KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

SMF PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RSPAD GATOT SOEBROTOSTATUS PEMERIKSAAN PASIENI. IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. N Umur

: 6 tahun

Jenis Kelamin

: PerempuanPekerjaan

: PelajarAlamat

: Jalan Satya 5 No. 17. Jakarta timurAgama

: IslamSuku

: JawaTanggal Periksa

: 25 Februari 2013II. ANAMNESIS

Diambil dari

: Alloanamnesis tanggal 25 Februari 2013Keluhan Utama : Bercak-bercak putih di lengan kanan bawah dan tungkai kanan atas bagian dalam. Keluhan Tambahan : Gatal bila sedang berkeringat. Riwayat Perjalanan Penyakit : Sejak 1 tahun yang lalu timbul bercak bercak putih di daerah dahi. Untuk mengatasi keluhan tersebut ibu pasien memutuskan untuk membawa pasien berobat ke RSPAD Gatot Soebroto. Ibu pasien mengaku mendapat obat yang didapat dari poli kulit dan kelamin RSPAD berupa salep namun ibu pasien tidak ingat nama obat yang diberikan, lalu ibu pasien mengoleskan krim berwarna putih pada bercak tersebut. Ibu pasien merasa keluhan bercak bercak putih pada daerah dahi anaknya berkurang dengan mengoleskan salep tersebut, tetapi ibu pasien tidak pernah datang kembali untuk kontrol penyakit anaknya. Satu minggu yang lalu timbul bercak-bercak putih di daerah lengan kanan bawah dan tungkai kanan atas. Awalnya hanya beberapa bercak yang timbul di daerah tungkai kanan atas bagian dalam, lama kelamaan meluas ke daerah lengan kanan bawah. Awal timbulnya bercak, pasien tidak menyadarinya hingga diberitahu oleh ibu pasien. Saat itu pasien mengeluhkan adanya sedikit gatal terutama jika berkeringat. Ibu pasien mengaku anaknya mandi 2 kali sehari dan memakai handuk sendiri. Selalu mengganti baju setelah mandi dan tidak pernah menggunakan baju secara bergantian dengan anggota keluarga lain maupun orang lain. Namun saat pasien berkeringat pasien jarang mengganti bajunya. Baju pasien dicuci bersama dengan pakaian anggota keluarga yang lain. Riwayat Penyakit Dahulu : Satu tahun yang lalu ibu pasien mengaku anaknya pernah mendapat penyakit yang sama sebelumnya. Riwayat Alergi disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga: Ibu pasien mengaku anak pertama dan anak ketiga juga menderita penyakit yang sama dengan pasien. Namun anak pertamanya tidak pernah mau untuk berobat. III. STATUS GENERALIS Keadaan Umum: Baik

Kesadaran

: Compos mentis.

Keadaan gizi: BB : 30 kg : TB : Tidak dilakukan.

Tanda Vital : TD: Tidak dilakukan Nadi: 88x/menit

: RR: 18x/menit Suhu: Afebris

Kepala: Normochepali, rambut hitam, distribusi merata

Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung: Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, sekret (-)

Tenggorokan: Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang

Leher: Tidak ada pembesaran KGB,tiroid membesar (-/-)

Toraks: Simetris saat statis dan dinamis

Paru: SD vesikuler, Rh (-), Wh (-)

Jantung : BJ I-II murni reguler. Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen: BU (+) normal

Ekstremitas: Akral hangat, edema(-/-)

IV. STATUS DERMATOLOGIKUS

Lokasi

: Regio antebrachii bagian volar dextra dan region femur bagian medial dextra.Efloresensi : Terdapat bercak - bercak hipopigmentasi, ukuran lentikuler

sampai numular, berbatas tegas, dengan skuama halus diatasnya. Lengan kanan bawah

Tungkai kanan atas

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG - Lampu Wood (+) dengan fluoresensi kuning keemasan

- KOH 10% diambil dari bercak hipopigmentasi di lengan kanan bawah dan tungkai kanan atas. Lampu Wood (+) dengan fluoresensi kuning keemasan

Pemeriksaan KOH 10%

Terlihat hifa pendek dengan spora berkelompok.

