POLIS STANDAR KENDARAAN BERMOTORIKHTISAR PERTANGGUNGAN

02.114.2015.05975

P.T. ASURANSI SINAR MAS dengan ini menyatakan bahwa atas dasar ikhtisar dibawah ini, Tertanggung

diasuransikan dengan hak dan kepentingan masing-masing sesuai dengan ketentuan dan syarat-syarat polis

Data Tertanggung:Nama Tertanggung TRI NUGROHO ASTRID N

:Alamat Tertanggung BINTARO HILL BLOK J/03 JALAN MERPATI RAYA, SERUA INDAH, CIPUTAT, TANGERANG

SELATAN, BANTEN

15414

Jangka Waktu Pertanggungan

Mulai dari tanggal 06/03/2015 sampai dengan tanggal 06/03/2016

Obyek Pertanggungan

:- Jenis Kendaraan

:- Merek Kendaraan

:- Tahun Pembuatan

:- No. Polisi

:- No. Rangka

:- No. Mesin

MINIBUS

HONDA MOBILIO E A/T

2014 Automatic

B1903WKV

MHRDD4850EJ450023

L15Z11163720

(Kedua tanggal tsb pada pukul 12.00 siang waktu setempat dimana objek pertanggungan berada)

:- Penggunaan PRIBADI / DINAS :- Warna ABU ABU MUDA METALIK

Harga Pertanggungan Kendaraan & Kondisi Pertanggungan

Jaminan Standar

Rp. 180.500.000,00Tahun 1 : GABUNGAN

Nilai Pertanggungan

Jaminan Perluasan

TJH Rp. 10.000.000,00

PA PENUMPANG Rp. 10.000.000,00

GEMPA BUMI, TSUNAMI, DAN ATAU LETUSAN GUNUNG BERAPI Rp. 180.500.000,00

ANGIN TOPAN,BADAI,HUJAN ES,BANJIR (WATER DAMAGE ONLY),DAN ATAU TANAH LONGSOR Rp. 180.500.000,00

Risiko Sendiri Jaminan StandarConstructive Total Loss, Pencurian (stolen)Kerugian Sebagian,

5% Harga Pertanggungan5% Harga PertanggunganRp. 300.000,00/kejadian

Risiko Sendiri Jaminan Perluasan

GEMPA BUMI, TSUNAMI, DAN ATAU LETUSAN GUNUNG BERAPI,ANGIN TOPAN,BADAI,HUJAN ES,BANJIR (WATER DAMAGE

ONLY),DAN ATAU TANAH LONGSOR

Rp. 500.000,00/kejadian 10% Nilai Klaim

Constructive Total Loss,Kerugian Sebagian,

STANDARD

Perlengkapan

PT Asuransi Sinar Mas

Plaza Simas, Jl. KH. Fachrudin No. 18, Jakarta 10250 - Indonesia

24 Hour Customer Care: (021) 235 67 888. Telp: (021) 390 2141 (Hunting) - Faks: (021) 390 2159 / 60. www.sinarmas.co.id

POLIS STANDAR KENDARAAN BERMOTORIKHTISAR PERTANGGUNGAN

02.114.2015.05975

Klausula Wajib

* KLAUSUL GEMPA BUMI, TSUNAMI DAN LETUSAN GUNUNG BERAPI

* KLAUSUL ANGIN TOPAN , BADAI,HUJAN ES, BANJIR (WATER DAMAGE ONLY) DAN ATAU TANAH LONGSOR

* KLAUSUL KECELAKAAN DIRI ATAS PENUMPANG PADA ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR

* KLAUSUL TANGGUNG JAWAB HUKUM TERHADAP PIHAK KETIGA

* RESIKO SENDIRI : 10% DARI NILAI KLAIM MINIMUM RP 500.000 UNTUK COVERAGE:

- GEMPA BUMI, TSUNAMI, LETUSAN GUNUNG BERAPI

- ANGIN TOPAN, BADAI, HUJAN ES, BANJIR, TANAH LONGSOR

Perhitungan Premi :Jaminan TSI (Rp) Rate (%) Premi (Rp)Tahun

GABUNGAN 180.500.000,00 2,50 4.512.500,001

TJH 10.000.000,00 1,00 100.000,00

PA Penumpang (4 Orang) 10.000.000,00 0,10 40.000,00

Gempa Bumi, Tsunami, Letusan Gunung Berapi 180.500.000,00 0,10 180.500,00

Angin Topan, Badai, Hujan Es, Banjir, Tanah

Longsor

180.500.000,00 0,10 180.500,00

Total Premi 5.013.500,00

5.013.500,00Net Premi

0,00Biaya Admin

Tertanggung menyetujui dan bersedia dihubungi oleh PT. Asuransi Sinar Mas dan rekanannya melalui sarana komunikasi

pribadi (telepon, short message system, email dan lain-lain)

PT. ASURANSI SINAR MAS

Jakarta, 09 Maret 2015

59750402

Ringkasan Prosedur Klaim

Dalam hal terjadinya suatu peristiwa yang memungkinkan timbulnya suatu klaim dibawah pertanggungan ini, Tertanggung

wajib memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

1. Melaporkan selambat-lambatnya ke Kantor Pusat atau Kantor Cabang Asuransi Sinar Mas Dalam Waktu 5 x 24

jam sejak terjadinya kecelakaan atau pencurian.

2. Melengkapi dokumen-dokumen yang diperlukan seperti mengisi formulir pengajuan klaim, fotocopy sertifikat (asli bila

total loss), STNK, dan SIM pengemudi, surat laporan polisi dalam hal klaim Tanggung Jawab Hukum Pihak Ketiga,

Pencurian atau Niat Jahat, Tembusan Surat Tuntutan kepada pihak lain yang menyebabkan kerugian.

3. Dalam hal pelaporan klaim bukan oleh Tertanggung seperti yang namanya tercantum di polis maka diwajibkan

melengkapi dokumen tambahan berupa : KTP/ ID asli Tertanggung yang namanya tercantum di polis atau Foto copy

KTP/ ID Tertanggung disertai Surat Kuasa bermaterai.

4. Penanggung akan melakukan survey dan menentukan apakah klaim dijamin atau ditolak berdasarkan kondisi /syarat

polis dan menunjuk bengkel untuk memperbaiki kerusakan.

POLIS ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR

Bahwa Tertanggung telah mengajukan suatu permohonan tertulis yang menjadi dasar dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari Polis ini,Penanggung akan memberikan ganti rugi kepada Tertanggung terhadap kerugian atas dan atau kerusakan pada Kendaraan Bermotor dan ataukepentingan yang dipertanggungkan, berdasarkan pada syarat dan kondisi yang dicetak, dicantumkan, dilekatkan dan atau dibuat endosemenpada Polis ini.

BAB IJ A M I N A N

PASAL 1JAMINAN TERHADAP KENDARAAN BERMOTOR

Pertanggungan ini menjamin : 1. Kerugian dan atau kerusakan pada kendaraan bermotor dan

atau kepentingan yang dipertanggungkan yang secaralangsung disebabkan oleh :

1.1. tabrakan, benturan, terbalik, tergelincir, atau terperosok; 1.2. perbuatan jahat;1.3. pencurian, termasuk pencurian yang didahului atau

disertai atau diikuti dengan kekerasan ataupun ancamankekerasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 362, 363ayat (3), (4), (5) dan Pasal 365 Kitab Undang-UndangHukum Pidana;

1.4. kebakaran, termasuk :1.4.1. kebakaran akibat kebakaran benda

lain yang berdekatan atau tempat penyimpanankendaraan bermotor;

1.4.2. kebakaran akibat sambaran petir;1.4.3. kerusakan karena air dan atau alat-

alat lain yang dipergunakan untuk mencegahatau memadamkan kebakaran;

1.4.4. dimusnahkannya seluruh atausebagian kendaraan bermotor atas perintahpihak yang berwenang dalam upayapencegahan menjalarnya kebakaran itu.

2. Kerugian dan atau kerusakan yang disebabkan oleh peristiwayang tersebut dalam ayat (1) Pasal ini selama kendaraanbermotor yang bersangkutan berada diatas alat angkut untukpenyeberangan yang berada di bawah pengawasan DirektoratJenderal Perhubungan Darat, termasuk kerugian dan ataukerusakan yang diakibatkan alat angkut bersangkutanmengalami kecelakaan.

