MAKALAH PRESENTASI KASUS

Oleh:BENING PUTRI RAMADHANI USMAN1110103000084

MODUL PRAKTIK KLINIK GERIATRIPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUIN SYARIF HIDAYATULLAHJAKARTA 2013

BAB IILUSTRASI KASUS

A. Identitas Pasien Nama : Ny. M Usia : 66 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Kp.Setu RT 02/01, Kel.Buaran, Kec.Serpong, Tangsel Tanggal lahir : 01-01-1947 Suku bangsa : Betawi Agama : Islam Pekerjaan : Buruh cuci Status Pernikahan : Janda Pendidikan : Tidak sekolah Tanggal masuk RS : 3 Desember 2013 Tanggal pemeriksaan : 4 Desember 2013

B. Riwayat MedisKeluhan utama :Nyeri pinggang kanan dan kiri sejak 1 bulan yang memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang :Pasien mengeluh nyeri pinggang kanan dan kiri yang menjalar sampai paha kanan dan kiri. Rasa nyeri seperti ditusuk dan sangat pegal. Rasa nyeri dirasakan terus-menerus, serta memberat ketika pasien membungkuk, duduk tidak tegak, dan berubah posisi tidur. Rasa nyeri dirasakan sedikit membaik ketika pasien berdiri tegak dan duduk tegak. Rasa nyeri dirasakan cukup mengganggu aktivitas. VAS tidak dapat dinilai. Kaku pada pinggang disangkal. Sebenarnya keluhan nyeri pinggang ini sudah dirasakan sejak satu bulan yang lalu. Pasien sudah berobat ke puskesmas, namun obat hanya meredakan nyeri sementara dan nyeri muncul kembali.Pasien didiagnosis kencing manis oleh dokter puskesmas sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mendapat obat minum untuk satu minggu, namun pasien tidak datang lagi untuk kontrol.Enam bulan kemudian, pasien mulai merasakan kesemutan pada seluruh telapak tangan dan kaki. Rasa baal pada tangan dan kaki disangkal. Rasa kesemutan muncul hilang-timbul hingga sekarang. Namun, pasien belum mengobati keluhan tersebut.Sejak satu tahun yang lalu, pasien merasakan pandangannya buram seperti berkabut, dan semakin memberat hingga sekarang. Namun, karena tidak begitu mengganggu pekerjaan, maka keluhan tersebut dihiraukan dan tidak pernah diobati.Saat ini, pasien mengaku sering haus, dan sering terbangun malam hari untuk minum. Selain itu, pasien juga selalu merasa lapar. Namun, berat badan pasien semakin menurun, dulu 67 kg sekarang menjadi 54 kg.BAK diakui sering, hingga 10x dalam semalam. Keluhan nyeri dan rasa terbakar saat BAK disangkal. Anyang-anyangan (-). Warna kuning jernih. BAK berpasir (-). BAB lancar setiap hari, tidak nyeri, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, darah (-). Keluhan luka sulit sembuh, gatal-gatal pada kelamin, dan keputihan disangkal. Saat ini pasien merasa lemas dan mengantuk terus. Demam disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :Pasien menderita darah tinggi sejak 3 tahun yang lalu, namun minum obat tidak teratur. Riwayat nyeri pinggang sebelumnya disangkal. Pasien tidak pernah memiliki riwayat kolesterol tinggi dan asam urat. Riwayat pingsan, sakit berat, dan dirawat di rumah sakit sebelumnya disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :Keluhan serupa di keluarga disangkal. Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat darah tinggi, kencing manis, kolesterol tinggi, dan asam urat. Riwayat penyakit berat di keluarga disangkal.

Riwayat kebiasaan :Pasien makan hingga 5x sehari, namun sedikit-sedikit. Pasien sangat suka makan ikan asin goreng. Konsumsi sayur cukup. Kebiasaan konsumsi makanan bersantan dan jeroan disangkal. Pasien sering minum teh manis, sehari sampai 5 gelas. Konsumsi air putih sering, 2 gelas setiap minum. Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal. Riwayat konsumsi jamu-jamuan disangkal. Pasien tidak pernah berolahraga.

