IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N

Umur : 52 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Jl. Cililitan Kecil I No. 38 RT. 09 Kec. Kramat Jati, Jakarta Timur

No MR : 78230500

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : Sesak napas

Anamnesis :

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak + 2minggu SMRS. Sesak yang dirasakan

hilang timbul saat pasien melakukan aktivitas ringan seperti jalan ke kamar mandi atau saat

batuk. Pasien menggunakan tiga bantal setiap tidur. Pasien sering terbangun dari tidur karena

sesak dan batuk. Pasien sudah minum obat minum obat namun keluhan tidak berkurang.

Pasien juga mengeluh demam, batuk pilek + 2 minggu, batuk berdahak, warna jernih, kental.

Pasien sulit makan dan minum. BAB dan BAK biasa.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini dan tidak pernah dirawat di

rumah sakit. Riwayat diabetes melitus, hipertensi, alergi dan penyakit lainnya disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat

diabetes melitus, hipertensi, dan penyakit lainnya disangkal.

1

RIWAYAT KEBIASAAN PRIBADI

Pasien tidak merokok, tidak meminum alkohol dan tidak melakukan sex bebas. Pasien jarang

berolahraga. Riwayat konsumsi obat disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 140/ 90 mmHg

Nadi : 86 kali/ menit, ireguler, kuat angkat, isi cukup

Suhu : 38,3 o C

Pernapasan : 40 kali/ menit

Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva tidak pucat/ konjungtiva tidak pucat,

Sklera tidak ikterik/ sklera tidak ikterik

THT

Telinga : Liang lapang/lapang, tidak ada serumen/tidak ada serumen

Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret/tidak ada sekret, tidak ada deviasi septum

Tenggorokan : Arcus faring simetris, uvula di tengah, tonsil T1-T1, mukosa merah muda

Leher : Kelenjar getah bening teraba tidak membesar,

JVP meningkat 5+3 cmH2O

Toraks

Paru :

I : Pergerakan dinding dada simetris simetris kanan dan kiri

2

P : Vocal fremitus meningkat kanan dan kiri

P : Sonor di kedua lapangan paru

A : Bunyi napas dasar bronkial kanan dan kiri, Rhonki +/+, Wheezing +/+

Jantung

I : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

P : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS VI garis mid clavicula

P : Batas jantung kanan di ICS VI garis parasternal dextra

Batas jantung kiri di ICS VII garis aksilaris anterior, kesan jantung membesar

A : Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada gallop, tidak ada murmur

Abdomen

I : Perut tampak datar

A : Bising usus (+) 4 kali/ menit

P : Supel, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba membesar,

P : Timpani, nyeri ketok –

Ektremitas : Akral hangat, capillary refill time <2”, terdapat edema di kedua ektremitas

bawah

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hemoglobin : 12 g/dl

Leukosit : 16.500/uL

Hematokrit : 35,5 %

Trombosit : 218.000/uL

Gula darah sewaktu : 76 mg/dl

3

EKG : atrial fibrilation with rapid ventricular response

4

Radiologi : Foto toraks

RESUME

Anamnesis

1. Sesak napas sejak 2 minggu, sesak saat melakukan aktivitas ringan --- kriteria minor

Framingham --- CHF

2. Pasien sering terbangun dari tidur karena sesak dan batuk --- kriteria minor

Framingham --- CHF

3. Batuk, pilek, demam sudah 2 minggu--- Pneumonia

Pemeriksaan fisik

1. JVP 5+3 cm H2OKardiomegali --- kriteria mayor Framingham --- CHF

2. Kardiomegali --- Kriteria mayor Framingham --- CHF

3. Edema ekstremitas bawah --- kriteria minor Framingham --- CHF

Pemeriksaan penunjang :

Radiologi : Kardiomegali, Pneumonia

EKG : Atrial fibrilasi

5

Kesimpulan : Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang didapatkan

kesimpulan pasien menderita CHF dan Pneumonia.

DIAGNOSA KERJA

Pneumonia

CHF

DIAGNOSA BANDING

Tuberkulosis paru

RENCANA PENATALAKSAAN

IVFD : Inject plug

Diet : Rendah garam 2g per hari, minum 750-1000cc/hari retriksi cairan agar tidak terjadi

edem

Inhalasi : O2 nasal 3lpm

MM :

Ceftriaxone inj 1 x 2g (iv)

Ranitidin 2 x 50mg (iv)

Aspilet 1 x 80mg (po)

Alprazolam 1 x 0,5mg (po)

Laxadin 1 x 15 cc (po)

Furosemide 2 x 20mg (iv)

6

PNEUMONIA KOMUNITAS

Pneumonia adalah inflamasi parenkim paru, distal dari bronkiolus terminal, yang

mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru

dan gangguan pertukaran gas setempat, yang disebabkan oleh mikroorganisme selain M.

tuberculosis (Streptococcus pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumoniae,

Hemofilus influenza, virus-virus respiratorik, bakteri dan patogen atipik).

