BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pioderma merupakan penyakit yang sering dijumpai. Di bagian Ilmu

Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Universitas Indonesia, insidensnya

menduduki tempat ketiga, dan erat hubungannya erat dengan keadaan sosial

ekonomi.(1)

Sebenarnya infeksi kulit kecuali disebabkan oleh kuman positif gram

seperti pada pioderma dapat pula disebabkan oleh kuman negatif gram.

Misalnya : Pseudomonas Aeruginosa, Proteus Vulgaris, Proteur Mirabilis,

Escherichia Coli dan Klebsiella. Penyebab yang umum ialah kuman positif

gram, yakni Streptococcus dan Staphylococcus.(1)

Manfestasi morfologik penyakit-penyakit infeksi bakteri pada kulit

sangat bervariasi. Infeksi bakteri pada kulit oleh bakteri piogenik biasanya

berasal dari luar tubuh. Bakteri ini dapat menyerang epidermis seperti pada

impetigo atau jaringan yang lebih dalam, seperti pada ektima.(3)

Penyerangan pada folikel rambut dapat dangkal, seperti pada folikulitis,

atau meliputi banyak folikel dalam satu kelompok, seperti pada karbunkel.(3)

1.2. Tujuan Penulisan

- Untuk mengetahui dan memahami penyakit pioderma dari definisi, etiologi,

patofisiologi, diagnosis dan terapi.

- Sebagai syarat untuk mengikuti ujian kepaniteraan klinik SMF Kulit dan

Kelamin di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.

1

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Definisi

Pioderma ialah penyakit kulit yang disebabkan oleh stiephylococcus dan

streptococcus atau oleh kedua-duanya.

2.2. Etiologi

Penyebab yang utama ialah steiphylococcus dan streptococcus B

Hemolyticus, sedangkan staphylococcus epidermidis merupakan penghuni

normal kulit dan jarang menyebabkan infeksi.

2.3. Faktor Predisposisi

1. Higiene yang kurang

2. Menurunnya daya tahan

Misalnya : kekurangna gizi, anemia, penyakit kronik neoplasma ganas,

diabetes melitus.

3. Telah ada penyakit di kulit

Karena terjadi kerusakan di epidermis, maka fungsi kulit sebagai pelindung

akan terganggu sehingga memudahkan terjadinya infeksi.

2.4. Klasifikasi

1. Pioderma Primer

Infeksi terjadi pada kulit normal. Gambaran klinisnya tertentu,

penyebabnya bisanya satu macam mikroorganisme.

2. Pioderma Sekunder

Pada kulit telah ada penyakit kulit yang lain. Gambaran klinisnya tak

khas dan mengikuti penyakit yang telah ada. Jika penyakit kulit disertai

pioderma sekunder disebut inpetigenisata. Contohnya : Dermatitis

impetigenisata, skabies impetigenisata. Tanda impetigenisata ialah jika

terdapat pus, pustul, bula purulen krusta berwrna kuning kehitaman,

pembesaran kelenjar getah bening regional, leukositosis dapat pula disertai

demam.(1)

2

2.5. Bentuk Pioderma

Pada bagian ini akan dibahasa berbagai macam bentuk pioderma :

1. Impetigo Krustosa

Definisi

Bentuk pioderma yang paling sederhana. Menyerang epidermis,

dimana gambaran yang dominan ialah krusta yang khas, berwarna kuning

kecoklatan seperti madu yang berlapis-lapis.(1)

Penyebab

Staphylococcus aurens koagulase positip dan streptococcus beta

hemoluticus.

Gejala Klinis

Tidak disertai gejala umum, hanya terdapat pada anak. Tempat

predileksi di muka yakni disekitar lubang hidung dan mulut karena

dianggap sumber infeksi dari daerah tersebut. Keluhan utama adalah rasa

gatal, lesi awal berupa makula eritematosa berukuran 1-2 mm, segera

berubah menjadi vesikel atau bula. Karena dinding vesikel tipis mudah

pecah dan mengeluarkan sekret seropurulen kuning kecoklatan selanjutnya

mengering membentuk krusta yang berlapis-lapis. Krusta mudah dilepaskan,

dibawah krusta terdapat daerah erosif yang mengeluarkan sekret, sehingga

krusta kembali menebal.