Analisis gizi :

Kajian MNA dan kebutuhan nutrisi :

Analisis Gizi

BB ideal = 90% x (149-100)x 1 kg = 44,1 kg IMT = 45 : 1,492 = 20,2 kg/m2 Kebutuhan kalori basal = 25 kal x 46,8 kg = 1102 kal Kebutuhan aktivitas (+10%)= 10% x 1170 = 110 kal Kebutuhan usia (-20%) = 20% x 1170 = 220 kalTotal kebutuhan kalori/hari = 1102 + 110 220 = 992 kal

Distribusi makanan

Karbohidrat 60%=60% x 992 = 595,2 kal= 148,8 150 gr (595,2 kal : 4gr/kal karbohidrat) Protein 20%=20%x 992 = 198,4 kal = 49,6 50 gr (198,4 kal: 4 gr/kal protein) Lemak 20%= 20%x 992 = 198,4 kal= 22 gr (198,4 kal: 9gr/kal lemak)

Pengkajian MMSE

Penapisan depresi :

Hasil : pasien kemungkinan besar mengalami depresi

Indeks ADL Barthel

Berg Balance Scale :Tidak dapat dinilai karena pasien dalam keadaan lemas dan tidak bersedia untuk bangun dari tempat tidur.

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran: Compos Mentis GCS: E4M5V6 Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Status gizi: BB=45 kg, TB=149 cm, BMI=20,2 kg/m2 Tanda Vital: TD Berbaring : 110/80 mmHg Nadi : 82 x/menit, regular, isi cukup Suhu: 36,3o C Pernafasan: 17 x/menit, regular Kepala :Normocephali, rambut hitam dan putih, tidak mudah dicabut, jejas (-) Mata :Konjungtiva anemis (+)/(+), sclera ikterik (+)/(+), pupil bulat isokhor, RCL (+)/(+), RCTL (+)/(+) THT : Telinga : Deformitas (-)/(-), liang telinga kanan dan kiri lapang, tidak tampak serumen, tidak tampak sekret Hidung : Cavum nasi lapang, konka inferior tidak tampak edema, meatus inferior lapang, sekret (-) Tenggorok : hiperemis (-), tonsil T1/T1, detritus (-) MulutOral hygiene buruk, tampak karies pada sebagian besar gigi, terdapat penggunaan gigi palsu yang terpasang dengan baik Leher :Trakea di tengah, tiroid tidak teraba, JVP 5-2 cmH20, penggunaan otot pernafasan tambahan m.sternokleidomastoideus (-), pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-) Toraks : Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : Batas jantung kanan ICS 5 PSL dextra, batas jantung kiri ICS 5 1 jari medial MCL sinistra, pinggang jantung ICS 2 PSL sinistra Auskultasi : BJ1&2 normal, regular, murmur (-), gallop (-) Paru Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, penggunaan otot bantuan nafas (-), spider navy (-) Palpasi : Emfisema subkutis (-), massa (-), nyeri tekan (-), vocal fremitus normal Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi : vesicular kanan dan kiri, wheezing (-), ronkhi (-) Abdomen : Inspeksi : Simetris, tampak membuncit, caput medusa (-) Auskultasi : BU (+) normal Palpasi : Nyeri tekan pada regio hipokondrium dekstra & sinistra (+)/(+), nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba, ballottement (-)/(-) Perkusi : shifting dullness (+), undulasi (+) Genitourinaria : tidak diperiksa Anus dan rectum : tidak diperiksa Ekstremitas :Akral hangat, CRT70o/>70o ,Kernig >135o/>135o,B II (- / - )

Saraf Kranialis 1. N.I : tidak diperiksa.

2. N.II :Visus : OD >5/60 OS 2/60

3. N . II dan IIIPupil bulat isokhor 3 mm/ 3 mm, RCL/RCTL : + / +

4. N IIIDalam batas normal.

5. N III, N IV, N VI

6. N VMotorik, sensorik, dan refleks dalam batas normal. 7. N VIIMotorik dalam batas normal.Sensorik tidak diperiksa.

8. N VIIMampu mendengar detik jam dari jarak 1 m

9. N IX, XMotorik dan sensorik dalam batas normal.

10. N XIDalam batas normal

11. N XIIDalam batas normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH LENGKAP :Hb : 10,6 gr/dl Ht : 28 % Leukosit : 7.800/ul Trombosit : 175.000/ul LED : 41 mm/jam GDS : 114 mg/dl Ureum : 43 mg/dl Kreatinin : 1,4 mg/dl SGOT / SGPT : 635 / 337 U/L Albumin: 3,0 gr/dl Globulin: 2,7 gr/dl Alkali fosfatase: 106 IU/L Bilirubin total: 2,1 mg/dl Bilirubin direk: 1,1 mg/dl Bilirubin indirek: 1,0 mg/dl Profil lipid : Kolesterol total : 213 mg/dl Trigliserida: 89 mg/dl Na : 126 mEq/L K: 5,1 mEq/L Ca: 1,12 mEq/L