PASAL 2JAMINAN TANGGUNG JAWAB HUKUM TERHADAP

PIHAK KETIGAPenanggung memberikan ganti rugi atas :1. Tanggung jawab hukum Tertanggung terhadap kerugian yang

diderita pihak ketiga, yang secara langsung disebabkan olehkendaraan bermotor yang dipertanggungkan sebagai akibatrisiko yang dijamin Pasal 1 ayat (1) butir 1.1. dan 1.4, baikpenyelesaiannya melalui proses musyawarah, mediasi,arbitrase atau pengadilan, dengan syarat telah mendapatpersetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penanggung, yaitu:

1.1. kerusakan atas harta benda;1.2. biaya pengobatan, cidera badan dan atau kematian;maksimum sebesar harga pertanggungan untuk jaminanTanggung Jawab Hukum terhadap Pihak Ketiga sebagaimanayang dicantumkan dalam Polis.

2. Biaya perkara atau biaya bantuan para ahli yang berkaitandengan tanggung jawab hukum Tertanggung dengan syaratmendapat persetujuan tertulis terlebih dahulu dariPenanggung. Tanggung jawab Penanggung atas biaya

tersebut, setinggi-tingginya 10% (sepuluh persen) dari limitpertanggungan Tanggung Jawab Hukum terhadap PihakKetiga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini. Ganti rugi ini merupakan tambahan dari ganti rugi yangdiatur pada ayat (1) Pasal ini.

3. Dalam hal Tertanggung dituntut oleh pihak ketigasehubungan dengan kerugian atau kerusakan yang disebabkanoleh kendaraan bermotor yang dipertanggungkan tersebut,maka :3.1 Tertanggung wajib memberitahukan kepada Penanggung

tentang adanya tuntutan selambat-lambatnya 5 (lima)hari kalender sejak tuntutan tersebut diterima.

3.2 Tertanggung harus segera menyerahkan dokumen yangada sehubungan dengan tuntutan pihak ketiga tersebut,yaitu :

3.2.1. SIM Pengemudi (photocopy) & STNK(photocopy) pihak ketiga.

3.2.2. Laporan Kepolisian stempat (bila dibutuhkanPerusahaan Asuransi).

3.3.3. Surat Tuntutan dari Pihak ke III.3.3. Tertanggung tidak diperbolehkan memberikan janji,

keterangan atau melakukan tindakan yang menimbulkankesan bahwa ia mengakui tanggung gugatnya.

3.4. Tertanggung menguasakan kepada Penanggung untukmengurus tuntutan ganti rugi ke pihak ketiga dan apabiladiperlukan, tertanggung diwajibkan memberikan suratkuasa kepada Penanggung.

BAB III. P E N G E C U A L I A N

PASAL 31. Pertanggungan ini tidak menjamin kerugian,

kerusakan, biaya atas Kendaraan Bermotor dan atautanggung jawab hukum terhadap pihak ketiga, yangdisebabkan oleh :

1.1. kendaraan digunakan untuk :1.1.1. menarik atau mendorong kendaraan atau

benda lain, memberi pelajaranmengemudi;

1.1.2. turut serta dalam perlombaan, latihan,penyaluran hobi kecakapan ataukecepatan, karnaval, pawai, kampanye,unjuk rasa;

1.1.3. melakukan tindak kejahatan; 1.1.4. penggunaan selain dari yang dicantumkan

dalam Polis;1.2. penggelapan, penipuan, hipnotis dan sejenisnya;1.3. perbuatan jahat yang dilakukan oleh :

1.3.1. Tertanggung sendiri;1.3.2. suami atau istri, anak, orang tua atau

saudara sekandung Tertanggung; 1.3.3. orang yang disuruh Tertanggung, bekerja

pada Tertanggung, orang yangsepengetahuan atau seizin Tertanggung;

1.3.4. orang yang tinggal bersama Tertanggung;1.3.5. pengurus, pemegang saham, komisaris atau

pegawai, jika Tertanggung merupakanbadan hukum;

1.4. kelebihan muatan dari kapasitas kendaraan yangtelah ditetapkan pabrikan.

2. Pertanggungan ini tidak menjamin kerugian dan ataukerusakan Kendaraan Bermotor atau biaya yanglangsung maupun tidak langsung disebabkan oleh, akibatdari, ditimbulkan oleh :2.1. barang dan atau hewan yang sedang berada di

dalam, dimuat pada, ditumpuk di, dibongkar dariatau diangkut oleh kendaraan bermotor yangdipertanggungkan;

2.2. zat kimia, air atau benda cair lainnya, baikyang berada di dalam maupun di luar KendaraanBermotor yang dipertanggungkan kecualimerupakan akibat dari risiko yang dijamin Polis

3. Pertanggungan ini tidak menjamin kerugian, kerusakandan atau biaya atas kendaraan bermotor dan atautanggung jawab hukum terhadap pihak ketiga yanglangsung maupun tidak langsung disebabkan oleh, akibatdari, ditimbulkan oleh :3.1. kerusuhan, pemogokan, penghalangan

bekerja, tawuran, huru-hara, pembangkitan rakyat,pengambil-alihan kekuasan, revolusi, pemberontakan,kekuatan militer, invasi, perang saudara, perang danpermusuhan, makar, terorisme, sabotase, penjarahan;

3.2. gempa bumi, letusan gunung berapi, angintopan, badai, tsunami, hujan es, banjir, genangan air,tanah longsor atau gejala geologi atau meteorologilainnya;

3.3. reaksi nuklir, termasuk tetapi tidak terbataspada radiasi nuklir, ionisasi, fusi, fisi atau pencemaranradio aktif, tanpa memandang apakah itu terjadi didalam atau di luar kendaraan dan atau kepentinganyang dipertanggungkan.

4. Pertanggungan ini tidak menjamin kerugian, kerusakandan atau biaya atas kendaraan bermotor dan atautanggung jawab hukum terhadap pihak ketiga jika:4.1. disebabkan oleh tindakan sengaja Tertanggung dan

atau pengemudi;4.2. pada saat terjadinya kecelakaan, kendaraan

bermotor yang dipertanggungkan dikemudikan olehseseorang yang tidak membawa Surat IzinMengemudi (SIM) sesuai dengan peraturanperundang-undangan yang berlaku;

4.3. dikemudikan oleh seorang yang berada di bawahpengaruh minuman keras, obat terlarang atausesuatu bahan lain yang membahayakan;

4.4. dikemudikan secara paksa walaupun secara tekniskondisi kendaraan dalam keadaan rusak atau tidaklaik jalan;

4.5. memasuki atau melewati jalan tertutup, terlarang,tidak diperuntukkan untuk kendaraan bermotor ataumelanggar rambu-rambu lalu-lintas.

5. Pertanggungan ini tidak menjamin kerugian dan atau kerusakan atas :5.1. perlengkapan tambahan yang tidak disebutkan

pada Polis.5.2. ban, velg, dop yang tidak disertai kerusakan pada

bagian lain Kendaraan Bermotor kecuali yangdisebabkan oleh risiko yang dijamin pada Pasal 1ayat (1) butir 1.2, 1.3, 1.4 ;

5.3. kunci dan atau bagian lainnya dari kendaraanbermotor pada saat tidak melekat atau berada didalam kendaraan tersebut;

5.4. bagian atau material kendaraan bermotor yang auskarena pemakaian, sifat kekurangan materialsendiri atau salah dalam menggunakannya;

5.5. Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK), BukuPemilik Kendaraan Bermotor (BPKB) dan atausurat-surat lain kendaraan bermotor.

6. Pertanggungan ini tidak menjamin tanggung jawab hukumterhadap pihak ketiga yang secara langsung atau tidaklangsung disebabkan oleh kendaraan bermotor yangdipertanggungkan atas :6.1. kerusakan atau kehilangan harta benda yang

diangkut, dimuat atau dibongkar dari kendaraanbermotor yang dipertanggungkan;

6.2. kerusakan jalan, jembatan, viaduct, bangunan yangterdapat di bawah, di atas, di samping jalan sebagaiakibat dari getaran, berat kendaraan bermotor ataumuatannya.

7. Pertanggungan ini tidak menjamin kehilangan keuntungan,upah, berkurangnya harga atau kerugian keuanganlainnya yang diderita Tertanggung.

B A B I I ID E F I N I S I

PASAL 4Menyimpang dari arti yang berbeda yang mungkin diberikan olehperaturan hukum yang berlaku, untuk keperluan Polis ini semuaistilah di bawah ini diartikan sebagaimana berikut ini:1. Kendaraan bermotor adalah kendaraan roda dua atau lebih

yang digerakkan oleh motor atau mekanik lain dan memilikiizin untuk digunakan di jalan umum.

