Tumor Otak

Panduan Nasional Penanganan Kanker

2015

Komite Nasional Penanggulangan Kanker

(KPKN)

Versi 1.0 2015

KEMENTERIAN KESEHATANREPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN KESEHATANREPUBLIK INDONESIA

PANDUAN NASIONAL PENANGANAN TUMOR OTAK

Disetujui oleh:Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Saraf Indonesia (PERSPEBSI)

Perhimpunan Hematologi Onkologi Medik Penyakit Dalam Indonesia (PERHOMPEDIN)

Perhimpunan Dokter Spesialis Onkologi Radiasi Indonesia (PORI)

Ikatan Ahli Patologi Anatomi Indonesia (IAPI)

Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia (PDSRI)

DAFTAR ISI

Daftar isi.ii

Pendahuluan.........1

Diagnostik...............................1

Klasifikasi Histologik dan Stadium...............2

Penatalaksanaan.................5

Referensi.......................................................................................6

Algoritma.......................................................................................7

ii

PENDAHULUAN

Tumor otak meliputi sekitar 85-90% dari seluruh tumor susunan saraf pusat. Insidensi berkisar antara 6,6 per 100.000 penduduk per tahun di AS dengan angka mortalitas 4,7 per 100.000 penduduk per tahun. Mortalitas lebih tinggi pada pria.

Dari seluruh tumor susunan saraf pusat, astrositoma anaplastik dan glioblastoma multiforme (GBM) meliputi sekitar 38% dari jumlah keseluruhan, dan meningioma dan tumor mesenkim lainnya 27%. Sisanya terdiri dari tumor otak primer yang bervariasi, meliputi tumor hipofisis, schwannoma, limfoma SSP, oligodendroglioma, ependimoma, astrositoma derajat rendah, dan meduloblastoma.

Pada pembahasan ini hanya tumor otak yang tersering saja yang dibahas lebih lanjut yaitu tumor sel glial (glioma), meliputi glioma derajat rendah (astrositoma grade I/II, oligodendroglioma), glioma derajat tinggi (astrositoma anaplastik (grade III), glioblastoma (grade IV), anaplastik oligodendroglioma).

Manifestasi Klinis

Gejala yang timbul pada pasien dengan tumor otak tergantung dari lokasi dan tingkat pertumbuhan tumor. Kombinasi gejala yang sering

ditemukan adalah peningkatan tekanan intrakranial (sakit kepala hebat disertai muntah proyektil), defisit neurologis yang progresif, kejang, penurunan fungsi kognitif. Pada glioma derajat rendah gejala yang biasa ditemui adalah kejang, sementara glioma derajat tinggi lebih sering menimbulkan gejala defisit neurologis progresif dan tekanan intrakranial meningkat.

DIAGNOSTIK

Anamnesis dan Pemeriksaan FisikKeluhan yang timbul dapat berupa sakit kepala, mual, penurunan nafsu makan, muntah proyektil, kejang, defisit neurologik (penglihatan dobel, strabismus, gangguan keseimbangan, kelumpuhan ekstremitas gerak, dsb), perubahan kepribadian, mood, mental, atau penurunan fungsi kognitif.Pemeriksaan status generalis dan status neurologis.Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan LaboratoriumTerutama untuk melihat keadaan umum pasien dan kesiapannya untuk terapi yang akan dijalani (bedah, radiasi, ataupun kemoterapi).Sebagai bahan pertimbangan untuk persiapan kemoterapi diusulkan pemeriksaan :

1

Darah lengkap Hemostasis LDH Fungsi hati, ginjal, gula darah Elektrolit lengkap

Pemeriksaan Radiologik CT Scan MRI, MRS, DWI SPECT CT PET CT

Pemeriksaan radiologi standar adalah CT scan dan MRI dengan kontras. CT scan berguna untuk melihat adanya tumor pada langkah awal penegakkan diagnosis dan sangat baik untuk melihat kalsifikasi, lesi erosi/destruksi pada tulang tengkorak. MRI dapat melihat gambaran jaringan lunak dengan lebih jelas dan sangat baik untuk tumor infratentorial, namun mempunyai keterbatasan dalam hal menilai kalsifikasi. Pemeriksaan fungsional MRI seperti MRS sangat baik untuk menentukan daerah nekrosis dengan tumor yang masih viabel sehingga baik digunakan sebagai penuntun biopsi serta untuk menyingkirkan diagnosis banding, demikian juga pemeriksaan DWI.

Pemeriksaan single-photon emission computed tomography (SPECT) dan positron emission tomography (PET) dapat berguna pasca

terapi untuk membedakan antara tumor yang rekuren dan jaringan nekrosis akibat radiasi.

