -/-, ikterik -/-Mulut : Mukosa lembab, oral hygiene baikJantung : S1 dan S2 normal, Murmur -, Gallop –Paru : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezeing -/-Extremitas : Akral hangat, CRT<2’, edema-, derajat kekuatan

otot 4444

7. STATUS LOKALIS

Regio abdomen :o Auskultasi : Bising Usus menurun, Metalic sound –o Look : perut buncit, tidak mengkilato Feel : distended +, Nyeri tekan +, Nyeri ketok +,

hepar dan lien sulit dinilai, o Move : Limited

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG

20 Januari 2015o Lab Darah

Hemoglobin : 11,8 g/dlHematokrit : 35,%Leukosit : 21.000/uLTrombosit : 236.000/uLBT : 1 menitCT : 3,5 menitGDS : 144 mg/dlUreum : 28,9 mg/dl

Creatinin : 1,14 mg/dlNatrium : 128,7 mmol/LKalium : 3,08 mmol/LKlorida : 107,8 mmol/L

o Radiologi

9. DIAGNOSIS

Peritonitis ec Perforasi Gaster

10. TATA LAKSANA

IVFD : NaCl 0,9% 20tpmMM : Levofloxacin injeksi 500mg/12 jam

Ketorolac 1 amp/8jam Ranitidine 1 amp/8 jam

Rencana Laparotmie Explorasi CITO (anastesi umum)

11. DISKUSI

Pada pasien ini diagnosa Peritonitis ec. Perforasi Gaster dapat ditegakan dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Dari anamnesis pasien mengeluh nyeri yang hebat pada seluruh bagian perut yang dirasakan semakin hari semakin berat. Selain itu psien juga mengeluhkan perut terasa kembung, mual dan muntah. Muntah didapati berisi isi makanan yang dimakan. Pasien memiliki riwayat penyakit maag yang lama karena kebiasaanya makan tidak teratur serta kebiasaan mengkonsumsi kopi dan minum bersoda. Pasien memiliki riwayat operasi pada bagian perutnya akibat trauma tajam pada abdomen kurang lebih 6 bulan lalu. Dari pemeriksaan umum didapatkan peningkatan suhu tubuh yang merupakan salah satu gejala infeksi akut dan pasien tampak kesakitan. Dari pemeriksaaan fisik ditemukan perut yang membuncit, dari auskultasi tedengar suara bising usus yang menurun. Dari perabaan terasa distended, nyeri tekan pada seluru lapangan abdomen, nyeri ketok. Dari pemeriksaan fisik tersebut dapat disimpulkan pasien mengalami tanda-tanda akut abdomen. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan leukosit yang massive dimana menandakan adanya infeksi yang akut. Dari pemeriksaan radiologi BNO 3 posisi didapatkan gambaran air fluid level. Untuk penatalaksanaan dilakukan tindakan operasi laparomie explorasi sebagai terapi definitive sekaligus mencari sumber perforasi saluran cerna pada peritonitis. Pada terapi medikamentosa diberikan antibiotik levofloxacin (golongan quinolone) dan metronidazole yang merupakan drug of choice eradikasi infeksi pada saluran pencernaan sekaligus prophilaxis pre operasi. Pada pasien juga diberikan ranitidine sebagai proton pump inhibitor untuk meminimalkan efeksamping ketorolac sebagai obat analgetik.

12. PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonamAd functionum : dubia ad bonamAd sanationum : dubia ad malam

DAFTAR PUSTAKA

1. Sabiston; Buku Ajar Bedah, Jilid III, Peritonitis, EGC 20082. Sjamsuhidajat, R., de Jong, W. Usus Halus, Apediks, Kolon dan Anorektum.

In: Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC; 2006. 616-7

PORTOFOLIO INTERNSHIP MEDIS

PERITONITIS e.c PERFORASI GASTER

dr. Ariyo Ryadi Rangga P.

Rumah Sakit Umum Daerah TarakanKota Tarakan, Kalimantan Timur

2015