Pokja 3 (Sasaran Keselamatan Pasien)

cg*ro(a;ou-"s6

tsRIS KesehatanBadan Penyelenggara Jaminan Sosial

Nomor : 296 A/11.0110215Perihal : Daftar Obat Program Rujuk Balik Tahun 2015

Yth, Direktur Rumah SakitFaskes Lanjutan BPJS KesehatandiTempat

Surabaya, 4 Februari 201 5

BPJS Kesehatan sebagai lembaga badan hukum publik yang bertanggung jawablangsung kepada Presiden (vide pasal 7 ayal 2 Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011)mengucapkan terima kasih atas kerjasama yang terjalin baik dan pelayanan yang telahdiberikan kepada peserta BPJS selama ini.

Sehubungan dengan pelaksanaan Program Rujuk Balik bagi penderita penyakit kronisyang sudah stabil kondisinya dari Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan ke FasilitasKesehatan Tingkat Pertama sesuai dengan Permenkes no 28 tahun 2014, bersama ini kamisampaikan sebagai berikut :1. Terlampir daftar obat dalam Formularium Nasional yang dapat diresepkan untuk Program

Rujuk Balik tahun 2015.2. Obat Program Rujuk Balik terdiri dari :

a) Obat UtamaObat utama adalah obat kronis yang diresepkan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis diFaskes Rujukan Tingkat Lanjutan dan tercantum pada Formularium Nasional untukobat Program Rujuk Balik.

b) Obat TambahanObat tambahan adalah obat yang mutlak diberikan bersama obat utama untukmengatasi penyakit penyerta atau mengurangi efek samping akibat obat utama.Contoh: Pemberian Vitamin 86 pada pasien TB yang mendapatkan terapi OAT.

3. Agar pasien dengan diagnose kronis dimana kondisinya sudah stabil dapat dirujuk balikuntuk dilanjutkan perawatannya di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).

4. Peserta dirujuk balik ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama sekurang-kurangnya selama 6bulan, namun tidak menutup kemungkinan jika dalam waktu kurang

Kantor Cabang Utama Surabayajl. Raya Dharmahusada Indah No.2Surabaya 60285 - Jawa TimurTelp. (031) 5947747 (Hunting) Fax. (031-) 5997126wwwbpjs-kesehata n.go.id

dari 6 bulan Dokter faskes tingkat pertama mendiagnosa bahwa kondisi peserta tidak stabil,maka peserta dapat dirujuk kembali ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan (RS).

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih

/{ Kepala,,"'l

,/ '*Y/ I Made e'u;a YasaDD/dh/PK.01.01 {-

DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL

UNTUK PROGRAM RUJUK BALIK ERA JKN

Peresepan Obat Program Rujuk Balik terdiri dari:1 Obat Utama2 ObatTambahan

Definisi obat Utama adalah obat kronis yang diresepkan oleh Dokter spesialis/sub spesialis di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutandan tercantum pada Formularium Nasionar untuk obat program Rujuk Barik

Definisi obat tambahan adalah obat yang mutlak diberikan bersama obat utama untuk mengatasi penyakit penyerta atau mengurangiefek samping akibat obat utama. Contoh: Pemberian Vitamin 86 pada pasien ra yang mendapatkan terapi oAT

A. OBAT UTAMA

No. Nama GeneriUSediaan dan Kekuatan/Restriksi penggunaan Peresepan Maksimalf,BAT UNTUK PENYAKIT DIABETES MELLITUS

Anti Diabetes OraL

1 Akarbose

1 iab 50 mg 90 tab/bulan

2 tab 100 mg 60 tab/bulan2 Glibenklamid

1 tab 2,5 mg

2 tab 5 mg

2 Gliklazid

1 tab MR 30 mg 30 tab/bulan

2 tab SR 60 mg 30 tab/bulan

3 lab 80 mg 60 tabibulan

3 Glimepirid

1 tab 1 mg 60 tab/bulan

2 :ab 2 mg 60 tabibulan



4 Glipizid



No. Nama GeneriUSediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksimal

5 Glikuidon

Untuk pasien diabetes melitus tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampaiberat.

