DEMAM REUMATIK AKUT (DRA)

Dr.Renny Bagus, SpA, Dr. Abdul Rohim,SpA, Dr. Retno HMA, SpA, Dr. Marito Logor, SpA

DIVISI KARDIOLOGISMF IKA RSUD JAYAPURA

sindrom penyakit radang, timbul setelah suatu infeksi tenggorok

Streptokokus beta hemolitikus grup A, ada kecenderungan kambuh, dapat menyebabkan gejala sisa pada

jantung khususnya katup.

BATASAN

Infeksi Streptokokus beta hemolitikus grup A

Belum diketahui pasti hubungan langsung infeksi

streptokokus dengan gejala demam reumatik akut.

Teori autoimunitas ?

Streptolisin O dapat mengadakan reaksi silang

dengan antigen jaringan tubuh sehingga terjadi

reaksi antigen-antibodi antara zat anti terhadap

streptokokus dan jaringan tubuh.

ETIOLOGI

Prevalensi PJR Indonesia 0,3-0,8 anak sekolah 5-15 thn

DRA penyebab utama peny jtg didapat anak 5 thn – dewasa muda di negara berkembang

DRA kel imunologik yg terjadi akibat reaksi lambat infeksi Streptococcus beta hemolyticus Group A di faring, biasanya timbul 1-5 minggu (rerata 3 minggu) setelah infeksi tsb

EPIDEMIOLOGI

Gejala keradangan umum : subfebris, lesu, anoreksia, tampak pucat, artralgia, sakit perut.

GEJALA KLINIS

Karditis : gejala dini berupa rasa lelah, pucat, tidak bergairah dan tampak sakit. Seorang penderita demam reumatik dikatakan menderita karditis bila ditemukan satu atau lebih tanda-tanda berikut :

•Bunyi jantung melemah dengan bising diastolik

•Terdengar bising yang semula tidak ada atau terdapat perubahan intensitas bising yang semula sudah ada.

•Kardiomegali, terutama pembesaran ventrikel kiri.

•Perikarditis. Ditandai dengan rasa nyeri disekitar umbilikus akibat penjalaran nyeri bagian tengah diafragma, friction rub, efusi perikardial dan kelainan pada EKG.

•Gagal jantung kongestif tanpa kelainan yang lain.

….GEJALA KLINIS

Artritis :

- khas untuk demam reumatik adalah

poliartritis migrans akut,

- biasanya mengenai sendi-sendi besar

(lutut, pergelangan kaki/ tangan, siku)

- dapat timbul bersamaan tetapi lebih

sering bergantian/ berpindah-pindah.

….GEJALA KLINIS

….GEJALA KLINIS

Eritema marginatum :

- bercak merah muda, tengah pucat

- tepinya berbatas tegas,

- tanpa indurasi

- tidak gatal

- bila ditekan lesi menjadi pucat.

….GEJALA KLINIS

….GEJALA KLINIS

Khorea :

- gerakan-gerakan cepat, bilateral, tanpa tujuan

dan sukar dikendalikan,

- seringkali disertai kelemahan otot.

- Gambaran klinis dapat berupa gerakan-

gerakan tidak terkendali pada ekstremitas,

muka dan kerangka tubuh, juga dapat berupa

hipotonia akibat kelemahan otot, inkoordinasi

gerakan dan biasanya disertai gangguan

emosi, bahkan merupakan tanda dini

….GEJALA KLINIS

Nodul subkutan : nodul dibawah kulit,

berukuran 3-10 mm, keras, tidak terasa sakit

dan mudah digerakkan. Biasanya terdapat

dibagian ekstensor persendian terutama sendi

siku, lutut, pergelangan tangan dan kaki,

daerah oksipital dan diatas prosesus spinosus

vertebra torakalis dan lumbalis

….GEJALA KLINIS

Infeksi akibat ß hemolitikus Streptokokus Grup A

Rheumatic Fever

Carditis

Periode silent (2mgg)

Infeksi Tenggorokan

Infeksi Kuman Hemolitikus StreptokokusGroup A

Polyarthritis Chorea Erythema marginatum NodulSub Kutan

Rheumatic Heart Disease

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PENUNJANG DIAGNOSIS

1. Pemeriksaan darah (pada fase akut) :

- laju endap darah (LED) meninggi,

- C-reactive protein (CRP) positif,

- lekositosis.

2. Pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) :

- interval P-R memanjang.