Pneumonia yang di dapat di masyarakat (Community Acquired Pneumonia / CAP)

adalah pneumonia pada individu yang menjadi sakit di luar rumah sakit, atau di dalam 48 jam

sejak masuk rumah sakit. Infeksi akut pada parenkim paru yang ebrhubungan dengan

setidaknya beberapa gejala infeksi akut, disertai adanya gambaran infiltrat akut pada

radiologi toraks atau temuan auskultasi yang sesuai dengan pneumonia (perubahan suara

napas dan atau ronkhi setempat) pada orang yang tidak dirawat di rumah sakit atau tidak

berada pada fasilitas perawatan jangka panjang selama > 14 hari sebelum timbulnya gejala.

Penegakan Diagnosis

Anamnesis

Sesak napas disertai demam tinggi, batuk produktif, faktor predisposisi seperti : influenza,

aspirasi, penurunan imunitas (keganasan, HIV, penyalahgunaan obat-obatan), onset

terjadinya gejala cepat atau perlahan.

Pemeriksaan fisik

Febris (38,9oC – 39,4oC) takipneu (RR > 30 kali/ menit), pernapasan cuping hidung (+),

sianosis perioral (+), tanda-tanda konsolidasi paru : perkusi redup, rhonki, suara napas

bronkial.

Pemeriksaan penunjang

Darah : leukositosis, peingkatan SGOT/ SGPT.

Sputum : hapusan Gram, dan kultur mikroorganisme, BTA (-).

Foto toraks : gambaran bervariasi, dapat berupa infiltrat, gambaran radioopaque, air

bronchogram, dll.

7

Kriteria Diagnosis

1. Diagnosis (CAP)

a. Foto torak PA-Lateral : terdapat infiltrat baru atau infiltrat yang bertambah.

b. Terdapat 2 dari 3 gejala berikut : demam, batuk + sputum produktif, leukositosis

pada penderita usia lanjut : gejala dapat tidak khas/ tersamar, seperti lesu, tidak

mau makan, dll)

2. Pengkajian awal derajat berat penyakit dengan Pneumonia Patient Outcome Research

Team (PORT) prediction rule atau Pneumonia Severity of Illness Index (PSI) berikut :

SISTEM PENILAIAN

PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI)

KARAKTERISTIK POIN

Usia – pria Thn.

Usia – wanita Thn – 10

Penghuni panti jompo 10

KOMORBID

Neoplasma 10

Penyakit hati 20

Gagal jantung kongestif 10

Penyakit serebrovaskular 10

Penyakit ginjal 10

Pemeriksaan

Perubahan status mental 20

Pernapasan > 30 20

Tekanan darah sistolik <90 20

Suhu <35 atau >40 15

Nadi > 125 10

HASIL LABORATORIUM DAN RADIOLOGIS

AGD : PH <7,35 30

Urea / BUN > 11 mmol/L 20

Na < 130 mmol/L 20

8

Glukosa >250mg/dl 10

Hematokrit < 30 % 10

PaO2 < 90mmHg atau SaO2 <90% 10

Efusi pleura 10

Sistem Penilaian Pneumonia Severity Index (PSI)

Skor Kelas Risiko PSI Mortalitas 30 hari

Kelas risiko PSI 1 = Usia > 50 & Tidak ada – keganasan, CHF, penyakit

serebrovaskular, penyakit hati atau ginjal & status mental normal, P < 125, respirasi

<30, TD sistol > 90, suhu 35 – 40 oC

1 0,1 %

<70 2 0,6 %

71-90 3 0,9 %

91 – 130 4 9,3 %

>130 5 27 %

Rencana penatalaksanaan berdasarkan PSI :

Kelas I : rawat jalan

Kelas II : rawat jalan

Kelas III : rawat inap singkat

Kelas IV : rawat inap

Kelas V : rawat inap

3. Stratifikasi pasien berdasarkan konsensus Infectious Diseases Society of America/

American Thoracic Society (IDSA/ATS) 2007 :

a. Kelompok pasien rawat jalan

b. Kelompok pasien rawat inap (non-ICU)

c. Kelompok pasien rawat inap (ICU)

Kriteria pasien yang dirawat di ICU :

Kriteria minor :

- Respirasi > 30 kali/ menit

9

- Pa O2 / FiO2 < 250

- Infiltrat multilobar

- Disorientasi

- Uremia (BUN > 20 mg/dl)

- Leukopenia (leukosit < 4000 sel/mm3)

- Trombositopenia (trombosit < 100.000 sel/ mm3)

- Hipotermia (temperatur inti <36oC)

- Hipotensi yang memerlukan terapi cairan agresif

Kriteria mayor :

- Ventilasi mekanik invasif

- Syok septik yang memerlukan vasopresor

Terapi

Tatalaksana Umum :

Rawat jalan

- Tidak merokok, istirahat, dan minum banyak cairan

- Nyeri pleuritik / demam diredakan dengan parasetamol

- Ekspektoran / mukolitik

- Nutrisi tambahan pada penyakit yang berkepanjangan

- Kontrol setelah 48 jam atau lebih awal bila diperlukan

- Bila tidak membaik dalam 48 jam : dipertimbangkan untuk dirawat di rumah sakit,

atau dilakukan foto toraks.