1 lab 30 mg

6 Vletformin

tab 500 mg 90 tab/bulan


Anti Diabetes Parenteral

1 Human insulin* :

Dalam kondisi tertentu, Dokterdi Faskes Tingkat Pertama

a) Untuk diabetes melitus tipe t harus dimulai dengan human insulin.

b) //anita hamil yang memerlukan insulin maka harus menggunakan human insulin

1 shod acting

nj 100 Ul/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat langsungdiberikan insulin.

dapat melakukan penyesuaiandosis lnsulin hingga 20 lU/hari.

2 intermediate acting

inj 100 Ul/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )Untuk diabetes melitus tipel atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongansulfonil urea dan obat diabetes oral.

3 mix insulin

inj '100 Ul/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )

2 Analog insulin* :

Dalam kondisi tertentu, Dokter

1 rapid acting

inj 100 UlimL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapatanosuno diberikan insulin.

2 long acting di Faskes Tingkat Pertamadapat melakukan penyesuaian

inj 100 Ul/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge ) dosis lnsulin hingga 20 lU/hari.

Untuk diabetes melitus tipel atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongansulfonil urea dan obat diabetes oral.

3 mix insulin

inj 100 Ul/ml (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )


Anti Hipertensi

1 Amlodipin



2 Atenolol



3 3isoprolol

Hanya untuk kasus hipertensi


4 Diltiazem

iab 30 mg 60 tab/bulan

2 kaps SR 100 mg 30 tab/bulan

3 kaps SR 200 mg 30 tab/bulan

5 Doksazosin



6 Hidroklorotiazid

1 tab 25 mg

7 midapril

1 :ab 5 mg 30 tab/bulan


8 lrbesartan

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.




I KandesartanUntuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.


2 tab 16 mg 30 tabibulan

10 Kaptopril

1 tab 12,5 mg 90 tab/bulan


3 lab 50 mg 90 tab/bulan

11 Klonidin

1 tab 0,15 mg

12 Lisinopril




13 Metildopa

Selektif untuk wanita hamil.

1 tab sal 250 mg

14 Nifedipin

1

No. Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan Maksimal

18 Telmisartan




19 Valsartan


1 :ab 80 mg 30 tabibulan

2 :ab 160 mg 30 tab/bulan

20 Verapamil


2 tab 240 mg 60 tab/bulant t,!

*Bi:3$is$*&il1l.ffilEs3i!*tl3

Anti Angina

IAtenolol


2Diltiazem HCI

1 lab 30 mg 60 tab/bulan3 Gliseril trinitrat

1 tab sublingual 0,5 mg

2 kap SR 2,5 mg 90 tab/ bulan

3 kap SR 5 mg 90 tab/ bulan4 lsosorbid dinitrat



Anti Aritmia

1

Amiodaron


2Digoksin

1 :ab 0,25 mg


3

Propranolol

1 :ab 10 mg 90 tab/ bulan

Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid

2 tab 40 mg 90 tab/ bulan

4

Verapamil

Untuk aritmia supraventrikuler

1 tab 80 mg 90 tabi bulan

Anti Agregasi Platelet

1

\sam asetilsalisilat (asetosal)

1 tab 80 mg 30-60 tab/bulan

tab 100 mg 30-60 tab/bulan

2 Klopidogrel

Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung.

Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemicstroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD).

Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI.

Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pumpinhibitor (PPl).

1 tab 75 mg

Saat akan dilakukan tindakanPTCA diberikan 4-8 tab.Maintenance 1 tab/hari selama1 tahun

Obat untuk Gagal Jantung

1

Bisoprolol

@sdenganpenurunanfungsiventrikularsistolikyangsudahterkomoensasi

I ab 2,5 mg 30 tab/bulan


2

Digoksin

Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia

1 :ab 0,25 mg 30 tab/bulan

3urosemid

I tab 40 mg

No. Nama GeneriUSediaan dan Kekuatan/Restriksi penggunaan Peresepan Maksimal

4

Kaptopril

1 tab scored 12,5 mg 90 tab/ bulan

2 tab scored 25 mg 90 tabi bulan

3 tab 50 mg 90 tab/ bulan

5

Karvediol

Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik1

No. Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi penggunaan Peresepan Maksimal4 Deksametason

