Plynan Kes GratiS
-
Author
bernadi-malik -
Category
Documents
-
view
64 -
download
1
Embed Size (px)
Transcript of Plynan Kes GratiS

PEMERINTAH KOTA PALOPO
PUSKESMAS BARA PERMAIAlamat : Jl. Nasution Kompleks Perumahan PEPABRI Kota Palopo,Telp.(0471) 3312092
DAFTAR PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
PUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN JULI 2008
No Jenis Pelayanan Jumlah Jumlah (Rp) Ket
I Poliklinik
Kunjungan Baru 2000 2500 4500 74 Rp 333.000,-
Kunjungan Lama 1500 2500 4000 184 Rp 736.000,-
II Surat Keterangan Sehat - - - - -
III Persalinan Normal - - - - -
IV Poliklinik Gigi & Mulut
Cabut gigi permanen 8000 8000 16000 3 Rp 48.000,-
Cabut gigi susu dengan Topikal Anastas 4000 4000 8000 8 Rp 64.000,-
V UGD
Jahit Luka > 5 8800 5200 14000 - -
Cross Incici 6000 5500 11500 1 Rp 11.500,-
VI Poliklinik Bedah
Cuci Luka 6000 6000 12000 1 Rp 12.000,-
Ganti Verban 2500 2500 5000 6 Rp 30.000,-
VII Poliklinik Kebidanan & Kandungan
VIII Laboratorium Klinik - - - - -
JUMLAH Rp 1.234.500,-
Bara Permai, 8 September 2008
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bara Permai Bendahara Pengeluaran Pembantu
Drg.ABDUL HALIM Margaretha Suryati
NIP. 140 315 233 NIP. 140 301 675
DINAS KESEHATAN
Jasa Sarana
Jasa Konsul Medik
Jumlah Pelayanan

PEMERINTAH KOTA PALOPO
PUSKESMAS BARA PERMAIAlamat : Jl. Nasution Kompleks Perumahan PEPABRI Kota Palopo,Telp.(0471) 3312092
DAFTAR PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
PUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN AGUSTUS 2008
No Jenis Pelayanan Jumlah Jumlah (Rp) Ket
I Poliklinik
Kunjungan Baru 2000 2500 4500 96 Rp 432.000,-
Kunjungan Lama 1500 2500 4000 389 Rp 1.556.000,-
II Surat Keterangan Sehat - - - - -
III Persalinan Normal - - - - -
IV Poliklinik Gigi & Mulut
Cabut gigi permanen 8000 8000 16000 14 Rp 224.000,-
Cabut gigi susu dengan Topikal Anastas 4000 4000 8000 9 Rp 72.000,-
V UGD
Jahit Luka > 5 8800 5200 14000 6 Rp 84.000,-
Cross Incici 6000 5500 11500 - -
VI Poliklinik Bedah
Cuci Luka 6000 6000 12000 2 Rp 24.000,-
Ganti Verban 2500 2500 5000 11 Rp 55.000,-
VII Poliklinik Kebidanan & Kandungan
VIII Laboratorium Klinik - - - - -
JUMLAH Rp 2.447.000,-
Bara Permai, 8 September 2008
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bara Permai Bendahara Pengeluaran Pembantu
Drg.ABDUL HALIM Margaretha Suryati
NIP. 140 315 233 NIP. 140 301 675
DINAS KESEHATAN
Jasa Sarana
Jasa Konsul Medik
Jumlah Pelayanan



DAFTAR KUNJUNGAN PASIEN PELAYANAN KESEHATAN GRATISPUSKESMAS BARA PERMAI
TAHUN 2009
No Tanggal Nama Pasien Umur Alamat Nama KK Diagnosa Tindakan Pemeriksa Paraf Ket. No.KTP/Kartu
Keluarga

DAFTAR KUNJUNGAN PASIEN PELAYANAN KESEHATAN GRATISPUSKESMAS BARA PERMAI
TAHUN 2009
BULAN :KELURAHAN :
No Tanggal Nama Pasien Umur Alamat Nama KK Diagnosa Tindakan Pemeriksa Paraf Ket. No.KTP/Kartu Keluarga


KLAIM PELAYANAN KESEHATAN GRATISPUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN JULI TAHUN 2008
No Jenis Pelayanan Jumlah Dilayani (Pasien)Tarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)RpI Poliklinik
Kunjungan Baru 67 4500 301500Kunjungan Lama 135 4000 540000
II Surat Keterangan Sehat 1 1500 1500III Persalinan Normal - -IV Poliklinik Gigi & Mulut
Cabut gigi permanen 2 16000 32000Cabut gigi susu dengan Topikal Anasta 2 8000 16000
V UGDJahit Luka > 5 - -Cross Incici 2 11500 23000
VI Poliklinik BedahCuci Luka 3 12000 36000Ganti Verban 2 5000 10000
VII Poliklinik Kebidanan & KandunganVIII Laboratorium Klinik -
Rp 960000 ( Sembilan Ratus Enam Puluh JUMLAH Ribu Rupiah )
Terbilang :Bara Permai, 25 Juli 2008
Tim Verifikasi Dinas Kesehatan1. Kepala Puskesmas Bara Permai
2.Drg. ABDUL HALIM
NIP. 140 315 2333. Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo
Dr. H.A. Thamrin Jufri, M.KesNIP. 140 150 202

KLAIM PELAYANAN KESEHATAN GRATISPUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2008
No Jenis Pelayanan Jumlah Dilayani (Pasien)Tarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)Rp
I Poliklinik
Kunjungan Baru 44 4500 198000
Kunjungan Lama 299 4000 1196000
II Surat Keterangan Sehat 0 1500 0
Surat Keterangan Dll 3 3500 10500
III Persalinan Normal - -
IV Poliklinik Gigi & Mulut
Cabut gigi permanen 7 16000 112000
Cabut gigi susu dengan Topikal Anasta 6 8000 48000
Tumpatan Sementara 11 12000 132000
V UGD
Jahit Luka > 5 2 12000 24000
Cross Incici 0 11500 0
VI Poliklinik Bedah
Cuci Luka 20 12000 240000
Ganti Verban 4 5000 20000
VII Poliklinik Kebidanan & Kandungan
VIII Laboratorium Klinik -
Rp 1.980.500,- ( Satu Juta Sembilan Ratus
JUMLAH Delapan Puluh Ribu Lima Ratus Rupiah )
Bara Permai, 25 September 2008Tim Verifikasi Dinas Kesehatan1. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes Mengetahui Kepala Puskesmas Bara Permai
Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo
2. Hadjrah Parassa, SKMDrg. ABDUL HALIM
Dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes NIP. 140 315 2333. A. Tenri Nyili, A.Md NIP. 140 150 202

KLAIM PELAYANAN KESEHATAN GRATISPUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN OKTOBER TAHUN 2008
No Jenis Pelayanan Jumlah Dilayani (Pasien)Tarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)Rp
I Poliklinik
Kunjungan Baru 73 4500 328500
Kunjungan Lama 434 4000 1736000
II Surat Keterangan Sehat
~ Masyarakat umum 1 5000 5000
~ Dll 13 3500 45500
III Persalinan Normal - - -
IV Poliklinik Gigi & Mulut
Cabut gigi permanen 5 16000 80000
Tumpatan Gigi Sementara 5 12000 60000
Cabut gigi susu dengan Topikal Anasta 5 8000 40000
V UGD
Jahit Luka > 5 0 12000 0
Cross Incici 2 11500 23000
VI Poliklinik Bedah
Incisi 1 12000 12000
Cuci Luka 1 12000 12000
Ganti Verban 15 5000 75000
VII Poliklinik Kebidanan & Kandungan
VIII Laboratorium Klinik - -
Rp 2.417.000,- ( Dua Juta Empat Ratus
JUMLAH Tujuh Belas Ribu Rupiah )
Bara Permai, 7 November 2008Tim Verifikasi Dinas Kesehatan1. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( ) Mengetahui Kepala Puskesmas Bara Permai
Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo
2. Hadjrah Parassa, SKM ( )Drg. ABDUL HALIM

Dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes NIP. 140 315 2333. A. Tenri Nyili, A.Md ( ) NIP. 140 150 202
KLAIM PELAYANAN KESEHATAN GRATISPUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN NOVEMBER TAHUN 2008
No Jenis Pelayanan Jumlah Dilayani (Pasien)Tarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)Rp
I Poliklinik
Kunjungan Baru 50 4500 225000
Kunjungan Lama 374 4000 1496000
II Surat Keterangan Sehat
~ Masyarakat umum
~ Dll 16 3500 56000
III Persalinan Normal - - -
IV Poliklinik Gigi & Mulut
Cabut gigi permanen 5 16000 80000
Tumpatan Gigi Sementara
Cabut gigi susu dengan Topikal Anasta 6 8000 48000
V UGD
Jahit Luka > 5
Cross Incici 1 11500 11500
VI Poliklinik Bedah
Incisi
Cuci Luka 8 12000 96000
Ganti Verban 14 5000 70000
VII Poliklinik Kebidanan & Kandungan
VIII Laboratorium Klinik - -
Rp 2.082.500,- ( Dua Juta Delapan Puluh
JUMLAH Dua Ribu Lima Ratus Rupiah )
Bara Permai, 15 Desember 2008Tim Verifikasi Dinas Kesehatan1. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( ) Mengetahui Kepala Puskesmas Bara Permai
Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo
2. Hadjrah Parassa, SKM ( )Drg. ABDUL HALIM
Dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes NIP. 140 315 233

