Polisitemia Vera Arif

45
Oleh: Arif Handoko Dokter pembimbing: Dr. Titiek Riani, Sp.PD POLISITEMIA VERA

description

free

Transcript of Polisitemia Vera Arif

SYOK KARDIOGENIK

Oleh: Arif Handoko

Dokter pembimbing:Dr. Titiek Riani, Sp.PDPOLISITEMIA VERAHematopoesis

Pendahulan Polisitemia vera merupakan suatu penyakit gangguan hematologi yang jarang ditemui tetapi mempunyai dampak yang cukup serius bagi penderitanya. Penyakit ini umumnya tidak terdeteksi pada tahap awal karena gejala-gejala yang ditimbulkan tidak spesifik.Rasa penuh di kepala sampai sakit kepala, pusing, sukar memusatkan pikiran, pandangan kabur dan pruritus (gatal-gatal) setelah mandi Karena banyaknya keluhan yang diajukan penderita maka tidak jarang dokter menganggap bahwa penderita adalah seorang neurasthemia atau seorang neurosis.

Definisi - Polisitemia vera adalah suatu penyakit dimana terdapat hipervolumia, peningkatan jumlah eritrosit dan hiperplasia sel-sel hemopoetik

- Polisitemia vera merupakan suatu penyakit atau kelainan pada sistem mieloproliferatif yang melibatkan unsur-unsur hemopoetik dalam sumsum tulang

- Polisitemia vera adalah keadaan seperti tumor dari organ yang menghasilkan sel darah merah, menyebabkan produksi yang berlebihan dari sel darah merah, diikuti produksi yang berlebihan dari sel darah putih dan plateletEpidemiologi Polisitemia vera biasanya mengenai pasien berumur 40-60 tahun, kadang-kadang ditemukan 5% pada mereka yang berusia lebih muda. Angka kejadian polisitemia vera ialah 7/1.000.000 penduduk dalam setahun Penyakit ini dapat terjadi pada semua ras atau bangsa, walaupun didapatkan angka kejadian yang lebih tinggi di kalangan bangsa YahudiPada pria didapatkan dua kali lebih banyak daripada wanita.

Etiologi Etiologi dari polisitemia vera masih belum diketahui secara pasti apakah disebabkan adanya rangsangan ke sumsum tulang akibat adanya hipoksia atau melalui rangsangan hormonal. Patologi Perubahan-perubahan dasar terjadi dalam sumsum ulang yang sangat hiperseluler Secara histologi, proliferasi yang mencolok semua bentuk eritroid terlihat, khususnya normoblas. Disamping itu hiperplasi megakariosit juga menonjol Biasanya terdapat peningkatan secara bersama unsur-unsur granulosit.Tinjauan laboratorium didapatkan: Sel darah merah dan hematokrit (termasuk hemoglobin) mengalami peningkatan. - eritrosit > 6 juta/mL (sediaan apus eritrosit biasanya transisi ke arah metaplasia mieloid).- Peningkatan hematokrit dapat mencapai 85% (viskositas darah meningkat)- Hemoglobin diatas 20 g/dL pada 60% laki-laki dan 56% perempuan (normokromik normocytik, kecuali pada pasien yang sudah mengalami perdarahan, ulkus peptik atau sudah pernah dilakukan plebotomi)

Hiperproliferasi prasel granulosit dan juga megakariosit dalam sumsum tulang.- sel darah putih >12.000/ul (mungkin sebesar 80.000 per ml, netrofil bergeser kekiri dan beberapa sel muda serta basofilia ringan )- Hitung trombosit sering lebih dari 400.000 per ml (Morfologi trombosit abnormal yaitu makrotrombosit dan pengurangan granula. Yang khas, kadar fosfatase alkali granulosit diatas normal)

- Hiperuricemia (sekitar 8 mg%, ditemukan pada 40% pasien, peningkatan metabolisme akibat pelepasan sel yang berlebihan dari sumsum tulang

- Gambaran histopatologi sumsum tulang (morfologi megakariosit yang patologis dan sedikit fibrosis petanda patognomonik polisitemia vera)

