PLANTujuan terapi yang dilakukan adalah untuk menghilangkan keluhan yaitu berupa demam,

batuk dan sesak napas. Menurunkan tekanan darah karena hipertensi pada vena porta hepatica yang diakibatkan oleh sirosis hati. Mengurangi asites (pembesaran perut pasien), mengobati SBP (Spontaneous Bacterial Peritoneum). Mencegah perburukan kondisi hipoalbumin dan hipokalemia pasien. Selain itu, dilakukan pula terapi non farmakologis untuk mencegah memburuknya kondisi pasien dan mencegah komplikasi. Berikut adalah komposisi terapi yang diresepkan oleh dokter:

1. Mengurangi dan mengobati asites dan SBP Diuretik

AASLD practice guidelines merekomendasikan terapi diuretik untuk mengurangi asites (perut membesar akibat penumpukan cairan intersel di perut) dimulai dengan penggunaan kombinasi antara furosemide dan spironolactone, karena bila spironolactone digunakan sendiri terdapat delay waktu onset selama 14 hari (Dipiro, 2005).

o FurosemideDosis : injeksi 1x40 mg i.vIndikasi: manajemen edem yang terasosiasi dengan kegagalan hati kongestif dan penyakit hati dan ginjal. Sendiri atau kombinasi dengan antihipertensif pada treatment untuk hipertensi.Mekanisme: Bekerja pada ginjal dengan memblok simport Na/K/Cl pada loop henle. Aksinya menghambat reabsorpsi Na dan Cl, sehingga menyebabkan efek diuretic. Selain itu, karena reabsorpsi K juga dihambat, sehingga banyak ion K yang terbawa melalui urin, sehingga diuretic ini dikenal menyebabkan efek samping hipokalemia yang cukup signifikan (Ikawati Z, 2006).Interaksi: menaikkan efek ACE inhibitor (Lacy CF et al., 2006)

o SpironolactoneDosis: 1x100 mg pada waktu makanIndikasi : Hipokalemia dan sirosis hati yang diikuti dengan edema atau asites.Mekanisme : Antagonis aldosteron dimana aldosterom menginduksi reabsorpsi ion Na dan sekresi ion K pada tubulus distal ginjal. Termasuk obat golongan diuretik hemat kalium.Interaksi : Penggunaan bersamaan spironolakton dengan diuretik hemat kalium lainnya, suplemen kalium, antagonis reseptor angiotensin, kotrimoksazol (dosis besar) dan inhibitor ACE dapat meningkatkan risiko hiperkalemia, terutama pada pasien gangguan ginjal (Anonim,2007).

Penggunaan obat diuretic ini dapat menyebabkan hipoelektrolit di dalam tubuh seperti kalium, natrium, dan klorida sehingga diperlukan suplai elektrolit tersebut dari luar tubuh. Untuk menanggulangi hipokalemia digunakan KSR yang mengandung KCl untuk menyuplai kebutuhan tubuh akan kalium.

o KSRDosis : 1x1 hariMekanisme : sebagai suplemen kalium, dapat dibenarkan, mengingat furosemid merupakan diuretik yang boros kalium, sehingga dapat memicu terjadinya hipokalemia (Dipiro, .Interaksi : Diuretik hemat kalium, siklosporin, ACE inhibitor meningkatkan resiko hiperkalemia.Indikasi : Pencegahan & pengobatan hipokalemia (Anonim, 2007).

Penggunaan diuretic juga dapat menurunkan kadar ion Na dan Cl dalam tubuh karena diuretic ini menghambat reabsopsi ion-ion tersebut, maka dibutuhkan suplai ion tersebut melalui infuse IVFD NS 0,9% kandungan Fruktosa dan dekstrosa disini untuk membantu tubuh menyuplai sumber energy dalam bentuk gula sederhana. Diketahui bahwa fungsi hati adalah untuk metabolisme karbohidrat, sehingga sirosis hati dapat menurunkan fungsi hati untuk memproduksi gula sederhana dari karbohidrat.

o IVFD NS 0,9%Komposisi : Dextrose 5%+NaCl 0,9%Mekanisme : menggantikan elektrolit yang hilang dalam tubuh akibat asitesIndikasi: sumber karbohidrat sederhana dan elektrolit Na dan Cl Interaksi: tidak ada interaksi dengn obat lain dalam resep iniDosis: 20 tetes

Kegagalan hati dalam memetabolisme karbohidrat, lemak, dan protein dapat juga dibantu oleh suatu imunomodulator berupa vitamin B6 yang akan membantu fungsi hati dalam metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak.

o Vitamin B6Dosis : 3x1 POIndikasi: membantu dalam metabolisme protein, karbohidrat dan lemak dalam hatiMekanisme: precursor untuk pyrodoxin, yang berfungsi dalam metabolisme protein, karbohidrat dan lemak; pyrodoxin juga membantu dalam pelepasan liver dan penyimpanan otot

glikogen dan dalam sintesis GABA (dalam SSP) dan heme (Lacy CF et al., 2006).

