OSTEOMIELITIS

1. Osteomielitis Hematogen Akut- Disebut jua sebagai osteomielitis primer, karena kuman

penyebab infeksi masuk ketubuh secara langsung dari infeksi lokal di daerah orofaring, telinga, gigi, atau kulit secara hematogen.

- Sedangkan osteomielitis sekunder berasal dari infeksi kronik jaringan yang lebih superfisial spt ulkus diabetikum, akibat fraktur terbuka yg mengalami infeksi berkepanjangan, atau akibat pemasangan protesis sendi

Tahapan penyakit

1. Inflamasi

- ditandai dengan kongesti vaskular dan peningkatan tekanan intraoseus

- obstruksi aliran darah terjadi akibat adanya trombosis intravaskular

2. Supurasi

- pembentukan pus pada subperiosteum ; terjadi dalam 2-3 hari

3. Sekuesterum

- jaringan nekrotik tulang akibat peningkatan tekanan obstruksi vaskular , dan pembentukan trombus pada periosteum dan endoteum; terjadi dalam 7 hari

4. Involukrum

- pembentukan formasi tulang baru pada permukaan periosteum

5. Resolusi atau progresi menuju komplikasi

Inflamasi peningkatan tekanan intraoseus terhambat aliran darah iskemia dan nekrosis

Bila terapi tidak memadai osteolisis terus berlanjut kuman dapat menyebar keluar kesendi dan sirkulasi sistemik sepsis

Bila kuman menyebar kearah dalam infeksi medulla dpt terjadi abses yg akan membentuk fistel

Bagian tulang yang mati akan terlepas dari tulang yg hidup sekuester

Sekuester meninggalkan rongga yg secara perlahan membentuk dinding tulang baru involukrum

- Paling banyak mengenai anak laki-laki- Lokasi infeksi tersering : metafisis tulang panjang

Mk- Diawali dengan nyeri lokal hebat yang berdenyut- Anamnesis : sering terdapat riwayat jatuh sebelumnya disertai

dgn pseudoparalisis- Gejala sistemik

- Setelah beberapa hari, infeksi yang keluar dari tulang mencapai subkutan dan akan menimbulkan selulitis kulit menjadi kemerahan.

> Pemeriksaan penunjang

- Lab : leukositisis, peningkatan LED, dan CRP- Aspirasi- Roentgen : gambaran radiolusen pada kortex

maupun medulla ( baru terlihat setelah tulang kehilangan 40-50% massa tulang )

- MRI- Skintigrafi

Tata laksana

- Antibiotik parenteral berspektrum luas dgn dosis tinggi selama 4-6 minggu

- Obat2 simptomatik- Tirah baring- Bila setelah terapi intensif 24 jam tidak ada perbaikan,

dilakukan pengeboran tulang yang sakit dibeberapa tempat untuk mengurangi tekanan intraoseus

DD- Demam reumatik- Selulitis biasa- Granuloma eosinofilik- Tumor ewing- Osteosarkoma

Komplikasi- Dini : abses, artritis septik- Lanjut : osteomielitis kronik, kontraktur sendi,

gangguan pertumbuhan tulang ( bayi : lebih pendek; anak : lebih tinggi dari anak normal)

SELULITIS

Selulitis adalah infeksi streptokokus, Staphylococcus akut dari kulit dan jaringan subkutan oleh karna invasi bakteri melalui kulit yg robek, biasanya pada ekstremitas bawah.

Etiologi

Streptokokus grup A

Streptokokus piogenes

Stapilokokus aureus

Patogenesis

Manifestasi Klinis

• Bengkak• Merah, eritema lokal• Hangat• Nyeri tekan, nyeri yang cepat menyebar• Supurasi• Infiltratif ke jaringan bawahnya.

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan lab: leukositosis, peningkatan LED• Pewarnaan gram dan kultur pus• Rontgen Sinus-sinus paranasal (Selulitis Periorbital)

Tatalaksana

• Insisi dan drainase jika abses• Antibiotik intravena• Analgesik

TENDOVAGINITIS AKUT

- Disebut juga dengan tenosinovitis adalah peradangan pada sarung tendo otot

- Tendovaginitis yang sering terjadi adalah peradangan sarung tendo otot fleksor jari tangan pada sendi interfalang atau metakarpofalangeal, karena kulit didaerah tsb sangat tipis.