2. Tabrakan atau Benturan adalah kontak fisik antarakendaraan bermotor dengan benda lain, yang berada di luarkendaraan bermotor yang dipertanggungkan.

3. Pihak Ketiga adalah semua pihak yang bukan Tertanggung,suami atau istri, anak, orang tua, dan saudara sekandung dariTertanggung, orang-orang yang bekerja pada dan orang-orangyang berada di bawah pengawasan Tertanggung. Jika Tertanggung adalah Badan Hukum maka Pengurus,Pemegang Saham, Komisaris dan Karyawan/wati tidaktermasuk dalam pengertian “Pihak Ketiga”.

4. Kelebihan muatan adalah suatu keadaan dimana kendaraanBermotor mengangkut barang dan atau penumpang melebihikapasitas yang ditetapkan oleh pihak yang berwenang.Kapasitas yang dimaksud adalah jumlah berat barang,volume, dan jumlah orang.

5. Perlengkapan standar adalah perlengkapan yang disediakandan dilekatkan oleh pabrik kendaraan bermotor bersangkutan.

6. Perlengkapan tambahan adalah perlengkapan padakendaraan bersangkutan yang bukan merupakanperlengkapan standar pabrik.

7. Harga sebenarnya adalah nilai hasil penjualan yang dapatdiperoleh atas kendaraan bermotor dengan merk, tipe, modeldan tahun yang sama sebagaimana tercantum pada Polis dipasar bebas sesaat sebelum terjadinya kerugian dan ataukerusakan.

8. Risiko Sendiri adalah jumlah tertentu yang menjaditanggungan Tertanggung untuk setiap kejadian.

9. Penggunaan Pribadi adalah penggunaan atas kendaraanbermotor tersebut untuk kepentingan angkutan pribadipengguna kendaraan.

10. Penggunaan Komersial adalah penggunaan atas kendaraanbermotor tersebut untuk disewakan atau menerima balas jasa.

11. Penggunaan Dinas adalah penggunaan kendaraan bermotorselain dari penggunaan pribadi atau penggunaan komersial .

12. Hipnotis adalah perbuatan tipu muslihat yang membuatseseorang diluar kesadarannya menjadi tunduk dan mengikutikeinginan si pelaku hipnotis untuk menyerahkan sebagianatau seluruh kendaraan bermotor kepada si pelaku hipnotisatau orang lain yang tidak berhak.

13. Kerusuhan adalah tindakan suatu kelompok orang minimalsebanyak 12 (dua belas) orang yang dalam melaksanakansuatu tujuan bersama menimbulkan suasana gangguanketertiban umum dengan kegaduhan dan menggunakankekerasan serta pengrusakan harta benda orang lain, yangbelum dianggap sebagai suatu Huru-hara.

14. Pemogokan adalah tindakan pengrusakan yang disengajaoleh sekelompok pekerja, minimal sebanyak 12 (dua belas)pekerja atau separuh dari jumlah pekerja (dalam hal jumlahseluruh pekerja kurang dari dua puluh empat orang), yangmenolak bekerja sebagaimana biasanya dalam usaha untukmemaksa majikan memenuhi tuntutan dari pekerja atau dalammelakukan protes terhadap peraturan atau persyaratan kerjayang diberlakukan oleh majikan.

15. Penghalangan Bekerja adalah tindakan pengrusakan yangsengaja dilakukan oleh sekelompok pekerja, minimalsebanyak 12 (dua belas) pekerja atau separuh dari jumlahpekerja (dalam hal jumlah seluruh pekerja kurang dari duapuluh empat orang), akibat dari adanya pekerja yangdiberhentikan atau dihalangi bekerja oleh majikan.

16. Perbuatan Jahat adalah tindakan seseorang yang dengansengaja merusak harta benda orang lain karena dendam,dengki, amarah atau vandalistis, kecuali tindakan yangdilakukan oleh seseorang yang berada di bawah pengawasanatau atas perintah Tertanggung atau yang mengawasi ataumenguasai harta benda tersebut, atau oleh pencuri/perampok/penjarah.

17. Tawuran adalah perkelahian antar kelompok orang yangmelibatkan minimal sebanyak 5 (lima) orang menimbulkansuasana gangguan ketertiban umum dengan kegaduhan danmenggunakan kekerasan serta pengrusakan harta benda oranglain yang belum dianggap sebagai kerusuhan.

18. Pencegahan adalah tindakan pihak yang berwenang dalamusaha menghalangi, menghentikan atau mengurangi dampakatau akibat dari terjadinya risiko-risiko yang dijamin.

19. Huru-hara adalah keadaan di satu kota di mana sejumlahbesar massa secara bersama-sama atau dalam kelompok-kelompok kecil menimbulkan suasana gangguan ketertibandan keamanan masyarakat dengan kegaduhan danmenggunakan kekerasan serta rentetan pengrusakan sejumlahbesar harta benda, sedemikian rupa sehingga timbulketakutan umum, yang ditandai dengan terhentinya lebih dariseparuh kegiatan normal pusat perdagangan/pertokoan atauperkantoran atau sekolah atau transportasi umum di kotatersebut selama minimal 24 (duapuluh empat) jam secaraterus-menerus yang dimulai sebelum, selama atau setelahkejadian tersebut.

20. Pembangkitan Rakyat adalah gerakan sebagian besar rakyatdi Ibukota Negara, atau di tiga atau lebih Ibukota Propinsidalam kurun waktu 12 (duabelas) hari, yang menuntutpenggantian Pemerintah yang sah de jure atau de facto, ataumelakukan penolakan secara terbuka terhadap Pemerintahyang sah de jure atau de facto, yang belum dianggap sebagaisuatu Pemberontakan.

21. Pengambilalihan Kekuasaan adalah keadaan yangmemperlihatkan bahwa Pemerintah yang sah de jure atau defacto telah digulingkan dan digantikan oleh suatu kekuatanyang memberlakukan dan atau memaksakan pemberlakuanperaturan-peraturan mereka sendiri.

22. Revolusi adalah gerakan rakyat dengan kekerasan untukmelakukan perubahan radikal terhadap sistem ketatanegaraan(pemerintahan atau keadaan sosial) atau menggulingkanPemerintah yang sah de jure atau de facto, yang belumdianggap sebagai suatu Pemberontakan.

23. Pemberontakan adalah tindakan terorganisasi dari suatukelompok orang yang melakukan pembangkangan dan ataupenentangan terhadap Pemerintah yang sah de jure atau defacto dengan kekerasan yang menggunakan senjata api, yangdapat menimbulkan ancaman terhadap kelangsunganPemerintah yang sah de jure atau de facto.

24. Kekuatan Militer adalah kelompok angkatan bersenjata baikdalam maupun luar negeri minimal sebanyak 30 (tiga puluh)orang yang menggunakan kekerasan untuk menggulingkanPemerintah yang sah de jure atau de facto atau menimbulkansuasana gangguan ketertiban dan keamanan umum.

25. Invasi adalah tindakan kekuatan militer suatu negaramemasuki wilayah negara lain dengan maksud mendudukiatau menguasainya secara sementara atau tetap.

26. Perang Saudara adalah konflik bersenjata antardaerah atauantarfaksi politik dalam batas teritorial suatu negara dengantujuan memperebutkan legitimasi kekuasaan.

27. Perang dan Permusuhan adalah konflik bersenjata secaraluas (baik dengan atau tanpa pernyataan perang) atau suasanaperang antara dua negara atau lebih, termasuk latihan perangsuatu negara atau latihan perang gabungan antar negara.

28. Makar adalah tindakan seseorang yang bertindak atas namaatau sehubungan dengan suatu organisasi atau sekelompokorang dengan kegiatan yang diarahkan pada penggulingandengan kekerasan Pemerintah yang sah de jure atau de factoatau mempengaruhinya dengan Terorisme atau Sabotaseatau kekerasan.

29. Terorisme adalah tindakan termasuk tetapi tidak terbataspada penggunaan pemaksaan atau kekerasan dan atauancaman daripadanya, yang dilakukan oleh orang ataukelompok orang-orang, apakah bertindak sendiri ataumengatas-namakan atau berhubungan dengan organisasi ataupemerintah, dengan tujuan politik, agama, ideologi atautujuan sejenis termasuk maksud untuk mempengaruhipemerintahan dan atau membuat ketakutan publik.