VI. RESUME Pasien An. N, usia 6 tahun datang dengan keluhan bercak putih pada lengan bawah dan tungkai atas kanan sejak 1 minggu yang lalu, gatal dirasakan terutama saat berkeringat, keluhan seperti ini sudah dirasakan pasien sejak 1 tahun yang lalu. Pada status generalis dalam batas normal dan status dermatologis pada lengan bawah dan tungkai atas kanan terdapat bercak - bercak hipopigmentasi, ukuran lentikuler sampai numular, berbatas tegas, dengan skuama halus diatasnya. Pada pemeriksaan penunjang dengan menggunakan lampu Wood didapatkan fluoresensi kuning keemasan, dan dengan pemeriksaan KOH 10 % terlihat hifa pendek dengan spora berkelompok.VII. DIAGNOSIS KERJA

Pitiriasis Versicolor. VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Tidak ada IX. PENATALAKSANAAN 1. Non Medikamentosa

Menjaga kebersihan badan. Menggunakan pakaian yang mudah menyerap keringat dan hindari pakaian yang terlalu ketat. Bila sedang berkeringat maka pakaian harus segera diganti. Menyarankan ibu pasien utuk membantu menurunkan berat badan anaknya. 2. Medikamentosa Sistemik Ketokonazol 1 x 200 mg selama 10 -14 hari. Topikal Mikonazole cream 2% dioleskan 2x sehari untuk lesi 3 sampai 4 minggu untuk lesi yang tidak luas. X. PROGNOSIS Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam

: bonam

Quo ad sanationam

: bonam TINJAUAN PUSTAKA

PITIRIASIS VERSIKOLORA. SINONIM : 1 Tinea Versikolor

Kromofitosis

Dermatomikosis

Liver spots

Tinea flava Pitiriasis versikolor flava Panau B. DEFINISIPityriasis versicolor yang disebabkan Malassezia furfur merupakan penyakit jamur superfisial yang kronik yang menyerang stratum korneum2, biasanya tidak memberikan keluhan subyektif, berupa bercak berskuama halus yang berwarna putih sampai coklat hitam, terutama meliputi badan dan kadang-kadang dapat menyerang ketiak, lipat paha, lengan, tungkai atas, leher, muka dan kulit kepala berambut.1 C. EPIDEMIOLOGI

Tinea versicolor terjadi di seluruh dunia dengan prevalensi dilaporkan bahwa tinea versicolor lebih sering terjadi di daerah dengan suhu tinggi dan kelembaban relatif yang lebih tinggi. Di Amerika Serikat, tinea versicolor paling sering terjadi pada orang usia 15-24 tahun, ketika kelenjar sebaceous lebih aktif. Terjadinya tinea versicolor sebelum pubertas atau setelah usia 65 tahun ini jarang terjadi. Di negara-negara tropis, frekuensi usia lebih bervariasi; banyak kasus melibatkan orang-orang berusia 10-19 tahun yang tinggal didaerah lebih hangat, lembab, seperti Liberia dan India.2

