Kelompok Tutorial B3

Tuan Au, 43 tahun selasa pagi datang ke klinik dekat rumahnya dan mengeluhkan nyeri di pangkal jempol kaki kiri sehingga tidak bisa mengenakan sepatu dan jalan terpincang-pincang.

Berdasarkan hasil pemeriksaan di jumpai :• berat badan 86 kg,• Tinggi badan 156 cm• Tekanan darah 145/85 mmHg• Nadi 80x/menitSebelumnya: hari senin, tuan AU puasa dan

berbuka dengan makan goreng burung puyuh dengan minum jus alpukat dan coklat

Hasil pemeriksaan laboratorium di jumpai Asam urat 6,8 mg% Total cholestrol 246 mg%, dan LDL 176 mg%Apa yang terjadi pada tuan AU?

Dokter mendiagnosa Tn AU menderita acute gouty arthritis dan memberikan allopurinol 1x300 mg, celecoxib 2x200 mg, piroxicam 2x20 mg, asam mefenamat 2x500 mg dan dexamethason 2x1 tablet.

Namun, keesokan harinya tuan AU kembali ke dokter dengan mengeluhkan tidak enak dan perih di ulu hati. Pada pemeriksaan di jumpai tekanan darah 195/100 mmHg.

Mengapa hal ini terjadi pada AU (peninggian tekanan darah dan nyeri ulu hati)?

1. Definisi, etiologi dan faktor resiko Gout Arthritis

2. Patogenesis Gout arthritis3. Manifestasi klinis dan klasifikasi dari gout

arthritis GA4. Diagnosa dan pemeriksaan penunjang GA5. DD GA6. Penatalaksanaan farmakologi dan

farmakoetika dari pemberian obat7. Penatalaksanaan non-farmakologi

Gout arthritis adalah gangguanyang disebabkan oleh penimbunan asam urat, suatu produk akhir metabolisme purin dalam jumlah berlebihan d jaringan.

EtiologiGout arthritis di sebabkan karena reaksi

inflamasi jaringan terhadap pembentukan kristal monosodium urat monohidrat. Di lihat dari penyebabnya penyakit ini termasuk ke dalam kelainan metabolik. Kelainan ini berhubungan dengan gangguan kinetik asam urat yaitu hiperurisemia. Hiperurisemia pada penyakit ini dapat terjadi karena pembentukan asam urat yang berlebihan, kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjal

Umur Jenis kelamin Obesitas Pemakaian obat-obat tertentu Alkohol Diet tinggi purin Hipertensi

hiperurisemia↓

precipitation of urat cristal in joints

complement activation↓ phagositosis by monosites

neutrophil chemotaxis ↓↓ release of IL-1 TNF, IL-6, IL-8

phagositosis of cristalsby neutrophil

release of LTB4,Release prostaglandin,Of cristal free radicals cartilage

lysis of neutrophil sinovium

release of lysosomal tissue injury and release of proteaseenzymes inflamated

• Manifestasi klinis Hiperurisemia asimptomatikArthritis gout akut

Keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik. Lokasi paling sering pada MTP-1. apabila penyakit berlanjut bisa terkena sendi lain. Serangan akut ini bisa sembuh dalam beberapa hari sampai minggu kalau tidak di obati. Serangan akut tidak berat , keluhan bisa hilang dalam beberapa jam atau hari sedangkan kalu serangan akut berat, dapat sembuh dalam beberapa hari sampai beberapa minggu

InterkritikalMerupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi

interkritik asimptomatik. Tidak terdapat gejala pada stadium ini namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hal ini menunjukkan bahwa proses peradangan tetap berlanjut walaupun tanpa keluhan.Arthritis gout menahun

Arthritis gout menahun biasanya di sertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh denan obat, kadang2 dapat timbul infeksi sekunder pada tofus yang besar.

Klasifikasi Gout primerMerupakan akibat langsung pembentukan asam urat tubuh

yang berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asam urat.

Gout sekunderDisebabkan karena pembentukan asam urat yang

berlebihan atau ekskresi asam urat yang berkurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat2 tertentu.