- Sering terjadi akibat tusukan duri atau benda tajam pada daerah tsb .

Etiologi- Penyebab utama adalah luka tusuk

Infeksi sering disebabkan oleh Staphylococcus aureus dan Streptococcus - Penyebab lain :

a. Luka gigitan : spesies Haemophylus, bakteri

anaerob dan gtam (-)

b. Hematogen : Mycobacterium tuberculosis,

Neisseria gonnorhoeae

c. Misceelaneus : Pseudomonas aerigonosa

MK- Pada anamnesis akan didapatkan riwayat tertusuk dilipatan kulit,

biasanya pada sendi volar, diikuti rasa nyeri dan pasien sama sekali tidak dapat mempertahankan jari dalam posisi fleksi sedang

- Selanjutnya, pasien menjadi sama sekali tidak dapat menggerakkan jari

- Nyeri tekan pada lokasi sarung tendo dan bursa yang terlibat- Pasien dgn luka penetrasi datang dalam keadaan demam dan sakit

kemerahan pada tangan- 4 tanda kanavel : jari dalam posisi sedikit fleksi

Bengkak dalam bentuk fusiform

Nyeri tekan

Nyeri saat dilakukan fleksi pasif jari

Pemeriksaan lab- Leukosit : meningkat pada keadaan supuratif

atau adanya keterlibatan sistemik

Tidak meningkat pada infeksi non supuratif atau pada keadaan immunocpromised

- LED : meningkat pada keadaan supuratif

tidak meningkat pada non supuratif

- Histopatologi : tanda inflamasi baik akut maupun kronik

Terapi- Pasien yang datang dalam keadaan sangat dini :

Antibiotik IV

Antibiotik pilihan : cefazolin, clindamicin, ampicilin surbaktam

- Splinting pada posisi aman- Elevasi segera setelah infeksi terkontrol- Rehabilitasi dengan ROM exercise segera setelah infeksi

terkontrol

SPONDIOLITIS TB

• Pott's disease is named after Percival Pott (1714-1788) who was a surgeon in London.

• In 1782, Sir Percival Pott described spinal TB and surgical treatment of paravertebral abscess. Hence, spinal TB was called 'Pott's Disease'.

Percival Pott. British surgeon, born January 6, 1714,

Threadneedle Street, London; died December 22, 1788.

Spondilitis tuberkulosa adalah peradangan granulomatosa di tulang vertebrae yg bersifat kronis destruktif oleh Mycobacterium tuberculosis.

Spondylitis korpus vertebra dibagi menjadi tiga bentuk :

Bentuk sentral• Dekstruksi awal terletak di sentral korpus

vertebra• Sering pada anak

Bentuk paradikus• Terletak di bagian korpus vertebra yang

bersebelahan dengan diskus intervertebral• Sering pada dewasa

Bentuk anterior• Dengan lokus awal di korpus vertebra

bagian anterior, merupakan penjalaran per kontinuitatum dari vertebra di atasnya.

STADIUM SPONDILITIS TUBERKULOSA

1. Stadium Implantasi• Daya tahan tubuh ↓ → Duplikasi kuman 6- 8 minggu• Biasanya terjadi pada daerah paradiskus • Pada anak terjadi pada daerah sentral vertebra

2. Stadium Destruksi Awal

►Berlangsung 3 – 6 minggu

► Terjadi destruksi pada corpus vertebra dan penyempitan pada diskus

3. Stadium Destruksi Lanjut► Destruksi masif - Kolaps vertebra

► Masa kaseosa dan cold abses yang terjadi 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal

►sekuestrum + kerusakan diskus vertebralis►Wedging anterior → kifosis / gibbus

4. Stadium Gangguan Neurologis

Tekanan abses kekanalis spinalis.

Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang kecil

Kerusakan medulla spinalis akibat penyakit Pott terjadi melalui kombinasi 4 faktor yaitu :

• Penekanan oleh cold absces• Iskemia akibat penekanan pada arteri spinalis• Endarteritis tuberkulosa setinggi blokade spinalnya• Penyempitan kanalis spinalis akibat angulasi korpus

vertebra yang rusak

• Derajat I:Kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan aktivitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris.

• Derajat II:Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya.

• Derajat III: Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak atau aktivitas penderita serta terdapat hipestesia sampai anastesia

• Derajat IV :Terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan defekasi dan miksi.

ASIA IMPAIRMENT SCALE

5. Stadium Deformitas Residual

Stadium ini terjadi lebih kurang 3-5 tahun setelah terjadi stadium implantasi.

Kifosis atau gibbus bersifat permanen karena kerusakan vertebra yang masif disebelah depan.

EPIDEMIOLOGI• 1 hingga 5 % penderita TB mengalami TB osteoartikular.• Separuh dari TB osteoartikular adalah spondilitis TB.• Pada negara yang sedang berkembang, sekitar 60% kasus

terjadi pada usia dibawah usia 20 tahun • Pada negara maju, lebih sering mengenai pada usia yang lebih

tua dekade kelima -keenam

ETIOLOGI

Mycobacterium tuberculosis • bakteri tahan asam• tempat yg lembab, gelap,

dan pada suhu kamar, kuman dapat bertahan hidup selama beberapa jam.

• Dalam tubuh, dapat dorman selama beberapa tahun.

PATOFISIOLOGI

exposure to m. tuberculosis

Pulmonary tuberculosis

Accumulation of the bacteria in the vertebrae

Proliferation of the bacteria in the vertebrae (gravitation-> anterior)

Infection

Pott's Disease

Hematogenous Spread plexus venosus batson

Pott's Disease

Progressive Bone Destruction Back Pain

CaseationInfected Anterior Intervebral Disc Collapse

Kyphosis Gibbus deformity

Spinal canal narrowed by abscesses, granulation, tissue or direct dural invasion

Spinal cord compression

neurological effects & lower motor deficits

Numbness & weakness of both lower extremities

Pott's paraplegia

GEJALA KLINIK

Penyakit ini berkembang lambat, tanda dan gejalanya dapat berupa :

• Nyeri lokal tidak spesifik pada daerah vertebra yang terinfeksi anak sering menangis malam.

• Bengkak pada daerah paravertebral• Tanda dan gejala sistemik dari TB• Cold abscess• Gibus• Tanda defisit neurologis: gangguan motoris, sensoris

maupun autonom sesuai dengan beratnya destruksi tulang belakang, kifosis dan abses yang terbentuk.

Defisit neurologis terjadi pada 12 – 50 persen penderita.Defisit yang mungkin antara lain: paraplegia, paresis, hipestesia, nyeri radikular dan/ atau sindrom kauda equina

Kifosis: patogenesis TB sudah berjalan selama kurang lebih tiga sampai empat bulan

.

.

Spondilitis TB servikal: gejala awal - kaku leher atau nyeri leher tidak spesifik

• n. laringeus: disfagia dan stridor, tortikollis, suara serak• n. frenikus: Pernapasan terganggu dan timbul sesak napas

(disebut juga Millar asthma). Umumnya gejala awal spondilitis servikal adalah kaku leher atau nyeri leher yang tidak spesifik

Insiden paraplegia pada spondilitis TB (Pott’s paraplegia), sebagai komplikasi yang paling berbahaya, hanya terjadi pada 4 – 38 persen penderita.

Pott’s paraplegia dibagi menjadi dua jenis: • Paraplegia onset cepat -> akut -dua tahun pertama (kompresi medula

spinalis oleh abses atau proses infeksi)• Paraplegia onset lambat -> saat penyakit sedang tenang, tanpa adanya

tanda-tanda reaktifasi spondilitis (tekanan jaringan fibrosa/parut atau tonjolan-tonjolan tulang akibat destruksi tulang sebelumnya)

Klasifikasi Gulhane Askeri Tip Akademisi (GATA) untuk spondilitis TB.

