PEMICU IVANGGOTA KELOMPOK IIMuhammad Chairil Riskyta AkbarSheren Vinera LinsFeromiya OksaSofia Eugenia ManginteGladys SuwantiIsmi SholihahWidi Cahya UtamiRatna ChairunnisaNovi Magdalena PuspitaSri Nur AtikahAulia Dewi Ratih

FASILITATOR : Helena Jelita, MM., MDSc., Sp. Perio

Pemicu IV : Tn S yang sering makan oncom

Tn. S umur 45 tahun, datang dengan keluhan sakit perut kanan atas yang makin terasa sejak 1 minggu yang lalu. Rasa sakit ini sudah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Rasa sakit ini tidak menjalar. Nafsu makan berkurang, sering ada rasa mual, tapi tidak muntah. Kencing berwarna seperti teh kental. Pasien sering memakan oncom. Berat badan dirasakan menurun.

Kompos mentis, mata kuning. Pada pemeriksaan abdomen terlihat bagian kanan atas agak membenjol. Teraba masa di kanan atas perut yang agak berbenjol dengan nyeri tekan, yang ikut bergerak dengan pernafasan. Ditemukan pula shifting dullness. Tidak ditemukan kelainan lain pada pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan Fisik

BITOT= 4,2 mg/dLBillirubin Indirect = -Billirubin Direct = 3,4 mg/dLProtombin = 17,4 detik, normal 12,3 detikHb = 13,4 g/dLLeukosit = 5000 mm3

Albumin= 3,2 gr/dLAnti HCV (+)Globulin = 4,2 gr/dLHbs Ag (-)AFP = 1200 mg/mlUSG abdomen Hati membesar dengan massa 5 cmLimfa membesar terlihat sedikit cairan pada rongga abdomen

Data Tambahan

• Kompos Mentis• Shifting Dullnes

• Tn. S berusia 45 tahun• Keluhan sakit perut kanan

atas yang makin terasa sejak 1 minggu yang lalu

• Rasa sakit ini sudah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu

• Nafsu makan berkurang, sering ada rasa mual, tapi tidak muntah

• Kencing berwarna seperti teh kental

• Pasien sering memakan oncom

• Berat badan dirasakan menurun

Kata Sulit

Kata Kunci

• Tn. S berusia 45 tahun keluhan sakit perut kanan atas yang makin terasa sejak 1 minggu yang lalu

• Nafsu makan berkurang, sering ada rasa mual, tapi tidak muntah

• Kencing berwarna seperti teh kental• Pada pemeriksaan abdomen terlihat

bagian kanan atas agak membenjol. Teraba masa di kanan atas perut yang agak berbenjol dengan nyeri tekan, yang ikut bergerak dengan pernafasan

Identifikasi Masalah

PF : Kompos mentis

Mata kuningShifting dullness

Tn. S 45 tahun

Diagnosis

Anamnesis :Sakit perut kanan

atasNafsu makan

berkurang = BB menurun

Sering mual tidak muntah

Sering memakan oncom

Analisis Masalah

Dd : Sirosis

EtiologiDefinisi

Manifestasi Klinis

DefinisiPatogenesis

Etiologi Patofisiologi

Terapi Edukasi dan Pencegahan

Manifestasi Klinis Diagnosis

Dx : Karsinoma Hepatoceluler

Berdasarkan tanda dan gejala, pememeriksaan fisik dan hasil lab. Tn. S 45 tahun diawali terinfeksi hepatitis C kronis dan berlanjut menjadi karsinoma hepatoselular.

Hipotesis

• Hubungan mengkonsumsi oncom terhadap penyakit pasien

• Mengapa urin berwarna kental

• Kriteria atau karakteristik urin normal

• Mengapa nafsu makan berkurang pada pasien

Karsinoma hepatoseluler : • Definisi• Etiologi : infeksi HCV dan

karsinogen• Patogenesis : infeksi HCV

dan karsinogen

• Patofisiologi : infeksi HCV dan karsinogen

• Manifestasi klinis• Diagnosis : anamnesis,

pemeriksaan penunjang, dan pemeriksaan fisik

• Interpretasi data• Faktor risiko• Komplikasi• Terapi : farmako dan non

farmako• Pencegahan

Pertanyaan Terjaring

Pembahasan

• Compos mentis (conscious) : kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya

• Shifting dullnes : Mendeskripsikan suara pekak yang berpindah-pindah pada saat perkusi akibat adanya cairan bebas di dalam rongga abdomen. Cairan bebas dalam rongga abdomen tersebut disebut asites.

Definisi

Aflatoksin Aflatoksin adalah suatu mikotoksin hasil

metabolit jamur Aspergillus flavus dan A. Parasiticus. Toksin ini memiliki paling tidak 13 varian, yang terpenting adalah B1, B2, G1, G2, M1, dan M2. Aflatoksin B1, senyawa yang paling toksik, berpotensi merangsang kanker, terutama kanker hati.

