Pilihan Teknik Orbitomi

Dalam memilih teknik pembedahan yang terbaik pada lesi orbital, ahli bedah harus tahu lokasi

lesi dan struktur yang akan dilalui, serta memiliki diagnosis kerja yang tepat. Diagnosis dapat

mengantisipasi apakah lesi yang diharapkan berkapsul atau difus, benigna atau maligna, dan

apakah eksisi lengkap lebih dipilih atau biopsi yang diikuti dengan pengobatan non-bedah lebih

dianjurkan. Pemeriksaan orbital dan review pencitraan orbital biasanya menunjukkan apakah lesi

benigna atau maligna; pada banyak kasus, disarankan diagnosis yang lebih spesifik. Tumor

dengan pinggir yang difus dan bukti invasi ke jaringan sekitar, termasuk lemak orbital atau

tulang, biasanya cenderung maligna. Pengecualian terhadap aturan ini ada (misalnya, massa

licin, batas tegas sering ditemukan pada limfoma maligna, atau pinggir difus yang menginfiltrasi

ke lemak orbital ditemukan pada penyakit inflamasi idiopatik pada orbit posterior).

Biopsi Insisi versus Eksisi

Suatu pengetahuan yang menyeluruh mengenai gangguan orbital menuntun keputusan untuk

mengobati secara medikamentosa atau melakukan suatu biopsi insisi atau eksisi. Pada beberapa

kasus, seperti suspek ophtalmopathy Graves atau pseudotumor inflamasi idiopatik,

penatalaksanaan medikamentosa lebih dipilih dibandingkan pembedahan. Pada kasus lain,

orbitotomi diperlukan sebelum penatalaksanaan dapat diinisiasi. Diagnosis banding

menunjukkan apakah lesi disetujui untuk bedah eksisi atau masih berupa proses dimana bedah

untuk suatu diagnosis lebih baik diikuti dengan manajemen obat – obatan atau terapi radiasi.

Suatu biopsi insisi dilakukan saat bagian jaringan yang mewakili diangkat tetapi sebagian lesi

tetap ditinggalkan. Tipe biopsi ini digunakan untuk memastikan diagnosis klinis sebelum

melanjutkan dengan terapi obat atau radiasi (misal, limfoma, pseudotumor orbital,

rabdomiosarkoma) hal ini juga dilakukan untuk mendapatkan diagnosis jaringan sebelum

merencanakan pembedahan definitif seperti eksenterasi atau reseksi orbitokranial ekstensif

(missal, tumor kelenjar lakrimal malignan). Pada beberapa kasus, biopsi insisi menunjukkan

diagnosis jaringan dan juga digunakan untuk debulking tumor. Infiltrasi difus lesi orbital

biasanya membutuhkan biopsi insisi untuk memastikan diagnosis sebelum terapi lain dimulai.

Suatu biopsi eksisi dilakukan jika suatu massa orbital diangkat dari keseluruhannya. Biopsi

eksisi dilakukan pada lesi yang diyakini jinak, terlokalisasi dengan baik, dan mudah untuk

diangkat tanpa kerusakan terhadap jaringan orbital sekitar. Sebagai aturan umum, lesi yang

berbatas tegas dan berkapsul diobati dengan biopsi eksisi. Hal ini sangat penting pada kasus

tumor campuran yang jinak pada kelenjar lakrimalis atau kista dermoid orbital dimana insisi

melewati suatu kapsul intak yang meningkatkan kesempatan rekuren dan morbiditas orbital.

Ruang Pembedahan

Pertimbangan penting lainnya dalam merencanakan orbitotomi adalah posisi tumor di dalam

orbit. Lesi biasanya dikategorikan anterior (superfisial) atau posterior (dalam). Selanjutnya dapat

dikategorikan sesuai dengan hubungan mereka ke nervus optikus (medial, lateral, superior, atau

inferior terhadap nervus optikus). Hal ini cukup membantu untuk pengelompokan lokasi lesi

sehubungan dengan struktur anatomi yang berdekatan di dalam orbit. Banyak ahli bedah yang

memilih untuk memikirkan proses patologi orbital berlokasi di dalam satu atau lebih dari tujuh

“ruang bedah” di dalam atau di sekitar orbit. Ruang (space) ini meliputi :

1. Ruang sentral surgical (intrakonal)2. Otot extraokular3. Ruang peripheral surgical (extrakonal)4. Ruang subperiosteal5. Ruang preaponeurotic 6. Ruang tenon7. Jaringan Periorbital

Ruang sentral surgical dibatasi oleh septum intermuscular, yang menghubungkan empat

muskulus rectus pada coronal plane. Ruang ini juga digambarkan sebagai ruang retrobulbar atau

intraconal, dan berisi nervus optikus, lemak intrakonal, dan berbagai struktur vaskuler dan

persarafan. Tumor orbital primer seperti hemangioma kavernosus atau meningioma nervus

optikus berasal dari ruang central surgical.