3. A. Tenri Nyili, A.Md ( ) NIP. 140 150 202
KLAIM PELAYANAN KESEHATAN GRATISPUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN DESEMBER TAHUN 2008
No Jenis Pelayanan Jumlah Dilayani (Pasien)Tarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)Rp
I Poliklinik
Kunjungan Baru 25 4500 112500
Kunjungan Lama 296 4000 1184000
II Surat Keterangan Sehat
~ Masyarakat umum
~ Dll 1 3500 3500
III Persalinan Normal - - -
IV Poliklinik Gigi & Mulut
Cabut gigi permanen 5 16000 80000
Tumpatan Gigi Sementara
Cabut gigi susu dengan Topikal Anasta 6 8000 48000
V UGD
Luka Bakar s/d 30 % 5 12000 60000
Cross Incici 1 11500 11500
VI Poliklinik Bedah
Incisi 1 12000 12000
Cuci Luka 8 12000 96000
Ganti Verban
VII Poliklinik Kebidanan & Kandungan
VIII Laboratorium Klinik - - -
Rp 1.607.500,- ( Satu Juta Enam Ratus
JUMLAH Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah )
Bara Permai, 7 Januari 2009Tim Verifikasi Dinas Kesehatan1. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( ) Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai
2. Hadjrah Parassa, SKM ( )

dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes drg. ABDUL HALIM3. A. Tenri Nyili, A.Md ( ) NIP. 140 150 202 NIP. 140 315 233
KLAIM PELAYANAN KESEHATAN GRATISPUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN JANUARI TAHUN 2009
No Jenis Pelayanan Jumlah Dilayani (Pasien)Tarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)Rp
I Poliklinik
Kunjungan Baru 25 4500 112500
Kunjungan Lama 284 4000 1136000
II Surat Keterangan Sehat
~ Masyarakat umum 12 5000 60000
~ Dll 4 3500 14000
III Persalinan Normal - - -
IV Poliklinik Gigi & Mulut
Cabut gigi permanen 7 16000 112000
Tumpatan Gigi Sementara - - -
Cabut gigi susu dengan Topikal Anasta 3 8000 24000
V UGD
Luka Bakar s/d 30 % 2 12000 24000
Cross Incici
VI Poliklinik Bedah
Incisi
Cuci Luka
Ganti Verban 13 5000 65000
VII Poliklinik Kebidanan & Kandungan
VIII Laboratorium Klinik - - -
Rp 1.547.500,- ( Satu Juta Lima Ratus
JUMLAH Empat Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah )
Bara Permai, 10 Februari 2009Tim Verifikasi Dinas Kesehatan1. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( ) Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai

2. Hadjrah Parassa, SKM ( )
dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes drg. ABDUL HALIM3. A. Tenri Nyili, A.Md ( ) NIP. 140 150 202 NIP. 140 315 233
KLAIM PELAYANAN KESEHATAN GRATISPUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN FEBRUARI TAHUN 2009
No Jenis Pelayanan Jumlah Dilayani (Pasien)Tarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)Rp
I Poliklinik
Kunjungan Baru 35 4500 157500
Kunjungan Lama 353 4000 1412000
II Surat Keterangan Sehat
~ Masyarakat umum 14 5000 70000
~ Dll 4 3500 14000
III Persalinan Normal - - -
IV Poliklinik Gigi & Mulut
Cabut gigi permanen 10 16000 160000
Tumpatan Gigi Sementara - - -
Cabut gigi susu dengan Topikal Anasta 3 8000 24000
V UGD
Luka Bakar s/d 30 % 1 12000 12000
Cross Incici
VI Poliklinik Bedah
Incisi
Cuci Luka 1 12000 12000
Ganti Verban 19 5000 95000
VII Poliklinik Kebidanan & Kandungan
VIII Laboratorium Klinik - - -
Rp 1.956.500,- ( Satu Juta Sembilan Ratus
JUMLAH Lima Puluh Enam Ribu Lima Ratus Rupiah )
Bara Permai, 10 Maret 2009Tim Verifikasi Dinas Kesehatan1. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( ) Mengetahui

Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai
2. Hadjrah Parassa, SKM ( )
dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes drg. ABDUL HALIM3. A. Tenri Nyili, A.Md ( ) NIP. 140 150 202 NIP. 140 315 233
KLAIM PELAYANAN KESEHATAN GRATISPUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN MARET TAHUN 2009
No Jenis Pelayanan Jumlah Dilayani (Pasien)Tarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)RpI Poliklinik
Kunjungan Baru 45 4500 202500Kunjungan Lama 290 4000 1160000
II Surat Keterangan Sehat~ Masyarakat umum 17 5000 85000~ Dll 0 0 0
III Persalinan Normal 3 120000 360000IV Poliklinik Gigi & Mulut
Cabut gigi permanen 8 16000 128000Tumpatan Gigi Sementara 0 0 0Cabut gigi susu dengan Topikal Anasta 9 8000 72000
V UGDJahit Luka > 5 1 12000 12000Luka Bakar s/d 30 % 1 12000 12000Cross Incici 5 11500 57500
VI Poliklinik BedahIncisi 0 0 0Cuci Luka 1 12000 12000Ganti Verban 13 5000 65000
VII Poliklinik Kebidanan & Kandungan 0 0 0VIII Laboratorium Klinik 0 0 0
Rp 2.166.000,- ( Dua Juta Seratus Enam
JUMLAH Puluh Enam Ribu Rupiah )
Bara Permai, 6 April 2009Tim Verifikasi Dinas Kesehatan1. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( ) Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai

2. Hadjrah Parassa, SKM ( )
dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes drg. ABDUL HALIM3. A. Tenri Nyili, A.Md ( ) NIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19651123 199403 1 008
KLAIM PELAYANAN KESEHATAN GRATISPUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN MARET TAHUN 2009
No Jenis Pelayanan Jumlah Dilayani (Pasien)Tarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)Rp
I Poliklinik
Kunjungan Baru 45 4500 202500
Kunjungan Lama 290 4000 1160000
II Surat Keterangan Sehat
~ Masyarakat umum 17 5000 85000
~ Dll 0 0 0
III Persalinan Normal 3 120000 360000
IV Poliklinik Gigi & Mulut
Cabut gigi permanen 8 16000 128000
Tumpatan Gigi Sementara 0 0 0
Cabut gigi susu dengan Topikal Anasta 9 8000 72000
V UGD
Jahit Luka > 5 1 12000 12000
Luka Bakar s/d 30 % 1 12000 12000
Cross Incici 5 11500 57500
VI Poliklinik Bedah
Incisi 0 0 0
Cuci Luka 1 12000 12000
Ganti Verban 13 5000 65000
VII Poliklinik Kebidanan & Kandungan 0 0 0
VIII Laboratorium Klinik 0 0 0
Rp 2.166.000,- ( Dua Juta Seratus Enam
JUMLAH Puluh Enam Ribu Rupiah )

Bara Permai, 6 April 2009Tim Verifikasi Dinas Kesehatan1. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( ) Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai
2. Hadjrah Parassa, SKM ( )
dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes drg. ABDUL HALIM3. A. Tenri Nyili, A.Md ( ) NIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19651123 199403 1 008
Bara Permai, 30 Nopember 2009
Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai Pengelola Jamkesda
dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes Sitti Ashlihah, SKM Margaretha. S, SKMNIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19780314 200502 2 005 NIP. 19690705 199303 2 011
Tim Verifikasi Dinas Kesehatan
1. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( )
2. Hadjrah Parassa, SKM ( )

3. A. Tenri Nyili, A.Md ( )

PEMERINTAH KOTA PALOPO
PUSKESMAS BARA PERMAIAlamat : Jl. Nasution Kompleks Perumahan PEPABRI Kota Palopo,Telp.(0471) 3312092
DAFTAR JASA SARANA JAMKESMAS
PUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN JANUARI S/D JUNI 2008
No Jasa Sarana Jumlah Tarif PERDA Jumlah (Rp) Ket
1 Poliklinik
Kunjungan Baru 469 2,000 Rp 938.000,-
Kunjungan Lama 3684 1,500 Rp 5.526.000,-
2 Poliklinik Gigi & Mulut
Cabut gigi susu 34 4,000 Rp 136.000,-
Cabut gigi permanen 27 8,000 Rp 216.000,-
3 UGD
Jahit Luka > 5 20 7,200 Rp 144.000,-
JUMLAH Rp 6.960.000,-
Bara Permai, 12 Agustus 2008
Mengetahui, Yang Menerima
Kepala Puskesmas Bara Permai Pengelola JAMKESMAS
Drg.ABDUL HALIM Margaretha Suryati
NIP. 140 315 233 NIP. 140 301 675
DINAS KESEHATAN


KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESDAPUSKESMAS BARA PERMAIBULAN APRIL TAHUN 2009
No Jenis PelayananTarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)Rp
I Poliklinik
Kunjungan Baru 32 4500 144000
Kunjungan Lama 372 4000 1488000
II Surat Keterangan Sehat
~ Masyarakat umum 11 5000 55000
~ Surat Keterangan Istirahat 10 3500 35000
III Persalinan Normal 0 0 0
IV Poliklinik Gigi & Mulut
Cabut gigi permanen 21 16000 336000
Tumpatan Gigi Sementara 0 0 0
Cabut gigi susu dengan Topikal Anastasi 8 8000 64000
V UGD
Jahit Luka > 5 1 12000 12000
Cross Incisi 1 11500 11500
VI Poliklinik Bedah
Rawat Luka 1 12000 12000
Ganti Verban 6 5000 30000
VII Poliklinik Kebidanan & Kandungan 0 0 0
VIII Laboratorium Klinik
~ Pemeriksaan HB 1 4000 4000
Rp 2.203.500,- ( Dua Juta Dua Ratus Tiga
JUMLAH Ribu Lima Ratus Rupiah )
Bara Permai, April 2009Tim Verifikasi Dinas Kesehatan
MengetahuiKepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai
dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes drg. ABDUL HALIMNIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19651123 199403 1 008
Jumlah Dilayani (Pasien)
1. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( )
2. Hadjrah Parassa, SKM ( )
3. A. Tenri Nyili, A.Md ( )

KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESDAPUSKESMAS BARA PERMAIBULAN MEI TAHUN 2009
No Jenis PelayananTarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)Rp
I Poliklinik
Kunjungan Baru 29 4500 130500
Kunjungan Lama 391 4000 1564000
II Surat Keterangan Sehat
~ Masyarakat umum 29 5000 145000
~ Dll 0 0 0
III Persalinan Normal 0 0 0
IV Poliklinik Gigi & Mulut
Cabut gigi permanen 18 16000 288000
Tumpatan Gigi Sementara 11 12000 132000
Cabut gigi susu dengan Topikal Anastasi 9 8000 72000
V UGD
Jahit Luka > 5 0 0 0
Cross Incisi 1 11500 11500
VI Poliklinik Bedah
Rawat Luka 12 12000 144000
Ganti Verban 1 5000 5000
VII Poliklinik Kebidanan & Kandungan 0 0 0
VIII Laboratorium Klinik
Rp 2.492.000,- ( Dua Juta Empat Ratus Sembilan
JUMLAH Puluh Dua Ribu Rupiah )
Bara Permai, Mei 2009Tim Verifikasi Dinas Kesehatan
MengetahuiKepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai
dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes drg. ABDUL HALIMNIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19651123 199403 1 008
Jumlah Dilayani (Pasien)
1. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( )
2. Hadjrah Parassa, SKM ( )
3. A. Tenri Nyili, A.Md ( )

KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESDAPUSKESMAS BARA PERMAIBULAN JUNI TAHUN 2009
No Jenis PelayananTarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)RpI Poliklinik
Kunjungan Baru 30 4500 135000Kunjungan Lama 468 4000 1872000
II Surat Keterangan Sehat 2 5000 10000~ Masyarakat umum 23 5000 115000~ Dll 3 0 0
III Persalinan Normal 0 0IV Poliklinik Gigi & Mulut
Cabut gigi permanen 20 16000 320000Tumpatan Gigi Sementara 12000 0Cabut gigi susu dengan Topikal Anastasi 3 8000 24000
V UGDJahit Luka > 5 4 0 0Cross Incisi 3 11500 34500
VI Poliklinik BedahRawat Luka 9 12000 108000Ganti Verban 16 5000 80000
VII Poliklinik Kebidanan & Kandungan 0 0VIII Laboratorium Klinik
Rp2,698,500 JUMLAH
Bara Permai, 31 Juni 2009Tim Verifikasi Dinas Kesehatan
MengetahuiKepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai
dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes drg. ABDUL HALIMNIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19651123 199403 1 008
Jumlah Dilayani (Pasien)
1. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( )
2. Hadjrah Parassa, SKM ( )
3. A. Tenri Nyili, A.Md ( )

KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESMAS
PUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN JUNI TAHUN 2009
No Jenis Pelayanan Jumlah Dilayani (Pasien)Jumlah Tarif (Sesuai PERDA)
( Rp )I Poliklinik
Kunjungan Baru 24 4500 Rp 108,000 Kunjungan Lama 452 4000 Rp 1,808,000
II Poliklinik Gigi & MulutCabut gigi susu dengan Topikal Anastasi 6 8000 Rp 48,000 Cabut gigi permanen 11 16000 Rp 176,000 Tumpatan Gigi Sementara 3 12000 Rp 36,000
III Laboratorium KlinikHomoglobin 0 0 Rp - Glukosa 0 0 Rp - Golongan Darah 0 0 Rp - Reduksi Urine / PH 0 0 Rp - Protein 0 0 Rp -
IV Persalinan NormalV UGD
Kompres Luka (GU) 8 6000 Rp 48,000 Jahit Luka > 5 2 12000 Rp 24,000 Cross Incisi 0 0 Rp - Sircum 0 0 Rp -
VII Pelayanan KBVagina Toilet 0 0Oemasangan Implant 0 0Pencabutan IUD / Implant 0 0Suntik KB 28 8000 Rp 224,000
VII Surat KeteranganKet.Berbadan Sehat 0 0Ket.Istirahat 3 3500 Rp 10,500 Ket.Rujukan 57 3500 Rp 199,500
JUMLAH 581 56000 Rp 2,682,000
( Dua Juta Enam Ratus Delapan Puluh
Dua Ribu Rupiah )
Tim Verifikasi Jamkesmas Dinas Kesehatan Kota Palopo Bara Permai, 10 September 2009
Mengetahui
NIP. 19720522 200012 1 004 Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai
NIP. 19660927 198703 2 002 dr. H.A. THAMRIN JUFRI, M.Kes SITTI ASHLIHAH,SKM
NIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19780314 200502 2 005
Jumlah Biaya (Rp)
1. dr. H.M. Ishaq Iskandar, M.Kes ( )
2. Dra. Jul Asia Makka ( )
3. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( )

NIP. 19661027 199503 2 004
NIP. 19750117 199803 1 002
KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESMAS
PUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN JULI TAHUN 2009
No Jenis Pelayanan Jumlah Dilayani (Pasien)Jumlah Tarif (Sesuai PERDA)
( Rp )
I PoliklinikKunjungan Baru 15 4500 Rp 67,500
Kunjungan Lama 417 4000 Rp 1,668,000
II Poliklinik Gigi & MulutCabut gigi susu dengan Topikal Anastasi 9 8000 Rp 72,000
Cabut gigi permanen 5 16000 Rp 80,000
Tumpatan Gigi Sementara 1 12000 Rp 12,000
III Laboratorium KlinikHomoglobin 1 4000 Rp 4,000
Glukosa 0 0 Rp -
Golongan Darah 0 0 Rp -
Reduksi Urine / PH 0 0 Rp -
Protein 0 0 Rp -
IV Persalinan NormalV UGD
Kompres Luka (GU) 13 6000 Rp 78,000
Jahit Luka > 5 0 0 Rp -
Cross Incisi 1 11500 Rp 11,500
Sircum 7 50000 Rp 350,000
VII Pelayanan KBVagina Toilet 0 0Oemasangan Implant 0 0Pencabutan IUD / Implant 1 80000 Rp 80,000
Suntik KB 37 8000 Rp 296,000
VII Surat KeteranganKet.Berbadan Sehat 0 0Ket.Istirahat 3 3500 Rp 10,500
Ket.Rujukan 27 3500 Rp 94,500
JUMLAH 520 121500 Rp 2,824,000
( Dua Juta Delapan Ratus Dua Puluh
Empat Ribu Rupiah )
Tim Verifikasi Jamkesmas Dinas Kesehatan Kota Palopo Bara Permai, 10 September 2009
Mengetahui
NIP. 19720522 200012 1 004 Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai
4. Baswan . AP, SKM ( )
Jumlah Biaya (Rp)
1. dr. H.M. Ishaq Iskandar, M.Kes ( )
2. Dra. Jul Asia Makka ( )

NIP. 19660927 198703 2 002 dr. H.A. THAMRIN JUFRI, M.Kes SITTI ASHLIHAH,SKM
NIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19780314 200502 2 005
NIP. 19661027 199503 2 004
NIP. 19750117 199803 1 002
KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESMAS
PUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN AGUSTUS TAHUN 2009
No Jenis Pelayanan Jumlah Dilayani (Pasien)Jumlah Tarif (Sesuai PERDA)
( Rp )
I PoliklinikKunjungan Baru 23 4500 Rp 103,500
Kunjungan Lama 586 4000 Rp 2,344,000
II Poliklinik Gigi & MulutCabut gigi susu dengan Topikal Anastasi 7 8000 Rp 56,000
Cabut gigi permanen 7 16000 Rp 112,000
Tumpatan Gigi Sementara 0 0 Rp -
III Laboratorium KlinikHomoglobin 1 4000 Rp 4,000
Glukosa 0 0 Rp -
Golongan Darah 0 0 Rp -
Reduksi Urine / PH 1 4000 Rp 4,000
Protein 0 0 Rp -
IV Persalinan NormalV UGD
Kompres Luka (GU) 10 6000 Rp 60,000
Jahit Luka > 5 0 0 Rp -
Cross Incisi 4 11500 Rp 46,000
Sircum 4 50000 Rp 200,000
VII Pelayanan KBVagina Toilet 0 0Oemasangan Implant 0 0Pencabutan IUD / Implant 0 0 Rp -
Suntik KB 17 8000 Rp 136,000
VII Surat KeteranganKet.Berbadan Sehat 0 0Ket.Istirahat 9 3500 Rp 31,500
Ket.Rujukan 33 3500 Rp 115,500
JUMLAH 683 113500 Rp 3,212,500
( Tiga Juta Dua Ratus Dua Belas Ribu
Lima Ratus Rupiah )
Tim Verifikasi Jamkesmas Dinas Kesehatan Kota Palopo Bara Permai, 10 September 2009
Mengetahui
NIP. 19720522 200012 1 004 Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai
3. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( )
4. Baswan . AP, SKM ( )
Jumlah Biaya (Rp)
1. dr. H.M. Ishaq Iskandar, M.Kes ( )