PENEGAKKAN DIAGNOSA

ANAMNESA

• Keluhan paling awal: Nyeri punggung• Riwayat TB paru• Adanya gejala sistemik seperti demam, nafsu makan turun,

keringat malam• Riwayat batuk lama >3 minggu• Adanya paraparesis/kekakuan otot sampai nyeri yang

tergantung pada lokasi infeksi• Adanya perubahan pola jalan• Kebas, baal, gangguan defekasi & miksi

PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi • tuberkulosa kelihatan lemah, pucat, dan pada tulang belakang

terlihat bentuk kiposis.• Alignment tulangPalpasi• Gibbus pada area tulangyang mengalami infeksi.• Abses paravertebra• Abses terbentuk di anterior rongga dada atau abdomenPerkusi• Nyeri ketok pada tempat infeksiAuskultasi• Pada Infi ltrat paru akan terdengar sebagai ronkhi dengan

predileksi di apeks paru.

• paravertebral, extradural or other soft tissue cold abscess.

Pemeriksaan Fisik Neurologis

Gangguan fungsi motorik, sensorik, dan autonom.

Kelumpuhan berupa kelumpuhan upper motor neuron (UMN) : paralisis flaksid -> spastisitas dan refleks patologis yang positif.

Kelumpuhan lower motor neuron (LMN) mononeuropati jika radiks spinalis anterior ikut terkompresi.

Kelumpuhan sudah lama -> atrofi otot.

Sensibilitas • Protopatis (raba, nyeri, suhu)• Proprioseptif (gerak, arah, rasa getar, diskriminasi 2 titik).

Evaluasi sekresi keringat rutin dikerjakan untuk menilai fungsi saraf autonom.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• Peningkatan LED dan mungkin disertai leukositosis• Uji Mantoux positif• Kultur/Pewarnaan: ditemukan Micobacterium TB• Pungsi lumbal:

- Akan didapati tekanan cairan serebrospinalis rendah,

- test Queckenstedt menunjukkan adanya blokade sehingga menimbulkan sindrom Froin yaitu kadar protein likuor serebrospinalis amat tinggi sehingga likuor dapat secara spontan membeku.

PENCITRAANRontgen• Foto toraks -> tuberkulosis paru• Foto polos vertebra-> osteoporosis, osteolitik dan destruksi

korpus vertebra, disertai penyempitan discus intervertebralis yang berada di antara korpus tersebut, massa abses paravertebral.

• Pada foto AP -> abses paravertebral di daerah servikal berbentuk sarang burung (bird’s net), di daerah torakal berbentuk bulbus dan pada daerah lumbal abses terlihat berbentuk fusiform.

• Pada stadium lanjut terjadi destruksi vertebra yang hebat sehingga timbul kifosis.

PENCITRAANPemeriksaan CT scan :• CT scan dapat memberi gambaran tulang secara lebih

detail dari lesi irreguler, skelerosis, kolaps diskus dan gangguan sirkumferensi tulang.

Pemeriksaan MRI :• Mengevaluasi infeksi diskus intervertebra dan

osteomielitis tulang belakang.• Menunjukkan adanya penekanan saraf.

GIBBUS DAN ANGULASI

DESTRUKSI T12-L1

complete destruction of a number of vertebrae has resulted in severe kyphosis ("hunchback") as well as scoliosis and loss of height.

PENATALAKSANAAN

TERAPI KONSERVATIF Terapi konservatif a. Medikamentosa : b. Imobilisasi - 2-3 bulan c. Pencegahan komplikasi imobilisasi lama

• turning tiap 2 jam untuk menghindari ulkus dekubitus• latihan luas gerak sendi untuk mencegah kontraktur• latihan pernapasan untuk memperkuat otot-otot

pernapasan dan mencegah terjadinya orthostatik pneumonia

• latihan penguatan otot• bladder training dan bowel training bila ada gangguan

mobilisasi bertahap sesuai dengan perkembangan penyakit

d. Program aktivitas hidup sehari-hari sesuai perkembangan penyakit

TERAPI OPERASIIndikasi operasi :1) defisit neurologis akut, paraparesis, atau paraplegia.2) deformitas tulang belakang yang tidak stabil atau disertai nyeri, dalam

hal ini kifosis progresif (30º untuk dewasa, 15º untuk anak anak).3) tidak responsif kemoterapi selama 4 minggu. 4) abses luas. 5) biopsi perkutan gagal untuk memberikan diagnosis.6) nyeri berat karena kompresi abses.