Marianto-080100112

• Menemukan kristal urat dalam tofi, tapi ini kurang senstitif

• Riwayat inflamasi klasik artritis monoartikular khusus pada sendi metatarsofalangeal-1

• Adanya stadium interkritik dimana bebas simptom

• Pemberian kolkisin memberi resolusi sinovitosis yang cepat

• Hiperurisemia

• Lebih dari satu kali serangan akut

• Inflamasi maksimal yang terjadi dalam waktu 1 hari

• Serangan artritis monoartikuler

• Sendi kemerahan• Pada sendi MTP-1

dapat dijumpai nyeri atau bengkak

• Serangan unilateral MTP-1

• Serangan unilateral sendi tarsal

• Tofi• Pembengkakan pada

sendi (radiologik)• Kista subkortikal

tanpa erosi (radiologik)

• Kultur mikroorganisme pada saat inflamasi negatif

Anamnesa rekam medik, riwayat keluarga, mengkonsumsi alkohol,obat yang dikonsumsi, dsb.

Gejala klinik sinovitis akut, tofi sekitar sendi, renal kolik, dll

Diagnosa defenitif Aspirasi cairan sinovial atau dari tofi Untuk mengetahui apakah adanya kristal

MSU dan untuk membedakan dengan penyakit lainnya.

Makro : pucat keruh (thick pasty) Mikro : tampak kuning

Peningkatan asam urat indikasi kuat gout arthritis

Tinggi belum tentu gout arthritis Mungkin normal ketika serangan akut gout

Berguna pada pasien yang diterapi dengan uricosuric

Mengetahui penyebab batu ginjal

Punch-out areas (tofi pada tulang) Kista subchondral Kasus lanjut:

◦ Erosi tulang◦ Destruksi sendi◦ Tofi subcutan

ESR sedikit meningkat pada akut CBC leukositosis, bisa sampai di atas

25.000/mm3 Hitung leukosit sinovial

2.000-60.000/mm3 Tes kolkisin

PseudogoutPenimbunan kristal kalsium pirofosfat pada

sendi, terutama pada orang lanjut usia. Perempuan lebih banyak daripada laki2.

PatogenesisKristal yang terbentuk akan memicu proses

fagositosis, selanjutnya akan melepaskan enzim2 lisosom yang akan mengakibatkan peradangan.

Manifestasi klinisSerangan mirip gout, paling sering pada lutut,

jarang pada ibu jariPemeriksaan penunjangPada foto rontgen terlihat kalsifikasi tulang

rawan. Pemeriksaan lab di lakukan untuk identifikasi kalsium pirofosfat yang d aspirasi sendi

Septic arthritis hemarthrosis

Absorpsi : di usus Distribusi : 80%, tidak berikatan dengan

protein plasma Metabolisme : dihati Ekskresi : di ginjal Waktu paruhnya 1 – 3 jam

Menghambat xantin oksidase, enzim yang mengubah hipoxantin menjadi xantin sehinnga terjadi penurunan kadar asam urat dalam plasma, penurunan timbunan asam urat, dan peningkatan hipoxantin dan xantin menjadi lebih larut.

Dapat menghambat enzim mikrosomal hati.

Allupurinol tidak sitotoksik, tidak punya efek transplantable tumors.

Gout tofaseosa kronis Penderita gout yang asam urat dalam urin

24 jamnya dengan diet bebas urin Batu ginjal berulang Penderita dengan gangguan fungsi ginjal Kadar serum meningkat hebat

Pertama sekali 100 mg (1x1) selama seminggu kemudian dilanjutkan dengan dosis 200 – 400 mg sampai 3 minggu (1x1).

Dapat meningkatkan efek toksik dari siklofosfamid, azatioprin dan merkaptopurin, menghambat metabolisme probenesid dan anti koagulan (warfarin) serta meningkatkan konsentrasi ferum hati.

Mual, muntah

Obat ini merupakan salah satu AINS dengan struktur baru yaitu oksikam. Waktu paruh dalam plasma lebih dari 45 jam sehingga di berikan hanya sekali sehari. Absorbsi berlangsung cepat di lambung, terikat 99% pada protein plasma.

obat ini menjalani siklus enterohepatik. Kadar taraf mantap di capai sekitar 7-10 hari dan kadar dalam plasmakira2 sama dengan kadar d cairan sinuvia.