D. ETIOLOGIMalassezia dikenal sebagai agen etiologi dari PVC (sinonym, tinea versicolor). Tinea versicolor disebabkan oleh organisme dimorfik lipofilik, dalam genus Malassezia, sebelumnya dikenal sebagai Pityrosporum. Sebelas spesies diakui dalam klasifikasi jamur ini. Malassezia globosa dan Malassezia furfur adalah spesies dominan terkait dengan tinea versicolor. Malassezia adalah sangat sulit ntuk dikultur di laboratorium dan hanya dapat dikultur dalam media yang diperkaya dengan C12-untuk ukuran lemak asam-C14. Malassezia secara alami ditemukan pada permukaan kulit banyak binatang, termasuk manusia. Memang, dapat dipisahkan dalam 18% bayi dan 9-10% dari orang dewasa. Ada tujuh spesies diusulkan dalam genus Malassezia berdasarkan molekul, morfologi dan profil biokimia: tergantung jenis lipid yaitu enam M.furfur, M.sympodialis, M. globosa, M.obtusa, restricta M. dan M.slooffiae dan satu lipid independen spesies, Malassezia pachydermatis. 3 Meskipun Malassezia adalah komponen flora normal, juga bisa menjadi patogen oportunistik. Organisme ini dianggap sebagai faktor dalam penyakit kulit lainnya, termasuk Pityrosporum folikulitis, anak sungai dan retikular papillomatosis, dermatitis seboroik, dan beberapa bentuk dermatitis atopik, reticular papillomatosis, capitis pityriasis dan psoriasis serta infeksi sistemik.2Penyebab pityriasis versicolor adalah Malassezia furfur, jamur lipid-dependent dimorfik yang ada pada kulit yang sehat pada fase jamur dan menyebabkan lesi klinis hanya ketika pertumbuhan hifa besar terjadi. lembab dan panas lipidcontaining sekresi sebasea mendorong pertumbuhan berlebih cepat.5 M.furfur (sebelumnya dikenal sebagai Pityrosporum ovale, P. orbiculare) adalah ragi lipofilik yang biasanya berada di keratin kulit dan rambut individu pada pubertas dan seterusnya. Ini merupakan organisme oportunistik, menyebabkan pityriasis versicolor dan folliculitis.3E. PATOFISIOLOGI

Pada kulit terdapat flora normal yang berhubungan dengan timbulnya pitiriasis versikolor oleh Pityrosporum orbiculare yang berbentuk bulat atau Pityrosporum ovale yang berbentuk ovale. Keduanya merupakan organism yang sama, dapat berubah sesuai dengan lingkungannya, misalnya suhu, media, dan kelembaban.1Tinea versicolor disebabkan oleh organisme dimorfik lipofilik, dalam genus Malassezia, sebelumnya dikenal sebagai Pityrosporum. Sebelas spesies diakui dalam klasifikas jamur ini, Malassezia globosa dan Malassezia furfur adalah spesies dominan terisolasi di tinea versicolor. Malassezia sangat sulit untuk dilakukan kultur di laboratorium dan hanya dapat dikultur dalam media diperkaya dengan C12-untuk ukuran lemak asam-C14. Malassezia secara alami ditemukan pada permukaan kulit banyak binatang, termasuk manusia. Memang, dapat dipisahkan dalam 18% bayi dan 9-10% dari orang dewasa.3 Organisme ini dapat ditemukan pada kulit yang sehat dan pada daerah kulit yang menunjukkan penyakit kulit. Pada pasien dengan penyakit klinis, organisme ditemukan di kedua tahap yaitu jamur (spora) dan bentuk berserabut (hyphal). Faktor-faktor yang mengarah pada konversi jamur saprophytic ke bentuk, morfologi parasit miselium termasuk kecenderungan genetik; hangat, lingkungan lembab; imunosupresi, malnutrisi, dan penyakit Cushing. Human peptide cathelicidin LL-37 berperan dalam pertahanan kulit terhadap organisme ini. Meskipun Malassezia adalah komponen flora normal, juga bisa menjadi patogen oportunistik.

Kulit penderita tinea versicolor dapat mengalami hipopigmentasi atau hiperpigmentasi. Pada kasus hipopigmentasi, inhibitor tyrosinase [hasil dari aksi/kerja inhibitor tyrosinase dari asam dicarboxylic yang terbentuk melalui oksidasi beberapa asam lemak tak jenuh (unsaturated fatty acids) pada lemak di permukaan kulit] secara kompetitif menghambat enzim yang diperlukan dari pembentukan pigmen melanocyte. Pada kasus panu dengan makula hiperpigmentasi, organisme memicu pembesaran melanosom yang dibuat oleh melanosit di lapisan basal epidermis.

