DATA BASECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING

DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION

Nama : Tn. Edi David

Umur : 23 thn

Alamat : Trimenggal Gersik

Pekerjaan : Buruh pabrik

MRS tgl : 19-3-2011 KU : Batuk

RPS :

Ax : Batuk sejak 1 bulan terus-menerus, sering pada malam hari. Batuk kering tidak ada dahak. Didapatkan sesak sejak 2 minggu, sesak saat menarik nafas pada posisi tidur berbaring, sesak berkurang saat posisi tidur setengah duduk. Pasien mengeluh nyeri dada saat batuk dan panas badan, sering berkeringat pada malam hari. Keluhan lain: panas (+), mual muntah pusing (-), nafsu makan normal

RPD : Riwayat TB disangkal

RPK : (-)

Riwayat pengobatan: OAT 1 minggu yang lalu (R,H,E)

Pmx Fisik :

KU : Compos mentis, GCS 456

VS :

TD : 110/80 mmHg

N : 84x/mnt

RR : 28x/mnt

Tax : 37.8C

K/L :

A/I/C/D (-)

PCH (-)

Pembesaran KGB (-)

Thorax :

Pulmo

I : normochest, gerak dinding dada simetris, retraksi (-)

P : Deviasi trakhea (-), ekspansi dinding dada tertinggal sisi kanan, Stem fremitus menurun setinggi ICS V-VIII dinding pulmo dextra inferior.

P :

A : Suara nafas vesikuler lobus pulmo dextra medius dan inferior menurun, Suara nafas vesikuler lobus pulmo sinistra N, Rh -/-, Wh -/-

Cor

I : Ictus cordis tidak tampak, pulsasi precordial (-)

P : Ictus cordis tidak kuat angkat, thrill (-)

P : Batas jantung kanan ICS IV parasternal line dextra, batas jantung kiri ICS V anterior axillar line sinistra.

A : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

I : dinding abdomen simetris, flat

P : supel, nyeri tekan (-), H/L/R ttb

P : tympani

A : BU (+) N

Extremitas :

Edema -/-

Akral hangat, CRT