1 ltab 0,5 mg5 Fenoterol HBr

Hanya untuk serangan asma akut1 laerosol ih 100 mcg/puff 'l tbg/l bulan2 2airan inh 0,1o/o

6 lpratropium bromida

Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut.Tidak untuk jangka panjang

1 inh 2Omcg/puff 1 tbg/bulan7 Metilprednisolon

1 :ab 4 mg2 tab 16 mg

8 Salbutamol

tab 2 mg

2 :ab 4 mg

3 llar ih 0,5 %4 sir 2 mg/S mL

5 aerosol 100 mcgAsma persisten ringan-sedang,SOPT: 1 tbg/bulanAsma persisten berat danPPOK: 2 tbg/bulan

Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai ppoK,SOPT (sindrom obstruksi pasca tuberkulosis)Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri

6 serb inh 200 mcg/kaps + rotahaler. Ket : 1 paket berisi .100 caps @ 200 mcg +

rotahaler 1 x sebulan

I Teofilin1 lab 100 mg

2 tab 150 mg

3 tab SR 300 mg 30 tab/bulan10 Terbutalin

1 tab 2,5 mg11 Kombinasi:

Salmeterol 25 mcgFlutikason propionat 50 mcgTidak diberikan pada kasus asma akut

1 inh 50 mcg/puff 1 tbg/bulan12 kombinasi:

Salmeterol 50 mcgFlutikason propionat 100 mcgTidak diberikan pada kasus asma akut

1 inh 100 mcg/puff 2 tbg/bulan


13 Kombinasi:Salmeterol 50 mcgFlutikason propionat 250 mcgTidak diberikan pada kasus asma akut

1 inh 250 mcg/puff 1 tbgibulanAntitusif

I Kodein1 ab 10 mg

2 ab 15 mg3 tab 20 mg

Espektoran1 N-asetil sistein

1

No. Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan Peresepan MaksimalJtsAJy*lNlUnrENYAKll UYSIEMIOEUFUSERYTHEMATOSUS .- * ;; , ,";F :u ';l*n-munosupresan

1 Hidroksi klorokuin

Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus1 :ab 200 mg

2 tab 400 mg

2 Klorokuin phosphat

Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus1 tab 150 mg

2 tab 250 mg

Kortikosteroid

1 Metilprednisolon

1 :ab 4 mg

2 tab 8 mg

2 Prednison

I lab 5 mgAnalgesik Non Narkotik

1 Asam mefenamat

1 kaps 250 mg

2 kaps 500 mg

2 lbuprofen

1 lab 200 mg

2 :ab 400 mg

3 sir 100 mg/S mL 1 btl/kasus

4 sir 200 mg/5 mL 1 btl/kasus

3 Natrium diklofenak

1 tab 25 mg

2 tab 50 mg

Viatamin dan Mineral

1 Kalsium karbonat

1 tab 500 mg 90 tab. / bulan

2 Kolekalsiferol (vitamin D3)

1

Nama GeneriUsediaan dan Kekuatan/Restriksi penggunaan

90 tab / bulan

90 tab / bulan

90 tab / bulan

Adjunctlve rr"",r"npemberian lithium atau valoroat

asetilsalisilat (asetosal)

Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung.

yang menderita sindrom koroner akut : NoN srEMr (unstabre angina) dan srEMr.

Saat akan dilakukan tindakan

B. OBAT TAMBAHAN

Nama GeneriUsediaan dan Kekuatan/Restriksi penggunaan

Sianokobalamin (vitamin B.l2)

Tiamin (vitamin Bl)


4 Asam asetilsalisilat (asetosal)

1 lab 80 mg 30 - 60 tab/bulan

2 tab 100 mg 30 - 60 tab/bulan

5 Simvastatin

sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan:

a) kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi diabetes melitus/pJK

b) kadar LDL>'100 mg/dL untuk pasien PJK.

c)kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus. setelah 6 bulan dilakukanevaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDLdilampirkan setiap 6 bulan.

1 tab sal 10 mg 30 tab/bulan

2 :ab sal 20 mg 30 tab/bulan

Pokja 3 (Sasaran Keselamatan Pasien)

Documents

Transcript of Pokja 3 (Sasaran Keselamatan Pasien)