NIP. 19660927 198703 2 002 dr. H.A. THAMRIN JUFRI, M.Kes SITTI ASHLIHAH,SKM
NIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19780314 200502 2 005
NIP. 19661027 199503 2 004
NIP. 19750117 199803 1 002
2. Dra. Jul Asia Makka ( )
3. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( )
4. Baswan . AP, SKM ( )

KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESMASPUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN JANUARI TAHUN 2009
No Jenis Pelayanan Jumlah Dilayani (Pasien)Tarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)Rp
I PoliklinikKunjungan Baru 12 4500 54000Kunjungan Lama 316 4000 1264000
II Poliklinik Gigi & MulutCabut gigi susu dengan Topikal Anastasi 1 5000 5000Cabut gigi permanen 13 16000 208000
III Laboratorium KlinikPemeriksaan HB 1 4000 4000
IV Persalinan Normal 9 120000 1080000V UGD
Kompres Luka (GV) 9 6000 54000Jahit Luka > 5 1 12000 12000Cross Incisi 2 11500 23000
VI Pelayanan KBPemasangan Implant 2 80000 160000Suntikan KB 30 8000 240000
VII Surat Keterangan Sehat~ Ket. Istirahat 4 3500 14000~ Ket. Rujukan (umum) 21 3500 73500
Rp 3.118.000,- ( Tiga Juta Seratus Delapan JUMLAH Belas Ribu Rupiah )
Tim Verifikasi Jamkesmas Dinas Kesehatan Kota Palopo Bara Permai, Mei 2009
MengetahuiKepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai
NIP. 19720522 200012 1 004
dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes drg. ABDUL HALIM NIP. 19660927 198703 2 002 NIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19651123 199403 1 008
NIP. 19661027 199503 2 004
NIP. 19750117 199803 1 002KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESMAS
PUSKESMAS BARA PERMAIBULAN FEBRUARI TAHUN 2009
No Jenis Pelayanan Jumlah Dilayani (Pasien)Tarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)Rp
I Poliklinik
Kunjungan Baru 18 4500 81000
Kunjungan Lama 397 4000 1588000
II Poliklinik Gigi & Mulut
Cabut gigi susu dengan Topikal Anastasi 6 5000 30000
Cabut gigi permanen 10 16000 160000
III Laboratorium Klinik
Glukosa,reduksi urine/PH,protein 21 4000 84000
IV Persalinan Normal 6 120000 720000
V UGD
Kompres Luka (GV) 18 6000 108000
Cross Incisi 1 11500 11500
VI Pelayanan KB
Suntikan KB 11 8000 88000
VII Surat Keterangan Sehat
~ Ket. Rujukan (umum) 21 3500 73500
Rp 2.944.000,- ( Dua Juta Sembilan Ratus Empat
JUMLAH Puluh Empat Ribu Rupiah )Tim Verifikasi Jamkesmas Dinas Kesehatan Kota Palopo Bara Permai, Mei 2009
MengetahuiKepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai
NIP. 19720522 200012 1 004
dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes drg. ABDUL HALIM NIP. 19660927 198703 2 002 NIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19651123 199403 1 008
NIP. 19661027 199503 2 004
NIP. 19750117 199803 1 002
KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESMASPUSKESMAS BARA PERMAIBULAN MARET TAHUN 2009
No Jenis Pelayanan Jumlah Dilayani (Pasien)Tarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)Rp
I PoliklinikKunjungan Baru 15 4500 67500
Kunjungan Lama 296 4000 1184000
II Poliklinik Gigi & MulutCabut gigi susu dengan Topikal Anastasi 6 5000 30000
Cabut gigi permanen 6 16000 96000
III Laboratorium KlinikHB,Glukosa,Reduksi urine/PH,Protein 22 4000 88000
IV Persalinan Normal 0 0 0
V UGDKompres Luka (GV) 15 6000 90000
Jahit Luka > 5 3 12000 36000
Cross Incisi 1 11500 11500
VI Pelayanan KBPemasangan Implant 1 80000 80000Suntikan KB 19 8000 152000
VII Surat Keterangan Sehat~ Ket. Istirahat 2 3500 7000
~ Ket. Rujukan (umum) 29 3500 101500
Rp 1.943.500,- ( Satu Juta Sembilan Ratus Empat JUMLAH Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Rupiah )
Tim Verifikasi Jamkesmas Dinas Kesehatan Kota Palopo Bara Permai, Mei 2009
MengetahuiKepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai
NIP. 19720522 200012 1 004
dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes drg. ABDUL HALIM NIP. 19660927 198703 2 002 NIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19651123 199403 1 008
NIP. 19661027 199503 2 004
NIP. 19750117 199803 1 002KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESMAS
PUSKESMAS BARA PERMAIBULAN APRIL TAHUN 2009
No Jenis Pelayanan Jumlah Dilayani (Pasien)Tarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)Rp
I PoliklinikKunjungan Baru 18 4500 81000
Kunjungan Lama 382 4000 1528000
II Poliklinik Gigi & MulutCabut gigi susu dengan Topikal Anastasi 7 5000 35000
Cabut gigi permanen 8 16000 128000
Tumpatan Gigi Sementara 4 12000 48000
III Laboratorium KlinikGlukosa,Reduksi urine/PH,Protein 24 4000 96000
IV Persalinan Normal 5 120000 600000
V UGDKompres Luka (GV) 17 6000 102000
Jahit Luka > 5 2 12000 24000
Cross Incisi 3 11500 34500VI Pelayanan KB
Pemasangan Implant 1 80000 80000Suntikan KB 20 8000 160000
VII Surat Keterangan Sehat~ Ket. Istirahat 4 3500 14000
~ Ket. Rujukan (umum) 22 3500 77000
Rp 3.007.500,- ( Tiga Juta Tujuh Ribu JUMLAH Lima Ratus Rupiah )
Tim Verifikasi Jamkesmas Dinas Kesehatan Kota Palopo Bara Permai, Mei 2009
MengetahuiKepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai
NIP. 19720522 200012 1 004
dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes drg. ABDUL HALIM NIP. 19660927 198703 2 002 NIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19651123 199403 1 008
NIP. 19661027 199503 2 004
NIP. 19750117 199803 1 002KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESMAS
PUSKESMAS BARA PERMAIBULAN MEI TAHUN 2009
No Jenis Pelayanan Jumlah Dilayani (Pasien)Tarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)Rp
I Poliklinik
Kunjungan Baru 14 4500 63000Kunjungan Lama 350 4000 1400000
II Poliklinik Gigi & MulutCabut gigi susu dengan Topikal Anastasi 8 5000 40000Cabut gigi permanen 9 16000 144000Tumpatan Gigi Sementara 1 12000 12000
III Laboratorium KlinikPemeriksaan HB 2 4000 8000
IV Persalinan Normal 6 120000 720000V UGD
Kompres Luka (GV) 11 6000 66000Cross Incisi 1 11500 11500Sircum 1 50000 50000
VI Pelayanan KBSuntikan KB 15 8000 120000
VII Surat Keterangan Sehat~ Ket. Istirahat 4 3500 14000~ Ket. Rujukan (umum) 25 3500 87500
Rp 2.736.000,- ( Dua Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh
JUMLAH Enam Ribu Rupiah )
Tim Verifikasi Jamkesmas Dinas Kesehatan Kota Palopo Bara Permai, Mei 2009
MengetahuiKepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai
NIP. 19720522 200012 1 004
dr. H.A. THAMRIN JUFRI, M.Kes drg. ABDUL HALIM NIP. 19660927 198703 2 002 NIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19651123 199403 1 008
NIP. 19661027 199503 2 004
NIP. 19750117 199803 1 002
KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESMAS
PUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN JUNI TAHUN 2009
No Jenis Pelayanan Jumlah Dilayani (Pasien)Tarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)RpI Poliklinik
Kunjungan Baru 24 4500 Rp 108,000 Kunjungan Lama 452 4000 Rp 1,808,000
II Poliklinik Gigi & MulutCabut gigi susu dengan Topikal Anastasi 6 8000 Rp 48,000 Cabut gigi permanen 11 16000 Rp 176,000 Tumpatan Gigi Sementara 3 12000 Rp 36,000
III Laboratorium KlinikPemeriksaan HB 4000 Rp -
IV Persalinan Normal 120000 Rp - V UGD
Kompres Luka 8 6000 Rp 48,000 Cross Incisi 11500 Rp - Jahit Luka 2 12000 Rp 24,000 Sircum 50000 Rp -
VI Pelayanan KBSuntikan KB 28 8000 Rp 224,000
VII Surat Keterangan Sehat Rp - ~ Ket. Istirahat 3 3500 Rp 10,500 ~ Ket. Rujukan 57 3500 Rp 199,500
Rp2,682,000
JUMLAHTim Verifikasi Jamkesmas Dinas Kesehatan Kota Palopo Bara Permai,30 Juni 2009
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai
NIP. 19720522 200012 1 004
dr. H.A. THAMRIN JUFRI, M.Kes drg. ABDUL HALIM
NIP. 19660927 198703 2 002 NIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19651123 199403 1 008
NIP. 19661027 199503 2 004
NIP. 19750117 199803 1 002
KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESDAPUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN JULI TAHUN 2009
No Jenis Pelayanan Jumlah Dilayani (Pasien) Jumlah Tarif (Rp ) Jumlah Biaya (Rp)
I PoliklinikKunjungan Baru 15 4500 Rp 67,500 Kunjungan Lama 350 4000 Rp 1,400,000
II Surat Keterangan Sehat~ Ket. Rujukan 18 3500 Rp 63,000 ~ Ket. Istirahat 2 3500 Rp 7,000
III Persalinan Normal Rp - IV Poliklinik Gigi & Mulut
Cabut gigi permanen 11 16000 Rp 176,000 Cabut gigi susu dengan Topikal Anastasi 9 8000 Rp 72,000 Tumpatan Gigi Sementara 2 12000 Rp 24,000
V UGDJahit Luka 1 12000 Rp 12,000 Cross Incisi 0 Rp -
VI Poliklinik Bedah Rp - Rawat Luka 2 12000 Rp 24,000 Ganti Verband 5 5000 Rp 25,000
VII Poliklinik Kebidanan & Kandungan Rp - VIII Laboratorium Klinik
Pemeriksaan HB 1 4000 Rp 4,000
JUMLAH416 84500 Rp 1,874,500
( Satu juta Delapan Ratus Tujuh
Puluh Empat Ribu Lima Ratus Rupiah )
Bara Permai, 31 Juli 2009
Tim Verifikasi Dinas KesehatanMengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai
dr. H.A. THAMRIN JUFRI, M.Kes drg. ABDUL HALIMNIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19651123 199403 1 008
KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESDAPUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN AGUSTUS TAHUN 2009
No Jenis Pelayanan Jumlah Dilayani (Pasien) Jumlah Tarif (Rp ) Jumlah Biaya (Rp)
I PoliklinikKunjungan Baru 17 4500 Rp 76,500 Kunjungan Lama 502 4000 Rp 2,008,000
II Surat Keterangan Sehat~ Ket. Rujukan 23 3500 Rp 80,500 ~ Ket. Istirahat 9 3500 Rp 31,500
III Persalinan Normal 0 Rp - IV Poliklinik Gigi & Mulut
Cabut gigi permanen 9 16000 Rp 144,000 Cabut gigi susu dengan Topikal Anastasi 10 8000 Rp 80,000 Tumpatan Gigi Sementara 0 0 Rp -
V UGDJahit Luka 1 12000 Rp 12,000 Cross Incisi 1 11500 Rp 11,500
VI Poliklinik Bedah Rp - Rawat Luka 3 5000 Rp 15,000 Ganti Verband 0 0 Rp -
VII Poliklinik Kebidanan & Kandungan Rp - VIII Laboratorium Klinik
Pemeriksaan HB 0 0 Rp -
JUMLAH 575 68000 Rp 2,459,000 ( Dua Juta Empat Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Rupiah)
Bara Permai, 31 Agustus 2009Tim Verifikasi Dinas Kesehatan
MengetahuiKepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai
dr. H.A. THAMRIN JUFRI, M.Kes SITTI ASHLIHAH,SKM
NIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19780314 200502 2 005
KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESMASPUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2009
No Jenis PelayananTarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)RpI Poliklinik
1. dr. H.M. Ishaq Iskandar, M.Kes ( )
2. Dra. Jul Asia Makka ( )
3. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( )
4. Baswan . AP, SKM ( )
1. dr. H.M. Ishaq Iskandar, M.Kes ( )
2. Dra. Jul Asia Makka ( )
3. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( )
4. Baswan . AP, SKM ( )
1. dr. H.M. Ishaq Iskandar, M.Kes ( )
2. Dra. Jul Asia Makka ( )
3. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( )
4. Baswan . AP, SKM ( )
1. dr. H.M. Ishaq Iskandar, M.Kes ( )
2. Dra. Jul Asia Makka ( )
3. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( )
4. Baswan . AP, SKM ( )
1. dr. H.M. Ishaq Iskandar, M.Kes ( )
2. Dra. Jul Asia Makka ( )
3. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( )
4. Baswan . AP, SKM ( )
1. dr. H.M. Ishaq Iskandar, M.Kes ( )
2. Dra. Jul Asia Makka ( )
3. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( )
4. Baswan . AP, SKM ( )
1. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( )
2. Hadjrah Parassa, SKM ( )
3. A. Tenri Nyili, A.Md ( )
1. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( )
2. Hadjrah Parassa, SKM ( )
3. A. Tenri Nyili, A.Md ( )
Jumlah Dilayani (Pasien)