Lokasi

Daerh yang terpapar, terutama wajah (sekitar hidung dan mulut)

tangan, leher dan ekstremitas.

Pemeriksaan Laboratorik

Biakan bakteriologis eksudat lesi, dan biakan sekret dalam media

agar darah, dilanjutkan dengan tes resistensi.

Penatalaksanaan

Menjaga kebersihan kulit dengan mandi pakai sabun 2 kali sehari.

Bila krusta banyak, dilepas dengna mencuci dengan H2O2 dalam air, lalu

diberi salep antibiotik seperti kloramfenikol 2% dan teramisin 3%. Bila lesi

banyak dan disertai gejala konstitusi (demam, dll) diberikan antibiotik

sistemik misalnya : penisilin, kloksasilin.

Diagnosis Banding

3

a. Varisella : Lesi lebih kecil, berbatas tegas, umbilikasi vesikel.

b. Ektima : Lesi lebih besar, lebih dalam dan peradangan lebih berat.

c. Impetigenisasi : Pioderma sekunder, prosesnya menahun sering masih

tampak penyakit dasarnya.(2)

2. Impetigo Bulosa

Definisi

Adalah suatu bentuk impetigo dengan gejala utama berupa lepuh-

lepuh berisi cairan kekuningan dengan dinding tegang, terkadang tampak

hipopion.

Penyebab

Terutama disebabkan oleh staphilokok.

Gejala Klinis

Keadaan umum tidak dipengaruhi. Terdapat pada anak dan orang

dewasa. Kelainan kulit berupa eritema, bulam dan bula hipopion. Lepuh

tiba-tiba muncul pada kulit sehat, bervariasi mulai miliar hingga lentikular,

dapat bertahan 2-3 hari. Kadang-kadang waktu penderita datang berobat,

vesikel/bula telah memecah sehingga yang tampak hanya koleret dan

dasarnya masih eritematosa.

Lokasi

Ketiak, dada, punggung dan ekstremitas atas atau bawah.

Pemeriksaan Laboratorik

a. Preparat mikroskopik langsung dari cairan bula untuk mencari

stafilokok.

b. Biakan cair bulan dan uji resistensi.

Penatalaksanaan

Menjaga kebersihan dan menghilangkan faktor-faktor predisposisi.

Bila bula besar dan banyak, sebaiknya dipecahkan selanjutnya dibersihkan

dengna antiseptik (betadine) dan diberi salep antibiotik (kloramfenikol 2%

atau eritromisin 3%). Bila ada gejala konstitusi berupa demam, sebaiknya

diberi antibiotik sistemik, misalnya penisilin 30-50 mg/kg berat badan atau

antibiotik lain yang sensitif.

Diagnosis Banding

4

a. Penfigus : Biasanya bula berdinding tebal dikelilingi oleh

daerah eritematosa dan keadan umumnya buruk.

b. Impetigenisasi : Menunjukkan pula gejala-gejala penyakit primer

dengan gejala konstitusi berupa dmema dan malaise.

c. Tinea sirsinata : Bila lepuh pecah bagian tepi masih menunjukkan

adanya lepuh, tetapi bagian tengah menyembuh.

3. Folikulitis

Definisi

Radang folikel rambut.

Lokasi

Daerah berambut, paling sering pada kulit kepala dan ekstremitas.

Penyebab

Biasanya staphylococcus aurens.

Gejala Klinis

Rasa gatal dan rasa terbakar pada daerah rambut. Berupa makula

eritematosa disertai papel atau pustula yang ditembus oleh rambut.

Pertumbuhan rambut sendiri tidak terganggu. Kadang-kadang ditimbulkan

oleh discharge (sekret) dari luka dan abses.

Pemeriksaan Laboratorik

Pemeriksaan bakteriologis dari sekret lesi (dengan pewarnaan gram).

Penatalaksanaan

Menjaga kebersihan umum terutama kulit : makan tinggi protein dan

tinggi kalori. Antibiotik sistemik bila luas : eritromisin 3 x 250 mg selama

7-14 hari : atau penisilin 600.000-1,5 juta IV intramuskular selama 7-14

hari. Antibiotik topikal, misalnya kemecetin 2% bila eksudat kompres PK

1/5.000.

