Nomor : DM.02.05/1.2/019/2015 Serang, Pebruari 2015Lampiran : Satu berkas Perihal : Pemberitahuan Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur PMDP Poltekkes Kemenkes Banten

Kepada Yth :Kepala Sekolah SMA/MADiProvinsi Banten

Penerimaan Pendaftaran Calon Mahasiswa BaruTahun Akademik 2015/2016 Jalur PMDP (Penelusuran Minat Dan Prestasi)Untuk Jurusan DIII & D IV Keperawatan, DIII Kebidanan dan DIII Analis KesehatanA. PERSYARATANPersyaratan umum :1. Siswa SMU/SMA/MA jurusan IPA yang akan lulus pada tahun 2015.2. Akreditasi sekolah minimal B3. Tidak ada nilai di bawah 70 (tujuh puluh) untuk seluruh mata pelajaran dari semester I - V.4. Tinggi badan minimal (Pengukuran akan dilakukan oleh Panitia Sipenmaru Diknakes Poltekkes Kemenkes Banten) : Jurusan Keperawatan, laki-laki : 155 cm dan perempuan : 150 cm. Jurusan Kebidanan (khusus perempuan) : 150 cm Jurusan Analis Kesehatan, laki-laki atau perempuan : 145 cm.Persyaratan khusus :1. Berbadan sehat dan tidak cacat fisik (tidak buta warna, tidak juling/strabismus, tidak gagap, tidak sengau, tidak tremor, tidak kurang pendengaran) yang bisa mengganggu aktivitas kinerja sesuai profesinya.2. Melampirkan sertifikat/tanda penghargaan bagi yang mempunyai prestasi di bidang seni, olah raga dan keilmuan.3. Bagi peserta dari keluarga tidak mampu (GAKIN), melampirkan surat keterangan tidak mampu dari RT/RW dan Desa/Kelurahan setempat diketahui oleh petugas sosial dari Kecamatan. B. PROSEDUR PENDAFTARAN SEBAGAI BERIKUT :

TAHAP PERSIAPAN : Mengisi biodata peserta (format terlampir). Melampirkan surat pengantar dari kepala sekolah (contoh terlampir).

Melampirkan fotokopi sertifikat akreditasi sekolah yang telah dilegalisir oleh Kepala Sekolah. Membayar biaya pendaftaran Rp 100.000,- (dibayar ke rekening Bendahara Poltekkes Banten pada saat menyerahkan berkas) Bagi peserta GAKIN tidak dipungut biaya pendaftaran.Tahap penyerahan berkas: Berkas yang harus dibawa terdiri dari :1. Fotokopi nilai raport semester I s/d V (yang telah di legalisir kepala sekolah)2. Biodata peserta (yang telah ditandatangani)3. Surat pengantar dari Kepala Sekolah (asli)4. Bukti pembayaran (asli)5. Pas photo berwarna latar belakang merah ukuran (2 x 3) cm sebanyak 2 lembar dan ukuran (3 x 4) cm sebanyak 2 lembarWarna map :1. Warna kuning untuk peminatan Jurusan D-III Keperawatan Tangerang 2. Warna biru untuk peminatan Jurusan Kebidanan Rangkasbitung3. Warna hijau untuk peminatan Jurusan Analis Kesehatan Tangerang4. Warna merah untuk peminatan Jurusan D-IV Keperawatan Tangerang

Semua berkas pendaftaran dimasukkan ke dalam amplop yang berisi map berwarna sesuai dengan peminatan jurusan, diantar langsung ke panitia paling lambat tanggal27 Mei 2015.Alamat Panitia Sipenmaru Diknakes Jalur PMDP TA 2015/2016 Poltekkes Kemenkes Banten :1.SerangKantor Direktorat Politeknik Kesehatan Banten Jl. Syech Nawawi Al-Bantani no 9 Cipocok Jaya, Serang 42123

2.TangerangJurusan Keperawatan dan Jurusan Analis Kesehatan Tangerang Jl. Dr. Sitanala Tangerang

3.RangkasbitungJurusan Kebidanan RangkasbitungJl. Achmad Yani Km 2 Rangkasbitung

UNTUK PERHATIAN: Setiap pendaftar hanya diperkenankan memilih 1(satu) jurusan Pendaftar tidak diperkenankan mengganti jurusan yang telah dipilih dengan alasan apapun

Direktur

Een Sukaedah, SKM, M.Kes NIP 195701241980102001

FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR PMDPTAHUN AKADEMIK 2015/2016(diisi dengan huruf balok)I.DATA UMUM

01. Nama Lengkap Pendaftar

02. Jenis Kelamin, Tinggi Badan Laki-laki Wanita : cm

03. Tempat, Tanggal Lahir

04. Alamat Siswa

05. No. Telp / HP.

06. Nama Sekolah

07. Alamat dan Telp. Sekolah

08. Akreditasi Sekolah

09. Nama Orang Tua/Wali *)

10. Pekerjaan Orang Tua/Wali *)

11. Alamat dan Telp / HP Orang Tua/Wali *)

12. Jumlah Saudara, Anak ke_______ orang, ke _______

13. Nama Gadis Ibu Kandung

IIJURUSAN / PROGRAM STUDI YANG DIPILIHD-III Keperawatan Tangerang

Kebidanan Rangkasbitung

Analis Kesehatan Tangerang

D-IV Keperawatan Tangerang

Catatan : 1. Cara pengisian gunakan huruf balok, untuk pilihan dengan tanda beri tanda (v) dalam kotak pilihan, untuk tanda *) coret yang tidak perlu.2. Jika diperlukan, formulir ini dapat difotokopi/diperbanyak. ........................, 2015 Pendaftar, Pasfoto berwarna 3 x 4__________________

(ISI KOP SEKOL.AH MASING)

Nomor :Lampiran : 1 (satu) berkas. Perihal : Pengajuan Peserta PMDP Politeknik Kesehatan Kemenkes Banten Tahun Akademik 2015/2016.

Kepada Yth :Panitia Sipenmaru Diknakes Jalur PMDP Politeknik Kesehatan Kemenkes Banten TA. 2015/2016.

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: NIP:Jabatan : Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Pendidikan Tenaga Kesehatan (Sipenmaru Diknakes) Jalur Penelusuran Minat dan Prestasi (PMDP) Politeknik Kesehatan Banten Tahun Akademik 2015/2016, berdasarkan hasil seleksi yang dilakukan oleh pihak Sekolah, atas nama :NoNamaNISPilihan Jurusan

Besar harapan kami kiranya dapat dipertimbangkan dalam Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Pendidikan Tenaga Kesehatan (Sipenmaru Diknakes) Jalur Penelusuran Minat dan Prestasi (PMDP) Politeknik Kesehatan Kemenkes Banten Tahun Akademik 2015/2016. Demikian. Atas kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih...................., ........................... 2015. Kepala Sekolah cap sekolah......................................................