30. Sabotase adalah tindakan pengrusakan harta benda ataupenghalangan kelancaran pekerjaan atau yang berakibatturunnya nilai suatu pekerjaan, yang dilakukan olehseseorang dalam usaha mencapai suatu tujuan yang menurutpendapat umum berlatar belakang politik.

31. Penjarahan adalah pengambilan atau perampasan hartabenda orang lain oleh seseorang (termasuk oleh orang-orangdi bawah pengawasan Tertanggung), untuk dikuasai ataudimiliki secara melawan hukum.

BAB IVSYARAT UMUM

PASAL 5WILAYAH

Pertanggungan ini berlaku di seluruh wilayah Negara RepublikIndonesia.

PASAL 6KEWAJIBAN UNTUK MENGUNGKAPKAN FAKTA

1. Tertanggung wajib :1.1. mengungkapkan fakta material yaitu informasi,

keterangan, keadaan dan fakta yang mempengaruhipertimbangan Penanggung dalam menerima ataumenolak suatu permohonan penutupan asuransi dandalam menetapkan suku premi apabila permohonandimaksud diterima;

1.2. membuat pernyataan yang benar tentang hal-halyang berkaitan dengan penutupan asuransi;

yang disampaikan baik pada waktu pembuatan perjanjianasuransi maupun selama jangka waktu pertanggungan.

2. Jika Tertanggung tidak melaksanakan kewajibansebagaimana diatur dalam ayat (1) diatas, Penanggung tidakwajib membayar kerugian yang terjadi dan berhakmenghentikan pertanggungan serta tidak wajibmengembalikan premi.

3. Ketentuan pada ayat (2) diatas tidak berlaku dalam halfakta material yang tidak diungkapkan atau yang dinyatakandengan tidak benar tersebut telah diketahui oleh Penanggung,namun Penanggung tidak mempergunakan haknya untukmenghentikan pertanggungan dalam waktu 30 (tiga puluh)hari setelah Penanggung mengetahui pelanggaran tersebut.

PASAL 7Pembayaran Premi

1. Merupakan syarat dari tanggung jawab Penanggung atasjaminan asuransi berdasarkan Polis ini, setiap premi terhutangharus sudah dibayar lunas dan secara nyata telah diterimaseluruhnya oleh Penanggung, dalam hal:

1.1. jangka waktu pertanggungan 30 (tiga puluh) hari ataulebih, maka pelunasan pembayaran premi harusdilakukan dalam tenggang waktu 14 (empat belas) harikalender terhitung sejak tanggal mulai berlakunyaPolis;

1.2. jangka waktu pertanggungan tersebut kurang dari30 (tiga puluh hari) hari, pelunasan pembayaran premiharus dilakukan pada saat Polis diterbitkan.

2. Pembayaran premi dapat dilakukan dengan cara transfer,debet kartu kredit atau dengan cara lain yang disepakati antaraPenanggung dan Tertanggung.

Penanggung dianggap telah menerima pembayaran premi,pada saat :

2.1. premi bersangkutan sudah masuk ke rekening bankPenanggung

3. Jika Tertanggung tidak memenuhi kewajiban sebagaimanadimaksud ayat (1) diatas, Polis ini berakhir dengan sendirinyasejak berakhirnya tenggang waktu tersebut tanpa kewajiban bagiPenanggung untuk menerbitkan endosemen dan Penanggungdibebaskan dari semua tanggung jawab berdasarkan polis. Namun demikian Tertanggung tetap berkewajiban membayarpremi untuk jaminan selama tenggang waktu pembayaranpremi, sebesar 20% (dua puluh persen) dari premi satu tahun.

4. Apabila terjadi kerugian yang dijamin oleh Polis dalamtenggang waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas,Penanggung akan bertanggung jawab terhadap kerugian tersebutapabila Tertanggung melunasi premi seketika setelah terjadinyakerugian tersebut.

Premi dapat dibayarkan dengan cara: (1) Transfer ke Rekening PT. Asuransi Sinar Mas, sebagai

berikut:Untuk Polis Kantor Pusat:a. BII Juanda A/C 2138200855 (Rp.)b. BII Thamrin A/C 2003100142 (US$)c. Bank Sinarmas A/C 0001901327(Rp.)Untuk Polis Kantor Cabang ke rekening terlampir di halamanbelakang polis.Bukti pembayaran di faks, atau diberitahukan ke KantorASM.

(2) Kartu Kredit (Visa/Master) (3) ATM melalui :

Bank International IndonesiaBank Mandiri

(4) M. Banking ( Mobile Banking)BCA A/C 0123008721Bank Mandiri A/C 121.0002134926

(5) Internet BankingBCA A/C 012 300 8721Bank Lippo 70530092 596Bank NISP 0220100013 04BII 2138200855Bank Mandiri 1210002134926Bank Sinarmas 0001901327

Polis dianggap lunas apabila pembayaran sudah diterima direkening Bank PT. Asuransi Sinar Mas.

PASAL 8PERUBAHAN RISIKO

1. Tertanggung wajib memberitahukan kepada Penanggungsetiap keadaan yang memperbesar risiko yang dijamin Polis,selambat-lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kalenderapabila terjadi perubahan pada bagian dan atau penggunaankendaraan bermotor yang dipertanggungkan.

2. Sehubungan dengan perubahan risiko pada ayat (1) di atas,Penanggung berhak :2.1. menetapkan pertanggungan ini diteruskan dengan

suku premi yang sudah ada atau dengan suku premiyang lebih tinggi, atau

2.2. menghentikan pertanggungan denganpengembalian premi sebagaimana diatur pada Pasal27 ayat (2).

PASAL 9PEMERIKSAAN

Penanggung berhak melakukan pemeriksaan atas KendaraanBermotor yang dipertanggungkan setiap saat selama jangka waktupertanggungan.

PASAL 10PENGALIHAN KEPEMILIKAN

Apabila kendaraan bermotor dan atau kepentingan yangdipertanggungkan beralih kepemilikannya dengan cara apapun,Polis ini berakhir dengan sendirinya setelah 10 (sepuluh) harikalender sejak tanggal pengalihan kepemilikan tersebut, kecualiapabila Penanggung memberikan persetujuan secara tertulis untukmelanjutkan pertanggungan.

PASAL 11KEWAJIBAN TERTANGGUNG DALAM HAL TERJADI

KERUGIAN DAN ATAU KERUSAKAN1. Tertanggung, setelah mengetahui atau seharusnya mengetahui

adanya kerugian dan atau kerusakan atas kendaraan bermotordan atau kepentingan yang dipertanggungkan, wajib :1.1. memberitahu Penanggung secara tertulis atau secara

lisan yang diikuti dengan tertulis kepada Penanggungselambat-lambatnya 5 (lima) hari kalender sejakterjadinya kerugian dan atau kerusakan;

Pemberitahuan dimaksud pada ayat 1.1 di atas dilakukansecara tertulis atau secara lisan yang diikuti denganlaporan tertulis kepada Penanggung, yaitu melalui:1.1.1 TeleponKantor Pusat (Jl. Fachruddin No. 18 - Jakarta Pusat)No. (021) 390 2141 Ext. 1802, 1803, 1804, 1805 dan1806 atau Hotline “24 jam”: (021) 235 67 888Kantor Cabang/Kantor PemasaranNomor Telepon Kantor Cabang dan Pemasaran PT.Asuransi Sinar Mas. (lihat halaman belakang jaket polis)1.1.2 FaksimileKantor Pusat No. (021) 390 2142 dan (021) 391 0988Kantor Cabang/Kantor PemasaranNomor Facsimile Kantor Cabang dan Pemasaran PT.Asuransi Sinar Mas. (lihat halaman belakang jaket polis)1.1.3. E-mailKantor Pusatfrontdesk@sinarmas.co.idKantor Cabang/Kantor PemasaranAlamat email Kantor Cabang dan Pemasaran PT.Asuransi Sinar Mas. (lihat halaman belakang jaket polis)1.1.4. WebsiteTertanggung dapat melaporkan dan mengisi lengkapformulir klaim melalui www.sinarmas.co.id/klaim

1.1.5. Datang ke Kantor Pusat - Jakarta, KantorCabang atau Kantor Pemasaran PT. AsuransiSinar Mas

1.1.6. Datang ke Bengkel Tekno (untuk nasabahyang berada di Jakarta dan sekitarnya)

PT. Jakarta Teknologi Utama MotorJl. Rawabali I/No.25 - Rawaterate CakungKawasan Industri Pulogadung - Jakarta Timur 13920 Tlp. (021) 468 26242, Faks. (021) 468 26248 E-mail: tekno@sinarmas.co.id

1.2. melaporkan kepada dan mendapat surat keterangandari serendah-rendahnya Kepolisian Sektor (Polsek)di tempat kejadian, jika terjadi kerugian dan ataukerusakan sebagian yang disebabkan oleh pencurianatau melibatkan pihak ketiga, yang dapat dijadikandasar untuk menuntut ganti rugi kepada atau daripihak ketiga;

1.3. melaporkan kepada dan mendapat surat keterangandari Kepolisian Daerah (Polda) di tempat kejadiandalam hal kerugian total akibat pencurian.