Kontra-indikasi operasi :Kegagalan pernapasan dengan kelainan jantung yang membahayakan

operasi

Tindakan bedah yang dapat dilakukan

1. drainase abses

2. debridemen radikal

3. penyisipan tandur tulang

4. artrodesis/fusi

5. osteotomi.

• a lumbar laminectomy back surgery procedure.

KOMPLIKASI

1. Cedera corda spinalis (spinal cord injury).

2. Empyema tuberkulosa karena rupturnya abses paravertebral di torakal ke dalam pleura.

DIAGNOSA BANDING

1. Osteititis pyogenik

2. Kifosis senilis

3. Skoliosis idiopatik

4. Infeksi enterik (contoh typhoid, parathypoid).

5. Tumor/penyakit keganasan .

6. Scheuermann’s disease

PROGNOSA

Prognosis pasien spondilitis TB dipengaruhi• 1) usia• 2) deformitas kifotik• 3) letak lesi• 4) defisit neurologis, • 5) diagnosis dini,• 6) kemoterapi• 7) fusi spinal• 8) komorbid, • 9) tingkat edukasi dan sosioekonomi.

ARTRITIS SEPTIK

- Merupakan peradangan sendi akibat invasi bakteri piogenik ke dalam sinovial yang menimbulkan infiltrasi sel radang dan efusi purulen sehingga membuat cairan sendi menjadi kental dan menggumpal

- Cara masuk kuman ke dalam sendi dapat secara langsung akibat trauma, pembedahan, suntikan intraartikular , atau secara ridak langsung melalui hematogen.

- Sendi yang biasanya terkena adalah sendi panggul, siku, lutut, bahu, dan pergelangan kaki

Patofisiologi- Sinovium merupakan struktur yang kaya dengan vaskular yang

kurang dibatasi oleh membran basal sehingga memungkinkan bakteri masuk secara hematogen

- Di dalam tulang sendi, lingkungannya sangat avaskular (karena banyaknya fraksi kartilago hialin) dengan aliran cairan sendi yg lambat, sehingga memungkinkan bakteri berproliferasi dengan baik.

- Beberapa faktor resiko antara lain :

- protesis pada sendi lutut dan sendi panggul disertai infeksi lutut

- infeksi kulit tanpa protesis

- protesis panggul dan lutut tanpa infeksi kulit

- umur >80 tahun

- DM

- Artritis reumatoid tg mendapat obat immunossupresif

- tindakan bedah persendian

- Bakteri yg masuk ke dalam ongga sendi akan berkembang di dalam cairan sendi, dan sebagian akan mati akibat difagositosis oleh synovial lining cells, dan sebagian membentuk abses di dalam mebran synovial

- Bila bakteri mencapai synovial melalui aliran darah, maka kuman akan berkembang biak dan membentuk abses subsinovial yang akhirnya pecah dan bakteri masuk ke dalam rongga sendi.

Mk- Ditandai dengan nyeri dan pembengkakan sndi yang akut,

biasanya monoartikular- Terutama mengenai sendi lutut (50%), dan selalu ada

penyakit yang mendasarinya

diikuti dengan sendi hip (20%)

bahu (8%)

pergelangan kaki ( 7%)

pergelangan kaki ( 7%)

- Demam tapi jarang menggigil

Pemeriksaan fisik- Look : pada sendi lokal didapatkan adanya tanda-tanda eritema,

bengkak

Sendi yang terkena biasanya menunjukkan suatu efusi yang jelas

- Feel : teraba hangat lokal, kelembutan, dan tenderness- Move : keterbatasan gerak sendi

Pemeriksaan penunjang- Kultur cairan sendi- Hitung leukosit cairan sendi : (+) bila didapatkan leukosit