Kunjungan Baru 32 4500 144000Kunjungan Lama 507 4000 2028000
II Poliklinik Gigi & MulutCabut gigi susu dengan Topikal Anastasi 7 8000 56000Cabut gigi permanen 3 16000 48000Tumpatan Gigi Sementara 12000 0
III Laboratorium Klinik - Hemoglobin 5 4000 20000 - Glukosa DaraPemeriksaan HB 4000 0
IV Persalinan Normal 120000 0V UGD
Kompres Luka 43 6000 258000Jahit Luka 4Cross Incisi 5 11500 57500Sircum 9 50000 450000
VI Pelayanan KB 0Vagina Toilet 16000Pencabutan IUD/IMPLANT 80000 0Suntikan KB 21 8000 168000
VII Surat Keterangan Sehat~ Ket. Istirahat 5 3500 17500~ Ket. Rujukan 21 3500 73500
Rp3,320,500 JUMLAH
Tim Verifikasi Jamkesmas Dinas Kesehatan Kota Palopo Bara Permai,31 September 2008Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai NIP. 19720522 200012 1 004
dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes drg. ABDUL HALIM NIP. 19660927 198703 2 002 NIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19651123 199403 1 008
KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESMASPUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN OKTOBER TAHUN 2008
No Jenis PelayananTarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)Rp
I Poliklinik
Kunjungan Baru 34 4500 153000
Kunjungan Lama 407 4000 1628000
II Poliklinik Gigi & Mulut
Cabut gigi susu dengan Topikal Anastasi 6 8000 48000
Cabut gigi permanen 4 16000 64000
Tumpatan Gigi Sementara 12000 0
III Laboratorium Klinik
- Hemoglobin 7 4000 28000
- Glukosa Dara
Pemeriksaan HB 4000 0
IV Persalinan Normal 120000 0
V UGD
Kompres Luka 43 6000 258000
Jahit Luka 4
Cross Incisi 8 11500 92000
Sircum 50000 0
VI Pelayanan KB 0
Vagina Toilet 1 16000
Pencabutan IUD/IMPLANT 1 80000 80000
Suntikan KB 41 8000 328000
VII Surat Keterangan Sehat
~ Ket. Istirahat 13 3500 45500
~ Ket. Rujukan 25 3500 87500
Rp2,812,000
JUMLAHTim Verifikasi Jamkesmas Dinas Kesehatan Kota Palopo Bara Permai, Oktober 2008
MengetahuiKepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai
NIP. 19720522 200012 1 004
dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes drg. ABDUL HALIM NIP. 19660927 198703 2 002 NIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19651123 199403 1 008
NIP. 19661027 199503 2 004
NIP. 19750117 199803 1 002
KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESMASPUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN NOVEMBER TAHUN 2008
No Jenis PelayananTarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)Rp
I Poliklinik
Kunjungan Baru 33 4500 148500
Kunjungan Lama 512 4000 2048000
II Poliklinik Gigi & Mulut
Cabut gigi susu dengan Topikal Anastasi 5 8000 40000
Cabut gigi permanen 5 16000 80000
Tumpatan Gigi Sementara 12000 0
III Laboratorium Klinik
- Hemoglobin 3 4000 12000
- Glukosa Dara 3
Pemeriksaan HB 4000 0
IV Persalinan Normal 120000 0
V UGD
Kompres Luka 50 6000 300000
Jahit Luka 1
Cross Incisi 3 11500 34500
Sircum 50000 0
VI Pelayanan KB 0
Vagina Toilet 16000
Pencabutan IUD/IMPLANT 1 80000 80000
Suntikan KB 25 8000 200000
VII Surat Keterangan Sehat
~ Ket. Istirahat 13 3500 45500
~ Ket. Rujukan 19 3500 66500
Rp3,055,000
JUMLAHTim Verifikasi Jamkesmas Dinas Kesehatan Kota Palopo Bara Permai, November 2008
MengetahuiKepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai
NIP. 19720522 200012 1 004
dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes drg. ABDUL HALIM NIP. 19660927 198703 2 002 NIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19651123 199403 1 008
NIP. 19661027 199503 2 004
NIP. 19750117 199803 1 002
KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESMASPUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN DESEMBER TAHUN 2008
No Jenis PelayananTarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)Rp
I Poliklinik
Kunjungan Baru 10 4500 45000
Kunjungan Lama 425 4000 1700000
II Poliklinik Gigi & Mulut
Cabut gigi susu dengan Topikal Anastasi 2 8000 16000
Cabut gigi permanen 1 16000 16000
Tumpatan Gigi Sementara 1 12000 12000
III Laboratorium Klinik
- Hemoglobin 5 4000 20000
- Glukosa Dara
Pemeriksaan HB 4000 0
IV Persalinan Normal 120000 0
V UGD
Kompres Luka 21 6000 126000
Jahit Luka 1
Cross Incisi 3 11500 34500
Sircum 3 50000 150000
VI Pelayanan KB 0
Vagina Toilet 16000
Pencabutan IUD/IMPLANT 5 80000 400000
Suntikan KB 42 8000 336000
VII Surat Keterangan Sehat
~ Ket. Istirahat 3 3500 10500
~ Ket. Rujukan 20 3500 70000
Rp2,936,000
JUMLAHTim Verifikasi Jamkesmas Dinas Kesehatan Kota Palopo Bara Permai, Desember 2008
MengetahuiKepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai
NIP. 19720522 200012 1 004
dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes drg. ABDUL HALIM NIP. 19660927 198703 2 002 NIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19651123 199403 1 008
NIP. 19661027 199503 2 004
NIP. 19750117 199803 1 002
KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESDAPUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN OKTOBER TAHUN 2009
No Jenis PelayananTarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)Rp
I PoliklinikKunjungan Baru 21 4500 Rp 94,500 Kunjungan Lama 404 4000 Rp 1,616,000
II Surat KeteranganSurat Ket. Rujukan 27 3500 Rp 94,500 Surat Ket, Berbadan Sehat 0 Rp - Surat Ket. Istirahat 5 3500 Rp 17,500
III Persalinan Normal 0IV Poliklinik Gigi Dan Mulut
Cabut Gigi Permanen 11 16000 Rp 176,000 Cabut Gigi Susu Dengan tropikal Anastesi 3 8000 Rp 24,000 Tumpatan Sementara 0
V UGDJahit Luka 0 6000 Rp - Cross Incisi 0
VI Poliklinik Bedah Rp - Ganti Verband 8 6000 Rp 48,000 Rawat Luka 1 12000 Rp 12,000
VII Poliklinik Kebidanan & KandunganPemasangan Implant 5 80000 Rp 400,000
VIII Laboratorium KlinikHB + Lekosit 1 8000 Rp 8,000
JUMLAH Rp 2,490,500
Bara Permai, 30 November 2009
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai Pengelola Jamkesda
dr. H. A. Thamrin Jufri, M.Kes Sitti Ashlihah, SKM Margaretha. S, SKM
NIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19780314 200502 2 005 NIP. 19690705 199303 2 011
Tim Verifikasi Dinas Kesehatan
1. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( )
2. Hadjrah Parassa, SKM ( )
3. A. Tenri Nyili, A.Md ( )
KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESDAPUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN NOVEMBER TAHUN 2009
No Jenis PelayananTarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)Rp
I Poliklinik
Kunjungan Baru 29 4500 Rp 130,500
Kunjungan Lama 352 4000 Rp 1,408,000
II Surat Keterangan
1. dr. H.M. Ishaq Iskandar, M.Kes ( )
2. Dra. Jul Asia Makka ( )
Jumlah Dilayani (Pasien)
1. dr. H.M. Ishaq Iskandar, M.Kes ( )
2. Dra. Jul Asia Makka ( )
3. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( )
4. Baswan . AP, SKM ( )
Jumlah Dilayani (Pasien)
1. dr. H.M. Ishaq Iskandar, M.Kes ( )
2. Dra. Jul Asia Makka ( )
3. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( )
4. Baswan . AP, SKM ( )
Jumlah Dilayani (Pasien)
1. dr. H.M. Ishaq Iskandar, M.Kes ( )
2. Dra. Jul Asia Makka ( )
3. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( )
4. Baswan . AP, SKM ( )
Jumlah Dilayani (Pasien)
Jumlah Dilayani (Pasien)