Frekuensi efek samping dengan piroksikam mencapai 11-46% dan 4-12% dari jumlah penderita terpaksa menghentikan obat ini.

Efek samping tersering adalah gangguan saluran cerna, antara lain yang berat adalah tukak lambung.

Efek samping lain adalah pusing, tinitus, nyeri kepala dan eritem kulit.

Piroksikam tidak d anjurkan diberikan pada wanita hamil, penderita tukak lambung dan penderita yang sering minum antikoagulan.

Indikasi piroksikam hanya untuk penyakit inflamasi sendi misalnya A. reumatoid, osteoarthritis, spondilitis ankilosa dodis 10-20 mg sehari

• Asam mefenamat merupakan salah satu obat AINS.

• Berwarna abu-abu, tidak berbau, dan berbentuk bubuk microcrystalline dengan titik lebur 230°-231°C dan derajat kelarutan 0.004% pada pH 7.1.

• Nama kimianya N-2,3-xylylanthranilic acid. Berat molekul 241.29 dengan rumus kimia C15H15NO2

Asam mefenamat secara cepat diabsorpsi dengan pemberian oral.

Berdasarkan penelitaian, pemberian 500-mg single oral dose, tingkat absorpsi adalah 30.5 mcg/hr/mL. Belum ada penelitian yang membandingkan bioaviabilitas oral relatif terhadap parenteral.

Pemberian single 1-gram oral dose akan mencapai konsentrasi 10-20 mcg/mL3 dalam waktu 30-60 menit dalam plasma dan bertahan 2-4 jam sedangkan eliminasi dalam 2 jam. Dan konsentrasi plasma akan konstan walaupun dosis ditingkatkan.

Pengaruh makanan dengan kecepatan dan derajat absorpsi belum diteliti. Namun konsumsi antasida secara bersamaan dapat meningkatkan kecepatan dan derajat absorpsi.

Asam mefenamat berikatan 90% dengan albumin.

Asam mefenamat dimetabolisme oleh cytochrome P450 enzyme CYP2C9 menjadi 3-hydroxymethyl mefenamic acid (Metabolite I). Oksidasi selanjutnya menjadi 3-carboxymefenamic acid (Metabolite II). Metabolit tersebut dapat mengalami glucuronidation dan asam mefenamat sendiri juga dapat langsung mengalami glucuronidated.

• Sekitar 52% asam mefenamat dieliminasi oleh ginjal melalui urin dalam bentuk glucuronides of mefenamic acid (6%), 3-hydroxymefenamic acid (25%) dan 3- carboxymefenamic acid (21%). Eliminasi melalui feses sekitar 20% dalam bentuk unconjugated 3-carboxymefenamic acid.

• Eliminasi membutuhkan waktu sekitar2 jam. Half-lives of metabolites I and II. Dapat terakumulasi dalam tubuh pada penderita gangguan hati dan ginjal.

Asam mefenamat agak sedikit selektif dalam inhibisi COX-2.

Mempunyai sifat analgetik, tetapi kemungkinan efek anti-inflamasi lebih sedikit bila dibandingkan dengan aspirin dan jelas lebih toksik.

Diberikan kepada pasien > 14 tahununtuk nyeri yang sedang sampai berat.

Tidak boleh dikonsumsi lebih dari 7 hari. Juga untuk penderita dismenorea primer. Pemberian pertama kali 500 mg dan

seterusnya 250 mg dalam 6 jam.

Tidak boleh dikonsumsi oleh penderita hipersensitivitas pada asam mefenamat, asthma, urticaria, setelah mengkonsumsi aspirin atau NSAIDs lain.

Pasien dengan acute active ulceration atau chronic inflammation pada GI tract.