KLASIFIKASI STADIUM DAN HISTOLOGIK

Klasifikasi stadiumKlasifikasi lesi primer susunan saraf pusat dilakukan berdasarkan grading.

WHO grade I : tumor dengan potensi proliferasi rendah, kurabilitas pasca reseksi cukup baik.

WHO grade II : tumor bersifat infiltratif , aktivitas mitosis rendah, namun sering timbul rekurensi. Jenis tertentu cenderung untuk bersifat progresif ke arah derajat keganasan yang lebih tinggi.

WHO grade III : gambaran aktivitas mitosis jelas, kemampuan infiltrasi tinggi, dan terdapat anaplasia.

WHO grade IV : mitosis aktif, cenderung nekrosis, pada umumnya berhubungan dengan progresivitas penyakit yang cepat pada pre/post operasi

Klasifikasi histologikKlasifikasi tumor susunan saraf pusat menurut WHO berdasarkan

2

A. Primary tumourI. Tumours of neuroepithelial tissue

1. Astrocytic tumoursa. Pilocytic astrocytoma 9421/11b. Pilomyxoid astrocytoma 9425/3*c. Subependymal giant cell astrocytoma 9384/1d. Pleomorphic xanthoastrocytoma 9424/3e. Diffuse astrocytoma 9400/3

i. Fibrillary astrocytoma 9420/3ii. Gemistocytic astrocytoma 9411/3iii. Protoplasmic astrocytoma 9410/3

f. Anaplatic astrocytoma 9401/3g. Glioblastoma 9440/3

i. Giant cell glioblastoma 9441/3ii. Gliosarcoma 9442/3

h. Gliomatosis cerebri 9381/32. Oligodendroglial tumours

a. Oligodendroglioma 9450/3b. Anaplastic oligodendroglioma 9451/3

3. Oligoastrocytic tumoursa. Oligoastrocytoma 9382/3b. Anaplastic oligoastrocytoma 9382/3

3

4. Ependymal tumoursa. Subependymoma 9383/1b. Myxopapillary ependymoma 9394/1c. Ependymoma 9391/3

i. Cellular 9391/3ii. Papillary 9393/3iii. Clear cell 9391/3iv. Tanycytic 9391/3

d. Anaplastic ependymoma 9392/35. Choroid plexus tumour

a. Choroid plexus papilloma 9390/0b. Atypical choroid plexus papilloma 9390/1*c. Choroid plexus carcinoma 9390/3

6. Other neuroepithelial tumoursa. Astroblastoma 9430/3b. Chordoid glioma of the third ventricle 9444/1c. Angiocentric glioma 9431/1*

7. Neuronal and mixed neuronal-glial tumoursa. Dysplastic gangliocytoma of cerebellum

(lhermitte-duclos) 9490/0b. Desmoplastic infantile astrocytoma/

ganglioglioma 9412/1

iii. Anaplastic medulloblastoma 9474/3*iv. Large cell medulloblastoma 9474/3*

b. Cns primitive neuroectodermal tumour 9473/3ii. Cns neuroblastoma 9500/3iii. Cns ganglioneuroblastoma 9490/3iv. Medulloepithelioma 9501/3v. Ependymoblastoma 9392/3

c. Atypical teratoid/rhabdoid tumour 9508/3III. Tumours of cranial and paraspinal nerves

1. Schwannoma (neurilemoma, neurinoma) 9560/0a. Cellular 9560/0b. Plexiform 9560/0c. Melanotic 9560/0

2. Neurifibroma 9540/0a. Plexiform 9550/0

3. Perineuriomaa. Perineurioma, nos 9571/0b. Malignant perineurioma 9571/3

4. Malignant peripheral nerve sheath tumour (mpnst)a. Epithelioid mpnst 9540/3b. Mpnst with mesenchymal differentiation 9540/3c. Melanotic mpnst 9540/3d. Mpnst with glandular differentiation 9540/3

4

c. Dysembryoplastic neuroepithelial tumour 9413/0d. Gangliocytoma 9492/0e. Ganglioglioma 9505/1f. Anaplastic ganglioglioma 9505/3g. Central neurocytoma 9506/1h. Extraventricular neurocytoma 9506/1*i. Cerebellar liponeurocytoma 9506/1*j. Papillary glioneuronal tumour 9509/1*k. Rosette-forming glioneuronal tumour of

the fourth ventricle 9509/1*l. Paraganglioma 8680/1*

8. Tumours of the pineal regiona. Pineocytoma 9509/1*b. Pineal parenchymal tumour of intermediate

differentiation 9362/3c. Pineoblastoma 9362/3d. Papillary tumor of the pineal region 9395/3*

