MUSKULOSKELETALSEMESTER 2

MODUL TUTORIAL II

Dias Rahmawati Wijaya 2013730134

Fahmi Fil Ardli 2013730141

Fitria Dwi Ambarini 2013730145

Mustika Dina Wikantari 2013730156

Nadira Juanti Pratiwi 2013730160

Rani Rahmadiyanti 2013730168

Rifky Fadila Naratama 2013730171

RR. Hestini Diah Prasanty 2013730172

Shella Arditha 2013730178

Syifa Febriana 2013730181

Topan Muhammad Nur 2013730184

Anisa Priscillia 2013730123

Tutor: DR. dr. Busjra M. Nur, MScUniversitas Muhammdiyah Jakarta 2014

SKENARIO 1

Seorang wanita umur 55 tahun, Ibu Rumah Tangga, mengeluh

nyeri pada kedua lutut dialami penderita sejak 4 bulan

terakhir, terutama saat berjalan, mengaku kesulitan bila naik

turun tangga terutama bila ingin turun. Kaku pagi hari (+),

berlangsung sekitar 10-15 menit. Bengkak kedua lutut namun

tidak ada tanda-tanda kemerahan. Nyeri pada jari-jarii tangan(-),

tidsk bersifat simetris. Penderita juga menderita kencing

manis, berat badan 67 kg, dengan tinggi badan 155 Cm.

KATA SULIT

( - )

Problem Tree

TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS

Menjelaskan mekanisme nyeri akibat inflamasi (peradangan). Menjelaskan mekanisme nyeri akibat gannguan mekanik. Mengetahui sendi-sendi yang sering mengenai artrisis gout,

osteoarttritis, dan artritis rheumatoid. Menggambarkan kelainan-kelainan sendi akbiat inflamasi dan

gangguan mekanik. Menyebutkan jenis-jenis pemeriksaan yang diperlukan untuk

mengarahkan diagnosis penyakit ini. Memberikan terapi yang sesuai dengan penyakitnya Menyebutkan komplikasi penyakit. Menyebutkan diagnosis banding dari artritis gout,

osteoarthritis, dan artritis rheumatoid. Menyebutkan tindakan promotif, preventif,rehabilitative pada

penyakit dengan nyeri sendi. Menentukan prognosa pada penyakit nyeri sendi.

PERTANYAAN

Jelaskan definisi, gejala,penyebab, mekanisme, diagnosa, lokasi,

preventif, promoif, rahabilitatif, terapi,dan prognosa dari penyakit

artritis gout !

Jelaskan definisi, gejala,penyebab, mekanisme, diagnosa, lokasi,

preventif, promoif, rahabilitatif, terapi,dan prognosa dari penyakit

osteoarthritis !

Jelaskan definisi, gejala,penyebab, mekanisme, diagnosa, lokasi,

preventif, promoif, rahabilitatif, terapi,dan prognosa dari penyakit

artritis rheumatoid !

Jelaskan definisi, gejala,penyebab, mekanisme, diagnosa, lokasi,

preventif, promoif, rahabilitatif, terapi,dan prognosa dari penyakit

dislokasi dan terkilir !

Jelaskan definisi dan macam-macam nyeri !

Jelaskan mekanisme dan factor yang mempengaruhi nyeri !

Sebutkan dan jelaskan macam-macam obat anti-nyeri !

Nyeri sendi

Nyeri sendi atau artritis (Yn. arthro-, sendi + -itis, peradangan) merupakan bentuk gangguan sendi yang melibatkan peradangan dari satu sendi atau lebih.

Penyakit-penyakit tersering dengan nyeri sendi sebagai gejala:

- Osteoartritis (OA)- Artritis Rematoid (AR)- Artritis Gout

Osteoatritis

Definisi

Patogenesis

Tanda dan Gejala

Terapi Faktor Resiko

Komplikasi Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis

Osteoartritis Merupakan penyakit sendi degenaratif

yang berkatian dengan kerusakan kartilago sendi.

Berkembang lambat dan berhubungan dengan usia lanjut.

Vertebrata, panggul, lutut dan pergelangan kaki paling sering terkena .

Pasien OA biasanya mengeluh nyeri pada waktu melakukan aktivitas atau jika ada pembebanan pada sendi yang terkena.

Pada derajat yang lebih berat, nyeri terasa terus-menerus hingga mengganggu mobilitas pasien.