2. Jika Tertanggung dituntut oleh pihak ketiga sehubungandengan kerugian dan atau kerusakan yang disebabkan olehkendaraan bermotor yang dipertanggungkan, makaTertanggung wajib:2.1. memberitahu Penanggung tentang adanya tuntutan

tersebut selambat-lambatnya 5 (lima) hari kalender sejaktuntutan tersebut diterima;

2.2. menyerahkan dokumen tuntutan pihak ketiga danmenyerahkan surat laporan Kepolisian Sektor (Polsek)di tempat kejadian;

2.3. memberikan surat kuasa kepada Penanggung untukmengurus tuntutan ganti rugi dari pihak ketiga, jikaPenanggung menghendaki;

2.4. tidak memberikan janji, keterangan atau melakukantindakan yang menimbulkan kesan bahwa Tertanggungmengakui suatu tanggung jawab.

3. Pada waktu terjadi kerugian dan atau kerusakan, Tertanggungwajib :

3.1. melakukan segala usaha yang patut guna menjaga,memelihara, menyelamatkan kendaraan bermotor dan ataukepentingan yang dipertanggungkan serta mengizinkanpihak lain untuk menyelamatkan kendaraan bermotor danatau kepentingan tersebut;

3.2. memberikan bantuan dan kesempatan sepenuhnyakepada Penanggung atau Kuasa Penanggung atau pihaklain yang ditunjuk oleh Penanggung untuk melakukanpenelitian atas kerugian dan atau kerusakan yang terjadiatas kendaraan bermotor sebelum dilakukan perbaikanatau penggantian;

3.3. mengamankan kendaraan bermotor dan atau kepentinganyang dipertanggungkan yang dapat diselamatkan.

4. Penanggung akan melakukan survey dan menentukan apakahklaim dijamin atau ditolak berdasarkan risiko yang dijamin,risiko yang tijamin , dan syarat-syarat umum polis dengan :4.1. Menunjuk bengkel rekanan / pihak kompeten untuk

melakukan estimasi kerusakan untuk klaim sebagianserta kerugian total akibat risiko yang dijamin.

4.2.Menunjuk surveyor independent (untuk klaim kerugian akibat

kehilangan/stolen) untuk melakukan survey ataskejadian/klaim kehilangan.

Segala hak ganti-rugi menjadi hilang jika Tertanggung tidakmemenuhi ketentuan dalam Pasal ini.

PASAL 12SISA BARANG

1. Dalam hal terjadi kerugian dan atau kerusakan, Tertanggungbertanggung jawab untuk menjaga dan menyimpan sisabarang yang dapat diselamatkan.

2. Ketentuan pada ayat (1) di atas tidak dapat diartikan sebagaipengakuan tanggung jawab Penanggung berdasarkan polisini.

PASAL 13LAPORAN TIDAK BENAR

Tertanggung yang bertujuan memperoleh keuntungan dari jaminanPolis ini tidak berhak mendapatkan ganti rugi apabila dengansengaja :1. mengungkapkan fakta dan atau membuat pernyataan yang

tidak benar tentang hal-hal yang berkaitan denganpermohonan yang disampaikan pada waktu pembuatan Polisini dan yang berkaitan dengan kerugian dan atau kerusakanyang terjadi;

2. memperbesar jumlah kerugian yang diderita; 3. memberitahukan barang-barang yang tidak ada sebagai

barang-barang yang ada pada saat peristiwa dan menyatakanbarang-barang tersebut musnah;

4. menyembunyikan barang-barang yang terselamatkan ataubarang-barang sisanya dan menyatakan sebagai barang -barang yang hilang;

5. mempergunakan surat atau alat bukti palsu, dusta atau tipuan.

PASAL 14DOKUMEN PENDUKUNG KLAIM

Jika terjadi peristiwa yang mungkin akan menimbulkan tuntutanganti rugi, Tertanggung wajib menyampaikan dokumen-dokumenpendukung klaim sebagai berikut :I Dalam hal Kerugian Sebagian

1. Laporan kerugian termasuk kronologis kejadian.2. Fotocopy :

2.1. Sertifikat, Lampiran / Endosemen.2.2. Surat Izin Mengemudi milik Pengemudi pada saat

kejadian, Surat Tanda Nomor Kendaraan, KartuTanda Penduduk Tertanggung.

II Dalam hal Kerugian Total1. Laporan kerugian termasuk kronologis kejadian.2. Dokumen asli :

2.1. Polis, Sertifikat, Lampiran / Endosemen ( tidakwajib).

Surat Tanda Nomor Kendaraan, Buku Pemilik KendaraanBermotor, Faktur pembelian, blanko kwitansibermaterai Rp.6.000,- yang ditandatangani olehTertanggung (Rangkap 2) dan surat penyerahanhak milik yang sudah ditanda-tanganiTertanggung.

2.2. Dokumen yang diperlukan sesuai ketentuanyang berlaku untuk kendaraan bermotordiplomatik atau badan internasional.

2.3. Buku Kir untuk jenis kendaraan yang wajibKir.

2.4. Surat Keterangan Kepolisian Daerah, dalam halkehilangan keseluruhan.

2.5. Bukti pemblokiran Surat Tanda NomorKendaraan, dalam hal kehilangan keseluruhan.

3. Fotocopy Surat Izin Mengemudi milik Pengemudi padasaat kejadian, Kartu Tanda Penduduk Tertanggung.

III Berlaku untuk ayat I dan II diatas :1. Foto kerusakan, estimasi biaya perbaikan, jika diminta

oleh Penanggung. 2. Surat Laporan Kepolisian setempat, jika kerugian dan

atau kerusakan melibatkan pihak ketiga atau dalam halkehilangan sebagian akibat pencurian.

3. Surat tuntutan dari pihak ketiga jika kerugian dan ataukerusakan melibatkan pihak ketiga.

4. Dokumen lain yang relevan yang diminta Penanggungsehubungan dengan penyelesaian klaim.

PASAL 15PENENTUAN NILAI GANTI RUGI

Kecuali disetujui lain di dalam Polis, penentuan nilai ganti rugidalam hal :1. Kerugian sebagian :

1.1. jika kerusakan tersebut dapat diperbaiki, didasarkanpada biaya perbaikan yang layak;

1.2. jika kerusakan tersebut tidak dapat diperbaiki,didasarkan pada harga sebenarnya suku cadang di pasarbebas sesaat sebelum terjadinya kehilangan ataukerusakan ditambah biaya pemasangan yang layak;

1.3. jika suatu suku cadang tidak diperjual-belikan di pasarbebas, penentuan harga didasarkan pada harga yangtercatat terakhir di Indonesia atau Tertanggungmenyediakan suku cadang bersangkutan danPenanggung mengganti harga perolehan suku cadangtersebut termasuk biaya pemasangan yang layak;

2. Kerugian total adalah berdasarkan harga sebenarnya.2.1. Kerugian Total terjadi jika :

2.1.1. kerusakan dan atau kerugian karena suatuperistiwa yang dijamin oleh Polis dimanabiaya perbaikan, penggantian atau pemulihanke keadaan semula sesaat sebelum terjadinyakerugian dan atau kerusakan sama dengan ataulebih tinggi dari harga sebenarnya kendaraanbermotor yang dipertanggungkan; atau

2.1.2. hilang karena pencurian sebagaimanadimaksud pada Pasal 1 ayat (1) angka 1.3. dantidak diketemukan dalam waktu 60 (enampuluh) hari sejak terjadinya pencurian;

2.2. Jika terjadi Pertanggungan di bawah hargasebagaimana dimaksud Pasal 17 dan Tertanggungtelah menerima pembayaran ganti rugi dariPenanggung sebesar Harga Pertanggungan,Tertanggung berhak atas sebagian nilai jual sisabarang yang dihitung secara proporsional antaraselisih harga sebenarnya dengan HargaPertanggungan terhadap harga sebenarnya.