• Body as a whole - fever, infection, sepsis• Cardiovascular system- congestive heart

failure, hypertension, tachycardia, syncope• Digestive system - dry mouth, esophagitis,

gastric/peptic ulcers, gastritis, gastrointestinal bleeding, glossitis, hematemesis, hepatitis, jaundice

• Hemic and lymphatic system - ecchymosis, eosinophilia, leukopenia, melena, purpura, rectal bleeding, stomatitis, thrombocytopenia

• Metabolic and nutritional - weight changes

• Nervous system - anxiety, asthenia, confusion, depression, dream abnormalities, drowsiness; insomnia, malaise, nervousness, paresthesia, somnolence, tremors, vertigo

• Respiratory system- asthma, dyspnea• Skin and appendages - alopecia,

photosensitivity, pruritus, sweat• Special senses - blurred vision• Urogenital system - cystitis, dysuria, hematuria,

interstitial nephritis, oliguria/polyuria, proteinuria, renal failure

• Other adverse reactions, which occur rarely are:

• Body as a whole - anaphylactoid reactions, appetite changes, death

• Cardiovascular system - arrhythmia, hypotension, myocardial infarction, palpitations, vasculitis

• Digestive system - eructation, liver failure, pancreatitis

• Hemic and lymphatic system - agranulocytosis, hemolytic anemia, aplastic anemia, lymph- adenopathy, pancytopenia

• Metabolic and nutritional - hyperglycemia• Nervous system - convulsions, coma,

hallucinations, meningitis.• Respiratory- respiratory depression, pneumonia• Skin and appendages - angioedema, toxic

epidermal necrosis, erythema multiforme, exfoliative dermatitis, Stevens-Johnson syndrome, urticaria

• Special senses - conjunctivitis, hearing impairm.

Mengurangi efek ACE Inhibitor dalam menurunkan tekanan darah.

Berkompetisi dengan aspirin untuk berikatan dengan protein plasma

Mengurangi eliminasi/reduksi lithium di ginjal

Berkompetisi dengan methotrexate untuk dieliminasi di ginjal

Sinergis terhadap warfarin

Ex : Celecoxib

Farmakokinetik• Absorpsi celecoxib sedang ketika diberikan

peroral ( konsentrasi puncak dalam plasma terjadi setelah 2-4 jam). Celecoxib berikatan dengan protein plasma, khususnya albumin. Celecoxib dimetabolisme oleh enzim cytochrome P450 (CYP) 2C9 isoenzim dan memiliki waktu paruh 11 jam pada individu sehat. Celecoxib dieliminasi melalui biotransformasi menjadi metabolit carboxylic acid and glucuronide yang diekskresikan di urin dan feses.

Merupakan COX-2 selective inhibitor ( coxibs ) yang dikembangkan dalam usaha mencari penghambat sintesa prostaglandin dengan menghambat isoenzim COX-2 pada tempat inflamasi tanpa mempengaruhi COX-1 isoenzim yang terdapat pada GI, ginjal dan trombosit.

mempunyai efek analgesik, antipiretik dan anti inflamasi sama seperti NSAID non-selektif lain, tapi dia mempunyai efek samping pada GI lebih kecil.

Data klinik menunjukkan kejadian trombosis cardiovaskular meningkat dihubungkan dengan penggunaan coxib→rofecoxib & valdecoxib ditarik dari peredaran.

Deksametasone → kortikosteroid FarmakokinetikOral → di absorbsi cukup baikKortikosteroid : globulin dan albuminMetabolisme → didalam dan diluar hatiKortikosteroid- Ikatan rangkap pada atom C4.5- Gugus keton pada atom C3Reduksi ikatan rangkap C4.5 → dihati dan

jaringan ekstrahepatik→ senyawa inaktifReaksi keton gugus hidroksilSebagian besar hasil reduksi asam sulfat

glukoronat ester ekskresi hepar (> hepar, < ginjal)

FarmakodinamikKortikosteroidGlukokortikoid penyimpananglikogen hepar

dan anti inflamasiMineral kortikoid keseimbangan air dan

elektrolit MetabolismeKarbohidrat dan protein → ↑↑Lemak terkumpul pada depot, menghilang

pada daerah ekstermitasKeseimbangan air dan elektrolit- Aldosteron : mempertahankan kadar Na+

dan K+ plasma- Kortisol : retensi Na+, ekskresi K+

Sistem kardiovaskular ↓ fungsi jantung, ↓ curah jantung

Otot rangka- Dosis yg cukup baik- Berlebihan gangguan fungsiSSPElemen pembentukan darahEfek anti inflamasi