ANJURAN PEMERIKSAAN TAMBAHAN USG abdomen MRI Endoskopi Gama-GT

DAFTAR MASALAH DAN TERAPI FARMAKOLOGIS NoDiagnosisTerapi Farmakologis dan Dosisnya

1Ascites massifPropanolol 2 x 10 mgSpironolakton 1 x 100 mgOndansetron 2 x 8 mg

2Sirosis hepatisHp pro 3 x 20 mg Urdafalk 2 x 250 mg

3DyspepsiaRanitidin 2 x 150 mg

4HiperkolesterolemiaBelum mendapatkan terapi

5MalnutrisiCurcuma 3 x 200 mg

BAB IIKAJIAN TERAPI FARMAKOLOGIS

Pasien dalam kasus ini memiliki lima jenis diagnosis medik disertai tujuh macam terapi farmakologis yang diberikan. Maka, pasien dalam kasus ini sudah masuk dalam kriteria polifarmasi. Berikut ini merupakan diagnosis medik dan terapi farmakologis yang sudah diberikan di rumah sakit :NoDiagnosisTerapi Farmakologis dan Dosisnya

1Ascites massifSpironolakton 1 x 100 mgOndansetron 2 x 8 mg

2Sirosis hepatisHp pro 3 x 20 mgUrdafalk 2 x 250 mgPropanolol 2 x 10 mg

3DyspepsiaRanitidin 2 x 150 mg

4HiperkolesterolemiaBelum mendapatkan terapi

5MalnutrisiCurcuma 3 x 200 mg

ANALISIS FARMAKOTERAPI1. SPIRONOLAKTONStruktur kimia spironolakton :

Spironolakton merupakan obat golongan diuretik hemat kalium. Obat ini bekerja sebagai inhibitor kompetitif dari hormon aldosteron dengan cara berikatan dengan reseptor mineralokortikoid. Dalam keadaan normal, aldosteron berfungsi untuk memicu absorpsi Na+ dan sekresi K+. Spironolakton bekerja pada tubulus kolektivus untuk menghambat proses tersebut.Onset kerja spironolakton relatif lambat, sehingga membutuhkan waktu beberapa hari hingga obat dapat bekerja secara maksimal. Inaktivasi spironolakton bergantung pada fungsi hepar, sehingga dosis pemberiannya harus diperhatikan bila terdapat gangguan hepar. Dosis lazim pada dewasa adalah 25-200 mg/hari dalam dosis terbagi. Dosis maksimal adalah 400 mg/hari. Sedangkan dosis anak adalah 3 mg/kgBB/hari dalam dosis terbagi.Indikasi pemberian spironolakton antara lain adalah hipertensi esensial, edema (yang diakibatkan oleh gagal jantung kongestif, sirosis hati, dan sindroma nefrotik), dan hiperaldosteronisme primer. Sedangkan kontraindikasinya antara lain adalah hyperkalemia, gagal ginjal progresif, dan pemakaian bersama kalium tambahan atau terapi diuretik hemat kalium lainnya.Spironolakton dapat menyebabkan beberapa efek toksik, antara lain adalah hyperkalemia, asidosis metabolic, ginekomastia, gangguan ginjal akut, dan urolithiasis. Sedangkan efek samping yang ditimbulkan antara lain adalah nyeri kepala, mengantuk, gangguan gastrointestinal, delirium, hirsutisme, gangguan pola menstruasi, impotensi, dan ruam kulit.Berikut ini beberapa interaksi obat dengan spironolakton : Efek kerja spironolakton dapat dihambat oleh anti inflamasi non steroid (NSAID). ACE inhibitor dapat meningkatkan risiko hyperkalemia yang ditimbulkan oleh spironolakton. Spironolakton menghambat klirens digoksin. Spironolakton dapat meningkatkan efek obat antihipertensi lainnya. Respon pembuluh darah terhadap noradrenalin dapat menurun akibat pemberian spironolakton.

Pada kasus ini, spironolakton berperan sebagai diuretic untuk meningkatkan ekskresi cairan dari dalam tubuh melalui urin. Proses tersebut bertujuan untuk menurunkan volume plasma, sehingga dapat mengurangi cairan ascites dan mengatasi edema serta hipertensi porta yang terjadi.