9. Embryonal tumoursa. Medulloblastoma 9470/3

i. Desmoplastic/nodular medulloblastoma9471/3ii. Medulloblastoma with extensive

nodularity 9471/3*

f. Fibrosarcoma 8810/3g. Malignant fibrous histiocytoma 8830/3h. Leiomyoma 8890/0i. Leiomyosarcoma 8890/3j. Rhabdomyoma 8900/0k. Rhabdomyosarcoma 8900/3l. Chondroma 9220/0m. Chondrosarcoma 9220/3n. Osteoma 9180/0o. Osteosarcoma 9180/3p. Osteochondroma 9210/0q. Haemangioma 9210/0r. Epithelioid haemangioendothelioma 9133/1s. Haemangiopericytoma 9150/1t. Anaplastic haemangiopericytoma 9150/3u. Angiosarcoma 9120/3v. Kaposi sarcoma 9140/3w. Ewing sarcoma pnet

9364/3

3. Primary melanocytic lesionsa. Diffuse melanocytosis 8728/0b. Melanocytoma 8728/1c. Malignant melanoma 8720/3d. Meningeal melanomatosis 8728/3

4. Other neoplasms related to the meningesa. Haemangioblastoma 9161/1

5

III. Tumours of the meninges1. Tumours of meningothelial cell

a. Meningioma 9530/0b. Meningothelial 9531/0c. Fibrous (fibroblastic) 9532/0d. Transitional (mixed) 9537/0e. Psammomatous 9533/0f. Angiomatous 9534/0g. Microcystic 9530/0h. Secretory 9530/0i. Lymphoplasmacyte-rich 9530/0j. Metaplastic 9530/0k. Chordoid 9538/1l. Clear cell 9538/1m. Atypical 9539/1n. Papillary 9538/3o. Rhabdoid 9538/3p. Anaplastic (malignant) 9530/1

2. Mesenchymal tumoursa. Lipoma 8850/0b. Angiolipoma 8861/0c. Hibernoma 8880/0d. Liposarcoma 8850/3e. Solitary fibrous tumour 8815/0

PENATALAKSANAAN

A. PembedahanOperasi pada tumor otak dapat bertujuan untuk menegakkan diagnosis yang tepat, menurunkan tekanan intrakranial, meningkatkan kerja terapi lain. Reseksi tumor pada umumnya direkomendasikan untuk hampir seluruh jenis tumor otak yang operabel. Tumor otak yang terletak jauh di dalam dapat diterapi dengan tindakan bedah kecuali apabila tindakan bedah tidak memungkinkan (keadaan umum buruk, toleransi operasi rendah). Steroptaktik biopsi dapat dikerjakan pada lesi yang letak dalam.Pada glioma derajat rendah dilakukan reseksi tumor secara maksimal dengan tujuan utama perbaikan gejala klinis. Pada pasien dengan total reseksi dan subtotal reseksi tanpa gejala yang mengganggu, maka cukup dilakukan follow up MRI setiap 3 6 bulan selama 5 tahun dan selanjutnya setiap tahun. Bila operasi tetap menimbulkan gejala yang tidak dapat dikontrol dengan obat simtomatik, maka radioterapi dan kemoterapi merupakan pilihan selanjutnya.Pada glioma derajat tinggi maka operasi dilanjutkan dengan radioterapi dan kemoterapi.

B. RadioterapiRadioterapi memiliki banyak peranan pada berbagai jenis tumor otak. Radioterapi diberikan pada pasien dengan keadaan inoperabel, sebagai adjuvant pasca operasi, atau pada kasus rekuren yang sebelumnya telah dilakukan tindakan operasi.

5

IV.Lymphomas and hematopoietic neoplasms1. Malignant lymphomas 9490/32. Plasmacytoma 9731/33. Granulocytic sarcoma 9930/3

V. Germ cell tumours1. Germinoma 9064/32. Embryonal carcinoma 9070/33. Yolk sac tumour 9071/34. Choriocarcinoma 9100/35. Teratoma 9080/1

a. Mature 9080/0b. Immature 9080/3c. Teratoma with malignant transformation 9084/3

6. Mixed germ cell tumour 9085/3VI.Tumours of the sellar region

1. Craniopharyngioma 9350/1a. Adamantinomatous 9351/1b. Papillary 9352/1

2. Granular cell tumour 9582/03. Pituicytoma 9432/1*4. Spindle cell oncocytoma of the

adenohypophysis 8291/0*

B. Metastatic tumours

Kemoterapi biasa digunakan sebagai kombinasi dengan operasi dan/atau radioterapi. Agen yang banyak digunakan meliputi nitrosurea, platinum-based, temozolomide, procarbazine, dan taxol.