Diagnosis Banding

a. Akne vulgaris : terutama di wajah, punggung.

b. Impetigo Bockhart : daerah yang terkena adalah ekstremutas, dengan

dasar eritematosa dan tampak pustula miliar.

4. Furunkel

5

Definisi

Furunkel adalah radang folikel rambut dan sekitarnya. Jika lebih

daripada sebuah disebut furun kulosis. Karbunkel adalah kumpulanm

furunkel.

Penyebab

Staphylococcus aurens.

Gejala Klinis

Sakit dan nyeri pada daerah lesi. Lesi mula-mula berupa infiltrat

kecil, dalam waktu singkat membesar membentuk nodula eritematosa

berbentuk kerucut. Kemudian pada tempat rambut keluar tampak bintik-

bintik putih sebagai mata bisul. Nodus tadi akan melunak menjadi abses

yang akan memecah melalui lokus minoris, resistensie yaitu muara folikel,

rambut menjadi rontok/terlepas.

Lokasi

Sering pada bagian tubuh yang berambut dan mudah terkena iritasi.

Gesekan atau tekanan; atau pada daerah yang lembab seperti ketiak,

bokong, punggung, leher dan wajah.

Pemeriksaan Laboratorik

Pemeriksaan vbakteriologi dan sekret.

Diagnosa Banding

a. Sporotrikosis : Kelainan jamur sistemik menimbulkan benjolan-

benjolan yang berjejer sesuai dengan aliran limfe,

pada perabaan kenyal dan nyeri.

b. Blastomikosis : Benjolan multipel dengan beberapa pustula, daerah

sekitarnya melunak.

c. Skrofuloderma : Biasanya berbentuk lonjong, livial dan ditemukan

jembatan-jembatan kulit.

Penatalaksanaan

6

a. Higiene kulit harus ditingkatkan.

b. Bila masih berupa infiltrat, topikal dapat diberikan kompres salep iktiol

5% atau salep antibiotik.

c. Antibiotik sistemik : eritromisin 4 x 250 mg atau penisilin masih

merupakanobat terpilih.

d. Jikalesi matang, lakukan insisi dan aspirasi selanjutnya dikompres atau

diberi salep kloramfenikol 2%.

e. Usahan menghilangkan faktor penyebab seperti obesitas, DM,

hiperhiolrosis.

5. Eritrasma

Definisi

Adalah infeksi kulit dangkal kronik yang biasanya meneyrang

daerah-daerah yang banyak keringat.

Penyebab

Corynebacterium minutisisium.

Gejala Klinis

Dimulai dengan daerah eritema miliar, selanjutnya meluas keseluruh

regio, menjadi merah teraba panas seperti kena cabai.

Lokalisasi

Lipat paha bagian dalam, sampai skrotum aksila dan intergluteal.

Pemeriksaan Laboratorik

a. Sediaan langsung kerokan kulit dengna pewarnaan gram, tampak batang

gram positif.

b. Sinar wood : Fluoresensi merah bata.

Penatalaksanaan

a. Mencegah agar jangan banyak keringat, serta menghilangkan faktor-

faktor pencetus.

b. Sistemik : Eritromisin 15 mg/kgBB, 4 kali sehari selama 5-10 hari

tetrasiklin dengan dosis yang sama emmberi hasil yang baik.

Diagnosis Banding

7

a. Tinea kruris : Biasanya gatal dengan papel-papel eritematosa.

b. Kandidiasis : Eritema dengan lesi satelit, erosif dan gatal.

6. Erisipelas

Definisi

Adalah peradangan akut pada kulit yang disebabkan streptokok

dengan gejala utama kemerahan kulit.

Penyebab

Streptococcus B. Hemolyticus.

Gejala Klinis

Badan panas dan malaise. Lesi dimulai dengan luka-luka kecil di

kulit selanjutnya menjadi merah cerah, berbatas tegas, edema dan nyeri

tekan. Terasa panas pada perabaan, dibagian tengah terkadang ditemukan

vesikel atau bula pada tempat masuk kuman.

Lokasi

Kaki, tangan dan wajah.

Pemeriksaan Laboratorik

a. Pemeriksaan darah didapatkan leukositosis.

b. Biakan darah, usapan tenggorok dan hidung dapat diisolasi streptokok

beta hemolitik.

Penatalaksanaan

a. Sistemik

- antipiretik dan analgetik

- penisilin 0,6-1,5 mega unit selama 5-10 hari.