Patofisiologi Perubahan-perubahan anatomi utama berasal dari peningkatan volume darah dan pengentalan yang dihasilkan oleh eritrositosis Bendungan yang melimpah pada semua jaringan dan alat tubuh merupakan ciri khas polisitemia vera - Hati membesar (sering mengandung metaplasi mieloid )- Limpa juga agak membesar (mencapai 250 sampai 300 gram, dan sangat kenyal) Akibat peningkatan kekentalan dan bendungan vaskuler, trombosis dan infark sering terjadi paling sering mengenai jantung, limpa dan ginjal. Perdarahan terjadi pada kira-kira sepertiga penderita, mungkin karena pelebaran pembuluh darah dan kelainan fungsi trombosit.- Biasanya mengenai saluran pencernaan, orofaring atau otak.- Lebih sering terjadi setelah berbagai trauma minor ataupun tindakan bedah.- Ulkus peptikum dinyatakan pada kira-kira seperlima penderita. Berbeda dengan keadaan normalnya, sel induk darah yang abnormal pada polisitemia vera ini tidak membutuhkan eritropoetin untuk proses pematangannya (eritropoetin serum < 4 mu/mL) Penyakit polisitemia vera juga berkaitan dengan proliferasi berlebihan prekursor eritroid, granulositik dan megakariositi Eritrositosis merupakan manifestasi primerAdapun perjalanan klinis pasien polisitemia vera adalah :

Fase eritrositik atau fase polisitemia.Fase permulaan. Di dapatkan peningkatan jumlah eritrosit yang dapat berlangsung hingga 5-25 tahun. Pada fase ini dibutuhkan flebotomi secara teratur untuk mengendalikan viskositas darah dalam batas normal. Fase burn out ( terbakar habis ) atau spent out ( terpakai habis ).Kebutuhan flebotomi menurun sangat jauh atau pasien memasuki periode panjang yang tampaknya seperti remisi, kadang-kadang timbul anemia tetapi trombositosis dan leukositosis biasanya menetap.

Fase mielofibrotikJika terjadi sitopenia dan splenomegali progresif, manifestasi klinis dan perjalanan klinis menjadi serupa dengan mielofibrosis dan metaplasi mieloid. kadang terjadi metaplasia mieloid pada limpa, hati, kelenjar getah bening dan ginjal. Fase terminalKematian pasien dengan polisitemia vera diakibatkan oleh komplikasi trombosis atau perdarahan. Kematian karena meilofibrosis terjadi pada kurang dari 15%.

Beberapa hal yang dapat ditimbulkan oleh polisitemia vera antara lain: Hiperviskositas- Menurunnya aliran darah, hipoksia jaringan serta manifestasi susunan saraf pusat berupa sakit kepala, dizziness, vertigo, stroke, tinitus dan gangguan penglihatan berupa pandangan kabur, skotoma dan diplopia.- Manifestasi kardivaskulerAngina pektoris dan klaudikasio intermiten.

- Manifestasi perdarahan (terjadi pada 10-30 % kasus)Epistaksis, ekimosis dan perdarahan gastrointestinal.

- Trombosis vena atau tromboflebitis dengan emboli (terjadi pada 30-50 % pasien )

Gejala dan tanda pada kulit- pruritus terjadi pada 50 % kasus, dan urtikaria terjadi pada 10 % kasus. Kemungkinan disebabkan karena perubahan metabolisme histamin.

- Plethora dan akrosianosis adalah manifestasi eritrositosis berat.

Hipervolemia disertai viskositas darah yang tinggi akan menimbulkan dekompensasi kordis. Meskipun terdapat trombositemia, sering dapat dijumpai perdarahan oleh akibat kerusakan pembuluh darah akibat dari adanya hipervolemia. Turnover dari asam nukleat meninggi akibat produksi sel yang meningkat yang akan menimbulkan peninggian kadar asam urat yang dapat mengakibatkan serangan gout atau terbentuknya urolithiasis.