EKG NORMAL

P-R Interval

menunjukkan waktu antara depolarisasi atrium sampai awal depolarisasi ventrikel (0.12 - 0.20 detik = 3-5 kotak)

diukur dari awal gelombang P sampai awal QRS kompleks ( pada titik Q atau R)

memendek dengan meningkatnya frekuensi jantung

Diagnosis

P

Q

R

S

T

Electrocardiography

DIAGNOSIS

Kriteria Jones (revisi) utk pedoman dlm diagnosis demam reumatik (1992):

Manifestasi mayor

Manifestasi minor

Bukti adanya infeksi streptokok yg baru

Manifestasi mayor :

Karditis

Poliartritis KaPoChES

Korea Syndenham

Eritema marginatum

Nodul subkutan

Manifestasi minor: Artralgia Demam Laju endap darah (LED) naik Protein C reaktif (CRP) (+) Leukositosis Pemanjangan interval PR pd EKG

Bukti adanya infeksi streptokok:

Kenaikan titer antibodi antistreptokokus (ASTO)

Usapan farings (+) Streptococcus beta hemolyticus Group A (SGA)

Demam skarlatina yg baru

Kriteria WHO

Kategori diagnostik Demam reumatik serangan pertama

Kriteria : 2 mayor

atau 1 mayor & 2 minor + bukti infeksi SGA

sebelumnya

….Kriteria WHO

Kategori diagnostik Demam reumatik serangan rekuren tanpa PJR

Kriteria : 2 mayor

atau 1 mayor & 2 minor + bukti infeksi SGA

sebelumnya

….Kriteria WHO

Kategori diagnostik Demam reumatik serangan rekuren dengan PJR

Kriteria : 2 minor + bukti infeksi SGA sebelumnya

….Kriteria WHO

Kategori diagnostik Korea Sydenham

Kriteria : Tidak diperlukan kriteria mayor lainnya atau bukti infeksi SGA

….Kriteria WHO

Kategori diagnostik PJR (stenosis mitral murni atau kombinasi dengan insufisiensi mitral dan/atau gangguan katup Aorta)

Kriteria : Tidak diperlukan kriteria lainnya utk diagnosis sbg PJR(sumber: WHO, 2004)

KOMPLIKASI/ PENYULIT

Gagal jantung

1. Tindakan umum & tirah baring

Aktivitas Artritis Karditis Karditis Karditis minimal sedang berat

Tirah baring 1-2 mgg 2-3 mgg 4-6 mgg 2-4 blnAktivitas dalam rumah 1-2 mgg 2-3 mgg 4-6 mgg 2-3 blnAktivitas di luar rumah 2 mgg 2-4 mgg 1-3 bln 2-3 blnAktivitas setelah setelah setelah bervariasi Penuh 6-10 mgg 6-10 mgg 3-6 bln

TATALAKSANA

2. Pemusnahan streptokok:

- Eradikasi pd tonsil & farings (= pengobatan faringitis streptokok):

1. Benzantin penicillin G, dosis tunggal

1,2 juta U i.m. untuk BB > 30 kg

600.000 U i.m. untuk BB < 30 kg juga berfungsi sbg pencegahan

dosis pertama,

bila alergi:

2. Eritromisin 40 mg/kgBB/hari dibagi 2-4 dosis selama 10 hari

……Pemusnahan streptokok

Alternatif lain:

Oral penisilin V 2 x 250 mg

Oral sulfadiazin 1 x 1gr

Oral eritromisin 2 x 250 mg

● Dosis: Prednison : 2 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis

Aspirin : 100 mg/kgBB/hari, dibagi 4-6 dosis

Dosis prednison di tappering off pd minggu terakhir pemberian

dan mulai diberikan aspirin

Setelah minggu ke-2 aspirin diturunkan 60 mg/kgBB/hari

● Karditis: minimal tdk jelas ditemukan kardiomegali

sedang kardiomegali ringan

berat jelas terdpt kardiomegali + gagal jantung

3. Pengobatan anti nyeri & anti radang

Obat Artritis Karditis Karditis Karditis ringan sedang berat

Prednison 0 0 0 2-6 mggAspirin 1-2 mgg 3-4 mgg 6-8 mgg 2-4 bln

PENCEGAHAN :

Diberikan pd demam reumatik akut, termasuk korea tanpa PJR

Lama pencegahan :

- Sampai usia 21-25 thn pd pasien tanpa kel. katup

- Seumur hidup bila ada kelainan katup

Obat yang digunakan : Benzantin penisilin G 600.000 U i.m. ( BB < 30 kg) & 1,2 juta U i.m. (BB > 30 kg) setiap 28 hr,

……Pencegahan

Pilihan lain:

Penisilin V p.o. 2 x 125-250 mg

Sulfadiazin 1 g p.o. sekali

Eritromisin 2 x 250 mg p.o.

Dr.Renny Bagus, SpA, Dr. Abdul Rohim,SpA, Dr. Retno HMA, SpA, Dr. Marito Logor, SpA

DIVISI KARDIOLOGISMF IKA RSUD JAYAPURA

PENYAKIT JANTUNG REUMATIK (PJR)

BATASAN PJR adalah cacat jantung akibat sisa demam

rematik tanpa disertai gejala keradangan akut.

Cacat dapat terjadi pada semua bagian jantung. Yang paling sering adalah cacat pada katup dengan urutan adalah katup mitral, katup trikuspid, dan sangat jarang katup pulmonal.