Pengambilan keputusan yang berkaitan dengan menggunakan zat kimia obat yang memenuhi kaedah etik

Farmakoetik harus memenuhi prinsip umum etik seperti

- Menghargai hak azasi/otonomi seseorang dalam mengambil keputusan

- Berbuat baik dan jangan merugikan- Berkeadilan Kompetensi klinis dan kompetensi etik para

profesional di bidang kesehatan1. Tanggung jawab profesional kesehatan pada

penggunaan obat- Penggunaan obat yang rasional- Memahami aspek keilmuan tentang pengadaan,

penyimpana dan distribusi obat- Aspek hukum dan legislasi penggunaan, pengadaan,

penyimpanan dan distribusi obat

2. Hak pasien dalam penggunaan obat- Pasien berhak dapat informasi yang jelas dan jujur

tentang pengobatan yang akan dilakukan ke atas dirinya

- Pasien berhak menyetujui atau menolak pengobatan yang akan dilakukankepada dirinya

- Pasien berhak mengetahui rahasia kedokteran yg berkaitan dengan pengobatan dirinya

3. Perlindungan pribadi dan kerahasiaan- dokter/ tenaga kesehatan wajib memberikan

perlindungan/menghormati privacy dan kerahasiaan pasien yg dirawatnya

4. Menyatakan kebenaran- dokter/tenaga kesehatan wajib memberikan informasi

dan menyatakan kebenaran berkenaan dengan pengobatan yg dilakukan kpda pasiennya dengan cara yg etis dan tidak meresahkan pasiennya.

Gout (pirai) mrpkn sindroma klinis dgn gambaran khas peradangan sendi yg akut.

Peradangan ini krn reaksi jaringan sendi terhadap pembentukan kristal urat yg bentuknya menyerupai jarum.

Penyakit gout berhubungan dgn gangguan metbolisme purin yg menimbulkan hiperurisemia jika kadar asam urat dalam darah melebihi kadar normal.

Tapi,hiperurisemia tdk slalu disertai pny gout. Pada penyakit gout atau hiperurisemia kadang2

dapat terjadi pembentukan kristal urat dalam ginjal.

Kristal ini akn larut dlm urin yg bersifat alkalis. Hiperurisemia terjadi karena:

◦ Pemecahan jaringan tbh yg berlebihan shg bnyk purin yg dibebaskan, kemudian dimetabolisir dgn zat sisa asam urat.

◦ Ekskresi asam urat menurun krn urine asam (aktif konsumsi lemak & alkohol) atau karena penurunan fungsi ginjal.

◦ Konsumsi makanan yg kaya purin secara berlebihan.

Diet pd gout dan hiperurisemia adlh diet rendah purin dgn cara menghindari /membatasi jenis2 makanan kaya purin yaitu: JASBUKET (Jerohan, Sardencis, Burung, Kaldu, Kacang, Emping, Tape).

Krn, as.urat lbh mdh larut dlm urine yg alkalis, diet rendah purin hrs mengandung lbh banyak hidrat arang dan sdkt lemak dgn jlh cairan memadai utk bantu ekskresi kelebihan as.urat.

Kandungan lemak yg tinggi dlm makanan dpt menimbulkan asidosis (trbtk bdn keton yd tdd: as.asetoasetat, as.β-hidroksibutirat & aseton) mbwt urin jd lbh asam shga sulit mgekskresikn as.urat.

Hindari makanan yg kaya purin spt: JASBUKET, ekstrak daging, jamur kering, asparagus, termasuk mknn hsl peragian spt: tape,daging merah,seafood.

Mengkonsumsi kacang2an dan biji2an dlm jlh wajar => jenis tanaman ini akan bertunas dan tumbuh, shga bnyk mengandung nukleotida purin.

Minum air mineral lbh banyak=> pgluaran urin 2L /hari atw lbh utk bantu pengeluaran asam urat & mengurangi pembentukan endapan di sal. kemih.

Hindari minuman alkohol => membwt kdr as.urat tinggi dlm serum => fluktuasi as.urat serum.

Tuan AU menderita gout arthritis yang akut