Patogenesis Dahulu: Proses penuaan yang tidak dapat dihindari

Sekarang: penyakit gangguan homeostasis dan metabolisme kartilago dengan kerusakan proteoglikan kartilago (penyebab belum diketahui)

Jejas mekanik dan kimiawi faktor perangsang terbentuknya molekul abnormal + produk degradasi kartilago (dalam cairan sinovial sendi) inflamasi sendi kerusakan kondrosit nyeri

OA ditandai dgn fase hipertrofi kartilago peningkatan sintesis matriks makromolekul oleh kondrosit (kompetensi perbaikan/repair)

Faktor-Faktor Resiko Osteoartritis

1. Usia (>40 tahun)

2. Jenis kelamin (Wanita lebih sering; hormonal)

3. Suku bangsa (Sering ditemukan pada orang Amerika asli/Indian)

4. Genetik

5. Kegemukan dan penyakit metabolik

6. Cedera sendi, pekerjaan, dan olahraga

7. Kelainan pertumbuhan

8. Kepadatan tulang, dan lain-lain.

Diagnosis Osteoartritis Pemeriksaan Fisik

Dari pemeriksaan fisik dapat ditemukan : Hambatan gerak Krepitasi Pembengkakan sendi yang seringkali asimetris Deformitas (perubahan bentuk) Perubahan gaya berjalan (Antalagic-gaya berjalan yang

diasumsikan untuk mengurangi rasa nyeri

Perubahan Pada TanganNodus Heberden (pembesaran pada tulang sendi intrafalang

distal)Nodus Bauchard (pembesaran tulang sendi intrafalang

proximal)

Perubahan Pada Tulang BelakangPertumbuhan tulang berlebihan/spur dapat mengiritasi

radiks yang keluar dari tulang belakang. Menyebabkan perubahan neuromuskular (nyeri, kekakuan, keterbatasan bergerak)

Sakit Kepala (OA pada tulang belakang bagian leher)

Pemeriksaan Fisis Hambatan gerak(penggoyangan sendi) Mendengar krepitasi / rasa gemertak pada sendi

ang sakit Pembengkakan sendi asimetris(perubahan sendi) Tanda-tanda peradangan(nyeri tekan,gangguan

gerak,rasa hangat,warna kemerahan)karena adanya sinovitas.

Deformitas sendi yang permanen karena kontraktur sendi yang lama

Perubahan gaya berjalan

Pemeriksaan Diagnostik Radiografis

Gambaran radiografi sendi yang menyokong diagnosis OA adalah :

Penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris.

Peningkatan densitas (sclerosis) tulang subchondral.

Kista tulang Osteofit pada pinggir sendi Perubahan struktur anatomi sendi.

Pemeriksaan Laboratorium Darah tepi (hemoglobin, leukosit, laju endapan darah) Pemeriksaan imunologi (ANA, faktor reumatoid dan

komplemen) juga normal. Pada OA yang disertai peradangan, mungkin didapatkan penurunan viskositas, pleositosis ringan sampai sedang, peningkatan ringan sel peradangan (8000/m) dan peningkatan protein.

Terapi

TERAPI NON-

FARMAKOLOGIS

Edukasi

Pengaturan Diet

Istirahat Sendi

TERAPI FARMAKOLOGIS

Analgesik oral non-opial

Analgesik Topikal

OAINS(Obat Anti

Inflamasi Non-Steroid)

TERAPI BEDAH

Malalignment, deformitas lutut

Valgus-Varus

Arthroscopic debridement dan

joint lavage

Osteotomi

Artoplasti sendi total

Prognosis Osteoartritis biasanya berjalan lambat. Problem

utama yang sering dijumpai adalah nyeri apabila sendi tersebut harus dipakai dan meningkatnya ketidakstabilan bila harus menanggung beban, terutama pada lutut. Masalah ini berarti bahwa orang tersebut harus membiasakan diri dengan cara hidup yang baru. Cara hidup yang baru ini sering kali meliputi perubahan pola makan yang sudah terbentuk seumur hidup dan olahraga, manipulasi obat-obat yang diberikan, dan pemakaian alat-alat pembantu

Artritis Reumatoid

Definisi

Patogenesis

Tanda dan Gejala

Terapi Faktor Resiko

Komplikasi Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis

Artritis reumatoid adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi sistemik kronik dan progresif, dimana sendi merupakan target utama.

Artritis Rematoid

Gambaran Klinis

Kekauan pagi hari (lamanya paling tidak 1 jam)

Artritis pada tiga atau lebih sendi Artritis sendi-sendi jari-jari tangan Artritis yang simetris Nodul rheumatoid Factor rheumatoid dalam serum Perubahan-perubahan radiologic (erosi

atau dekalsifikasi tulang)

Diagnosis Artritis Reumatoid Dapat dikatakan positif apabila terdapat minimal

4 kriteria. Kriteria tersebut adalah :

Kekakuan dipagi hari paling tidak 1 jam Artritis pada tiga atau lebih sendi Artritis sendi-sendi jari tangan Artritis yang simetris Nodul reumatoid Faktor reumatoid dalam serum Perubahan-perubahan radiologik seperti

pembengkakan jaringan lunak, erosi, atau osteoporosis artikular.

