PKN IPC - desabinaan.poltekkes-smg.ac.iddesabinaan.poltekkes-smg.ac.id/wp-content/uploads/...2 10.00...

33
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang LOG BOOK KEGIATAN MAHASISWA PKN IPC NAMA MAHASISWA NIM NO HP PRODI /JURUSAN LOKASI DESA/DUSUN NAMA DPL NAMA KORDES POLTEKKES KEMENKES SEMARANG TAHUN 2016 PASFOTO 4 X 6 BACKGROUND MERAH (WANITA) BIRU (PRIA)

Transcript of PKN IPC - desabinaan.poltekkes-smg.ac.iddesabinaan.poltekkes-smg.ac.id/wp-content/uploads/...2 10.00...

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK KEGIATAN MAHASISWA

PKN IPC

NAMA MAHASISWA NIM NO HP PRODI /JURUSAN LOKASI DESA/DUSUN NAMA DPL NAMA KORDES

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

TAHUN 2016

PASFOTO

4 X 6

BACKGROUND

MERAH (WANITA)

BIRU (PRIA)

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

SURVEILANCE

A. KEGIATAN

B. DATA

Penjabaran kegiatan Surveilance yang dilakukan :

Data-data yang dikumpulkan selama proses kegiatan Surveilance:

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

C. HAMBATAN / KENDALA

D. PENGESAHAN

DPL MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

Hambatan yang ditemui selama proses Surveilance:

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

RENCANA KEGIATAN

A. KEGIATAN TEMATIK

NO NAMA KEGIATAN WAKTU

B. KEGIATAN NON TEMATIK

NO NAMA KEGIATAN WAKTU

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

C. KEGIATAN FAKULTATIF

NO NAMA KEGIATAN WAKTU

D. PENGESAHAN

DPL MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PELAKSANAAN KEGIATAN

A. KEGIATAN TEMATIK

NO NAMA KEGIATAN WAKTU

B. KEGIATAN NON TEMATIK

NO NAMA KEGIATAN WAKTU

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

C. KEGIATAN FAKULTATIF

NO NAMA KEGIATAN WAKTU

D. PENGESAHAN

DPL MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

CONTOH PENGISIAN JURNAL HARIAN

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Hari ke : 4

Hari : Jumat

Tanggal : 19 Mei 2016 JURNAL HARIAN

A. JADWAL

NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 08.00 – 10.00 Mengunjungi Keluarga rentan 1

2 10.00 – 12.00 Penyuluhan di sekolah

3 14.00 – 15.00 Mengajarkan pengajian

4 15.00 – 17.00 Diskusi dengan Pemuda Karang Taruna

5 19.00 – 20.30 Pertemuan dengan Keluarga rentan 2

B. CATATAN PENTING

C. PENGESAHAN

DPL MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

Pertemuan dengan keluarga Rentan Bpk Sayudi dan Bpk Rahmat berjalan baik. Hanya saja pada

pertemuan di rumah Bpk Rahmat, Hendi (18) anak beliau tidak ada karena ada belajar bersama

di rumah temannya. Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan gigi di kedua keluarga, ternyata

masih belum ada perubahan yang signifikan pada Indeks OHIS nya

Hasil diskusi dengan Pemuda Karang Taruna menunjukkan adanya kemauan untuk berperanserta

dalam perayaan hari peringatan kemerdekaan RI. Mulai dibentuk panitia dan rencana

kegiatannya

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Hari ke :

Hari :

Tanggal : JURNAL HARIAN 1

A. JADWAL

NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7

B. CATATAN HARIAN

C. PENGESAHAN

DPL MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Hari ke :

Hari :

Tanggal : JURNAL HARIAN 2

A. JADWAL

NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7

B. CATATAN HARIAN

C. PENGESAHAN

DPL MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Hari ke :

Hari :

Tanggal : JURNAL HARIAN 3

A. JADWAL

NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7

B. CATATAN HARIAN

C. PENGESAHAN

DPL MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Hari ke :

Hari :

Tanggal : JURNAL HARIAN 4

A. JADWAL

NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7

B. CATATAN HARIAN

C. PENGESAHAN

DPL MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Hari ke :

Hari :

Tanggal : JURNAL HARIAN 5

A. JADWAL

NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7

B. CATATAN HARIAN

C. PENGESAHAN

DPL MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Hari ke :

Hari :

Tanggal : JURNAL HARIAN 6

A. JADWAL

NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7

B. CATATAN HARIAN

C. PENGESAHAN

DPL MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Hari ke :

Hari :

Tanggal : JURNAL HARIAN 7

A. JADWAL

NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7

B. CATATAN HARIAN

C. PENGESAHAN

DPL MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Hari ke :