Rawat inap di RS :

- Oksigen : bila perlu pantau saturasi oksigen, tujuan : mempertahankan PaO2 > 8 kPa

dan SaO2 > 92%

- Cairan intravena

- Nutrisi

- Nyeri pleuritik / demam diredakan dengan parasetamol

10

- Ekspektoran / mukolitik

- Foto torak diulang untuk pasien yang tidak menunjukkan perbaikan yang memuaskan

Terapi antibiotika :

Berdasarkan konsensus IDSA/ ATS 2007, rekomendasi terapi empiris untuk CAP antara lain:

1. Terapi pasien rawat jalan

a. Pasien yang sebelumnya sehat dan tidak mempergunakan antibiotik dalam 3 bulan

terakhir : makrolid atau doksisiklin

b. Terdapat faktor komorbid (penyakit kardiopumonal, penyakit hati atau ginjal,

DM, alkoholisme, keganasan, kondisi imunosupresif, atau menggunakan terapi

antibiotik dalam 3 bulan terakhir)

- Fluorokuinolon (moksifoksasin, gemfloksasin atau levofloksasin 750 mg); atau

- – laktam + makrolid

c. Tinggal pada daerah yang tinggi infeksi dengan Streptokokus pneumoniae resisten

makrolid : diberikan terapi alternatif di atas (2) untuk pasien tanpa komorbid

2. Pasien rawat inap non – ICU

a. Fluorokuinolon; atau

b. – laktam + makrolid

3. Paien rawat inap ICU

a. – laktam (sefotaksim, seftriakson atau ampisilin-sulbaktam) + azitromisin atau

fluorokuinolon

b. Apabila dicurigai terdapat infeksi Pseudomonas, pertimbangkan pemberian :

- Antipneumokokal, -laktam antipseudomonas (piperasilin – tazobaktam, sefepim,

imipenem, meropenem) + ciprofloksasin atau levofloksasin 750 mg; atau

- – laktam + aminoglikosida dan azitromisin; atau

- – laktam + aminoglikosidase dan anti-pneumokokal fluorokuinolon (untuk alergi

penisilin, diganti aztreonam)

c. Apabila dicurigai terdapat infeksi CA-MRSA (community acquired-methicillin

resistant Staphylococcus aureus)

- Tambahkan terapi vankomisin atau linezonid

11

ALUR TATA LAKSANA PNEUMONIA KOMUNITAS

12

Anamnesis, pemeriksaan fisik, foto toraks

Tidak ada infiltrat

Di tata laksana sebagai diagnosis lain

Infiltrat + gejala klinis yang menyokong dignosis pneumonia

Evaluasi untuk kriteria rawat jalan/ rawat inap

Rawat inap

Pemeriksaan bakteriologis

R. Rawat intensifR. rawat biasa

Terapi empiris

Terapi kausatifMemburukMembaikTerapi empiris dilanjutkan

MemburukMembaik

Terapi empiris

Rawat jalan

DAFTAR PUSTAKA

1. Harrison/Braunwald. 16th edition pg 1530-1538. 2005. Harrison’s Principles of

Internal Medicine – Pneumonia. United States of America: McGraw-Hill

2. Zul Dahlan. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam – Pneumonia hal 964-971. Jakarta.

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia

3. Nasution, Sally, dkk. 2011. Indonesian Doctor’s Compendium PAPDI Pneumonia

Didapat Di Masyarakat. Jakarta. Yayasan Penerbitan Ikatan Dokter Indonesia

4. Margono, Benjamin, dkk. 2008. Penatalaksanaan Terkini Pada Pneumonia Komuniti.

Jakarta. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia

5. Community-Acquired Pneumonia, Richard G. Wunderink, M.D., and Grant W.

Waterer, M.B., B.S., Ph.D, The New England Journal of Medicine. Downloaded from

nejm.org on February 21, 2014 Massachusetts Medical Society.

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp1214869

6. W S Lim, M M van der Eerden, R Laing, W G Boersma, N Karalus, G I Town, S A

Lewis, J T Macfarlane. Defining community acquired pneumonia severity on

presentation to hospital: an international derivation and validation study. Downloaded

from thorax.bmj.com on February 21, 2014 - Published by group.bmj.com

http://thorax.bmj.com/content/58/5/377.full.pdf+html

7. Julio AlbertoRamirez and Antonio R.Anzueto. Changing needs of community-

acquired pneumonia. The Author 2011. Published by Oxford University Press on

behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy

http://jac.oxfordjournals.org/content/66/suppl_3/iii3.full.pdf+html

13