> 50.000 dengan jumlah PMN >80%- Pemeriksaan glukosa dan LDH cairan sendi- Pemeriksaan CRP- Radiologi : USG ,

CT SCAN

MRI : gambaran pembengkakan dan pendesakan jar lunak sendi

TataLaksana• Artritis spesis dengan durasi < 3 minggu dapat

disembuhkan scr medis jika tipe awal atau sekunder untuk menyebar hematogen tanpa bukti keterlibatan jaringan lunak periartikular/ ketidakstabilan sendi

• Fase akut => sendi diistirahatkan• Pemasangan bidai• Latihan isotonik• Pergerakan sendi

• Pemilihan Ab awal secara empiris• Memodifikasi Ab bila sudah ada hasil kultur => parenteral

2 mgg• Drainase bisa dilakukan perkutan atau bedah• Observasi => 5 hari

• Terapi bedah- Indikasi

• Drainase perkutan dan Ab gagal untuk menghapus infeksi setelah 5-7 hari

• Sendi yang bersangkutan susah untuk di aspirasi atau ada jaringan lunak yang berdekatan terinfeksi

Komplikasi• Dislokasi sendi•Ankilosis•Osteomielitis

Prognosis

• 50% orang dewasa => menurun janngkauan gerak atau nyeri kronis post infeksi

ARTRITIS GONOROIKA

Definisi

• Artritis Gonoroika ( disseminated gonococcal invention = DGI) merupakan infeksi sendi terbanyak pada beberapa daerah urban

• Umumnya pasien artritis DGI berusia muda, sehat dan kehidupan seksualnya aktif

Gejala Klinis• Poliatralgia yang berpindah-pindah• Demam• Menggigil• Tenosinovitis• Kelainan kulit, berupa: ptekie, papula, pustula, bula

hemoragik atau lesi nekrotik

Diagnostik

• Kultur cairan sendi (+) pada < 25% kasus• Kultur darah jarang (+)• Biopsi kulit jarang ditemukan N. gonorrhoeae

Penatalaksanaan

• Terapi antibiotik memberikan penyembuhan yang cepat, biasanya diberikan penisilin atau sefalosporin

Prognosis • Prognosis baik > 95%

SINOVITIS TRANSIENT HIP

• Adalah suatu peradangan sinovia sendi hip yang bersifat transien

• Sering terjadi dan penyebab umum terdapat nyeri pada hip terutama pada anak-anak usia 3-10 tahun

• Namun, ada beberapa yang menjadi predisposisi yaitu adanya riwayat trauma dan pascareaksi pemberian vaksin alergi.

• Saat anamnesis orang tua pasien, biasanya ditemukan bahwa anak rewel dan semakin mengangis bila pinggulnya digerakkan secara rotasi luar.

• Pada anak yang lebih tua atau orang dewasa keluhan nyeri bersifat kronis dan bertambah nyeri bila sendi digerakkan

• Selain itu juga ditemukan adanya riwayat infeksi saluran napas atas, otitis media dan bronkitis serta demam sedang sampai tinggi

Pemeriksaan fisik

• Look: pada bayi biasanya didapatkan tanda khas posisi abduksi maksimal

• Feel: nyeri tekan pada hip• Move: pemeriksaan pada hip dengan melakukan

pemeriksaan fleksi, abduksi, dan eksternal rotasi didapatkan nyeri pada sendi sakroiliaka

Pemeriksaan Penunjang

• Lab: peningkatan LED, leukositosis, CRP• Radiologi: pada foto polos didapatkan lesi pada tulang

apabila onset gejala tiga hari, sedangkan pada fase lanjut didapatkan adanya pelebaran ruang sendi

Penatalaksanaan

• Tujuan: untuk mengurangi nyeri dan mengatasi peradangan

1. Tirah baring dengan pemasangan traksi kulit dengan 45o

fleksi intraskapular selama 7-10 hari

2. Kompres hangat dan masase di sekitar pinggul

3. Obat NSAID’s jenis naproksen dan ibuprofen sangat efekstif sebagai agen analgesik, antiinflamasi, dan antipiretik