Surat Ket. Rujukan 31 3500 Rp 108,500
Surat Ket. Istirahat 4 3500 Rp 14,000
III Persalinan Normal
IV Poliklinik Gigi Dan Mulut
Cabut Gigi Permanen 8 16000 Rp 128,000
Cabut Gigi Susu Dengan tropikal Anastesi 4 8000 Rp 32,000
Tumpatan Sementara 1 12000 Rp 12,000
V UGD
Jahit Luka / Hecting 0 0 Rp -
Cross Incisi 0 0 Rp -
VI Poliklinik Bedah
Rawat luka 7 12000 Rp 84,000
Ganti Verband 6 6000 Rp 36,000
VII Poliklinik Kebidanan & Kandungan
VIII Laboratorium Klinik
Pemeriksaan HB 2 8000 Rp 16,000
JUMLAH Rp 1,969,000
Bara Permai, 30 Desember 2009Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai Pengelola Jamkesda
dr. H. A. Thamrin Jufri, M.Kes Sitti Ashlihah, SKM Margaretha. S, SKM
NIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19780314 200502 2 005 NIP. 19690705 199303 2 011
Tim Verifikasi Dinas Kesehatan
1. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( )
2. Hadjrah Parassa, SKM ( )
3. A. Tenri Nyili, A.Md ( )
KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESDAPUSKESMAS BARA PERMAI
TANGGAL 24 DESEMBER TAHUN 2009 S/D 02 JANUARI TAHUN 2010 `
No Jenis PelayananTarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)Rp
I Poliklinik
Kunjungan Baru 9 4500 Rp 40,500
Kunjungan Lama 117 4000 Rp 468,000
II Surat Keterangan
Surat Ket. Rujukan 4 3500 Rp 14,000
Surat Ket. Istirahat - - -
III Persalinan Normal - - -
IV Poliklinik Gigi Dan Mulut
Cabut Gigi Permanen 1 16000 Rp 16,000
Cabut Gigi Susu Dengan topikal Anastesi 2 8000 Rp 16,000
Tumpatan Sementara 12000 Rp -
V UGD
Jahit Luka / Hecting - - -
Cross Incisi - - -
VI Poliklinik Bedah
Rawat luka 2 12000 Rp 24,000
Ganti Verband 4 5000 Rp 20,000
VII Poliklinik Kebidanan & Kandungan
VIII Laboratorium Klinik - - -
Pemeriksaan HB - - -
JUMLAH (1) Rp 598,500
KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESDA
PUSKESMAS BARA PERMAI
TANGGAL 02 JANUARI S/D 25 JANUARI TAHUN 2010
`
No Jenis PelayananTarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)Rp
I Poliklinik
Kunjungan Baru 9 10000 Rp 90,000
Kunjungan Lama 285 9000 Rp 2,565,000
II Surat Keterangan
Surat Ket. Rujukan 18 15000 Rp 270,000
Surat Ket. Istirahat 7 15000 Rp 105,000
III Persalinan Normal - - -
IV Poliklinik Gigi Dan Mulut
Cabut Gigi Permanen 7 30000 Rp 210,000
Cabut Gigi Susu Dengan topikal Anastesi 8 15000 Rp 120,000
V UGD
Cross Incisi 1 20000 Rp 20,000
Ganti Verband 4 15000 Rp 60,000
Cuci Luka -
VII Poliklinik Kebidanan & Kandungan
VIII Laboratorium Klinik - - -
Widal 1 45000 Rp 45,000
Plano Test 1 25000 Rp 25,000
JUMLAH (2) Rp 3,510,000
Keterangan TOTAL JUMLAH * (1) +(2) Rp. 4.108.500
Jumlah (1) : Tarif Perda Lama
Jumlah (2) : Tarif Perda Baru
Bara Permai, 4 Februari 2010Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai Pengelola Jamkesda
dr. H. A. Thamrin Jufri, M.Kes Sitti Ashlihah, SKM Bernadi, S,Si.Apt
NIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19780314 200502 2 005 NIP. 19750923 200904 1 001
Tim Verifikasi Dinas Kesehatan
1.Musakkar SKM ( )
2.A.Ratnasari Baslan, SKM ( )
3.Ermawati SKM ( )
KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESDAPUSKESMAS BARA PERMAI
FEBRUARI TAHUN 2010`
No Jenis PelayananTarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)Rp
I Poliklinik
Kunjungan Baru 19 10000 Rp 190,000
Kunjungan Lama 436 9000 Rp 3,924,000
II Surat Keterangan
Surat Ket. Rujukan 28 15000 Rp 420,000
Surat Ket. Istirahat 5 15000 Rp 75,000
Surat Ket.Berbadan Sehat 1 15000 Rp 15,000
III Persalinan Normal -
IV Poliklinik Gigi Dan Mulut
Cabut Gigi Permanen 8 30000 Rp 240,000
Cabut Gigi Susu Dengan topikal Anastesi 4 15000 Rp 60,000
Tumpatan Sementara 1 30000 Rp 30,000
V UGD
Ganti Verband 6 15000 Rp 90,000
Cuci Luka 1 12000 Rp 12,000
VI Poliklinik Kebidanan & Kandungan
VII Laboratorium Klinik -
JUMLAH Rp 5,056,000
Bara Permai, 4 Maret 2010
MengetahuiKepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai Pengelola Jamkesda
dr. H. A. Thamrin Jufri, M.Kes Sitti Ashlihah, SKM Bernadi, S,Si.AptNIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19780314 200502 2 005 NIP. 19750923 200904 1 001
Tim Verifikasi Dinas Kesehatan
1.Musakkar SKM ( )
2.A.Ratnasari Baslan, SKM ( )
3.Ermawati SKM ( )
KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESDAPUSKESMAS BARA PERMAI
MARET TAHUN 2010
No Jenis PelayananTarif (Sesuai PERDA)
Jumlah (Rp)Rp
I Poliklinik
Kunjungan Baru 22 10000 Rp 220,000
Kunjungan Lama 433 9000 Rp 3,897,000
II Surat Keterangan
Surat Ket. Rujukan 35 15000 Rp 525,000
Surat Ket. Istirahat 2 15000 Rp 30,000
Surat Ket.Berbadan Sehat 1 15000 Rp 15,000
III Persalinan Normal -
IV Poliklinik Gigi Dan Mulut
Cabut Gigi Permanen 11 30000 Rp 330,000
Cabut Gigi Susu Dengan topikal Anastesi 8 15000 Rp 120,000
Tumpatan Sementara 1 30000 Rp 30,000
V UGD
Ganti Verband 6 15000 Rp 90,000
Cross Incisi 2 20000 Rp 40,000
Cuci Luka 1 12000 Rp 12,000
Jahit Luka (Hecting) 1 23000 Rp 23,000
VI Poliklinik Kebidanan & Kandungan
Suntik KB 11 15000 Rp 165,000
VII Laboratorium Klinik
Pemeriksaan GDS
Haemoglobin 3 8000 Rp 24,000
Glukosa 3 25000 Rp 75,000
Protein 3 25000 Rp 75,000
JUMLAH Rp 5,671,000
Bara Permai, 4 April 2010
MengetahuiKepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai Pengelola Jamkesda
dr. H. A. Thamrin Jufri, M.Kes Sitti Ashlihah, SKM Bernadi, S,Si.AptNIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19780314 200502 2 005 NIP. 19750923 200904 1 001
Jumlah Dilayani (Pasien)
Jumlah Dilayani (Pasien)
Jumlah Dilayani (Pasien)
Jumlah Dilayani (Pasien)

