Tata Laksana Asma

Tata Laksana AsmaAnthony D. TulakDefinisiAsma adalah gangguan inflamasi kronik jalan nafas yang melibatkan berbagai sel radang terutama sel mast, eosinofil & limfosit T. Inflamasi akan meningkatkan kepekaan saluran nafas terhadap berbagai rangsangan yang akan memberikan gejala-gejala pernafasan berupa penyempitan jalan nafas yang difus.PrevalensiDunia: 300 juta, 15 juta mengalami gangguan hidup yaitu Disability Adjusted Life Years (DALYs)Prevalensi: 1-18%Kematian: 250.000 /per tahunAnak: Laki > Wanita (7-16%)Dewasa: Wanita > Laki Di Indonesia peringkat 5 dari 10 penyakit terbanyak.

Indonesia: Asma menjadi masalah kesehatan masyarakatPergeseran Peny. Infeksi Peny. DegeneratifSosio Ekonomi membaik Negara IndustriAsma tidak dapat disembuhkan Dikontrol sampai tidak ada gejala/keluhanAsma bersifat Heterogen:EtiologiPatofisiologiEksaserbasi: Bronkokonstriksi, Inflamasi, Edem Mukosa, Hipersekresi mukus

Faktor yang mempengaruhiHost: Genetik Atopi Hiperresponsivness: Peningkatan IgE, Chromosome 5gObesitasSex Anak:laki > wanitaDewasa: Wanita > LakiLingkungan:Indoor allergen: Domestic mites, furred animals (dogs,cats,mice)KecoakFungiMoldsYeasts

Faktor yang mempengaruhi Outdoor allergen: Pollens, Fungi, Molds, Yeasts Infeksi: Viral (Respiratory Syncytial Virus / Para influenza Virus) Occupational Sensitizer Asap rokok/debu AC Makanan: Susu Sapi, Telur, Ikan, Kerang, Kacang TanahPatofisiologi

7

Penderajatan asmaDerajat asmaGejalaGejala asmaFaal ParuI. IntermittenBulananGejala < 1x/mingguTanpa gejala di luar seranganSerangan singkat 2 kali sebulanAPE 80%VEP 80 % nilai prediksi APE 80% nilai terbaik- Variability APE < 20%II. PersistenRingan

MingguanGejala > 1 minggu tetapi < 1x/bln> 2 kali sebulanAPE > 80%VEP 80% nilai prediksi APE 80% nilai terbaik- Variability APE 20-30%III. Persisten Sedang HarianGejala setiap hariSerangan mengganggu aktivitas dan tidurMembutuhkan bronkodilator setiap hari>1 kali/mingguAPE 60-80%VEP 60-80% nilai prediksi APE 60-80% nilai terbaik- Variability APE > 30%IV. Persisten Berat KontinyuGejala terus menerusSering kambuhAktivitas fisik terbatasSering

APE < 60%-VEP 60% nilai prediksi APE 60% nilai terbaik- Variability APE > 30%Berdasarkan derajat beratnya serangan asmaGejala dan TandaBerat serangan RinganSedang Berat Aktivitas Dapat berjalanDapat berbaringJalan terbatasLebuh suka dudukSukar berjalanDuduk membungkuk ke depanBicara Beberapa kalimatKalimat terbatasKata demi kataKesadaranMungkin gelisahGelisahGelisah Frekuensi nafas 30/menitFrekuensi nadi< 100100-120>120Pulsus paradoksusTidak ada (25mmHg)Otot bantu napas dan retraksi suprasternalUmumnya tidak adaKadang kala adaAdaMengiAkhir ekspirasi paksaAkhir ekspirasiInspirasi dan ekspirasAPE>80%80-60%80mmHg80-60%95%91-95%>90%Penatalaksanaan AsmaTujuan umum dari penatalaksanaan asma:Menghilangkan dan mengendalikan gejala asmaMencegah eksasebasi akutMeningkatkan dan mempertahankan faal paru seoptimal mungkinMengupayakan aktivitas normal termasuk exerciseMenghindari efek samping obatMencegah terjadinya keterbatasan aliran udara (airflow limitation irreversible)Mencegah kematian karena asma