Dalam kondisi yang belum sepenuhnya dijelaskan, jamur mengalami konversi ke bentuk miselium, yang kemudian dapat menyerang stratum korneum, penetrasi baik antara dan melalui corneocytes. Kerja terkini, bagaimanapun, telah ditemukan bahwa tidak semua isolat Malassezia dapat mengalami transformasi yeastmycelium ini.5

F. GAMBARAN KLINIS1Kelainan kulit pitiriasis versikolor sangat superficial dan ditemukan terutama di badan. Kelainan ini terlihat sebagai bercak-bercak berwarna-warni, bentuk tidak teratur sampai teratur, batas jelas sampai difus. Bercak-bercak tersebut berfluoresensi bila dilihat dengan lampu Wood. Bentuk papulo-vesikular dapat terlihat walaupun jarang. Kelainan biasanya asimtomatik sehingga adakalanya penderita tidak mengetahui bahwa ia berpenyakit tersebut.

Kadang-kadang penderita dapat merasakan gatal ringan, yang merupakan alasan berobat. Pseudoakromia, akibat tidak terkena sinar matahari atau kemungkinan pengaruh toksin jamur terhadap pembentukan pigmen, sering dikeluhkan penderita.

Penyakit ini sering dilihat pada remaja, walaupun anak-anak dan orang tua tidak luput dari infeksi. Menurut BURKE(1961) ada beberapa factor yang mempengaruhi infeksi, yaitu factor herediter, penderita yang sakit kronis atau yang mendapat pengobatan steroid dan malnutrisi.

Gambar Bercak hipopigmentasi pada orang kulit berwarna gelap

Gambar Bercak hiperpigmentasi pada orang berkulit putih

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG1,5 Wood lamp yang menghasilkan cahaya dapat digunakan untuk menunjukkan fluoresensi tembaga-jingga atau juga keemasan (coppery-orange) pada tinea versicolor. Namun, dalam beberapa kasus, lesi tampak lebih gelap dari kulit yang tidak terpengaruh di bawah lampu Wood, tetapi mereka tidak berpendar.

Diagnosis biasanya dikonfirmasi dengan pemeriksaan kerokan kulit dengan kalium hidroksida (KOH), yang menunjukkan karakteristik pendek, hifa cerutu-but. Hasil pemeriksaan dengan KOH tampak spora dengan miselium pendek telah disebut sebagai spaghetti and meatballs. Untuk visualisasi yang lebih baik dapat ditambahkan tinta biru, tinta Parker, methylene blue, atau cat Swartz-Medrik dengan persiapan KOH. Kontras noda langit yang mengandung 1% Chicago 6B blue dan KOH 8% (sebagai agen kliring) mencapai terbesar sensitivitas dan spesifisitas.

Gambaran sediaan langsung dengan KOH memperlihatkan hifa pendek-

pendek dengan spora yang bergerombol. Pemeriksaan Biakan.

Pemeriksaan dengan biakan jamur tidak terlalu bernilai secara diagnostik karena memerlukan waktu yang lama. Pemeriksaan ini menggunakan media biakan agar malt atau saborauds agar. Koloni yang tumbuh berbentuk soliter, sedikit meninggi, bulat mengkilap dan lama kelamaan akan kering dan dibawah mikroskop terlihat yeast cell bentuk oval dengan hifa pendek.

