BLOK ONCOLOGYPEMICU KE-1

KELOMPOK TUTORIAL B-13

PEMICULEMBAR 1Seorang laki-laki, 62 tahun, datang ke klinik

dengan keluhan benjolan pasa leher kanan yang dialami selama 1 tahun. Dalam 6 bulan belakangan ini, benjolan terasa terus membesar dan benjolan juga muncul pada ketiak kanan dan kiri disertai nafsu makan dan berat badan menurun. Penderita sering merasakan demam dan berkeringat terutama pada malam hari. Gatal-gatal dirasakan penderita di seluruh tubuh sejak 3 bulan terakhir.

LEMBAR 2Pada pemeriksaan fisik:

status performance : Karnofsky score: 90. Tinggi badan 167 cm, berat badan 50 kg. Tekanan darah 120/80 mmHg, pernafasan 16x/min, nadi 88x/min, reguler, suhu tubuh aksiler 38,2°C.

Pada pemeriksaan leher, pada leher kanan terdapat benjolan, ukuran 7x5 cm, berbentuk nodul, konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan. Pada ketiak kanan ukuran 3x2 cm, dan ketiak kiri 2x2 cm.

Pemeriksaan thorax: paru dan jantung tidak terdapat kelainan, pada abdomen juga tidak terdapat kelainan, inguinal: tidak dijumpai pembesaran kelenjar.

Hasil pemeriksaan laboratorium:- Hb 9 g/dl- Lekosit 10x109 /l (=10.000/mm3).- LED 100 mm/jam- Trombosit 165 x109 /l (=165.000/mm3).- Ht 27%- RDW 14%- MCV 83 fL- MCH 30 pg- MCHC 32%- Diftel 1/0/10/66/19/10

Pemeriksaan darah tepi:- morfologi eritrosit : normokrom normositer- lekosit : normal- trombosit : normal

Pemeriksaan urine dan feses tidak menunjukkan kelainan.

Pemeriksaan faal ginjal : ureum 25 mg/dl, kreatinin : 0,8 mg/dl, asam urat : 7 mg/dlLDH : 1670 ml U/ml

LEMBAR 3Bedah : biopsi jaringan (kelenjar getah bening)

Patologi Anatomi : hasil histopatologi : Diffuse Large B-Cell LymphomaImunohistochemistry (IHC) : CD20: positif, dan CD3: negatif.Foto thorax: paru dan jantung normal, tidak ada pembesaran kelenjar pada mediastinum.USG Abdomen: hepar/ginjal dan spleen normal, tidak ada pembesaran kelenjar para aorta.Pemeriksaan laboratorium lanjutan:- PT= 12,5 detik, kontrol 11,5 detik, INR= 1,1- APTT= 32,4 detik, kontrol 28,8 detik- TT= 12,8 detik, kontrol 11,5 detik

LEARNING ISSUEAnatomi dan histologi kelenjar limfa dan

kelenjar para aortaFisiologi sistem limfaPatofisiologi benjolan di leher, ketiak, nafsu

makan dan BB menurun, demam, berkeringat malam, gatal-gatal

DD benjolan pada leherInterpretasi hasil laboratoriumKarnofsky scoreInterpretasi hasil histopatologi + IHCCara menegakkan diagnosis + stadiumPrinsip penatalaksanaan

Anatomi kelenjar limfa

Sistem limfatik

Pembuluh limfeKapiler limfePembuluh limfe yg lbh

besar

sistem saluran limfe berhubungan erat dengan sistem sirkulasi darah. Darah meninggalkan jantung melalui arteri dan dikembalikan melalui vena. Sebagian cairan yang meninggalkan sirkulasi dikembalikan melalui saluran limfe, yang merembes dalam ruang-ruang jaringan.

Hampir seluruh jaringan tubuh mempunyai saluran limfatik yang mengalirkan kelebihancairan secara langsung dari ruang interstisial. Beberapa pengecualian antara lain bagian permukaankulit, sistem saraf pusat, bagian dalam dari saraf perifer, endomisium otot, dan tulang

Pembuluh limfe

Struktur pembuluh limfe serupa dengan vena kecil, tetapi memiliki lebih banyak katup sehingga pembuluh limfe tampaknya seperti rangkaian petasan. Pembuluh limfe yang terkecil atau kapiler limfe lebih besar dari kapiler darah dan terdiri hanya atas selapis endotelium. Pembuluh limfe bermula sebagai jalinan halus kapiler yang sangat kecil atau sebagai rongga-rongga limfe di dalam jaringan berbagai organ. Sejenis pembuluh limfe khusus, disebut lacteal (khilus) dijumpai dalam viliusus kecil.