REFERENSI

1. National Cancer Institute. Adult Brain Tumors Treatment. March 2008.2. National Cancer Institute. Childhood Cerebral Astrocytoma/Malignant

Glioma Treatment. April 2008. 3. National Cancer Institute. Adult Brain Tumors Treatment. March 2008.4. National Cancer Institute. Childhood Cerebral Astrocytoma/Malignant

Glioma Treatment. April 2008. 5. NCCN Clinical Practice Guidelines of Oncology. Central Nervous

System Cancer. V.I. 20086. Castro, MG, Cowen, R, Williamson, IK, et al. Current and Future

Strategies for the Treatment of Malignant Brain tumors. Elsevier science inc, 2003.

7. Rees, Jeremy. Neurological Oncology. Medicine 32:10. 20048. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK. WHO Classification

of Tumours of The Central Nervous System. 4th Edition. Lyon : IARS Press, 2007

5

Pada dasarnya teknik radioterapi yang dipakai adalah 3D conformal radiotherapy, namun teknik lain dapat juga digunakan untuk pasien tertentu seperti stereotactic radiosurgery / radiotherapy, dan IMRT.

Pada glioma derajat rendah, gambaran volume tumor sebaiknya dilihat melalui pre dan pasca operasi dengan MRI sebagai modalitas. CTV meliputi GTV + 1-2 cm dan mendapatkan dosis total 45 54 Gy dengan dosis per fraksi sebesar 1.8 2.0 Gy. PTV meliputi CTV + 0.5 cm sebagai perkiraan dari mobilitas massa tumor dan pasien selama radiasi.

Pada glioma derajat tinggi modalitas dan penentuan GTV, CTV dan PTV sama dengan glioma derajat rendah namun dosis total yang diberikan lebih besar yaitu 54 60 Gy, dan dapat digunakan teknik shrinking field.

C. KemoterapiKemoterapi pada kasus tumor otak saat ini sudah banyak digunakan karena diketahui dapat memperpanjang survival rate dari pasien terutama pada kasus oligodendroglioma. Glioblastoma merupakan tipe yang bersifat kemoresisten, namun 2 tahun terakhir ini sedang berkembang penelitian mengenai kegunaan temozolomide dan nimotuzumab pada glioblastoma.Sebelum menggunakan agen-agen diatas, sebaiknya diperiksakan : EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor). MGMT (Methyl Guanine Methyl Transferase).

Kemoterapi pada tumor otak tidak bersifat kuratif, tujuan utama dari kemoterapi adalah untuk menghambat pertumbuhan tumor dan meningkatkan kualitas hidup (quality of life) pasien selama mungkin.

KEMENTERIAN KESEHATANREPUBLIK INDONESIA Tumor Otak

Panduan Nasional Penanganan Kanker

Komite Penanggulangan Kanker Nasional (KPKN)

Versi 1.0 2015! ASTROSITOMA/OLIGODENDROGLIOMA SUPRATENTORIAL

Observasi

Reseksi Bedah

Pilocytic Astrocytoma (Grade I)

Follow up : MRI 2-6 minggu setelah RT, kemudian setiap 2-3 bulan selama 2-3 th kemudian tiap tahun sekali

Anaplastic Astrocytoma dan Anaplastic Oligodendroglioma: RT adjuvant 54-60 Gy kemoterapi Temozolomide atau nitrosourea GBM: RT 54-60 Gy kemoterapi konkuren dan adjuvant dengan Temozolomide.*

Keterangan *: Temozolomide dosis konkuren 75 mg/m2 per hari Temozolomide dosis adjuvan 150-200 mg/m2 dengan protokol 5/28

Biopsi stereotaktik/ Open biopsy/ Reseksi subtotal

Biopsi stereotaktik/ Open biopsy/ Reseksi subtotal

Reseksi maksimal tidak memungkinkan Reseksi total carmustine (BCNU) wafer

Evaluasi MRI dalam 72 jam pasca op

Reseksi total Evaluasi MRI dalam 72 jam

pasca op

> 45 th < 45 th

Observasi RT adjuvant 45-54 Gy dengan dosis per fraksi 1,8-2 Gy atau kemoterapi adjuvant Temozolomide dosis tinggi 5 hari dengan protokol 5/28.

Follow up : MRI setiap 3-6 bulan selama 5 th kemudian tiap tahun sekali

Reseksi maksimal memungkinkan

Reseksi maksimal memungkinkan

Reseksi maksimal tidak memungkinkan

Infiltrative Astrocytoma/Oligodendroglioma

(Grade II)

Low Grade Astrocytoma (Grade I/II) High Grade Astrocytoma (Grade III/IV): Anaplastic Astrocytoma

Anaplastic Oligodendroglioma Glioblastoma Multifrome (GBM)

!