Portfol 1 - Pub
8
Data Pasien Nama Tn. AR Data Utama untuk Bahasan Diskusi 1. Diagnosis / Gambaran Klinis o Keluhan Utama: Sesak napas yang memberat sejak 11 jam sebelum masuk rumah sakit. o Riwayat Penyakit Sekarang: Sesak napas yang memberat sejak 11 jam sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien sudah seirng sesak napas, terutama jika pasien berjalan jauh. Kali ini sesak napas disertai dengan nyeri dada sebelah kanan, yang terutama memberat jika pasien menarik napas. Riwayat benturan pada dada pasien disangkal. 2. Riwayat Pengobatan Riwayat kunjungan ke IGD. Pasien dikatakan rutin berobat ke poliklinik paru. 3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Pasien diketahui memiliki riwayat penggunaan obat anti- tuberkulosis sekitar 10 tahun yang lalu, digunakan selama 5 bulan lalu tidak dilanjutkan. Riwayat asma, penyakit jantung disangkal. Riwayat sistoskopi. 4. Riwayat Keluarga Tidak ditemukan riwayat serupa pada keluarga 5. Riwayat Pekerjaan Pasien pernah bekerja sebagai buruh, sudah berhenti sekitar 10 tahun yang lalu. 6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik Pasien merokok 2 bungkus/hari, sudah lebih dari 20 tahun. 7. Riwayat Imunisasi Tidak ditanyakan. 8. Pemeriksaan Fisik o Tanda Vital Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
Transcript of Portfol 1 - Pub
Data PasienNamaTn. AR
Data Utama untuk Bahasan Diskusi
1. Diagnosis / Gambaran Klinis Keluhan Utama:Sesak napas yang memberat sejak 11 jam sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang:Sesak napas yang memberat sejak 11 jam sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien sudah seirng sesak napas, terutama jika pasien berjalan jauh. Kali ini sesak napas disertai dengan nyeri dada sebelah kanan, yang terutama memberat jika pasien menarik napas. Riwayat benturan pada dada pasien disangkal.
2. Riwayat PengobatanRiwayat kunjungan ke IGD. Pasien dikatakan rutin berobat ke poliklinik paru.
3. Riwayat Kesehatan / PenyakitPasien diketahui memiliki riwayat penggunaan obat anti-tuberkulosis sekitar 10 tahun yang lalu, digunakan selama 5 bulan lalu tidak dilanjutkan. Riwayat asma, penyakit jantung disangkal. Riwayat sistoskopi.
4. Riwayat KeluargaTidak ditemukan riwayat serupa pada keluarga
5. Riwayat PekerjaanPasien pernah bekerja sebagai buruh, sudah berhenti sekitar 10 tahun yang lalu.
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan FisikPasien merokok 2 bungkus/hari, sudah lebih dari 20 tahun.
7. Riwayat ImunisasiTidak ditanyakan.
8. Pemeriksaan Fisik Tanda VitalKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: GCS 15 (E4M6V5)Tekanan darah: 160/70 mmHgFrekuensi jantung: 104x/menitFrekuensi napas: 44x/menitSuhu: 36oC
Status GeneralisKepalanormosefal Matakonjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil bulat, THTdalam batas normal LeherJVP (5-2) cmH2O, tidak teraba pembesaran KGB, tidak terlihat/teraba pembesaran kelenjar tiroid Torakspengembangan dada simetris saat statis dan dinamisParuinspeksi: simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi tidak ada. Palpasi: femitus vokal kanan < kiri; perkusi: sonor di kedua lapang paru; auskultasi: suara napas kanan