H. DIAGNOSIS BANDING1 Dermatitis seboroika

Eritrasma Sifilis II

Achromia parasitic dari Pardo-Castello dan Dominiquez

Morbus Hansen

Vitiligo

Pitiriasis alba I. PENATALAKSANAAN

1. Non medikamentosa

Selain dengan terapi topikal dan sistemik, perlu diberikan edukasi pada pasien untuk menjaga kebersihan kulit dan lingkungan, memakai pakaian dari katun, tidak ketat dan dianjurkan tidak bertukar pakaian dengan orang lain. Kebersihan pribadi dengan mandi teratur menggunakan sabun ringan dan menjaga agar kulit yang sakit tetap kering.4 Menghindari faktor predisposisi seperti berkeringat meningkat, berbagi handuk dan pakaian, kekurangan gizi, pakaian sintetis akan membantu untuk mengontrol penyakit ini.6Pasien harus diberitahu bahwa tinea versicolor disebabkan oleh jamur yang biasanya terdapat di permukaan kulit dan karena itu tidak dianggap menular. Kondisi ini tidak meninggalkan bekas luka permanen apapun atau perubahan pigmen, dan perubahan warna kulit ke semula dalam waktu 1-2 bulan setelah pengobatan telah dimulai. Biasanya terjadi sehingga perlu terapi profilaksis dapat membantu mengurangi tingkat kekambuhan tinggi.32. Medikamentosa1,3Pengobatan dapat dilakukan secara topikal dan sistemik.

Topikal : terutama ditujukan untuk lesi yang minimal

Salep Whitfield yang mengandung asam salisilat 3-6% dan asam benzoat 6-12%

Selenium sulfida 2,5% yang dioleskan pada lesi, lalu dibiarkan selama 15-30 menit kemudian dibersihkan. Dilakukan 2-3 kali seminggu selama 2-4 minggu. Selenium sulfid ini memiliki kekurangan yaitu bau yang kurang sedap serta kadang bersifat iritatif, sehingga menyebabkan pasien kurang taat berobat.

Obat golongan azol : klotrimazol 1%, mikonazol nitrat 2%, sulkonazol 1%, ketokonazol 2%, ekonazol nitrat 1%, bifonazol 2,5% krim, tiokonazol 1%, oksikonazol 1% dan sertakonazol. Dioleskan 1-2 kali seahri selama 2-3 minggu.

Sistemik : digunakan pada kondisi tertentu yaitu adanya resitensi

terhadap obat topikal, lesi yang luas dan sering kambuh.

1. Ketokonazol dengan dosis 200 mg sehari selama 7-10 hari atau 400 mg dosis tunggal.

2. Itrakonazol dengan dosis 200 mg per hari secara oral selama 5-7 hari.

Itrakonazol bersifat keratinofilik dan lipofilik. Merupakan obat anti jamur derivat trazol dengan spektrum luas dan lebih kuat dari ketokonazol dan disarankan untuk kasus yang relaps atau tidak responsif terhadap pengobatan lain. Pengobatan harus diteruskan 2 minggu setelah flouresensi negatif dengan pemeriksaan lampu wood dan sediaan langsung negatif. Pitiriasis versikolor tidak memberi respon yang baik terhadap pengobatan dengan griseofulvin. Untuk pencegahan, dapat dilakukan dengan selalu menjaga higienitas perseorangan, hindari kelembaban kulit dan menghindari kontak langsung dengan penderita.J. PROGNOSIS

Dengan terapi yang benar, menjaga kebersihan kulit, pakaian dan lingkungan, prognosis tinea versicolor adalah baik. Penting juga untuk menghilangkan sumber penularan untuk mencegah reinfeksi dan penyebaran lebih lanjut.4

Meskipun tinea versicolor adalah berulang untuk beberapa pasien, dan karena itu, penyakit kronis, kondisi masih bisa diobati dengan solusi yang tersedia. Jadi, prognosisnya sangat baik.DAFTAR PUSTAKA

1. Budimulja, U., 2007. Mikosis. Dalam: Djuana, A., (ed). Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal: 100-101.

2. Abdoreza Salahi-Moghaddam et al, 2009. Evaluation of pityriasis versicolor in prisoners: A cross-sectional study. Di unduh dari : http://www.ijdvl.com/ aboutus.asp.pada tanggal 02 April 20123. Kristanty, Ade, 2010. Identifikasi Malassezia pada pasien Tinea versicolor. Di unduh dari: http: www.lontar.ui.ac.id/opac/themes/libri2/abstrakpdf. tanggal 02 April 20124. Mansjoer, Arif, dkk. 2010. Pitiriasis Versikolor Dalam Kapita Selekta Kedokteran Jilid II. Jakarta : Media Aesculapius FKUI. Hal : 103-105

Selsium sampo 2-3 x sehari dioleskan sebelum mandi18