2.3. Jika suatu kerugian tidak memenuhipersyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)angka 2.1. Pasal ini, kerugian tersebut dianggapsebagai Kerugian sebagian.

PASAL 16CARA PENYELESAIAN DAN PENETAPAN GANTI RUGI

1. Dalam hal terjadi kerugian dan atau kerusakan ataskendaraan bermotor dan atau kepentingan yangdipertanggungkan, Penanggung berhak menentukanpilihannya atas cara melakukan ganti rugi sebagai berikut :

1.1. perbaikan di bengkel yang ditunjuk atau disetujuioleh Penanggung;

1.2. pembayaran uang tunai;1.3. penggantian suku cadang atau kendaraan sesuai

dengan merk, tipe, model dan tahun yang samasebagaimana tercantum pada Polis

2. Tanggung jawab Penanggung atas kerugian danatau kerusakan terhadap kendaraan dan atau kepentinganyang dipertanggungkan setinggi-tingginya adalahsebesar Harga Pertanggungan.

3. Perhitungan besarnya kerugian total adalah sesuaidengan harga sebenarnya sesaat sebelum terjadinyakerugian dan atau kerusakan, dan setinggi-tingginya adalah harga pertanggungan yang tercantum di polis

4. Dalam hal terjadi kerugian, Tertanggung wajibmelunasi premi yang masih terhutang untuk masapertanggungan yang masih berjalan.

PASAL 17PERTANGGUNGAN DI BAWAH HARGA

Jika pada saat terjadinya kerugian dan atau kerusakan yangdisebabkan oleh risiko yang dijamin Polis ini, hargapertanggungan kendaraan bermotor lebih kecil daripada hargasebenarnya dari kendaraan bermotor yang dipertanggungkansesaat sebelum terjadinya kerugian dan atau kerusakan, makaTertanggung dianggap sebagai penanggungnya sendiri atasselisihnya dan menanggung sebagian kerugian yang dihitungsecara proporsional. Perhitungan ini dilakukan sebelum pengurangan risiko sendiriyang terdapat dalam polis.

PASAL 18BIAYA YANG DIGANTI

Biaya wajar yang dikeluarkan oleh Tertanggung, jika terjadikerugian dan atau kerusakan akibat risiko yang dijamin untukpenjagaan, pengangkutan atau penarikan ke bengkel atau tempatlain untuk menghindari atau mengurangi kerugian dan ataukerusakan tersebut.Ganti rugi atas biaya tersebut setinggi-tingginya sebesar 0,5%(setengah persen) dari Harga Pertanggungan kendaraan bermotor.Ganti rugi ini tidak dikurangi dengan Risiko Sendiri.

PASAL 19PERTANGGUNGAN LAIN

1. Pada waktu pertanggungan ini dibuat, Tertanggung wajibmemberitahukan kepada Penanggung pertanggungan-pertanggungan lain atas kendaraan bermotor dan ataukepentingan yang sama, jika ada.

2. Jika setelah pertanggungan ini dibuat, Tertanggungkemudian menutup pertanggungan lainnya atas kendaraanbermotor dan atau kepentingan yang sama, maka hal itupunwajib diberitahukan kepada Penanggung.

PASAL 20GANTI RUGI PERTANGGUNGAN RANGKAP

1. Dalam hal terjadi kerugian dan atau kerusakan ataskendaraan bermotor dan atau kepentingan yangdipertanggungkan, apabila kendaraan bermotor dan ataukepentingan tersebut sudah dijamin pula oleh satu atau lebihpertanggungan lain dan jumlah seluruh harga pertanggunganpolis yang ada (berlaku) lebih besar dari harga sebenarnyadari kendaraan bermotor dan atau kepentingan yangdimaksud itu sesaat sebelum terjadinya kerugian, makajumlah ganti rugi maksimum yang dapat diperoleh

berdasarkan Polis ini berkurang secara proporsional menurutperbandingan antara harga pertanggungan polis ini denganjumlah seluruh harga pertanggungan polis yang ada(berlaku), tetapi premi tidak dikurangi atau dikembalikan.

2. Ketentuan ayat (1) di atas akan dijalankan, biarpun segalapertanggungan yang dimaksud itu dibuat dengan beberapapolis yang diterbitkan pada tanggal yang berlainan, jikapertanggungan atau semua pertanggungan itu tanggalnyalebih dahulu daripada tanggal Polis ini dan tidak berisiketentuan sebagaimana tersebut pada ayat (1) di atas.

3. Pada saat terjadi kerugian dan atau kerusakan,Tertanggung wajib memberitahukan secara tertulispertanggungan-pertanggungan lain yang sedang berlaku ataskendaraan bermotor dan atau kepentingan yang sama padasaat terjadinya kerugian dan atau kerusakan.Jika Tertanggung tidak memenuhi persyaratan ini makahaknya atas ganti rugi menjadi hilang.

PASAL 21RISIKO SENDIRI

Untuk setiap kerugian dan atau kerusakan yang terjadi,Tertanggung menanggung terlebih dahulu jumlah risiko sendiriyang tercantum dalam Polis. Apabila terdapat pertanggungan di bawah harga sebagaimanadiatur pada Pasal 17, maka perhitungan risiko sendiri dilakukansetelah perhitungan ganti rugi berdasarkan pertanggungan dibawah harga.Jika pada saat terjadinya kecelakaan usia pengemudi kendaraandibawah 25 (dua puluh lima) tahun dan atau masa berlakunya SIMdari 2 (dua) tahun semenjak tanggal dikeluarkan, makaPenanggung akan mengenakan 2 (dua) kali Risiko Sendiri,tertahadap Tertanggung. Jika Pengemudi sebelumnya telah melakukan perpanjangan SIM,maka walaupun masa berlaku SIM yang baru kurang dari 2 (dua)tahun dari tanggal dikeluarkan, maka tidak berlaku risiko sendiriganda.

PASAL 22SUBROGASI

Setelah pembayaran ganti rugi atas kendaraan bermotor danatau kepentingan yang dipertanggungkan dalam Polis ini,Penanggung menggantikan Tertanggung dalam hal hakpenuntutan terhadap pihak ketiga sehubungan dengankerugian tersebut. Hak Subrogasi termaksud dalam ayat iniberlaku dengan sendirinya tanpa memerlukan suatu suratkuasa khusus dari Tertanggung.

1. Tertanggung tetap bertanggung jawab atas setiap perbuatanyang mungkin dapat merugikan hak Penanggung terhadappihak ketiga tersebut.

2. Kelalaian Tertanggung dalam melaksanakan kewajibannyatersebut pada ayat (1) di atas dapat menghilangkan ataumengurangi hak Tertanggung untuk mendapatkan ganti-rugi.

PASAL 23PEMBAYARAN GANTI RUGI

Penanggung wajib menyelesaikan pembayaran ganti rugi dalamwaktu 30 (tiga puluh) hari kalender sejak adanya kesepakatantertulis antara Penanggung dan Tertanggung mengenai jumlahganti rugi yang harus dibayar.

PASAL 24PEMULIHAN HARGA PERTANGGUNGAN

Setelah terjadi kerugian sebagian pada kendaraan bermotor danatau kepentingan yang dipertanggungkan, Harga Pertanggunganakan berkurang sebesar jumlah ganti rugi.Setelah pemulihan suatu kerusakan atau kerugian, Tertanggungdapat meminta pemulihan Harga Pertanggungan denganmembayar tambahan premi yang dihitung secara prorata untuk sisajangka waktu pertanggungan yang belum dijalani. Namundemikian Penanggung berhak untuk menolak permintaan tersebut.

PASAL 25HILANGNYA HAK GANTI RUGI

1. Hak Tertanggung atas ganti rugi berdasarkan Polis ini hilangdengan sendirinya apabila:1.1. tidak mengajukan tuntutan ganti rugi dalam

waktu 12 (dua belas) bulan sejak terjadinyakerugian dan atau kerusakan, walaupunpemberitahuan tentang adanya kejadian telahdisampaikan;

1.2. tidak mengajukan keberatan atau menempuhupaya penyelesaian melalui arbitrase atauupaya hukum lainnya dalam waktu 6 (enam) bulansejak Penanggung memberitahukan secaratertulis bahwa Tertanggung tidak berhak untukmendapatkan ganti rugi;

1.3. tidak memenuhi kewajiban berdasarkan Polisini.