Kebanyakan proses orbital melibatkan otot extraokular, secara primer atau sekunder, sehingga

berguna untuk pengelompokan otot ekstraokular karena bertempat di ruang pembedahannya

sendiri secara terpisah. Kondisi yang mempengauhi otot ekstraokular meliputi orbitopati tiroid,

myositis, dan berbagai kondisi neoplastik.

Ruang peripheral surgical juga dikenal sebagai ruang ekstrakonal, berada diluar septum

intermuskular tetapi masih di dalam periorbita. Ruang ini berisi sejumlah lemak orbital,

musculus oblique superior dan trochlea, musculus oblik inferior, dan glandula lakrimalis.

Persarafan dan pembuluh darah penting lainnya terbentang di dalam ruang ini, seperti pembuluh

vena oftalmik superior. Suatu jenis proses patologi dapat mengganggu ruang peripheral surgical.

Ruang subperiosteal adalah ruang potensial yang berada di antara tulang orbita dan periorbita.

Periorbita menyediakan sawar terhadap ekstensi dari proses neoplastik dan infeksi yang berasal

dari sinus yang berdekatan atau cavum intrakranial. Biasanya, ruang subperiosteal dapat terisi

darah jika terjadi fraktur orbita atau infeksi yang berhubugan dengan sinusitis paranasal.

Ruang preaponeurotik adalah ekstensi anterior dari ruang ekstrakonal. Karena ruang ini

superfisial dan dapat diakses, kadang dinyatakan sebagai kompartmen orbital sendiri. Biasanya,

neoplasma yang mengenai glandula lakrimalis, seperti limfoma, terbentang hingga ke ruang

preponeurotic.

Ruang Tenon adalah ruang potensial antara sklera dan kapsul Tenon. Tumor yang berasal dari

mata, seperti melanoma koroidal, bisa berada sampai ke ruang Tenon.

Tumor orbital sekunder bisa muncul dari jaringan periorbita dan kemudian menginvasi orbit.

Malignansi kutaneus yang muncul dari kelopak mata atau kulit wajah bisa berada di posterior

hingga septum orbital, sedangkan tumor sinus nasal dan paranasal bisa tumbuh melewati tulang

orbital ke dalam atau melewati ruang subperiosteal. Tumor yang muncul di dalam kavum

kranial, seperti sphenoid wing meningioma, juga bias berdampak pada orbit.

Teknik Orbita Dalam versus Anterior

Secara umum, teknik orbit terbagi menjadi dua kategori: teknik dimana suatu lesi berada cukup

superfisial sehingga dapat diakses tanpa mengangkat dinding orbita, dan teknik pada lesi yang

lebih dalam dimana tulang orbital harus diangkat agar bisa diakses. Lokasi lesi terkait nervus

optikus selanjutnya membutuhkan teknik yang optimal. Hal ini selalu diinginkan untuk

menghindari melintasi saraf, yang dapat berakibat disfungsi visual.

Sejarahnya, suatu orbitotomi eksplorasi, sering dengan pengangkatan dinding lateral orbital,

dibutuhkan untuk mendapatkan diagnosis pasien dengan proptosis dan suspek massa orbital.

Untungnya, kecanggihan modern untuk pencitraan orbital memberikan kemudahan perbaikan

teknik bedah orbit. Sejumlah besar teknik bedah anterior yang inovatif telah berkembang dari

tahun ke tahun, dan jika mungkin, teknik anterior orbit lebih dipilih untuk menghindari waktu

tambahan dan potensi morbiditas pengangkatan tulang dan refiksasi. Walaupun lesi orbital yang

lebih dalam membutuhkan akses dengan orbitotomi lateral dengan pengangkatan dinding lateral,

orbitotomi transkranial dengan pengangkatan atap orbital, orbitotomi medial dengan

pengangkatan sinus etmoid (dinding orbital medial), atau orbitotomi inferior dengan

pengangkatan lantai orbital, obitotomi lateral dengan elevasi, dan insisi periorbita lateral,

memberikan akses orbital dalam tanpa harus mengangkat tulang dinding lateral.

Bisa saja terjadi tumpang tindih yang harus dipertimbangkan saat menandai lesi apakah berada di

dalam atau superfisial, dan tidak selalu mungkin untuk menentukan jika suatu teknik insisi

eksternal akan atau tidak akan membutuhkan pengangkatan tulang yang mendasarinya untuk

mencapai target prosedur. Walaupun tidak ada yang terlalu menekankan kebutuhan fleksibilitas

intraoperatif saat melakukan bedah orbital, untuk tujuan diskusi disini kami pisahkan deskripsi

teknik orbital dalam dan anterior.