2. ONDANSETRONStruktur kimia ondansetron :

Ondansetron merupakan obat anti emetik yang bekerja sebagai antagonis reseptor 5-HT3 (5-hydroxytryptamine). Ketika terdapat zat-zat tertentu, maka sel-sel enterokromafin di usus halus akan memicu serotonin, dan menyebabkan rasa mual serta refleks muntah melalui reseptor 5-HT3. Dihambatnya reseptor tersebut oleh ondansetron akan mencegah terjadinya rasa mual dan refleks muntah.

Berikut ini merupakan lokasi tertentu yang mengandung reseptor 5-HT3 :

Ondansetron diabsorpsi dengan baik di saluran cerna. Waktu paruh sekitar 3,9 jam. Obat ini dimetabolisme di hati oleh enzim CYP1A2, CYP2D6, dan CYP3A4. Maka, perlu dilakukan penyesuaian dosis untuk pasien dengan gangguan hepar.Ondansetron tersedia dalam bentuk tablet dan larutan untuk penggunaan secara oral, dan bisa juga diberikan secara intravena. Dosis lazim ondansetron adalah 0,15 mg/kgBB/x atau 8 mg/x sebanyak 2 kali sehari, atau 24 mg sebanyak 1 kali sehari.Ondansetron merupakan obat dengan efek samping yang minimal. Efek samping yang dilaporkan antara lain adalah nyeri kepala, pusing, dan konstipasi.

Tidak banyak interaksi obat yang diketahui mengenai ondansetron. Selama ini, ondansetron tidak menyebabkan gangguan pada metabolisme obat lain. Namun, obat-obatan lain dapat menurunkan klirens ondansetron di hepar.

3. HP PROHp pro mengandung ekstrak tanaman Schisandra chinensis yang berfungsi untuk meningkatkan protein hati dan sintesa glikogen, peroksidasi lipid, dan antioksidan. Selain itu, zat ini juga diketahui dapat menurunkan kadar SGPT secara bermakna. Dosis yang sering digunakan adalah 20 mg, diberikan 2-3 kali sehari.Efek samping yang ditimbulkan setelah konsumsi obat ini antara lain adalah rasa terbakar pada dada, nyeri epigastrium, penurunan nafsu makan, ruam kulit, dan pruritus.Obat ini diketahui memiliki efek terhadap enzim hati, terutama enzim CYP3A dan CYP2C9, sehingga pemberiannya dapat meningkatkan metabolisme obat-obatan lain yang dimetabolisme oleh enzim tersebut. Obat-obatan yang berinteraksi antara lain adalah celecoxib, diclofenac, fluvastatin, ibuprofen, losartan, fenitoin, piroxicam, warfarin, cyclosporine, diltiazem, dan estrogen.

4. URDAFALKUrdafalk merupakan obat yang mengandung asam ursodeoksikolat. Indikasi penggunaan urdafalk antara lain adalah hepatitis akibat kolestasis, sirosis hepatis, kolangitis sclerosis primer, dan batu empedu kolesterol radiolusent yang diameternya tidak lebih dari 20 mm.Kontraindikasi pemakaian urdafalk antara lain adalah batu kolesterol kalsifikasi, batu radioopak, kolesistitis akut, pankreatitis, dan alergi terhadap asam empedu.Dosis lazim urdafalk adalah 8-10 mg/kgBB/hari dalam 2 atau 3 dosis terbagi. Sediaan yang tersedia adalah kapsul 250 mg.Efek samping yang dapat muncul setelah penggunaan urdafalk adalah diare, ruam kulit, urtikaria, kulit kering, allopesia, mual, muntah, gangguan saluran pencernaan, nyeri perut, konstipasi, stomatitis, gangguan tidur, dan nyeri otot.Interaksi obat yang diketahui adalah penggunaan kolestiramin atau Al(OH)3 dapat menurunkan absorpsi asam ursodeoksikolat di saluran pencernaan.

5. PROPRANOLOLStruktur kimia propranolol :

Propranolol merupakan obat golongan beta blocker non selektif (menghambat reseptor beta-1 dan beta-2) yang biasanya digunakan sebagai anti hipertensi dan pengobatan penyakit jantung iskemik. Dengan menghambat reseptor beta, maka propranolol akan menurunkan aktivitas sistem renin-angiotensin-aldosteron, sehingga cardiac output dan tekanan darah menurun.Obat ini merupakan obat yang relative mudah larut dalam lemak. Setelah dikonsumsi,