Penatalaksanaan asma berguna untuk mengontrol penyakit. Asma dikatakan terkontrol bila:Gejala minimal, termasuk gejala malamTidak ada keterbatasan aktiviti termasuk exerciseKebutuhan bronkodilator ( Agonis short acting) minimalVariasi harian APE kurang dari 20%Nilai APE normal atau emndekati normalEfek samping obat minimal Tidak ada kunjungan ke gawat daruratanProgram penatalaksanaan asma, yg meliputi 7 komponen:EdukasiMenilai dan monitor berat asma secara berkala Identifikasi dan mengendalikan faktor pencetusMerencenakan dan memberikan pengobatan jangka panjangMenetapkan pengobatan pada sernagn akutKontrol secara teraturPola hidup sehatPerencanaan pengobatan jangka panjangMedikasi (obat-obatan)Tahapan pengobatanPenanganan asma mandiri ( pelangi asma)

Medikasi asmaPengontrol (controllers)Pengontrol sering disebut pencegah, yg termasuk obat pengontrol :Kortikosteroid inhalasiKortikosteroid sisteminSodium kromoglikatNedokromil sodiumMetilsantinAgonis kerja lama, inhalasiAgonis kerja lama, oralLeukotrien modifiersAntihistamin generasi ke-2 (antagonis H1)Pelega ( Reliever )Termasuk pelega adalah:Agonis beta-2 kerja singkatKortikosteroid sistemikAntikolinergikAminofilin dosis intervena : 5-6 mg/kg BB diberikan pelan2. dapat diulang 6-8jam kemudian, bila tdk ada perbaikanAdrenalin dosis dewasa : 0,2-0,5 cc dlm larutan 1 : 1.000 injeksi subcutanDosis bayi dan anak : 0,01 cc/kg, dosis maksimal 0,25ccBila belum ada perbaikan, bisa diulangi sampai 3x tiap 15-30 mnt Strategi Pengobatan AsmaBritish Guidelines: 5 Step TherapyGINA: 4 Step

Rute pemberian inhalasiLebih efektif utk dapat mencapai konsentrasi tinggi di jalan napasEfek sistemik minimal atau dihindarkanBeberapa obat hanya dapat diberikan melalui inhalasi karena tidak terabsorpsi pada pemberian oral (antikolinergenik dan kromolin). Waktu kerja bronkodilator adalah lebih cepat bila diberikan inhalasi dari pada oral

Gejala \ eksaserbasiLABAICSInfiltrasi / aktivasi sel inflamasi Edema mukosaProliferasi selularKerusakan epitelPenebalan membran basalisBronkokonstriksiHiper-reactivitas bronkusHiperplasiaPelepasan mediator inflamasidisfungsi ototpolosInflamasi sal. napas/remodellingAsma merupakan penyakit 2 komponen: efek saling melengkapi dari terapi kombinasi LABA / kortikosteroid1. Johnson M. Proc Am Thorac Soc 2004; 1: 200206.22NotesAsthma is a two-component disease with inflammation and bronchoconstriction at its coreThere is evidence that ICS/long-acting b2-agonist (LABA) combination therapy has complementary, additive, and synergistic inhibitory effects on pro-inflammatory signaling pathways, inflammatory mediator release, and recruitment and survival of inflammatory cells1In patients with asthma, this is reflected in enhanced anti-inflammatory activity with combination therapy compared with LABAs or ICSs alone, or the potential for LABAs to provide a steroid-sparing effect1In asthma, LABAs have shown to have long-last effects on airway smooth muscle and to attenuate components of acute inflammation1 Whereas ICSs inhibit many aspects of chronic inflammation and may resolve some of the processes of airway remodelling

ReferencesJohnson M. Proc Am Thorac Soc 2004; 1: 200206.

Macam-macam cara pemberian obat inhalasi:Inhalasi dosis terukur (IDT)/ metered-dose inhaler (MDI)IDT dengan alat bantu (spacer)Breath-actuated MDIDry powder inhaler (DPI)TurbuhalerNebuliser