Untuk mengobati SBP digunakan antibiotik cefotaxim. Walaupun penggunaan transfuse albumin tidak akan menakikan kadar albumin secara nyata untuk menanggulangi hipoalbumin namun tetap diperlukan untuk menstabilkan kadar albumin dalam tubuh agar tidak terus menurun karena kegagalan fungsi hati dalam memproduksi albumin. Hipoalbumin dapat menyebabkan cairan tubuh keluar dari sel ke intersel sehingga memperburuk kondisi asites pasien. Selain itu diketahui berdasarkan penelitian paling terkenal mengenai penggunaan albumin pada SBP adalah studi oleh Paul Sort dan kawan-kawan pada 126 pasien yang dibagi dalam dua kelompok untuk membandingkan terapi cefotaxime dengan cefotaxime plus albumin. Gangguan fungsi ginjal terjadi pada 33% pasien yang mendapat cefotaxime saja dan hanya 8% pada kelompok yang mendapat cefotaxime plus albumin. Selain itu angka kematian untuk kelompok yang hanya mendapat cefotaxime mencapai 29%, sedangkan kelompok yang mendapat cefotaxime dan albumin jauh lebih rendah, yaitu sebesar 10%. Berdasarkan hasil-hasil ini dapat disimpulkan bahwa penggunaan antibiotik plus albumin pada pasien peritonitis bakterialis spontan dapat menurunkan insidensi gangguan fungsi ginjal dan bahkan angka kematian. Tulisan lain merekomendasikan untuk memberi infus albumin sebagai pendamping antibiotika segera setelah diagnosis SBP ditegakkan (Sort P et al., 1999)

                       Tabel 1. Antibiotika vs kombinasi antibiotika dan albumin  pada SBP

 

Sehingga digunakan cefotaxime dan transfusi albumin 25% dalam 100 cc.o Cefotaxime

Dosis : i.v 1-2 g tiap 8-12 jam maks 12 g sehariIndikasi: pengobatan infeksi pada saluran pernapasan, kulit dan struktur kulit, tulangdan sendi, saluran kencing dan telah terbukti dapat mengobati meningitis. Cefotaxim secara aktif

melawan kebanyakan bakteri gram negative bacilli tapi tidak termasuk pseudomonas dan aktif melawan bakteri gram positif.Mekanisme: menginhibisi sintesis dinding sel bakteri dengan cara berikatan dengan satu atau lebih protein terikat penicillin yang memiliki peran dalam menginhibisi langkah-langkah akhir transpeptidasi dari sintesis peptidoglikan dalam dinding sel bakteri sehingga dapat menginhibisi pembentukan dinding sel. Interaksi: tidak ada interaksi dengan obat lain dalam resep ini.

o Transfusi albuminDosis: 25% dalam 100 ccIndikasi : Pengantian sementara albumin pada penyakit berhubungan dengan proteinplasma yang rendah seperti syndrome nefrotik, penyakit hati tahap akhir yangdapat mengurangi atau menurunkan edema yang trerjadiMekanisme: Mempertahankan tekanan onkotik plasma agar tidak terjadi asites, membantu metabolisme dan tranportasi berbagai obat-obatan dan senyawaendogen dalam tubuh terutama substansi lipofilik (fungsi metabolit, pengikatanzat dan transport carrier) (Hasan I et al., 2008)

2. Menurunkan tekanan darah pasienPasien yang menggunakan diuretic furesemide tidak diperkenankan

menggunakan obat antihipertensi golongan ACE inhibitor karena terdapat interaksi obat. Sehingga pada kasus ini digunakan obat antihipertensi beta bloker berupa propanolol.