- Eritromisin 4 x 500 mg selama 7-14 hari.

b. Topikal : Kompres dengan larutan asam borat 3%.

Diagnosis Banding

a. Urti karia : Warna merah akan menghilang pada penekanan.

b. Furunkulosis : Biasanya nyeri, berbentuk seperti kerucut dan berbatas

tegas.

7. Selulitis

8

Definisi

Adalah radang kulit dan subkutis yang cenderung meluas ke arah

samping dan dalam.

Penyebab

Streptococcus B hemolyticus dan stafilokok.

Gejala Klinis

Demam dan malaise. Lesi bermula sebagai makula eritematosa yang

terasa panas, selanjutnya meluas kearah samping dan kebawah sehingga

terbentuk benjolan berwarna merah dan hitam yang mengeluarkan sekret

seropurulen.

Lokasi

Ekstremitas superior dan inferior serta wajah.

Pemeriksaan Laboratorik

a. Pemeriksaan darah akan didapatkan leukositosis.

b. Biakan sekret fistel dan uji resistensi.

Penatalaksanaan

a. Sistemik :

- Penisilin dosis tinggi

- Eritromisin 4 x 1 gram selama 14-21 hari.

b. Topikal : Kompres dengan antiseptik seperti provialon yodium 5-10%.

Diagnosis Banding

a. Mikosis profunda : Biasanya kronik dan tidak menimbulkan kosntitusi.

b. Pioderma kronik : Bersifat kronik, warna kehitaman.

8. Abses

Definisi

Adalah infeksi kulit dan subkutis dengna gejala berupa kantong

berisi nanah.

Penyebab

Streptococcus atau staphylococcus.

Gejala Klinis

9

Biasanya mengeluh demam dan malaise. Dimulai dengan benjolan

kecil yang sleanjutnya meluas kesamping dan kebawah menimbulkan

benjolan berisi nanah.

Lokalisasi

Ketiak, belakang telinga dan tungkai bawah.

Pemeriksaan Laboratorik

a. Kultur darah untuk mencari etiologi dan uji resistensi.

b. Pemeriksaan darah melihat leukositosis, gula darah.

Penatalaksanaan

a. Sistemik :

- Antibiotik : selama 14-21 hari.

- Eritromisin : selama 14-21 hari.

b. Topikal : Kompres dengan VMNO4.

Diagnosis Banding

Abses oleh penyebab selain kokus, seperti mikosis rofunda,

mikobakterium atau spiroketa.

9. Ektima

Definisi

Adalah pioderma yang menyerang epidermis dan dermis,

membentuk ulkus dangkal yang ditutupi oleh krusta berlapis.

Penyebab

Streptococcus piogenik, sthafilococcus atau keduanya.

Lokalisasi

Ekstremitas bawah, wajah dan ketiak.

Gejala Klinis

Keluhan gatal. Lesi awal berupa vesikel atau vesiko pustula diatas

kulit yang eritematosa, membesar dan pecah, terbentuk krusta tebal dan

kering yang sukar dilepas dari dasarnya. Bila krusta dilepas terdapat ulkus

dangkal. Bila keadaan umum baik akan sembuh sendiri dalam waktu sekitar

3 minggu meninggalkan jaringan parut yang tidak berarti. Bila keadaan

umum buruk dapat menjadi gangren.

10

Pemeriksaan Laboratorik

Mencari etiologi dari sekret/kerokan kulit.

Penatalaksanaan

a. Umum : Memperbaiki higiene dan kebersihan, memperbiaki makanan.

b. Khusus : Bila lesi sedikit : salep kloramfenikol 2% ; bila luas diberi

antibiotik sistemik.

Diagnosis Banding

a. Impetigo krustosa : Krusta mudah diangkat, warna krusta kekuningan.

b. Folikulitis : Biasanya berbatas tegas, berupa papel miliar

sampai lentikular.

10. Ulkus Tropikum

Definisi

Adalah suatu ulkus dengan ciri-ciri khas sering terdapat di daerah

tropik berbentuk khas, berbau busuk dan disebabkan oleh berbagai mikro

organisme.

Penyebab

Yang pasti belum diketahui, diduga disebabkan simbiosis dua

macam mikro organisme Borrelia Vindenti dan Bacillus fusi formis.