2. Hak Tertanggung untuk menuntut ganti rugidalam jumlah yang lebih besar daripada yang telah disetujuiPenanggung akan hilang apabila dalam waktu 3 (tiga) bulansejak Penanggung memberitahukan secara tertulis,Tertanggung tidak mengajukan keberatan secara tertulis atautidak menempuh upaya penyelesaian melalui arbitrase atauupaya hukum lainnya.

PASAL 26MATA UANG

Dalam hal premi dan atau klaim berdasarkan polis ini ditetapkandalam mata uang asing tetapi pembayarannya dilakukan denganmata uang rupiah, maka pembayaran tersebut dilakukan denganmenggunakan kurs jual Bank Indonesia pada saat pembayaran.

PASAL 27PENGHENTIAN PERTANGGUNGAN

1. Selain dari hal-hal yang diatur pada Pasal 6 ayat (2),Penanggung dan Tertanggung masing-masing berhak setiapwaktu menghentikan pertanggungan ini denganmemberitahukan alasannya. Pemberitahuan penghentian dimaksud dilakukan secaratertulis melalui surat tercatat oleh pihak yang menghendakipenghentian pertanggungan kepada pihak lainnya di alamatterakhir yang diketahui. Penanggung bebas dari segalakewajiban berdasarkan Polis ini, 5 (lima) hari kalenderterhitung sejak tanggal pengiriman surat tercatatnya untukpemberitahuan tersebut.

2. Apabila terjadi penghentian pertanggungan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) di atas, premi akan dikembalikansecara prorata untuk jangka waktu pertanggungan yang belumdijalani, setelah dikurangi biaya akuisisi Penanggung. Namun

3. demikian, dalam hal penghentian pertanggungan dilakukanoleh Tertanggung dan selama jangka waktu pertanggunganyang telah dijalani, telah terjadi klaim yang jumlahnyamelebihi jumlah premi yang tercantum dalam IkhtisarPertanggungan, maka Tertanggung tidak berhak ataspengembalian premi untuk jangka waktu pertanggungan yangbelum dijalani.

4. Pertanggungan berakhir secara otomatis setelah terjadiperistiwa yang menyebabkan kendaraan mengalami KerugianTotal. Tertanggung tidak berhak atas pengembalian premiuntuk jangka waktu yang belum dijalani, baik untuk jangkawaktu pertanggungan kurang ataupun lebih dari 12 (duabelas) bulan.

PASAL 28PENGEMBALIAN PREMI

Tertanggung tidak berhak atas pengembalian premi, kecuali dalamhal sebagaimana diatur pada Pasal 8, 10, dan 27.

PASAL 29Perpanjangan Otomatis

Dengan ini dicatat dan disepakati bahwa polis ini akandiperpanjang secara otomatis untuk satu tahun berikutnya denganketentuan sebagai berikut: 1. Asuransi Sinar Mas setuju untuk mengcover

kembali kendaraan bermotor tersebut.2. Tertanggung wajib menginformasikan

perubahan Pertanggungan paling lambat 45 (empat puluhlima) hari sebelum polis berakhir agar perubahan tersebutdapat dicantumkan di polis perpanjangannya.

3. Polis perpanjangan akan berbentuk sertifikatdan diterbitkan 30 (tiga puluh) hari sebelum jangka waktupolis sebelumnya berakhir.

4. Bilamana 10 (sepuluh) hari sejak periodepertanggungan baru berjalan, premi asuransi belum dilunasidan tanpa pemberitahuan persetujuan perpanjangan secaratertulis, maka polis batal secara otomatis.

PASAL 30Suku Cadang Dan Perlengkapan Tambahan

(Out of stock)1. Dengan dicatat dan disetujui bahwa dalam hal terjadi

kerugian sebagian (Partial Loss) yang memerlukanpenggantian suku cadang dan atau perlengkapan tambahansedangkan suku cadang/perlengkapan tambahan yangdimaksud tidak ada persediaan (Out Of Stock) atau langka dipasaran lokal di wilayah Indonesia, maka Tertanggungdiminta untuk turut membantu mencari sukucadang/perlengkapan yang dimaksud dan Penanggung akanmembayar ganti rugi sebesar harga sukucadang/perlengkapan tambahan tersebut sesuai dengan daftarharga (price list) dari authorized dealer.

2. Dalam hal tidak ada authorized dealer di Indonesiauntuk kendaraan tersebut, sehingga tertanggung harusmengimpor suku cadang tersebut dari negara lain, makapenanggung akan membayar ganti rugi pembelian sukucadang tersebut secara wajar (termasuk ongkos kirim danpajak), tetapi tidak termasuk biaya-biaya lain.

3. Biaya atau ongkos tenaga kerja yang wajar untukpemasangan suku cadang tersebut oleh bengkel yang ditunjukPenanggung akan diganti oleh Penanggung.

PASAL 31Pengemudi Kendaraan

(1) Tertanggung diminta untuk menyampaikan photocopy SuratIzin Mengemudi (SIM) dari pengemudi kendaraan yangdiasuransikan kepada Penanggung pada saat pengajuanpenutupan asuransi. Apabila terdapat perubahan, makatertanggung diminta untuk dapat menyampaikan perubahantersebut dengan segera kepada kantor Penanggung ataumelalui website www.sinarmas.co.id/klaim.

(2) Pengemudi kendaraan bermotor yang diasuransikan kepadaPenanggung harus memiliki Surat Izin Pengemudi (SIM)dengan usia antara 16 tahun s/d 7no0 tahun. Pengemudi yangtidak memiliki SIM, atau berusia dibawah 16 tahun atauberusia diatas 60 tahun, pada saat terjadinya kecelakaan,maka Penanggung tidak berkewajiban untuk memproses danmembayar klaim yang diajuka.

PASAL 32PERSELISIHAN

Apabila timbul perselisihan antara Penanggung dan Tertanggungsebagai akibat dari penafsiran atas tanggung jawab atau besarnya gantirugi dari Polis ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikanmelalui perdamaian atau musyawarah dalam waktu paling lama 60(enam puluh) hari kalender sejak timbulnya perselisihan. Perselisihantimbul sejak Tertanggung atau Penanggung menyatakan secara tertulisketidaksepakatan atas hal yang diperselisihkan. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian ataumusyawarah tidak dapat dicapai, Penanggung memberikankebebasan kepada Tertanggung untuk memilih salah satu pilihanpenyelesaian sengketa sebagaimana diatur di bawah ini:A. Badan Mediasi Asuransi Indonesia

Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggungdan Penanggung akan melakukan penyelesaian sengketamelalui Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI) sesuaidengan syarat dan ketentuan yang berlaku di BMAI.

B. ArbitraseDengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggungdan Penanggung akan melakukan penyelesaian sengketamelalui Majelis Arbitrase Ad Hoc sebagai berikut : Majelis Arbitrase Ad Hoc terdiri dari 3 (tiga) orang

Arbiter. Tertanggung dan Penanggung masing-masingmenunjuk seorang Arbiter dalam waktu 30 (tiga puluh)hari kalender setelah diterimanya pemberitahuan, yangkemudian kedua Arbiter tersebut memilih dan menunjukArbiter ketiga dalam waktu 14 (empat belas) harikalender setelah Arbiter yang kedua ditunjuk. Arbiterketiga menjadi ketua Majelis Arbitrase Ad Hoc.

Dalam hal terjadi ketidaksepakatan dalam penunjukkanArbiter ketiga, Tertanggung dan atau Penanggung dapatmengajukan permohonan kepada ketua PengadilanNegeri di daerah hukum termohon bertempat tinggaluntuk menunjuk ketua Arbiter.

Pemeriksaan atas sengketa harus diselesaikan dalamwaktu paling lama 180 (seratus delapan puluh) hari sejakMajelis Arbitrase Ad Hoc terbentuk. Dengan persetujuanpara pihak dan apabila dianggap perlu oleh MajelisArbitrase Ad Hoc, jangka waktu pemeriksaan sengketadapat diperpanjang.

Putusan Arbitrase bersifat final dan mempunyaikekuatan hukum tetap dan mengikat Tertanggung danPenanggung. Dalam hal Tertanggung dan atauPenanggung tidak melaksanakan putusan Arbitrasesecara sukarela, putusan dilaksanakan berdasarkanperintah ketua Pengadilan Negeri yang daerahhukumnya di mana termohon bertempat tinggal ataspermohonan salah satu pihak yang bersengketa.