Hari :

Tanggal : JURNAL HARIAN 8

A. JADWAL

NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7

B. CATATAN HARIAN

C. PENGESAHAN

DPL MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Hari ke :

Hari :

Tanggal : JURNAL HARIAN 9

A. JADWAL

NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7

B. CATATAN HARIAN

C. PENGESAHAN

DPL MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Hari ke :

Hari :

Tanggal : JURNAL HARIAN 10

A. JADWAL

NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7

B. CATATAN HARIAN

C. PENGESAHAN

DPL MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Hari ke :

Hari :

Tanggal : JURNAL HARIAN 11

A. JADWAL

NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7

B. CATATAN HARIAN

C. PENGESAHAN

DPL MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Hari ke :

Hari :

Tanggal : JURNAL HARIAN 12

A. JADWAL

NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7

B. CATATAN HARIAN

C. PENGESAHAN

DPL MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Hari ke :

Hari :

Tanggal : JURNAL HARIAN 13

A. JADWAL

NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7

B. CATATAN HARIAN

C. PENGESAHAN

DPL MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Hari ke :

Hari :

Tanggal : JURNAL HARIAN 14

A. JADWAL

NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7

B. CATATAN HARIAN

C. PENGESAHAN

DPL MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Hari ke :

Hari :

Tanggal : JURNAL HARIAN 15

A. JADWAL

NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7

B. CATATAN HARIAN

C. PENGESAHAN

DPL MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Hari ke :

Hari :

Tanggal : JURNAL HARIAN 16

A. JADWAL

NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7

B. CATATAN HARIAN

C. PENGESAHAN

DPL MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Hari ke :

Hari :

Tanggal : JURNAL HARIAN 17

A. JADWAL

NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7

B. CATATAN HARIAN

C. PENGESAHAN

DPL MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Hari ke :

Hari :

Tanggal : JURNAL HARIAN 18

A. JADWAL

NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7

B. CATATAN HARIAN

C. PENGESAHAN

DPL MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Hari ke :

Hari :

Tanggal : JURNAL HARIAN 19

A. JADWAL

NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7

B. CATATAN HARIAN

C. PENGESAHAN

DPL MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Hari ke :

Hari :

Tanggal : JURNAL HARIAN 20

A. JADWAL

NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7

B. CATATAN HARIAN

C. PENGESAHAN

DPL MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Hari ke :

Hari :

Tanggal : JURNAL HARIAN 21

A. JADWAL

NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7

B. CATATAN HARIAN

C. PENGESAHAN

DPL MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Hari ke :

Hari :

Tanggal : JURNAL HARIAN 22

A. JADWAL

NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7

B. CATATAN HARIAN

C. PENGESAHAN

DPL MAHASISWA

( _______________________ )

( ___________________ )

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG IJIN MENINGGALKAN LOKASI (1)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : _______________________________

NIM : _______________________________

Prodi/Jurusan : _______________________________

Desa : _______________________________

IJIN MENINGGALKAN LOKASI

BERANGKAT

Hari/Tanggal : _______________________________

Jam : _______________________________

Tujuan : _______________________________

KEMBALI

Hari/Tanggal : _______________________________

Jam : _______________________________

_________, Agustus 2016

Pemohon Mengetahui

Mahasiswa yang bersangkutan

Camat /Kades/ Yang dipondoki

DPL

( _____________ )

( ______________ )

( ______________ )

CATATAN:

1. Ijin diberikan hanya 2 kali dan tidak boleh berturut-turut

2. Meninggalkan lokasi harus seijin Kordes dan DPL

3. Ijin hanya diberikan bila dalam keadaan darurat (kematian, kecelakaan)

Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK MAHASISWA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG IJIN MENINGGALKAN LOKASI (2)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : _______________________________

NIM : _______________________________

Prodi/Jurusan : _______________________________

Desa : _______________________________

IJIN MENINGGALKAN LOKASI

BERANGKAT

Hari/Tanggal : _______________________________

Jam : _______________________________

Tujuan : _______________________________

KEMBALI

Hari/Tanggal : _______________________________

Jam : _______________________________

_________, Agustus 2016

Pemohon Mengetahui

Mahasiswa yang bersangkutan

Camat /Kades/ Yang dipondoki

DPL

( _____________ )

( ______________ )

( ______________ )

CATATAN:

1. Ijin diberikan hanya 2 kali dan tidak boleh berturut-turut

2. Meninggalkan lokasi harus seijin Kordes dan DPL

3. Ijin hanya diberikan bila dalam keadaan darurat (kematian, kecelakaan)