Lokalisasi

Tungkai bawah, lengan.

Gejala Klinis

Biasanya dimulai dengan luka kecil, kemudian terbentuk papula

yang dengan cepat meluas menjadi vesikel. Vesikel pecah menjadi ulkus

kecil setelah diinfeksi menjadi mikroorganisme, ulkus meluas ke samping

dan kedalam dan memberi bentuk khas ulkus tropikum.

Pemeriksaan Laboratorik

a. Pemeriksaan rutin : Leukositosis, LED meningkat.

b. Pemeriksaan khusus : mikroskop lapangan gelap mencari Borella

Vincenti atau Bacillus Fusiformis.

c. Pewarnaan Burry untuk melihat Borelia Vincenti.

11

Penatalaksanaan

a. Umum :

- Istirahat, diet tinggi kalori tinggi protein.

- Menghindari gigitan serangga.

b. Khusus :

- Sistemik : injeksi penisilin selama 7 hari.

- Topikal : kompresi VMNO4 jika lesi bersih beri salep salisil 2%.

Diagnosis Banding

a. Ulkus Banal.

b. Ulkus Varikosus

c. Ulkus karena jamur, tuberkulosis.

11. Ulkus Piogenik

Definisi

Adalah infeksi kulit yang menimbulkan ulkus tidak khas, disebabkan

oleh streptokok dan stafilokok.

Penyebab

Streptokok dan stafilokok.

Lokalisasi

Ekstremitas.

Gejala Klinis

Timbul korang/ulkus dnegan tanda-tanda radang disekitarnya, secara

lambat mengalami nekrosis dan menyebar secara serpiginosa.

Pemeriksaan Laboratorik

Kultur sekret ulkus dan tes resistensi.

Penatalaksanaan

a. Umum : Bersihkan (debridement) ulkus.

b. Khusus :

- Sistemik : penisilin IV intramuskular selama 5-7 hari ; eritromisin

4 x 500 mg selama 7 hari.

12

- Topikal : Salep salisil 2% ; bila berat kompres dengan pk atau

AgNO3 1-2%.

Diagnosis Banding

Ulkus tropikum dan ulkus karena penyebab lain seperti antraks

tuberkulosis atau frambusia.

12. Hidradenitis Supurativa (Apokrinitis)

Definisi

Adalah infeksi kelenjar apokrin yang umumnya bersifat supurativa

kronik, dan cenderung menimbulkan sikatrik.

Penyebab

Sumbatan saluran kelenjar apokrin daninfeksi staphyllococcus

aurens.

Lokalisasi

Ketiak, areola mamae, anogenital.

Gejala Klinis

Gatal dan nyeri. Mula-mula gatal, lalu timbul nodus merah dan

nyeri. Dapat lebih dari satu kelenjar hingga tampak berbenjol-benjol dan

saling bertumpuk tidak teratur. Kemudian terjadi perlunakan yang tidak

serentak disebut abses multipel. Bila abses pecah keluar sekret tanpa mata.

Karena perlunakan tidak serentak dan kelenjar yang bertumpuk-tumpuk

maka sekret yang keluar sedikit-sedikit, menimbulkan sinus dan fistel.

Penatalaksanaan

a. Umum : Hilangkan predisposisi seperti :

- Trauma pencabutan rambut ketiak.

- Penggunaan obat perontok rambut.

- Penggunaan deodoran.

- Memakai baju terlampau sempit.

- Hiperhidrosis.

13

b. Khusus :

- Sistemik : terapi antibiotik. Jika telah terbentuk abses, diinsisi,

kalau belum melunak diberi kompres terbuka.

Diagnosis Banding

a. Skrofuloderma : Biasanya dengan tepi yang livid ; ada jembatan kulit.

b. Mikosisprofunda : Kronik dan terutama berlokasi di tungkai bawah.

c. Limfadenitis : Biasanya akut, bengkak dan merah seluruh ketiak.

13. Ulkus Dekkubitus

Definisi

Adalah ulkus yang timbul karena tekanan berat badan pada tempat

tidur.

Penyebab

Tekanan berat badan pada tempat tidur.

Lokalisasi

Pinggang, bokong dan tempat-tempat yang banyak mengalami

tekanan.