A. Pemeriksaan cairan synovial1. Warna kuning s/d putih dengan derajat kekeruhan menggambarkan

peningkatan jumlah leukosit

2. Leukosit 5.000 – 50.000/mm3, proses inflamasi yang didominasi oleh sel neutrophil (65%).

3. Rheumatoid factor positif, kadar lbh tinggi dari serum,berbanding terbalik dgn cairan sinovium.

B. Pemeriksaan darah tepi4. Leukosit : normal atau meningkat ( <>3 ). Leukosit menurun bila terdapat

splenomegali.

5. Anemia normositik atau mikrositik, tipe penyakit kronis.

C. Pemeriksaan kadar sero-imunologi6. Rheumatoid factor + Ig M -75% penderita ; 95% + pada penderita dengan

nodul subkutan.

7. Anti CCP antibody positif telah dapat ditemukan pada arthritis rheumatoid dini.

Pemeriksaan Penunjang

1. Foto Polos

Foto polos bermanfaat dalam membantu menentukan prognosis, menilai kerusakan sendi secara longitudinal,dan bila diperlukan terapi pembedahan.

2. MRI

MRI mampu mendeteksi adanya erosi lebih awal dibandingkan dengan pemeriksaan radiografi konvensional dan mampu menampilkan struktur sendi secara rinci.

Pemeriksaan Radiologi

TerapiTerapi

Terapi Farmakologis

OAINS

Terapi Non Farmakologis

Edukasi dan pendekatan multidisiplin

Puasa

Suplementasi asam lemak esensial

Terapi spa dan latihan

Prognosis

Sebanyak 30% penderita AR dengan manifestasi penyakkit berat tidak berhasil memenuhi kriteria ACR 20 walaupun sudah mendapat berbagai macam terapi. Sedangkan penderita dengan penyakit lebih ringan memberikan respon yang baik dengan terapi.

Komplikasi Komplikasi Nodulus reumatoid ekstrasinovial dapat terbentuk pada katup

jantung atau paru, mata, atau limpa. Fungsi pernafasan dan jantung dapat terganggu. Glaukoma dapat terjadi apabila nodulus yang menyumbat aliran keluar cairan okular terbentuk pada mata

Vasukulitis (inflamasi sistem vaskular) dapat menyebabkan trombisis dan infark

Penurunan kemampuan untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari, depresi, dan stres dapat menyertai eksaserbasi penyakit.

Anemia, kanker Penyakit tulang belakang (cervical spine disease) Deformitas sendi tangan: deviasi ulnar pada sendi

metakarpofalangeal

Artritis Gout

Definisi

Patogenesis

Tanda dan Gejala

Terapi Faktor Resiko

Komplikasi Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis

Gout adalah gangguan yang disebabkan oleh penimbunan asam urat , suatu produk akhir metabolisme purin, dalam jumlah berlebihan di jaringan.

Penyakit ini ditandai dengan serangan rekuren arthritis akut, kadang-kadang disertai pembentukan agregat-agregat kristal besar yang disebut tofi, dan deformitas sendi kronis.

Artritis Gout

Gejala Klinik

- Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh.

- Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal.

- Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat.

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:

1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.

2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.

- Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi.

- Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis).

- Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

Mekanisme Terjadinya Artritis Gout

1 Anamnesis

Auto anamnesia Data identitas pasien secara lengkap Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu ( Menanyakan riwayat penyakit

sebelumnya jika ada) . Keluhan penyakit yang dialami : Sakit/nyeri,

Kekakuan/kelemahan Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Pribadi Riwayat Sosial Ekonomi

Diagnosis

2 Pemeriksaan Fisik

Inspeksi dan palapasi pada sendi inspeksi dilakukan pada kulit di bagian sendi diperhatikan jika terdapat sebarang tanda kemerahan dan

juga teraba panas pada sendi. dilihat pada sendi metatarsal phalanges I terdapat

pembengkakan yang simetris atau tidak, terasa nyeri atau tidak untuk mengonfomasi adanya podagra.

pada pasien dengan stadium gout menahun akan teraba tophus terutama di cuping telinga, metatarsal phalanges I, olecranon, tendon Achilles dan jari tangan.

3 Pemeriksaan Penunjang

Radiologi

X-Ray

Laboratorium

Asam Urat (Serum)

Asam Urat (Urine 24 jam)

Cairan Sendi

Pemeriksaan Radiologi dengan Foto Konvensional (X-Ray)

• Ditemukan pembengkakan jaringan lunak dengan kalsifikasi (tophus) berbentuk seperti topi terutama di sekitar sendi ibu jari kaki.

• Tampak pembengkakan sendi yang asimetris dan kista arthritis erosif.