Kelenjar limfe atau limfonodi

Limfonodi berbentuk kecil lonjong atau seperti kacang dan terdapat di sepanjang pembuluhlimfe. Kerjanya sebagai penyaring dan dijumpai di tempat-tempat terbentuknya limfosit. Kelompok-kelompok utama terdapat di dalam leher, axial, thorax, abdomen, dan lipat paha.Sebuah kelenjar limfe mempunyai pinggiran cembung dan yang cekung

Sebuah kelenjar terdiri dari jaringan fibrous, jaringan otot, dan jaringankelenjar. Di sebelah luar, jaringan limfe terbungkus oleh kapsul fibrous. Dari sini keluar tajuk-tajuk dari jaringan otot dan fibrous, yaitu trabekulae, masuk ke dalam kelenjar dan membentuk sekat-sekat.

Ruangan diantaranya berisi jaringan kelenjar, yang mengandung banyak sel darah putih atau limfosit

Pembuluh limfe aferen menembus kapsul di pinggiran yang cembung dan menuangkan isinyake dalam kelenjar

Arteri dan vena juga masuk dan keluar kelenjar melalui hilum

FISIOLOGI SISTEM LIMFA

FUNGSIMengembalikan cairan dan protein dari jaringan ke

dalam sirkulasi darah.Mengangkut limfosit dari kelenjar limfe ke sirkulasi

darah.Membawa lemak yang sudah dibuat emulsi dari usus

ke sirkulasi darah. Saluran limfe yang melaksanakan fungsi ini ialah saluran lakteal (di mukosa usus halus)

Kelenjar limfe menyaring dan menghancurkan mikroorganisme untuk menghindarkan penyebaran organisme itu ke dalam jaringan, dan bagian lain tubuh.

Apabila ada infeksi, kelenjar limfe menghasilkan zat imun (antibodi) untuk melindungi tubuh terhadap mikroorganisme

SALURAN LIMFETerdapat dua saluran limfe utama, ductus thoracicus

dan ductus limfaticus dextra.Ductus thoracicus atau ductus limfaticus sinister,

mengumpulkan cairan limfe dari tubuh bagian tungkai bawah (kanan kiri), abdomen (kanan kiri), dada kiri, kepala kiri, lengan kiri, kemudian masuk ke sirkulasi darah lewat vena subclavia sinistra

Ductus Limphaticus Dexter ialah saluran yang jauh lebih kecil dan mengumpulkan limfe dari kepala kanan, leher kanan, lengan kanan dan dada sebelah kanan, dan menuangkan isinya ke dalam vena subklavia dextra yang berada di sebelah bawah kanan leher.

Jika terjadi infeksi, kelenjar limfe dapat meradang (kelenjar limfe bengkak, merah dan sakit), proses ini biasa disebut nglanjer (limfadenitis)

Limfadenitis menunjukan adanya infeksi pada pembuluh limfe (jaringan) diatasnya

DD BENJOLAN PADA LEHER

DD benjolan pada leherKarsinoma tiroid

- cepat membesar- nyeri (-)- suara serak, susah nafas dan sulit menelan- pada pem. Fisik benjolan padat dengan konsistensi keras dan melekat ke jaringan sekitar dan terdapat pembesaran KGB di daerah leher

Parotitis- didahului demam (38,5-40°C), sakit kepala, nyeri otot, nyeri rahang bagian belakang saat mengunyah dan kadang disertai kaku rahang- berlangsung 3 hari, kemudian berangsur mengempis

Hemangioma kelainan pembuluh darah sehingga timbul benjolan berisi jalinan pembuluh darah, berwarna merah atau kebiruan

Kista Dermoid berada di garis tengah leher, padat atau berisi cairan.

Kista Ductus Tiroglosus berada di garis tengah dan bergerak dengan menelan

TB

INTERPRETASI HASIL LABORATORIUM

Laki-laki PerempuanHb 9 g/dl 14-18 g/dl 12-16 g/dl

Leukosit 10x109 /l 45-11x 109 /lLED 100 mm/j 0-17 mm/j 1-25 mm/j

Trombosit 165 x109 /l 150-350x 109 /lHt 27% 41-53 % 36-46%

RDW 14% 11,5-14,5%MCV 83fl 78-100 fl 78-102 flMCH 30pg 26-34 pg/cell

MCHC 32 31-37 g/dlDifftel 1/0/10/66/19/10 2-4/0,5-1/2-6/50-70/20-45/3-8Ureum 25 20-40 mg/dl

Kreatinin 0,8 0,6-1,3 mg/dlAs. Urat 7 3,5-8,5 mg/dl 2,5-7,5 mg/dl

LDH 1670 95-195 u/lPT 12,5 11,1-13,1 s

APTT 32,4 < 36,6 sTT 12,8 16-24 s

KARNOFSKY SCORE

100

Normal no complaints; no evidence of disease.