PATOFISIOLOGI

- Karditis pd demam reumatik dpt mengenai

perikardium, miokardium & endokardium;

- kelainanmenetap hanya pada endokardium

terutama katup tersering mitral & aorta

insufisiensi, stenosis

(bila penyakit sudah berlangsung lama)

GEJALA KLINIS

Regurgitasi/ insufisiensi katup mitral bising pansistolik, dengan punktum maksimum di apeks, diteruskan ke aksila.

Stenosis katup mitral bising mid-diastolik dg punktum maksimum di apeks (bising Carey Coombs).

Regurgitasi/ insufisiensi katup aorta bising diastolik halus, dekresendo, frekuensi tinggi, paling keras di sela iga II kiri menjalar ke apeks.

Stenosis dan insufisiensi katup mitral bising sistolik (frek tinggi) + bising diastolik (frek rendah) di apeks.

DIAGNOSIS

Diagnosis penyakit jantung rematik

dibuat berdasarkan adanya riwayat

pernah menderita demam rematik atau

karditis dan ditemukan adanya bising

jantung pada pemeriksaan fisik.

Diagnosis banding : penyakit jantung

kongenital

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Radiologi : X- foto dada

EKG

Ekokardiografi

KOMPLIKASI

Kambuh demam rematik. Gagal jantung. Endokarditis bakterial subakut. Fibrilasi atrium. Pembentukan trombus. Robekan korda tendinea.

PENATALAKSANAAN

Pengobatan medikal Tanpa keluhan/ komplikasi : tidak perlu pengobatan.

Gagal jantung : lihat pembahasan tentang gagal jantung

Endokarditis bakterial subakut (SBE) : antibiotika sesuai

kuman penyebab.

Fibrilasi atrium : obat antiaritmia, defibrilasi DC.

Pembedahan Valvuloplasti balon untuk stenosis mitral murni

Pembedahan secara terbuka.

Pencegahan sekunder :

Pencegahan terhadap infeksi streptokokus :

1. Penisilin Benzatin 600.000 U (BB < 30 kg) dan 1,2 juta U (BB > 30

kg), intra muskular, diberikan sekali tiap 4 minggu.

2. Penisilin oral 2 x 250 mg/hari setiap hari.

3. Sulfadiazin 1 x 500 mg/ hari (BB < 30 kg) dan 1 gram (BB > 30 kg).

4. Bila alergi penisilin dan sulfa dapat diberikan eritromisin 2 x 250 mg

setiap hari.

Pencegahan diberikan sekurang-kurangnya 5 tahun bebas

serangan ulang demam rematik.

Pencegahan dilakukan seumur hidup bila disertai gagal

jantung atau menggunakan katup buatan.

PENCEGAHANPencegahan Primer : Pengobatan yang adekuat terhadap semua

penderita infeksi saluran pernafasan atas

akibat Streptokokus beta hemolitikus grup A

Diperlukan kemampuan pengenalan thd

infeksi kuman tersebut.

Jenis obat, cara pemberian dan dosisnya

sama dg pengobatan demam rematik akut.

PROGNOSIS

tergantung berat ringannya kelainan katup

AUSKULTASI

Diskripsikan secara rinci karakteristik bising jantung :

•Waktu terdengarnya bising pada siklus jantung

•Bentuk bising

• Intensitas bising

•Pungtum maksimum

•Penjalaran

•Tinggi nadanya

•Kualitas

•Perubahan Intensitas pada perubahan posisi / siklus respirasi

bj Ibj IIbj I

bj Ibj IIbj I

bj Ibj IIbj I

bj Ibj IIbj I

(A)

(B)

(C)

(D)

Keterangan Gambar :(A) bising ejeksi sistolik. Terdapat misalnya pada stenosis pulmonal, tetralogi Fallot, atau sebagian besar bising inosen; (B) bising pansistolik pada insufisiensi mitral atau defek septum ventrikel; (C) bising sistolik dini pada defek septum ventrikel muscular kecil; (D) bising sistolik akhir pada insufisiensi mitral ringan yang sering menyertai prolaps katup mitral.

Bising sistolik

bj Ibj IIbj I

(A)

bj Ibj IIbj I

(B)

bj Ibj IIbj I

(C)

Keterangan Gambar :(A) bising diastolic dini pada insufisiensi aorta; (B) bising mid-diastolik aliran (diastolic flow murmur) misalnya pada insufisiensi mitral berat; (C) bising diastolic akhir dengan aksentuasi presistolik pada stenosis mitral organik.

Bising Diastolik

bj Ibj IIbj I

(A)

bj Ibj IIbj I

(B)

Keterangan Gambar :(A) bising kontinu pada duktus arteriosus persisten; (B) bising to-and-dro pada kombinasi stenosis dan insufisiensi aorta.

Bising sistolik dan diastolik

Bising Jantung (Heart Murmurs)

Area :

•aorta: ICS II kanan

•pulmonal: ICS II kiri

•mitral: apeks

•trikuspid dan VSD: L lower sternal border Patologi :

•diastolik, holosistolik, late systolic, continuous