Portofolio Arie

PORTOFOLIO

PERIPARTUM CARDIOMYOPATHY

Disusun Oleh :dr. Arie Reza

Pembimbing :dr. Arrahmah Haroen

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA Angkatan I Tahun 2015 PERIODE 12 FEBRUARI 2015 12 FEBRUARI 2016RUMAH SAKIT ISLAM PONDOK KOPIJAKARTA TIMUR2015

LEMBAR PENGESAHAN PORTOFOLIO

PERIPARTUM CARDIOMIOPATHY

Oleh :dr. Arie Reza

Disusun sebagai salah satu syarat dalamProgram Internsip Dokter IndonesiaPeriode 12 Februari 2015- 12 Februari 2016Rumah Sakit Islam Pondok Kopi Jakarta Timur2015

Dokter Pendamping Konsulen

dr.Arrahmah Haroendr.

BAB IISTATUS PASIEN

IDENTITAS PASIENNama : Ny. SS Jenis Kelamin : PerempuanUmur: 28 tahunSuku Bangsa: SundaTempat / tanggal lahir: Jakarta/ 02-09-1983Agama: IslamAlamat:Pendidikan: SMA

I. RIWAYAT PENYAKITA. ANAMNESISDilakukan secara autoanamnesa dengan Ny. SSLokasi : IGD RSI Pondok Kopi Jakarta dan Ruang An Nur 1Tanggal / waktu: 3 Maret 2015 (19.10 WIBKeluhan utama: Sesak napas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakitKeluhan tambahan: Batuk +, kedua kaki bengkak +

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :Pasien post operasi SC pada tanggal 24 Februari 2015, P2A1 NH+9 atas indikasi bekas SC sebelumnya. 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak, sesak memberat saat saat aktifitas, saat tidur sesak, sering terbangun akibat sesak di malam hari dan membaik dengan duduk. Sesak tidak disertai mengi. Batuk terutama pada malam hari dan kedua kaki bengkak. Pada saat pasien datang di IGD RS I Pondok Kopi pasien dianggap Asma dan diterapi dengan asma dengan mendapat terapi uap. Kemudian pasien dipulangkan karena sesak berkurang dan pada saat di rumah kondisi pasien kembali sesak seperti semula sampai dengan 8 hari. Pasien datang kembali ke IGD RSI Pondok Kopi pada tanggal 13 Maret 2015.

B. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAPenyakitKeterangan

Alergi(-)

Asma(-)

Hipertensi(-)

Jantung(-)

Hipertensi Kronik(-)

Preeklamsia(-)

D. RIWAYAT KEBIASAAN

G. RIWAYAT KELUARGA

PenyakitKeterangan

Alergi(-)

Asma(-)

Hipertensi(-)

Jantung(-)

Hipertensi Kronik(-)

Preeklamsia(-)

II. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan di IGD (1 Maret 2015)A. Status GeneralisKeadaan UmumKesan Sakit: tampak sakit beratKesadaran: compos mentisKesan Gizi: gizi lebihKeadaan lain: anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (+)

Data AntropometriBerat Badan sekarang: 75 kgTinggi Badan: 159cm

Status Gizi BB / U = 55 / 27 x 100 % = 203 % (Gizi lebih) TB / U = 130 / 133 x 100 % = 97.7 % (Tinggi normal) BB / TB = 55 / 27 x 100 % = 203 % (Gizi lebih)

Tanda VitalTekanan Darah: 170/110 Nadi: 108 x / menit regular, kuat.Nafas: 36 / menit, tipe abdomino-torakalSuhu: 37,4O C