Di indonesia makanan yang terkontaminasi jamur-jamur tersebut dan mengandung aflatoksin dalam takaran tinggi ialah kacang tanah, oncom, tembakau, dan beberpa bahan makanan lainnya .

Efek karsinogenik terjadi karena basa N guanin pada DNA akan diikat dan mengganggu kerja gen.

Karsinoma Hepatoselular

Karsinoma hepatoseluler (KHS) adalah salah satu jenis keganasan hati primer yang paling sering ditemukan dan banyak menyebabkan kematian. Dari seluruh keganasan hati, 80-90% adalah KHS. Dua jenis virus yang dapat dikatakan menjadi penyebab dari tumor ini adalah virus hepatitis B (HBV) dan virus hepatitis C (HCV).

Definisi

Jurnal Universa Medicina http://www.univmed.org/wp-content/uploads/2011/02/Gontar.pdf (di akses pada sabtu 09-05-2015, 18:00 WIB)

1. Virus hepatitis B (HBV)2. Virus hepatitis C (HCV)3. Sirosis hati4. Aflatoksin5. Obesitas6. Diabetes mellitus7. Alkohol

Etiologi dan Faktor Risiko

Nurjanah S, carsinoma hepatoseluler, buku ajar penyakit dalam edisi IV jilid 2. Jakarta.

Patogenesis

Manifestasi Klinis

Tumors of the liver and biliary tree In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Longo, Jameson Js. Harrison’s Internal Medicine, 18th ed. USA: McGraw-Hill 2012.

Gejala Presentase (%)

Tidak bergejala 24

Nyeri perut 40Berat badan menurun drastis 20

Kehilangan nafsu makan 11Ikterik 5

Lainnya (anemia dan berbagai penyakit) 12Temuan pada pemeriksaan fisik

(hepatomegali, terasa massa pada hepar, dll), peningkatan pemeriksaan fungsi hati.

24

Kelemahan/malaise 15CT scan untuk serosis hati yang diketahui 17Gejala sirosis ( pembengkakan kaki, perut

membesar dan begah, gatal di tubuh, hingga perdarahan saluran cerna )

18

Diare 1Rupture tumor <1

Patofisiologi manifestasi klinis

• Inflamasi mengganggu sirkulasi pada hepar nekrosis dan kerusakan sel dan duktuli empedu intrahepatik (empedu yang membesar karena tersumbat oleh tekanan nodul maligna dan dalam hilus hati) nyeri dan sumbatannya menghambat aliran portal tekanan portal naik Hipertensi portal

• Penurunan sintesa albumin pada proses metabolisme protein penurunan tekanan osmotik dan peninkatan cairan di rongga peritoneum Asites

• Gangguan metabolisme protein penurunan sintesa fibrinogen prothrombin penurunan faktor pembekuan darah

• Kerusakan parenkim hati dan duktuli empedu pada duktuli intrahepatik bilirubin tidak sempurna keluar hari duktus hepatikus karena terjadi retensi dan regurgitasi pada duktuli, bilirubin direk maupun indirek Ikterus

• Peningkatan bilirubin direk dapat disertai peningkatan garam empedu dalam darah Gatal-gatal pada ikterus

• Kerusakan pada hati dapat menyebabkan gangguan ekskresi bilirubin terkonjugasi sehingga bilirubin terkonjugasi tidak disalurkan ke doudenum tetapi masuk ke sirkulasi. Bilirubin terjonjugasi larut dalam air sehingga dapat disekresikan melalui urin dan menimbulkan bilirubinuria Urin berwarna gelap.

• Gangguan metabolisme KH, lemak, dan protein penurunan glikogenelosis dan glukogenesis glikogen hepar, glikogenolisis dan glukosa dalam darah menurun Keletihan

• Kerusakan hepar penurunan fungsi penyimpanan vitamin dan mineral defisiensi zat besi (keletihan) , vit A (gangguan penglihatan) , vit K (perdarahan), vit D (demineralisasi tulang), vit E (berpengaruh pada integritas kulit).

• Gangguan dalam produksi garam empedu pencernaan lemak terganggu Lemak bertahan dalam lambung dengan waktu yang cukup lama regangan pada lambung sehingga merangsang saraf simpatis dan saraf vagus mengaktivasi pusat muntah yang berada di medulla oblongata Timbulnya gejala mual, muntah, dan nafsu makan menurun

Anamnesis 1. Massa pada perut kanan atas2. Rasa lelah3. Anoreksia 4. Kehilangan berat badan secara

cepat5. Ascites (50-75% pasien)6. Gejala hipertensi portal7. Ikterus (20-58% pasien)

Diagnosis

Pemeriksaan fisik 1. Pembesaran hepar, berbenjol, keras, dan

nyeri tekan2. Akultasi diatas benjolan : suara bising

aliran darah (bruit) karena hipervaskularisasi tumor

3. Nyeri perut, kehilangan berat badan, massa pada perut

4. Nyeri mendadak, hemohemoperitoneum, dan syok tanpa adanya riwayat trauma

Diagnosis

HeaLtH HepatoCelularCarcinoma (HCC), Kanker Hati.html

Pemeriksaan penunjang 1. Pencitraan 2. Ultrasonografi 3. CT Scan

Diagnosis

NP Veny Kartika Yantie, K Ariawati, IGN Sanjaya Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Sanglah Denpasar, Bali).

