No.Urut : .............

BIODATA

PENERIMA TUNJANGAN FUNGSIONAL BUKAN PNS JENJANG SMA

DI LINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

TAHUN 2014

1. Nama Lengkap: Epi Sopiana, S.Kom

2. Tempat, tgl Lahir: Sukabumi, 01 Januari 1980

3. NUPTK: 9433758660200142

4. No SK Inpassing (Non PNS): -

5. No NPWP: 54.548.853.8-405.000

6. Masa Kerja: 8 Tahun

7. TMT GTT: 12 Juli 2006

8. TMT GTY: -

9. Jabatan: Guru TIK dan Prakarya

10. Tugas Tambahan: Pengelola Jaringan Sekolah

11. Tempat Tugas: SMA Negeri 3 Kota Sukabumi

12. Mata Pelajaran yang diampu: TIK dan Prakarya

13. Jml Jam Tatap muka/minggu: 24 Jam/Minggu

14. Pendidikan Terakhir dan Jurusan: S1 Teknik Informatika

15. Alamat Rumah: Warudoyong No. 30 RT. 03 RW. 01

16. Nama Bank: Bank BJB

17. Cabang: Sukabumi

18. No.Rekening: 0025690958100

19. Nama Di Rekening: Epi Sopiana

20. No.Tlp/ HP: +62 85723174198

Sukabumi, 13 Maret 2014

Guru Penerima

Epi Sopiana

*)coret yang tidakperlu

Isi dengan lengkap dan cermat

No.Urut : .............

REKOMENDASI PENGAWAS

PENERIMA TUNJANGAN FUNGSIONAL GURU BUKAN PNS JENJANG SMA

DI LINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

TAHUN 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Pengawas Teknologi Infomasi Komputer Kota Sukabumi. Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

1. Nama Lengkap: Epi Sopiana, S.Kom

2. Tempat, tgl Lahir: Sukabumi, 01 Januari 1980

3. NUPTK: 9433758660200142

4. No SK Inpassing (Non PNS): -

5. No NPWP: 54.548.853.8-405.000

6. Masa Kerja: 8 Tahun

7. TMT GTT: 12 Juli 2006

8. TMT GTY: -

9. Jabatan: Guru TIK

10. Tugas Tambahan: Pengelola Jaringan Sekolah

11. Tempat Tugas: SMA Negeri 3 Kota Sukabumi

12. Mata Pelajaran yang diampu: TIK dan Prakarya

13. Jml Jam Tatap muka/minggu: 24 Jam

14. Pendidikan Terakhir dan Jurusan: S1 Teknik Informatika

15. Alamat Rumah: Warudoyong No. 30 RT. 03 RW. 01 Kota Sukabumi

16. No.Tlp/ HP: +62 85723174198

Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi bahwa yang bersangkutan LAYAK/TIDAK LAYAK* untuk menerima tunjangan ...............................................................tahun 2014, dengan catatan :

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Demikian rekomendasi ini dibuat sebagai sebagai bahan usulan tunjangan fungsional guru non PNS.

Kepala Sekolah,

Ceng Mamad, S.Pd

Nip. 197205132000121001

Sukabumi,13 Maret 2014

Penerima Tunjangan

Epi Sopiana

Pengawas,

.

Nip. ............................................................

*)coret yang tidakperlu

Isi dengan lengkap dan cermat

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama: Epi Sopiana

NIP: -

NUPTK: 9433758660200142

Unit Kerja: SMA Negeri 3 Kota Sukabumi

Alamat Unit Kerja: Jl. Ciaul Baru No. 21 Kota Sukabumi

Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar adanya, dan jika kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai perundang-undangan yang berlaku.

Sukabumi, 13 Maret 2014

Penerima Tunjangan,

Materai

Rp. 6000

EPI SOPIANA