Kelainan Fisik Muka penderita akan terlihat merah (pletorik) Inspeksi lidah dilakukan untuk menentukan adanya sianosis sentral Pemeriksaan sistem kardiovaskular dilakukan untuk menentukan adanya pembesaran jantung dan kemungkinan disertai bising sistolik. Pemeriksaan sistem pernapasan dilakukan untuk mengetahui adanya tanda-tanda penyakit paru kronik yang biasanya disertai dengan ronkhi basal

Pemeriksaan abdomen dilakukan untuk mencari adanya splenomegali, yang terjadi pada 80% kasus polisitemia dan juga pembesaran hepar. Pembesaran bersifat keras dan tidak nyeri tekan.

Pada pemeriksaan ekstremitas lengan harus diinspeksi untuk mencari bekas garukan. Tungkai harus diinspeksi untuk mencari bekas garukan, tofus gout dan artropati

Diagnosis Sebagai suatu kelainan mieloproliferatif, polisitemia vera dapat memberikan kesulitan dengan berbagai Keadaan lainnya (polisitemia sekunder)

International Polycythemia Study Group menetapkan 2 kriteria pedoman dalam menegakkan diagnosis polisitemia vera menjadi 2 kategori yaitu :

Kategori A1. Pembesaran massa sel darah merah yang khas. Pada pria 36 mL/kg, dan pada wanita 32 mL/kg.2. Saturasi oksigen darah arteri 92 %3. Splenomegali.Kategori B1. Trombositosis > 400.000 / mikroliter2. Leukositosis > 12.000 / mikroliter ( tidak ada penyakit )3. Peningkatan skor fosfatase alkalin leukosit (LAF) > 100, tanpa adanya demam atau infeksi.4. Kadar vitamin B12 serum > 900 pg/mL atau kapasitas pengikat vitamin B12 > 2200 pg/mL. Diagnosis polisitemia vera jika : A1+A2+A3 atau A1+A2 + 2 faktor kategori B.

Diagnosis BandingA. Polisitemia Sekunder- Biasanya tidak disertai dengan penambahan jumlah lekosit dan trombosit- pada pemeriksaan saturasi oksigen dalam eritrosit menurun - biasanya didapatkan kelainan dasar penyakit seperti kelainan jantung bawaan, arterio venous shunt, penyakit paru obstruktif menahunB. Polisitemia Relatif- Tidak disertai peninggian jumlah lekosit dan trombosit- Terjadi akibat berkurangnya volume plasma karena dehidrasi atau renjatan hipovolemik

C. Leukemia Granulositik kronika stadium awal- Terdapat peninggian kadar hb tetapi jumlah eritrosit jarang melebihi angka 6 juta/mL, biasanya jumlah leukosit M:E rasio akan berubah sampai 8:1.

D. Polisitemia Stres- Biasanya ditemukan pada laki-laki dengan hipertensi yang labil.- Pada Polisitemia stres pada riwayat penyakitnya didapatkan adanya riwayat stres emosional.

E. Sindroma Pickwichian- Polisitemia yang terjadi pada obesitas, dimana akan dijumpai sedikit peningkatan jumlah eritrosit, penurunan kapasitas vital, hipertensi, tidak ada splenomegali.- Terjadinya polisitemia disebabkan karena adanya hipoventilasi alveoli sebagai akibat diafragma yang kurang dapat bergerak bebas.

F. Mielofibrosis mieloid metaplasia- Biasanya didapatkan eritrosit bentuk tetesan dan pada pemeriksaan sumsum tulang akan menghasilkan suatu dry tap.

G. Hyper thyroidisme- Secara klinis dapat menyerupai polisitemia vera karena ada perasaan panas dan hiperhidrosis.

Komplikasi1. TrombosisTerjadi disebabkan oleh karena hiperviskositas, arteriosklerosis dan trombositosis.2. PerdarahanDisebabkan karena regangan pembuluh darah akibat adanya hipervolemia dan gangguan fungsi trombosit.3. Gagal jantungDisebabkan karena beban jantung terlalu berat akibat dari hipervolemia, hiperviskositas, hipertusi dan kemungkinan infrak miokard akibat trombosis.