o Propanolol

Dosis: 3x10 mg POIndikasi: menejemen hipertensi, anginapektoris, pheochromositoma, esensial tremor, supraventricular aritmias (seperti atrial fibrilasi dan flutter, avenodal re-entrant tachyicardias), ventricular takikardi, mencegah infark miokardial, profilaksis sakit kepala dan migren, treatment simptomatik dari hipertropik subaortic stenosis (hipertropik obstructive kardiomiopati).Mekanisme: obat beta bloker non selektif yang bersifat tidak selektif dan dapat mengikat reseptor β1 maupun β2. Reseptor β1 merupakan reseptor adrenergik utama di jantung yang menyebabkan efek peningkatan kontraksi otot jantung dan frekuensi denyut jantung (efek kronotropik dan ionotropik positif). Reseptor β2

merupakan reseptor yang dijumpai di sepanjang saluran pernapasan dan otot polos bronkus, dan liver. Senyawa antagonis reseptor disebut juga beta bloker memiliki mekanisme kerja sebagai antagonis kompetitif terhadap neurotransmitter pada reseptor tersebut sehingga mampu menghambat respon terhadap perangsangan saraf simpatik (Ikawati Z, 2006).Interaksi: tidak ada interaksi dengan obat lain dalam resep ini.

3. Menghilangkan keluhan (Demam, Batuk, Sesak napas, dan mual)Pada kasus kegagalan hati tidak diperkenankan menggunakan obat-obat yang

dimetabolime besar-besaran dihati karena akan memberatkan kerja hati sehingga memperburuk keadaan hati. Obat antipiretik yang paling banyak digunakan adalah

paracetamol namun paracetamol dimetabolisme maksimal di hati sehingga pada kasus ini untuk menghilangkan demam digunakan ibuprofen.

o IbuprofenDosis: 400 mg 3-4 kali sehari, maks 3,2 g perhariIndikasi: menghilangkan demamMekanisme: menghambat cox 1 dan 2 yang menghasilkan precursor prostaglandin, memiliki efek antipiretik, analgesic dan antiinlamasi.Interaksi: tidak ada interaksi dengan obat lain dalam resep ini (Lacy CF et al., 2006).

Pada kasus ini pasien mengalami batuk berdahak, maka digunakan suatu mukolitik ambroxol bukan bromheksin karena bromheksin akan dimetabolisme membentuk metabolitnya yaitu ambroxol sehingga penggunaan bromheksin dapat memperberat kerja hati dalam metabolisme obat tersebut.

o Ambroxol

Dosis : 3x1 30mgMekanisme : menghancurkan atau memecah asam mucopolysaccharide sehingga mengencerkan dan menipiskan lapisan mukus sehingga lebih mudah dikeluarkan melalui batuk.Interaksi : -Indikasi : Penyakit saluran napas akut dan kronis yang disertai sekresi bronkial yang abnormal, khususnya pada eksaserbasi dan bronkitis kronis, bronkitis asmatik, asma bronkial.

Asites pada pasien akan menyebabkan ketidaknyamanan pasien pada bagian perut sampai dada. Pasien akan mengalami mual, sehingga pasien perlu diberikan antiemitik berupa domperidone yang tidak memiliki efek hepatotoksik seperti metoclor.

o Domperidone

Dosis : 3 × 1 tablet 10 mgIndikasi : Mual-mual akut, pengobatan simpton dispepsi fungsional.Komposisi : Tiap tablet mengandung 10 mg domperidone.Mekanisme :Domperidone merupakan antagonis dopamine yang mempunyai kerja antiemetick. Efek antiemetic disebabkan oleh kombinasi efek peripheral (gastro kinetic dengan antagonis terhadap resptor dopamine yang terletak diluar sawak otak dipostrema). Meningkatkan pengosongan lambung dalam bentuk cairan dan menambah tekanan pada sfingter esophagus (Lacy CF et al., 2006).

Secara singkat komposisi terapi yang kami sarankan adalah sebagai berikut:

Hari ke- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18IVFD NS 0,9% √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Furosemide inj 1x40 mg iv

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Spironolactone 1x100 mg PO

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Propanolol √ √ √ √ √ √ √ √Trans albumun 25% dalam 100 cc

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Vit B6 3x1 PO √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √Cefotaxime √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √Ibuprofen √ √ √ √Ambroxol 3x1 √ √ √ √ √ √ √KSR 1x1 PO √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √Domperidone 3x 1 tab

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Daftar PustakaSort P, Nasava M, Arroyo V, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patient with cirrhosis and spontaneous bacterialis peritonitis. N Engl J M 1999; 341:403-9.Hasan, Irsan, dkk.2008. Peran Albumin dalamPenatalaksanaan Sirosis Hati. Divisi Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM –Jakarta

Dipiro, 2005, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Sixth Edition, The McGraw-Hill Companies, Inc.,USA.

Lacy, C.F., Amstrong, L.L., Goldman, M.P., Lance, L.L., 2006, Drug Information Handbook, 14th Edition, AphA, Lexi-Comp Inc, Hudson, Ohio.

Monitoring kadar albumin + kalium