KEPALA: NormocepaliRAMBUT: Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup tebalWAJAH: Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, ptekiae(-), luka atau jaringan parutMATA:Visus : tidak dinilaiPtosis: -/-Sklera ikterik: -/-Lagofthalmus: -/-Konjunctiva anemis: -/-Cekung: -/- Exophthalmus: -/-Kornea jernih : +/+Strabismus: -/-Lensa jernih: +/+Nistagmus: -/-Pupil: bulat, isokorRefleks cahaya: langsung +/+ , tidak langsung +/+TELINGA :Bentuk : normotiaTuli: -/-Nyeri tarik aurikula: -/-Nyeri tekan tragus: -/-Liang telinga: lapangMembran timpani: sulit dinilaiSerumen: -/-Refleks cahaya: sulit dinilaiCairan: -/-HIDUNG :Bentuk: simetrisNapas cuping hidung: - / -Sekret: -/-Deviasi septum: -Mukosa hiperemis: -/-BIBIR : Simetris saat diam, mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-)MULUT : Oral higiene baik, gigi caries (-), trismus (-), mukosa gusi dan pipi : merah muda, hiperemis (-), ulkus (-), halitosis (-), lidah : normoglosia, ulkus (-), hiperemis (-) massa (-)TENGGOROKAN : tonsil T1-T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-), faring tidak hiperemis, ulkus (-) massa (-)LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB, JVP meningkat 5+3THORAKS : Inspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernafasan yang tertinggal, pada sela iga tidak terlihat adanya retraksi, pembesaran KGB aksila -/- , tidak ditemukan efloresensi pada kulit dinding dada, ictus cordis tak dinilai. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan, gerak napas simetris kanan dan kiri, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri Perkusi : sonor di kedua lapang paru, batas jantung sulit dinilai. Auskultasi : suara napas vesikuler, ronchi +/+ halus di kedua lapang paru , wheezing -/-, bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (+)ABDOMEN : Inspeksi : perut cembung, tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut maupun benjolan, kulit keriput (-) gerakan peristaltik (-) Palpasi : datar, supel, hepar:tidak membesar, fundus uteri teraba 2 jari di bawah umbilicus. Perkusi : shifting dullness (+) Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 4 x / menit ANGGOTA GERAK :Ekstremitas : akral hangat --/--TanganKananKiriTonus ototnormotonusnormotonusSendiaktifaktifRefleks fisiologis(+)(+)Refleks patologis(-)(-)Lain-lainptekiae (-)ptekiae (-)KakiKananKiriTonus ototnormotonusnormotonusSendiaktifaktifRefleks fisiologis(+)(+)Refleks patologis(-)(-)Lain-lainEdemaEdemaKULIT : warna kuning langsat, pucat (-), tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik, lembab, pengisian kapiler > 2 detik .TULANG BELAKANG : bentuk normal, tidak terdapat deviasi.

Pemeriksaan lanjutan di IGD (1 Maret 2015)JamPemeriksaan FisikTindakanTotal cairan

TDNadiPernapasanSuhu

08.00113/88mmHg99x/menit, lemah13x/menit36,5oCIVFD Asering 20cc/kgBB loading dlm 10-15 mnt 1000cc

08.30102/72 mmHg111x/menit14x/menit-IVFD Asering 10cc/kgBB/jamStart jam 08.20500cc/jam

09.00115/81mmHg94x/menit, lemah27xmenit36oCUrin: 200 cc

09.30116/83 mmHg90x/menit30x/menit


10.30109/82 mmHg104 x/menit14 x/menit



Total cairan masuk =

Diuresis =

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG- LaboratoriumPEMERIKSAANNilai Normal13 Maret 2015

Hematologi Rutin

Hb12.5-15.512.6

Leukosit5.0-10.018.4

Ht37-4742

Thrombosit150-400622

Elektrolit

Natrium132-145146

Kalium3.50-5.503.73

Chloride98-110106

KIMIA DARAH

Albumin3.5-53.8

Urea10-5023

Creatinin0.51-0.950.7

GDS101

AGD

Ph7.40-7.507.526

PCo235-4648.7

PO271-10462.7

HCO322-2638.2

Base Excess-2.0 3.016.7

O2 saturation94-9894.4

URINALISIS

WarnaKuningKuning

KerjernihanJernihJernih

PH4.8-7.46.0

Urobilinogen

Portofolio Arie

Documents

Transcript of Portofolio Arie