Untuk hal-hal yang belum diatur dalam Pasal ini berlakuketentuan yang diatur dalam undang-undang tentangarbitrase, yang untuk saat ini adalah Undang-UndangRepublik Indonesia No. 30 Tahun 1999 tanggal 12Agustus 1999 tentang Arbitrase dan AlternatifPenyelesaian Sengketa.

C. Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung danPenanggung akan melakukan penyelesaian sengketa melaluiPengadilan Negeri di wilayah Republik Indonesia.

PASAL 33PENUTUP

Untuk hal-hal yang belum atau tidak cukup diatur dalam Polis ini,berlaku ketentuan Kitab Undang-Undang Hukum Dagang danatau Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

LAMPIRAN KLAUSULA, PENTING UNTUK DIBACA

KLAUSUL KECELAKAAN DIRI (PERSONAL ACCIDENT) ATAS PENUMPANG PADA ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR

Dengan ini dicatat dan disepakati, bahwa dengan pembayaran tambahan premi, pertanggungan ini diperluas dengan jaminan terhadap cidera badan atau kematian terhadap penumpang di dalam kendaraan bermotor yang secara langsung disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor tersebut sebagai akibat risiko yang dijamin Polis dan diatur dibawah ini:

DAFTAR JUMLAH PEMBAYARAN PERTANGGUNGAN

Kl. KBM - 05 sesuai Lampiran SK No. 06/AAUI/2007

KLAUSUL ANGIN TOPAN, BADAI, HUJAN ES, BANJIR (WATER DAM,AGE ONLY) DAN ATAU TANAH LONGSOR

  Dengan ini dicatat dan disetujui, bahwa dengan pembayaran tambahan premi, pertanggungan ini diperluas dengan jaminan terhadap kerugian dan atau kerusakan pada kendaraan bermotor yang dipertanggungkan, yang disebabkan secara langsung oleh angin topan, badai, hujan es, banjir, genangan air dan atau tanah longsor. Untuk kerugian dan atau kerusakan pada kendaraan bermotor yang dipertanggungkan, yang disebabkan secara langsung oleh banjir hanya menjamin kerugian dan atau kerusakan yang disebabkan oleh Water Damage Only dan tidak menjamin kerugian dan atau kerusakan yang disebabkan oleh Water Hammer (kerusakan mesin akibat air yg masuk ke mesin yg dalam keadaan hidup). Risiko Sendiri : 10 % dari nilai kerugian, minimum Rp. 500.000,-- untuk tiap-tiap kejadian.   Kl. KBM - 12 Sesuai Lampiran SK No. 06/AAUI/2007

No Keterangan Limit PA Penumpang Dari Harga Pertanggungan ( jumlah penumpang sesuai di polis)

1 Dalam hal meninggal dunia.

100% 2 Dalam hal selama-lamanya kehilangan

seluruh fungsi penglihatan pada kedua belah mata. 50%

3 Dalam hal kehilangan fungsi kedua belah tangan atau kedua belah kaki atau sebelah tangan atau sebelah kaki untuk selama-lamanya.

50%

4 Dalam hal kehilangan fungsi sebelah tangan atau sebelah kaki, bersama-sama dengan kehilangan penglihatan pada sebelah mata untuk selama-lamanya.

50%

5 Dalam hal kehilangan sebelah tangan atau sebelah kaki atau kehilangan seluruh penglihatan pada sebelah mata untuk selama-lamanya.

25%

KLAUSUL GEMPA BUMI, TSUNAMI DAN ATAU  LETUSAN GUNUNG BERAPI

  Dengan ini dicatat dan disetujui, bahwa dengan pembayaran tambahan premi, pertanggungan ini diperluas dengan jaminan terhadap kerugian dan atau kerusakan pada kendaraan bermotor yang dipertanggungkan, yang disebabkan secara langsung oleh gempa bumi, tsunami dan atau letusan gunung berapi.   Risiko Sendiri :  10 % dari nilai kerugian,  minimum Rp. 500.000,-- untuk setiap kejadian.     Kl. KBM - 11 sesuai Lampiran SK No. 06/AAUI/2007

KLAUSUL TANGGUNG JAWAB HUKUM TERHADAP PIHAK KETIGA   Dengan ini dicatat dan disetujui, bahwa pertanggungan ini menjamin kerugian yang menjadi tanggung jawab hukum Tertanggung terhadap Pihak Ketiga, yang secara langsung disebabkan oleh kendaraan bermotor yang dipertanggungkan sebagaimana diatur dalam Bab I pasal 2 Polis ini. Kl. KBM - 03 sesuai Lampiran SK No. 06/AAUI/2007

Kepada Yth,Pemegang Polis Asuransi Sinar MasDi Tempat

Perihal : Informasi Seputar Asuransi Sinar Mas

Dengan hormat,Terima kasih atas kepercayaan dan kesetiaan Bapak/Ibu yang telah mengasuransikan kendaraannya pada Asuransi SinarMas.Bersama ini kami sampaikan beberapa informasi kepada Bapak/Ibu sebagai berikut :

A. Customer Loyalty Program

Program ini adalah sebagai penghargaan kami atas kepercayaan dan kesetiaan Bapak/Ibu kepada Asuransi Sinar Mas yaitu dengan memberikan SimasCard secara GRATIS (tanpa dipungut biaya apapun seperti iuran bulanan/tahunan). SimasCard dapat dipergunakan sebagai pengganti Polis Asuransi pada saat pengajuan klaim, selain itu SimasCard juga dapat berfungsi sebagai Kartu Discount yang dapat digunakan di jaringan Merchant SimasCard di seluruh Indonesia seperti : Apotik, Bengkel, Hotel, Restoran, Salon, Fashion, dll. Terlampir flyer atau brosur tentang merchant SimasCard yang terbaru.

Untuk mengetahui jaringan Merchant SimasCard dapat dilakukan dengan mengakses website www.simascard.com atau menghubungi Sdri. Lisma Kusumawati, di No. telepon : 021- 50509999 / 021-50507777 Ext. 3014 . Apabila Bapak/Ibu belum memiliki SimasCard segera hubungi bagian Police Service (Cetak Kartu SimasCard MBU) di No. telepon : 021-3902141 Ext.2214

B. Pengkinian Data Nasabah

Terlampir kami kirimkan formulir Pengkinian Data Nasabah / CIF ( Client Information File ), mohon Bapak/Ibu dapat mengisi lengkap formulir tersebut agar kami dapat meng-update data yang sudah ada saat ini. Data yang Bapak/Ibu kirimkan tersebut berguna juga bagi kami untuk memberikan informasi penting pada saat diperlukan sebagai contoh :

- Informasi tips singkat penanganan mobil yang terendam banjir.- Tips pencegahan bahaya Leptospirosis.- Tips pencegahan penyakit berbahaya, seperti : demam berdarah, dsb.

Formulir yang telah diisi lengkap dapat di fax ke nomor : 021-3902159/60

C. Informasi Pembayaran Premi

Untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan bersama apabila terjadi klaim serta menghindari pembatalan polissecara otomatis, Kami mohon mohon Bapak/ Ibu dapat melakukan pembayaran premi paling lambat 30 hari sejak polisberlaku atau sejak diterimanya Polis Asuransi ini. Pembayaran premi dapat dilakukan dengan cara transfer ke Rekeningyang tercantum pada Kwitansi Premi ( tidak di perkenankan melakukan pembayaran premi secara tunai, cek, giro kepadastaff Asuransi Sinar Mas ). Bukti pembayaran dapat di fax ke nomor : 021-3902151 atau email kecollection@sinarmas.co.id atau ke nomor fax Cabang Asuransi Sinar Mas terdekat ( nomor fax Kantor Cabang AsuransiSinar Mas dapat dilihat di halaman belakang jaket polis).

Demikian kami sampaikan, Atas perhatian dan kerjasama yang Bapak/Ibu berikan kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,PT. Asuransi Sinar Mas

PT Asuransi Sinar MasPlaza Simas, Jl. KH. Fachrudin No. 18, Jakarta 10250 - Indonesia 24 Hour Customer Care: (021) 235 67 888 • Telp: (021) 390 2141 (Hunting) • Faks: (021) 390 2159 / 60 • www.sinarmas.co.id