Glukokortikosteroid inhalasiPaling efektif mengontrol asma mencapai konsentrasi tinggi di sal. Nafas, lebih baik diberikan lebih awal. ES: Disfonia, oral candidiasisDewasa Dosis rendahDosis mediumDosis tinggiObatBeklometasonBudesonidFlunisolidFlutikasontriamsinolon200-500 ug200-400 ug500-1000 ug100-250 ug400-1000 ug500-1000 ug400-800 ug1000-2000 ug250-500 ug1000-2000 ug>1000 ug>800 ug>2000 ug>500 ug>2000 ugAnakObatBeklometasonBudesonidFlunisolid Flutikason Triamsinolon 100-400 ug100-200 ug500-750 ug100-200 ug400-800 ug400-800 ug200-400 ug1000-1250 ug200-500 ug800-1200 ug>800 ug>400 ug>1250 ug>500 ug>1200 ugPengontrol (Controllers)Glukokortikosteroid sistemikGunakan prednison, prednisolon, atau metilprednisolon karena mempunyai efek mineralokortikoid minimal, waktu paruh pendek dan efek striae pada otot minimalBentuk oral, bukan parentalPenggunaan selang sehari atau sekali pagi hariPenggunaannya terbatas pada asma persisten beratES: Osteoporosis, hipertensi, DM, supresi adrenal, dan pituitari hipotalamus, katarak, glaukoma, obesiti, penipisan kulit, dan kelemahan otot.Sodium Cromoglikat & Sodium NedrocromilMerupakan obat controller yang lemahEfektif mencegah bromokonstriksi pada Exercise Allergen Induced AsthmaDiberikan perinhalasi, durasinya pendek.Tidak efektif untuk Longterm Control AsthmaEfeknya menstabilkan dinding sel mastMetilsantin Sudah dipakai lebih dari 50 tahun, Teofilin adalah bronkodilator yg juga mempunyai efek ekstrapulmoner seperti antiinflamasi. Efek brokodilatasi berhubungan dnegan hambatan fosfodiesterase yg dpt terjadi pada konsentrasi tinggi (800 ug BD atau ekivalennya) atauGlukokortikosteroid inhalasi (400-800 ug BD atau ekivalennya) ditambah leukotriene modifiersAsma Persisten BeratKombinasi inhalasi glukokortikosteroid (>800 ug BD atau ekivalennya) dan agonis beta-2 kerja lama, ditambah 1 dibawah ini:Teofilin lepas lambatLeukotriene modifiersGlukokortikosteroid oralPrednisolon/metilprednisolonOral selang sehari 10mg ditambah agonis beta-2 kerja lama oral, ditambah teofilin lepas lambatTATA LAKSANA ASMA AKUT BERATBerikan Oksigen 2-6 lt, bila perlu sungkup sampai tercapai saturasi > 96%Nebulizer ventolin atau terbutalin 1 ampul + flixotide atau Pulmicort 1 ampul, dapat ditambahkan Nacl fisiologis 5-10 tetes atau Bisolvon 1cc bila dahak sulit keluar, dapat diulang tiap 30 menit, maksimal 10x/hariMetilprednisolon 125 mg-250 mg 2-3x, atau Dexametason 1 ampul 2-3x/hari, intravenaDapat diberikan aminophilin drips 0,5-0,9mg/kgBB/jam, bila sudah mendapat aminophilin sebelumnya, diberikan setengah dosis dibolus, sisanya di dripsBila ada tanda-tanda Asidosis Metabolik, atasi dengan pemberian Na.Bikarbonat intravena, pelan-pelan atau di drip dalam Nacl 0,9%

Bila tidak tersedia aminophilin atau alergi dapat diberikan Bricasma subcutan 0,3-0,5cc atau adrenalin 0,5cc subcutanBila terdapat tanda Hipokalemi koreksi dengan KCLAnti biotic diberikan bila ada tanda infeksi/ sputum purulent, golongan Levoflaxacin (1x500mg) atau Azitromizin ( 1x500mg) atau Betalactam (3x1gr)H2 reseptor antagonis bila ada gangguan lambungMonitor saturasi oksigen, tekanan darah, Analisis gas darah, Rongent torak, EKG, fungsi hati dan fungsi ginjalBila perburukan dan tanda-tanda gejala nafas akut/kronik (Hipoksemia dan Hipercarbia) mungkin perlu ICU dan ventilatorBila perbaikan pindah ke ruang rawat biasa.

KesimpulanPengobatan Asma sebaiknya dilakukan intervensi dini. Guna mencegah eksaserbasi dan obstruksi saluran nafas berulang.Penting untuk mengidentifikasi faktor- faktor risiko: Screening/ Genetic, Faktor Lingkungan dan Life StyleKombinasi Obat Inhalasi yang tepat bila diberikan lebih awal akan lebih baik mengontrol asma.Kombinasi B2 agonist kerja lama dan Kortikosteroid Inhalasi merupakan terapi paling efektif dalam mengontrol asma.Kortikosteroid Oral hanya digunakan pada asma berat yang sulit terkontrol.Terima Kasih