Gejala Klinis

Ulkus dimulai dengan eritema pada daerah yang tertekan. Ulkus

mengeluarkan jaringan nekrosis berwarna kecoklatan. Sebagian ulkus

ditutupi oleh jaringan nekrosis berwarna hitam yang menyerupai membran.

Pemeriksaan Laboratorik

Kultur darah dan tes resistensi.

Penatalaksanaan

a. Hilangkan tekanan pada daerah-daerah yang terkena dengan

mengubah0ubah posisi.

b. Mengusahakan agar ventilasi antara badan dan tempat tidur berjalan

lancar.

c. Sistemik : antibiotik spektrum luas.

d. Topikal : salep antibiotik seperti salep kloramfenikol 2%.

14

Diagnosis Banding

a. Ulkus gangrenosa oleh karena DN, biasanya berbau busuk dengan

jaringan yang produktif.

b. Ulkus banal : sering terbentuk tidak teratur dan bersifat akut.

14. Ulkus Gangrenosum

Definisi

Adalah ulkus yang timbul pada penderita-penderita dengan keadaan

umum buruk atau penderita penyakit kronik.

Penyebab

Streptokok dan mikroorganisme lain.

Lokalisasi

Ekstremitas inferior dan ujung-ujung jari.

Gejala Klinis

Mula-mula timbul papel-papel kecil di kulit, dalam waktu cepat

timbul abses dan selanjutnya terbebntuk ulkus dengan sifat-sifat : tak

teratur, sekret ulkus, jaringan nekrosis yang hitam dengan berbau busuk.

Penderita mengeluh panas dan nyeri.

Pemeriksaan Laboratorik

Pemeriksaan darah untuk gula darahm kultur dan tes resistensi.

Penatalaksanaan

Kombinasi pengobatan dengna pengobatan penyakit dasarnya.

a. Sistemik : Antibiotik spektrum luas.

b. Topikal : Kompres KMNO4 atau larutan povidon yodium.

Diagnosis Banding

a. Ulkus Banal : Biasanya tidak bau, keadaan umum penderita tak

terpengaruh.

b. Ulkus trofik : Biasanya terjadi gangguan sensibilitas, tak produktif

dengan dasar yang lebih bersih.

15

15. Granuloma Piogenikum

Definisi

Adalah pertumbuhan bertangkai diatas kulit akibat proliferasi

jaringan ikat.

Penyebab

Pertumbuhan jaringan ikat.

Lokalisasi

Tangan, lengan, tungkai bawah, kepala dan mulut.

Gejala Klinis

Dimulai dengan abrasi atau luka lecet di kulit, selanjutnya terjadi

pertumbuhan jaringan ikat berupa tumor bertangkai, berwarna merah dan

mudah berdarah kalau terkena trauma.

Pemeriksaan Laboratorik

Preparat apusan lesi diwarnai dengan gram, dapat ditemukan

mikroorganisme penyebab.

Penatalaksanaan

a. Elektrokauter lesi dan selanjutnya kuretase sampai seluruh jaringan

hancur, kemudian diberi salep antibiotik (kloramfenikol 2%)

b. Ditutul dengan larutan AgNO3.

Diagnosis Banding

a. Granuloma fisuratikum : biasanya timbul dimukosa mulut, sering

dengan perdarahan gusi.

b. Meanoma : biasanya berwarna hitam dan tidak mudah berdarah.

16

BAB III

KESIMPULAN

1. Pioderma adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh staphylococcus dan

streptococcus atau oleh kedua-duanya.

2. Faktor predisposisi dari pioderma antara lain higiene yang kurang, menurunnya

daya tahan, telah ada penyakit lain di kulit.

3. Bentuk-bentuk dari pioderma antara lain impetigo kustosa, impetigo bulosa,

furunkel, karbunkel, eritrasma, selulitis, ektima, abses, ulkus tropikum, ulkus

piogenik, hidradenitis supurativa, ulkus dekubitus, ulkus gangrenosum,

granuloma piogenikum.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, edisi ketiga, Jakarta, Balai Penerbit FKUI, 1999 : 55-61.

2. Prof. Dr. R.S. Siregar. Saripati Penyakit Kulit, edisi ketiga, Jakarta EGC, 1996 : 51-56.

3. Prof. Dr. Marwali Harahap. Ilmu Penyakit Kulit, 2000 ; 46-59.

18