4. Leukemia mieloblastikSering terjadi pada pasien yang diberikan terapi dengan radioterapi atau fosfor radioaktif.5. MielofibrosisKomplikasi yang dapat terjadi pada pasien yang dapat khemoterapi intensif.6. Gout dan nefrolithiasisDisebabkan karena tingginya kadar asam urat.

PenatalaksanaanA. Prinsip Pengobatan1. Menurunkan viskositas darah sampai ke tingkat normal kasus (individual) dan mengendalikan eritropoesis dengan flebotomi.2. Menghindari pembedahan efektif pada fase eritrositik atau polisitemia yang belum terkendali.3. Menghindari pengobatan berlebihan.4. Menghindari obat yang mutagenik, teratogenik dan berefek sterilisasi pada pasien usia muda.

5. Mengontrol panmielosis dengan fosfor radioaktif dosis tertentu atau kemoterapi sitostatik pada pasien di atas 40 tahun bila didapatkan :- Trombositosis persisten di atas 800.000/mL, terutama jika disertai gejala trombosis.- Leukositosis progresif.- Splenomegali yang simtomatik atau menimbulkan sitopenia problematik.- Gejala sistemik yang tidak terkendali seperti pruritus yang sukar dikendalikan, penurunan berat badan atau hiperurikosuria yang sulit diatasi.

B. Media Pengobatan

1. FlebotomiIndikasi flebotomi :- Polisitemia vera fase polisitemia - Polisitemia sekunder fisiologis hanya dilakukan jika Ht > 55% (target Ht 55%)- Polisitemia sekunder non fisiologis bergantung pada derajat penatalaksanaan terbatas gawat darurat sindrom paraneoplastik.

Tujuan flebotomi :- Mempertahankan Ht 42 % pada wanita dan 47 % pada pria.- Mencegah timbulnya hiperviskositas dan penurunan shear rate.Prosedur flebotomi :- 250 500 cc darah dikeluarkan dengan blood donor collection set standar setiap 2 hari. Pada pasien dengan usia lebih dari 55 tahun atau penyakit vascular aterosklerotik yang serius, flebotomi hanya boleh dilakukan dengan prinsip isovolemik yaitu mengganti plasma darah yang dikeluarkan dengan cairan pengganti plasma, untuk mencegah timbulnya bahaya iskemia serebral atau jantung karena status hipovolemik.

- Sekitar 200 mg besi dikeluarkan pada tiap 500 mL darah (normal total body iron 5 g). defisiensi besi merupakan efek samping pengobatan flebotomi berulang. 2. Kemoterapi SitostatikaIndikasi kemoterapi sitostatika :- Hanya untuk polisitemia vera. - Flebotomi sebagai pemeliharaan dibutuhkan > 2 kali sebulan.- Trombositosis yang terbukti menimbulkan trombosis.- Urtikaria berat yang tidak dapat diatasi dengan antitistamin.- Splenomegali simtomatik atau mengancam ruptur limpa.Prosedur pemberian kemoterapi sitostatik :- Hidroksiurea (Hydrea @ 500 mg/tablet) dengan dosis 800-1200 mg/m2/hari atau diberikan sehari 2 kali dengan dosis 10-15 mg/kg BB/kali, jika telah tercapai target dapat dilanjutkan dengan pemberian intermiten untuk pemeliharaan.- Klorambusil (Leukeran @ 2 mg/tablet) dengan dosis induksi 0,1 0,2 mg/kg BB/hari selama 3 6 minggu dan dosis pemeliharaan 0,4 mg/kg BB tiap 2 4 minggu.

- Busulfan (Myleran @ 2 mg/tablet) 0,06 mg/kg BB/hari atau 1,8 mg/m2/hari, jika telah mencapai target dapat dilanjutkan dengan pemberian intermiten untuk pemeliharaan.