Tim Verifikasi Dinas Kesehatan
1.Musakkar SKM ( )
2.A.Ratnasari Baslan, SKM ( )
3.Ermawati SKM ( )

KLAIM JAMINAN KESEHATAN DAERAH/JAMKESDA TAHUN ANGGARAN 2009PUSKESMAS BARA PERMAI
NO BULAN JUMLAH KET
1 April Rp. 2.203.500,-
2 Mei Rp. 2.492.000,-
Jumlah Rp. 4.695.500,-
Bara Permai, 19 Juni 2009
MengetahuiKepala Puskesmas Bara Permai Bendahara Puskesmas
drg. Abdul Halim Margaretha . S, SKMNIP. 19651123 199403 1 008 NIP. 19690705 199303 2 011
TA. 2008~ Desember 2008 : Rp. 1.607.500,-

KLAIM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT/JAMKESMAS TAHUN ANGGARAN 2009YANG BELUM DIBAYAR
PUSKESMAS BARA PERMAI
NO BULAN JUMLAH KET
1 Januari Rp. 3.118.000,-
2 Februari Rp. 2.944.000,-
3 Maret Rp. 1.943.500,-
4 April Rp. 2.736.000,-
5 Mei Rp. 3.007.500,-
Jumlah Rp. 13.749.000,-
Bara Permai, 2009
MengetahuiKepala Puskesmas Bara Permai Bendahara Puskesmas
drg. Abdul Halim Margaretha . S, SKMNIP. 19651123 199403 1 008 NIP. 19690705 199303 2 011

KLAIM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT/JAMKESMAS TAHUN ANGGARAN 2009YANG BELUM DIBAYAR
PUSKESMAS BARA PERMAI
NO BULAN JUMLAH KET
1 Jul-08Rp. 3.378.000,-
2 Aug-08Rp. 3.643.000,-
3 Sep-08Rp. 3.194.000,-
4 Oct-08Rp. 3.311.500,-
5 Nov 2008Rp. 3.403.000,-
6 Dec-08Rp. 2.787.500,-
Jumlah Rp. 19.716.500,-
Bara Permai, 20 Juni 2009
MengetahuiKepala Puskesmas Bara Permai Bendahara Puskesmas
drg. Abdul Halim Margaretha . S, SKMNIP. 19651123 199403 1 008 NIP. 19690705 199303 2 011

KLAIM JAMINAN KESEHATAN DAERAH/JAMKESDA TAHUN ANGGARAN 2008JULI S/D DESEMBER 2008
PUSKESMAS BARA PERMAI
NO BULAN JUMLAH KET
1 Jul-08 Rp. 960.000,- Sudah dibayar
2 Aug-08 Rp. 2.084.000,- Sudah dibayar
3 Sep-08 Rp. 1.980.000,- Sudah dibayar
4 Oct-08 Rp. 2.417.000,- Sudah dibayar
5 Nov 2008 Rp. 2.082.500,- Sudah dibayar
6 Dec-08 Rp. 1.607.500,- Belum dibayar
Jumlah Rp. 11.131.500,-
Bara Permai, 20 Juni 2009
MengetahuiKepala Puskesmas Bara Permai Bendahara Puskesmas
drg. Abdul Halim Margaretha . S, SKMNIP. 19651123 199403 1 008 NIP. 19690705 199303 2 011
Catatan :~ Total yang sudah dibayarkan Rp. 9.524.000,- ( Juli s/d November 2008 )

KLAIM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT/JAMKESMAS TAHUN ANGGARAN 2008YANG SUDAH DIBAYARKAN JANUARI S/D JUNI 2008
PUSKESMAS BARA PERMAI
NO BULAN JUMLAH KET
1 Jan-08Rp. 1.949.300,-
2 Feb-08Rp. 1.567.200,-
3 Mar-08Rp. 1.550.000,-
4 Apr-08Rp. 2.144.800,-
5 May-08Rp. 2.097.400,-
6 Jun-08 Rp. 24.591.300,-
Jumlah Rp. 33.900.000,-
Bara Permai, 20 Juni 2009
MengetahuiKepala Puskesmas Bara Permai Bendahara Puskesmas
drg. Abdul Halim Margaretha . S, SKMNIP. 19651123 199403 1 008 NIP. 19690705 199303 2 011
Catatan :~ Pelayanan Rawat Jalan Rp. 18.380.100,-~ Persalinan Rp. 13.650.000,-~ Operasional Rp. 1.869.900,-
Rp. 33.900.000,-
Termasuk persalinan

KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESMASPUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN JULI TAHUN 2008
No Jenis Pelayanan Jumlah Dilayani (Pasien) Jumlah Biaya (Rp)
I Poliklinik (Kunjungan Rawat Jalan)~ Baru 39 Rp 4,500 Rp 175,500 ~ Lama 667 Rp 4.000 Rp 2,668.000
II Pemeriksaan dan Pengobatan Gigi~Cabut gigi susu ~Cabut gigi susu dgn Topikal Anastasi 10 Rp 8.000 Rp 80.000 ~Tumpatan Gigi Sementara
III Laboratorium Klinik - Hemoglobin 5 Rp 4.000 Rp 20.000 - Glukosa Darah 2 Rp 4.000 Rp 8.000
IV Pelayanan KB~Pencabutan IUD/IMPLANT 1 Rp 16.000 Rp 16.000 ~Suntik KB 38 Rp 8.000 Rp 304.000
V Surat Keterangan ~ Ket. Istirahat 8 Rp 3.500 Rp 28.000 ~ Ket. Rujukan (umum) 29 Rp 3.500 Rp 101.500
Jumlah Rp 3,401,000 (Tiga Juta Empat Ratus Satu Ribu Rupiah )
Tim Verifikasi Jamkesmas Dinas Kesehatan Kota Palopo Bara Permai, 12 Oktober 2009Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai Pengelolah Jamkesmas NIP. 19720522 200012 1 004
dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes SITTI ASHLIHAH, SKM MARGARETHA . S, SKM NIP. 19660927 198703 2 002 NIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19780314 200502 2 005 NIP. 19690705 199303 2 011
NIP. 19661027 199503 2 004
NIP. 19750117 199803 1 002
Jumlah Tarif (sesuai PERDA) (Rp)
1. dr. H.M. Ishaq Iskandar, M.Kes ( )
2. Dra. Jul Asia Makka ( )
3. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( )
4. Baswan . AP, SKM ( )

KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESMASPUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN AGUSTUS TAHUN 2008
No Jenis Pelayanan Jumlah Dilayani (Pasien) Jumlah Biaya (Rp)
I Poliklinik (Kunjungan Rawat Jalan)~ Baru 33 Rp 4.500 Rp 148.500 ~ Lama 677 Rp 4.000 Rp 2,708.000
II Pemeriksaan dan Pengobatan Gigi~Cabut gigi susu dgn Topikal Anastasi 4 Rp 8.000 Rp 32.000
III Laboratorium Klinik - Hemoglobin 9 Rp 4.000 Rp 36.000
IV UGD~Kompres Luka (GV) 28 Rp 6.000 Rp 168.000 ~Jahit Luka (Hecting) 1 Rp 12.000 Rp 12.000
V Pelayanan KB~Vaginal Toilet 1 Rp 16.000 Rp 16.000 ~Pencabutan IUD/IMPLANT 1 Rp 16.000 Rp 16.000 ~Suntik KB 57 Rp 8.000 Rp 456.000
VI Surat Keterangan ~ Ket. Istirahat 14 Rp 3.500 Rp 49.000 ~ Ket. Rujukan (umum) 33 Rp 3.500 Rp 115.500
JUMLAH Rp 3.757.000,-
( Tiga Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Tujuh Ribu Rupiah )
Tim Verifikasi Jamkesmas Dinas Kesehatan Kota Palopo Bara Permai, 12 Oktober 2009Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai Pengelolah Jamkesmas NIP. 19720522 200012 1 004
dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes SITTI ASHLIHAH, SKM MARGARETHA . S, SKM NIP. 19660927 198703 2 002 NIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19780314 200502 2 005 NIP. 19690705 199303 2 011
NIP. 19661027 199503 2 004
NIP. 19750117 199803 1 002
Jumlah Tarif (sesuai PERDA) (Rp)
1. dr. H.M. Ishaq Iskandar, M.Kes ( )
2. Dra. Jul Asia Makka ( )
3. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( )
4. Baswan . AP, SKM ( )

KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESMASPUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2008
No Jenis Pelayanan Jumlah Dilayani (Pasien) Jumlah Biaya (Rp)
I Poliklinik (Kunjungan Rawat Jalan)~ Baru 32 Rp 4.500 Rp 144.000 ~ Lama 507 Rp 4.000 Rp 2,028.000
II Pemeriksaan dan Pengobatan Gigi~Cabut gigi susu ~Cabut gigi susu dgn Topikal Anastasi 7 Rp 8.000 Rp 56.000
III Laboratorium Klinik - Hemoglobin 5 Rp 4.000 Rp 20.000 ~Kompres Luka (GV) 43 Rp 6.000 Rp 258.000 ~Jahit Luka (Hecting) 4 Rp 12.000 Rp 48.000 ~Cross Incisi 5 Rp 11.500 Rp 57.500
IV Pelayanan KB~Vaginal Toilet 1 Rp 16.000 Rp 16.000 ~Suntik KB 21 Rp 8.000 Rp 168.000
V Surat Keterangan 21 Rp 8.000 Rp 168.000 ~ Ket. Istirahat 5 Rp 3.500 Rp 17.500
~ Ket. Rujukan (umum) 21 Rp 3.500 Rp 73.500
Jumlah Rp 2.870.500
( Dua Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Ribu Lima Ratus Rupiah )
Tim Verifikasi Jamkesmas Dinas Kesehatan Kota Palopo Bara Permai, 12 Oktober 2009
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai Pengelolah Jamkesmas
NIP. 19720522 200012 1 004
dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes SITTI ASHLIHAH, SKM MARGARETHA . S, SKM
NIP. 19660927 198703 2 002 NIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19780314 200502 2 005 NIP. 19690705 199303 2 011
NIP. 19661027 199503 2 004
Jumlah Tarif (sesuai PERDA) (Rp)
1. dr. H.M. Ishaq Iskandar, M.Kes ( )
2. Dra. Jul Asia Makka ( )
3. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( )

NIP. 19750117 199803 1 002
KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESMASPUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN OKTOBER TAHUN 2008
No Jenis Pelayanan Jumlah Dilayani (Pasien) Jumlah Biaya (Rp)
I Poliklinik (Kunjungan Rawat Jalan)~ Baru 34 Rp 4.500 Rp 153.000 ~ Lama 407 Rp 4.000 Rp 1,628.000
II Pemeriksaan dan Pengobatan Gigi~Cabut gigi susu ~Cabut gigi susu dgn Topikal Anastasi 6 Rp 8.000 Rp 48.000 ~Cabut gigi permanen 4
~Tumpatan Gigi SementaraIII Laboratorium Klinik
- Hemoglobin 7 Rp 4.000 Rp 28.000 IV UGD
~Kompres Luka (GV) 43 Rp 6.000 Rp 258.000 ~Jahit Luka (Hecting) 4 Rp 12.000 Rp 48.000 ~Cross Incisi 8 Rp 11.500 Rp 92.000
V Pelayanan KB~Vaginal Toilet 1 Rp 16.000 Rp 16.000 ~Pencabutan IUD/IMPLANT 1 Rp 16.000 Rp 16.000 ~Suntik KB 41 Rp 8.000 Rp 328.000
VI Surat Keterangan ~ Ket. Istirahat 13 Rp 3.500 Rp 45.500 ~ Ket. Rujukan (umum) 25 Rp 3.500 Rp 87.500
Jumlah Rp 2.748.000
( Dua Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Delapan Ribu Rupiah )
Tim Verifikasi Jamkesmas Dinas Kesehatan Kota Palopo Bara Permai, 12 Oktober 2009Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai Pengelolah Jamkesmas NIP. 19720522 200012 1 004
dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes SITTI ASHLIHAH, SKM MARGARETHA . S, SKM NIP. 19660927 198703 2 002 NIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19780314 200502 2 005 NIP. 19690705 199303 2 011
NIP. 19661027 199503 2 004
4. Baswan . AP, SKM ( )
Jumlah Tarif (sesuai PERDA) (Rp)
1. dr. H.M. Ishaq Iskandar, M.Kes ( )
2. Dra. Jul Asia Makka ( )
3. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( )

NIP. 19750117 199803 1 002
KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESMASPUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN NOVEMBER TAHUN 2008
No Jenis Pelayanan Jumlah Dilayani (Pasien) Jumlah Biaya (Rp)
I Poliklinik (Kunjungan Rawat Jalan)~ Baru 33 Rp 4.500 Rp 148.500 ~ Lama 512 Rp 4.000 Rp 2,048.000
II Pemeriksaan dan Pengobatan Gigi~Cabut gigi susu ~Cabut gigi susu dgn Topikal Anastasi 5 Rp 8.000 Rp 40.000
III Laboratorium Klinik - Hemoglobin 3 Rp 4.000 Rp 12.000 - Glukosa Darah 3 Rp 4.000 Rp 12.000 - Reduksi Urine / PH
IV UGD~Kompres Luka (GV) 50 Rp 6.000 Rp 300.000 ~Jahit Luka (Hecting) 1 Rp 12.000 Rp 12.000 ~Cross Incisi 3 Rp 11.500 Rp 34.500
V Pelayanan KB~Pencabutan IUD/IMPLANT 1 Rp 16.000 Rp 16.000 ~Suntik KB 25 Rp 8.000 Rp 200.000
VI Surat Keterangan ~ Ket. Istirahat 13 Rp 3.500 Rp 45.500 ~ Ket. Rujukan (umum) 19 Rp 3.500 Rp 66.500
Jumlah Rp 2.935.000
(Dua Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah )
Tim Verifikasi Jamkesmas Dinas Kesehatan Kota Palopo Bara Permai, 12 Oktober 2009Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai Pengelolah Jamkesmas NIP. 19720522 200012 1 004
dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes SITTI ASHLIHAH, SKM MARGARETHA . S, SKM NIP. 19660927 198703 2 002 NIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19780314 200502 2 005 NIP. 19690705 199303 2 011
4. Baswan . AP, SKM ( )
Jumlah Tarif (sesuai PERDA) (Rp)
1. dr. H.M. Ishaq Iskandar, M.Kes ( )
2. Dra. Jul Asia Makka ( )
3. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( )

NIP. 19661027 199503 2 004
NIP. 19750117 199803 1 002
KLAIM PELAYANAN KESEHATAN JAMKESMASPUSKESMAS BARA PERMAI
BULAN DESEMBER TAHUN 2008
No Jenis Pelayanan Jumlah Dilayani (Pasien) Jumlah Biaya (Rp)
I Poliklinik (Kunjungan Rawat Jalan)~ Baru 10 Rp 4.500 Rp 45.000 ~ Lama 425 Rp 4.000 Rp 1,700.000
II Pemeriksaan dan Pengobatan Gigi~Cabut gigi susu dgn Topikal Anastasi 2 Rp 8.000 Rp 16.000
III Laboratorium Klinik - Hemoglobin 5 Rp 4.000 Rp 20.000
IV UGD~Kompres Luka (GV) 21 Rp 6.000 Rp 126.000 ~Jahit Luka (Hecting) 1 Rp 12.000 Rp 12.000 ~Cross Incisi 3 Rp 11.500 Rp 34.500
V Pelayanan KB~Vaginal Toilet Rp 16.000 Rp - ~Pemasangan Implant~Pencabutan IUD/IMPLANT 5 Rp 16.000 Rp 80.000 ~Suntik KB 42 Rp 8.000 Rp 336.000
VI Surat Keterangan ~ Ket. Istirahat 3 Rp 3.500 Rp 10.500 ~ Ket. Rujukan (umum) 20 Rp 3.500 Rp 70.000
Jumlah Rp 2.450.000
( Dua Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )
Tim Verifikasi Jamkesmas Dinas Kesehatan Kota Palopo Bara Permai, 12 Oktober 2009Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Kepala Puskesmas Bara Permai Pengelolah Jamkesmas NIP. 19720522 200012 1 004
dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes SITTI ASHLIHAH, SKM MARGARETHA . S, SKM NIP. 19660927 198703 2 002 NIP. 19551231 198312 1 015 NIP. 19780314 200502 2 005 NIP. 19690705 199303 2 011
4. Baswan . AP, SKM ( )
Jumlah Tarif (sesuai PERDA) (Rp)
1. dr. H.M. Ishaq Iskandar, M.Kes ( )
2. Dra. Jul Asia Makka ( )
3. Dra. Ratnasari, Apt.M.Kes ( )

NIP. 19661027 199503 2 004
NIP. 19750117 199803 1 0024. Baswan . AP, SKM ( )