• Peradangan dan efusi sendi.• Kristal mononatrium urat dengan

densitas radiolusen tetapi keberadaannya dalam suatu tofus menginduksi pengapuran distrofik di sekitar permukaannya,sehingga menghasilkan gambaran paruh burung yang khas pada radiograf.

Asam Urat (Serum)

Dijalankan untuk memantau asam urat serum selama pengobatan gout.

3-5 ml darah vena dikumpulkan dalam tabung tabung berpenutup merah. Diusahakan supaya tidak terjadi hemolisis.

Elakkan dari memakan makanan tinggi purin seperti jeroan (hati, ginjal, otak, jantung), remis, sarden selama 34 jam sebelum uji dilakukan.

Nilai normal :

Pria Dewasa : 3,5 – 8,0 mg/dL

Perempuan Dewasa : 2,8 – 6,8 mg/dL Peningkatan kadar asam urat serum sering terjadi pada kasus gout,

alkoholisme, leukimia, limfoma, diabetes mellitus (berat), gagal jantung kongestif, stress, gagal ginjal, pengaruh obat : asam askorbat, diuretic, tiazid, levodopa, furosemid, fenotiazin, 6-merkaptopurin, teofilin, salisilat.

Asam Urat (Urine 24 jam)

Untuk mendeteksi dan atau mengonformasi diagnosis gout atau penyakit ginjal.

Sampel urine 24 jam ditampung dalam wadah besar, ditambahkan pengawet dan didinginkan.

Pengambilan diet makanan yang mengandung purin ditangguhkan selama penampungan.

Nilai normal : 250 – 750 mg/24 jam (normal) Peningkatan terjadi pada kasus gout, diet tinggi purin, leukemia,

sindrom Fanconi, terapi sinar–X, penyakit demam, hepattis virus, pengaruh obat: kortikosteroid, agens sitotoksik (pengobatan kanker), probenesid (Benemid), salisilat (dosis tinggi).

Kadar pH urine diperiksa jika terdapet hiperuremia. Batu urat terjadi pada pH urine rendah (asam).

Pemeriksaan Cairan Sendi

Pemeriksaan Makrokospik

Pemeriksaan Mikrokospik

Pemeriksaan Kimia

Pemeriksaan Mikrokbiologi

MEDIKAMENTOSA

Pengobatan Fase Akut Edukasi

Pengaturan Diet

Istirahat Sendi

Pengobatan Urikosurik

NONMEDIKAMENTOSA

Penatalaksanaan

Kasus artritis gout jarang menyebabkan kematian dan angka kematian arthritis gout adalah tidak berbeda dengan angka kematian populasi pada umumnya.

Penyakit gout sering dihubungkan dengan penyakit penyertanya yang jelas berbahaya dengan mortlitas cukup tinggi, sebagai contoh kelainan vaskular degeneratif, hipertensi, hiperlipidemia, penyakit ginjal, dan obesitas.

Prognosis

Preventif Penyakit gout dapat dihindari dengan cara olahraga teratur, konsumsi

makanan yang sehat, dan menghindari/mengurangi makanan yang mengandung purin tinggi.

Kadar tinggi purinSebaiknya dihindari

Kadar sedang purinDapat dikonsumsi sekali-kali

Kadar Rendah purinBebas dikonsumsi

Hati, ginjal, sarden, ikan herring, daging, bacon (daging babi yang dikukus), codfish, scallops, trout, haddock, daging anak lembu, venison (daging rusa), kalkun, minuman beralkohol

Asparagus, daging sapi, bouillon, daging ayam, kepiting, daging bebek, paha babi, buncis, jamur, lobster, tiram, pork, udang, bayam

kopi, buah, roti, beras, makaroni, keju, telur, produk susu, gula, tomat, sayur hijau (kecuali yang telah disebutkan sebelumnya), minuman berkarbonasi,

Dikutip dari Harris, M; Siegel, L; Alloway, J. 1999. Gout and Hyperuricemia. American Academy of Family Physicians

Daftar PustakaHayes, P.C. & Mackay, T.W. 1997. Diagnosis dan Terapi.

Jakarta: EGC

Isselbacher, Braunwald, et al. 2000. Harrison: Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam Edisi 13. Jakarta: EGC.

Kumar, Vinay, Ramzi S. Cotran dan Stanley L. Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins Edisi 7. Jakarta: EGC.

Mansjoer, A., Suprohaita, Wardhani, et al. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius

Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 6. Jakarta: EGC.

Stein, Jay H. 2001. Panduan Klinik Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: EGC.

Sudoyu W.A (editor). Ilmu Penyakit Dalam Edisi V. 2009. Jakarta: Interna Publishing

Kesimpulan

Pada skenario, kita bisa mendapati bahwa ibu rumah tangga tersebut kemungkinan menderita penyakit Osteoatritis.

Kesimpulan ini didapat dari hasil pengumpulan data yaitu: dengan gejala Osteoatritis

Terima Kasih