Pemberian obat dihentikan jika hematokrit :- Pada pria 47% dan memberikannya lagi jika > 52%- Pada wanita 42% dan memberikannya lagi jika > 49%.

3. Fosfor Radioaktif ( P32 )

P32 pertama kali diberikan dengan dosis 2-3 mCi/m2 secara iv, apabila diberikan peroral maka dosis dinaikkan 25%. Selanjutnya jika setelah 3-4 minggu pemberian P32 pertama :- Mendapatkan hasil, reevaluasi setelah 10-12 minggu.- Tidak mendapatkan hasil, dosis kedua dinaikkan 25% dari dosis pertama dan diberikan sekitar 10-12 minggu setelah dosis pertama.

4. Kemoterapi biologi ( Sitokin )- Tujuan pengobatan terutama untuk mengontrol trombositemia (hitung trombosit > 800.000/mm3). Produk biologi yang digunakan Interferon (Intron A@ 3 dan 5 juta IU, Roveron A@ 3 dan 9 juta IU) digunakan terutama pada keadaan trombositemia yang tidak dapat dikendalikan. Dosis yang dianjurkan 2 juta IU/m2/ subkutan atau IM 3 kali seminggu.- Kebanyakan klinisi mengkombinasikan dengan sitostatik siklofosfamid (Cytoxan@ 25 mg dan 50 mg/tablet) dengan dosis 100 mg/m2/hari, selama 10 14 hari atau target telah tercapai (hitung trombosit < 800.000 / mm3) kemudian dapat dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 100 mf/m2 1-2 kali seminggu.

5. Pengobatan Suportif- Hiperurisemia diobati dengan alopurinol 100-699 mg/hari oral pada pasien dengan penyakit yang aktif dengan memperlihatkan fungsi ginjal.- Pruritus dan urtikaria dapat diberikan antitistamin, jika diperlukan dapat diberikan Psoralen dengan penyinaran ultraviolet range A (PUVA).- Gastritis atau Ulkus peptikum dapat diberikan penghambat reseptor H2.- Antiagregasi trombosit analgrelide turunan dari quinazolin disebutkan juga dapat menekan trombopoesis.

Prognosis- Sekitar 30% penderita meninggal karena komplikasi trombosis, yang biasanya mempengaruhi otak dan jantung. Disamping itu, 10 sampai 15% lagi meninggal karena berbagai komplikasi perdarahan.- Pada penderita yang tidak mendapatkan pengobatan, kematian diakibatkan kelainan vaskuler, yang terjadi setelah beberapa bulan diagnosis dibuat. Tetapi bila massa sel darah merah masih bisa dipertahankan mendekati normal melalui flebotomi, kelangsungan hidup median 10 tahun dapat diusahakan.- Prognosis polisitemia vera pada umumnya adalah cukup baik, kecuali apabila sering terjadi komplikasi trombosis, penderita tidak kooperatif terhadap terapi yang diberikan atau apabila ada tanda-tanda gagal jantung.- Penggunaan P32 dan terapi mielosupresif dengan obat alkilasi, walaupun dapat mengontrol penyakit, menyebabkan peningkatan insidensi leukemia akut, dan saat ini terapi tersebut jarang digunakan.- Leukemia akut dapat timbul pada 2% pasien yang tidak mendapat obat alkilasi atau radioterapi.- Dahulu sebagian besar pasien meninggal akibat penyulit kardiovaskular

KESIMPULAN- Polisitemia vera merupakan suatu penyakit gangguan hematologi yang jarang ditemukan tetapi mempunyai dampak yang cukup serius bagi penderitanya- Karenanya dengan memahami definisi, perjalanan klinis sampai dengan penatalaksanaannya, maka diharapkan dapat mengetahui bagaimana cara mendeteksi penyakit ini pada tahap awal dan mencegah berbagai macam komplikasi yang dapat ditimbulkan.- Penatalaksanaan yang tepat terhadap penderita polisitemia vera dapat meningkatkan vitalitas dan umur harapan hidup bagi penderitanya.

ALHAMDULILAHTERIMAKASIH