90 Able to carry on normal activity; Minor signs or symptoms of disease.

80 Normal activity with efforts; some signs or symptoms of disease.

70 Cares for self; unable to carry on normal activity or to do active work.

60 Requires occasional assistance, but is able to care for most of his personal needs.

50 Requires considerable assistance and frequent medical care.

40 Disabled; requires special care and assistance. 30 Severely disabled; hospital admission is indicated

although death not imminent. 20 Very sick; hospital admission necessary; Active

supportive treatment necessary.10 Moribund; fatal processes progressing rapidly.0 Dead

KARNOFSKY PERFORMANCE STATUS SCALE DEFINITIONS RATING (%) CRITERIA

INTERPRETASI HASIL HISTOPATOLOGI + IHC

Interpretasi hasil histopatologi + IHC

HISTOPATOLOGIDiffuse Large B-Cell Lymphoma adalah perpaduan dari small cell dan large cell.Small cell biasanya lebih besar daripada limfosit normal dan memiliki nukleus yang padat dan kromatin kasar.Large cell memiliki inti sel yang bergabung/ terpisah. Sitoplasmanya terlihat pucat dan letak inti di pusat, tidak beraturan bentuknya, dan anak inti tidak lagi tampak

IMUNOHISTOKIMIA (IHC)merupakan suatu teknik untuk mengidentifikasi sel atau jaringan dengan berbagai interaksi antigen antibodi.

CD20: merupakan marker B-Cell Lymphoma, selain itu ada juga marker lainnya: CD23, sIgm, sIgD, CD5, CD10, IgA

CD3: merupakan satu-satunya marker pada T cell Lymphoma

CARA MENEGAKKAN DIAGNOSIS + STADIUM

The Ann Arbor staging system is the most commonly used staging system for patients with NHL. This system divides NHL into 4 stages, as follows:

Stage I NHL involves a single lymph node region (I) or localized involvement of a single extralymphatic organ or site (IE)Stage II NHL involves 2 or more lymph node regions on the same side of the diaphragm (II) or localized involvement of a single associated extralymphatic organ in addition to criteria for stage II (IIE)Stage III involves lymph node regions on both sides of the diaphragm (III) that also may be accompanied by localized involvement of an extralymphatic organ or site (IIIE), spleen (IIIS), or both (IIISE)Stage IV represents disseminated or multifocal involvement of one or more extralymphatic sites with or without associated lymph node involvement or isolated extralymphatic organ involvement with distant (nonregional) nodal involvementIn addition to the 4 stage designations, subscript letters designate involvement of extralymphatic organs, as follows:

L - lungH - LiverP - PleuraB - BoneM - Bone marrowD - SkinE - Extranodal lymphoid malignancies in tissues that are separate from but near the major lymphatic aggregates

Tests and diagnosisTests and procedures used to diagnose non-Hodgkin's lymphoma include:

Physical examination. Your doctor may conduct a physical exam to determine the size and condition of your lymph nodes and to find out whether your liver and spleen are enlarged.Blood and urine tests. Blood and urine tests may help rule out an infection or other disease.Imaging tests. Your doctor may recommend imaging tests to look for tumors in your body. Imaging tests may include X-ray, computerized tomography (CT) scan, magnetic resonance imaging (MRI) or positron emission tomography (PET).Removing a sample of lymph node tissue for testing. Your doctor may recommend a biopsy procedure to sample or remove a lymph node for testing. Analyzing lymph node tissue in a lab may reveal whether you have non-Hodgkin's lymphoma and, if so, which type.Looking for cancer cells in your bone marrow. To find out whether the disease has spread, your doctor may request a biopsy of your bone marrow. This involves inserting a needle into your pelvic bone to obtain a sample of bone marrow.

PRINSIP PENATALAKSANAAN

Tiga Jenis UtamaPembedahan

dilakukan jika masih terlokalisasi di satu tempat, tidak metastase.

Radioterapi menggunakan sinar-X, gamma, electron khusus- eksternal : I-125, Ra-226- internal : pil, susuk, kateter berisi isotop I-89, fosfor- sistemik : ditelan atau disuntik

Kemoterapi penggunaan obat-obatan khususcontoh: amsacrine, ciplatin, thiotepincara kerja : menghambat sintesa DNA dan RNA

KESIMPULAN

Laki-laki 62 tahun, menderita Lymphoma non-Hodgkin stage II. Selanjutnya dirujuk ke tim Oncology untuk diterapi.