USG abdomen• Hati membesar, permukaan nodular, massa

ukuran 5 cm (USG biasanya digunakan untuk mendeteksi KHP fase dini, karena kriterianya adalah; satu tumor nodul berdiameter kurang dari 4,5 cm terletak hanya disalah satu segmen hati, atau dua tumor nodul berdiameter kurang dari 3 cm yang terletak disalah satu segmen hati).

• Limfa membesar (splenomegali) dengan terlihat sedikit cairan di rongga abdomen menunjukkan adanya asites yang merupakan manifestasi kardinal sirosis dan bentuk berat lain dari penyakit hati)

Interpretasi Data

Laboratorium• Hb : 13,4 gr/dl (normalnya pria 13,0 – 18,0

g/dl (gr%) dan wanita 11,5 – 16,5 gr/dl (gr%) (Sumber: handbook health student hal 106). Pada kasus KHP biasanya terjadi penurunan Hb di sekitar 10 gr% (Sumber: Gastroenterologi hal 712-713))

• Leukosit : 5000/ul (normalnya 5000-10000/uL) normal

• Protrombin time : 17,4 detik (normalnya 11-15 detik, tapi perbandingan keadaan pasien adalah dengan kontrol (12,3 detik). Jadi pada pasien ini terjadi peningkatan protrombin time. Bisanya peningkatan ini terjadi pada penurunan sintesis protrombin akibat kerusakan sel hati atau berkurangnya absorbsi vit. K pada obstruksi empedu (Sumber: Patofisiologi Vol 1 hal 478 tabel 27-2)

Interpretasi Data

• Albumin : 3,2 g/dl (normalnya 3,2 - 5,5 g/dl. Sebagian besar protein serum dan protein pembekuan disintesis oleh hati, sehingga kadarnya menurun pada berbagai gangguan hati. Pada pemicu kadarnya normal. (Sumber: Patfis Vol 1 hal 478 tabel 27-2))

• Globulin : 4,2 g/dl (normalnya 2,0-3,5 g/dl (Sumber: Patfis Vol 1 hal 478 tabel 27-2) terjadi peningkatan pada kelainan hati seperti sirosis hati dan KHP (sumber: http://www.abclab.co.id/?p=358 )

• Bilirubin total : 4,2 mg/dl (normalnya 0,3 – 1,0 mg/dl, biasanya meningkat pada kasus penyakit hepatoselular (Sumber: Sumber: Patfis Vol 1 hal 478 tabel 27-2))

• Bilirubin direct : 3,4 mg/dl (normalnya 0,1-0,3 mg/dl, biasanya meningkat pada gangguan ekskresi bilirubin terkonjugasi (direct) (Sumber: Patfis Vol 1 hal 478 tabel 27-2))

Interpretasi Data

• HBsAg : (-) (HbsAg (+) pada 30% kasus biasanya ditemukan pada pengidap Hepatitis B. Bagi penderita sirosis hati dengan HbsAg (+) untuk timbulnya KHP dalam masa waktu yang lebih singkat dibandingkan dengan penderita HbsAg (-). (Sumber: gastroenterologi hal 714))

• Anti HCV : + (mengindikasikan positif terinfeksi HCV)

• AFP : 1200 mg/ml (nilai normal < 15 ng/ml (ELISA), dan <20 ng/ml (RIA)). Bila pada pemeriksaan AFP nya ditemukan dalam kadar >1000 ng/ml sudah pasti p;asien menderita KHP (sumber: gastroenterologi hal 712).

Interpretasi Data

Pengobatan non-bedaha. Percutaneous ethanol injection (PEI)b. Chemoembolismc. Kemoterapi sistemikd. Kemoterapi intra-arterial (transcatheter

arterial chemotherapy)e. Radiasif. Tamofixeng. Injeksi asam asetat perkutaneus

Terapi

Jurnal Universa Medicina http://www.univmed.org/wp-content/uploads/2011/02/Gontar.pdf (di akses pada sabtu 09-05-2015, 18:00 WIB)

1. Mendapatkan imunisasi hepatitis B2. Tidak mengkonsumsi alkohol3. Jika pekerjaan anda berhubungan dengan zat-

zat kimia penyebab kanker hati primer, ikuti panduan aman untuk menghindari kontak yang tidak diperlukan dengan zat-zat tersebut

4. Sebelum mengkonsumsi suplemen zat besi, diskusikan dahulu dengan dokter apakah anda memang benar-benar membutuhkannya

5. Jangan gunakan steroid anabolik kecuali jika dibutuhkan secara medis

Pencegahan

repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/40475/4/Chapter%20II.pdf

Risiko karsinoma hepatoselular meningkat karena ada riwayat hepatitis C yang diperparah oleh paparan alfatoksin.

Kesimpulan