Teknik Orbital Dalam

Orbitotomi lateral

Orbitotomi lateral awalnya dipopulerkan oleh Kronlein pada tahun 1888. Insisinya

dideskripsikan oleh Kronlein berupa kebalikan dari insisi C-shaped yang ditempatkan di atas rim

lateral dan terbentang superior ke arah garis rambut dan inferior ke arah telinga. Hal ini

menghasilkan scar yang tidak terlihat dan kemungkinan besar kerusakan pada nervus kranial

ketujuh. Selanjutnya, sejumlah insisi kulit superior telah dipersiapkan sehingga terdapat paparan

dinding orbital lateral dan akses ke ruang retrobulbar lateral. Saat ini, dinding lateral sering

dipelajari melalui insisi kantotomi (dimodifikasi oleh Berke) atau suatu insisi pada lipatan

kelopak mata atas hingga ke lateral “garis tawa”. Jarang suatu insisi korona pada garis rambut

dengan pembedahan subgaleal pada flap scalp yang dibawa turun ke rim lateral, yang berguna.

Walaupun pembedahan perkutaneus dan pengangkatan tulang orbital dapat dilakukan secara

memuaskan di bawah anestesi lokal, manipulasi orbital yang lebih dalam membutuhkan injeksi

retrobulbar, yang akan mengubah evaluasi pupil post operatif dan pemeriksaan visual. Karena

kehilangan penglihatan adalah komplikasi yang sudah diketahui untuk bedah orbital, kebanyakan

orbitotomi lateral diakukan di bawah anestesi umum agar dapat memantau visus post operatif.

Orbitotomi Lipatan Kelopak Mata Lateral

Teknik ini memberikan paparan yang sangat baik untuk orbital rim lateral melalui suatu insisi

yang ditempatkan di antara lipatan kelopak mata bagian atas, yang memanjang ke lateral hingga

ke bagian temporal “garis tawa” (Gbr 6). Infiltrasi dengan anestesi lokal dengan epinefrin

(1:200,000) minimal 10 menit sebelum melakukan insisi kulit dapat meminimalisasi perdarahan.

Gbr 6. Orbitotomi lateral melewati lipatan kulit kelopak mata atas. A. Foto mendemonstrasikan

ptosis bola kanan yang ada sejak lebih dari 2 tahun. B. CT Scan axial menunjukkan suatu lesi

oval berbatas tegas pada fossa gland lacrimalis. C. CT scan corona menunjukkan lesi menekan

bola mata secara inferior. D. Eksisi kulit bagian lipatan ditandai untuk orbitotomi lateral. E.

Tampak orbital rim lateral. Sayatan tulang dibuat di atas sutura frontozigomatik dan pada lipatan

zigomatik. F. Dinding lateral diangkat. Ruang subperiosteal terlihat. Tumor keras harus dipalpasi

pada area glandula lakrimalis. G. Tumor benign campuran gland lakrimalis diangkat. H. Tulang

dijahit ke dalam tempatnya. I. Kulit pada lipatan ditutup.

Insisi dibuat pada kulit hingga kedalaman otot orbikularis, dan kulit serta otot dibedah superfisial

terhadap septum orbital. Elevasi flap kulit-otot secara superior dan lateral memberikan paparan

terhadap orbital rim superior dan lateral di bawahnya. Sayatan pada bidang ini, di dalam hingga

muskulus orbikularis, dapat dilakukan secara inferior ke tingkat orbital rim superior. Pada model

orbital rim superior dan lateral dapat terlihat dari suatu titik pada bagian lateral ke nervus

supraorbital, superior, turun ke pertemuan dinding lateral dan lantai orbital, secara inferior.

Kemudian periosteum diinsisi dengan kauter unipolar pada bagian posterior arcus marginalis

sepanjang orbital rim. Elevator Cottle periosteal dapat digunakan untuk menaikkan periosteum.

Jika rim lateral bertulang akan diangkat (lihat gbr 6), maka periosteum biasanya dinaikkan dulu

ke atas permukaan eksternal dari rim lateral untuk melihat tulang yang mendasarinya.

Periosteum rim lateral menyatu dengan fascia temporal superfisial pada pinggir posterior dari

orbital rim lateral. Dengan elevasi periosteal yang maju ke posterior, fascia temporal superfisial

ditemukan dan dibedah dengan kauter unipolar dan otot temporalis anterior dinaikkan untuk

melihat fossa temporal. Otot temporalis bisa disingikirkan secara tumpul dari fossa temporal

besar dengan menggunakan kasa yang dibungkus di sekitar jari telunjuk ahli bedah atau suatu

elevator periosteal yang besar. Elevasi otot periosteum dan temporalis dilakukan secara superior

ke suatu titik 1 cm di atas sutura zigomatikofrontal dan inferior ke tingkat lipatan zigomatik,

yang seimbang dengan lantai orbital (lihat gbr 6E).

Setelah permukaan luar dari rim lateral diekspos, periorbita dan permukaan medial dinding

lateral dielevasi serupa ke arah posterior antara orbit sehingga orbital rim lateral bertulang dapat

diperlihatkan secara lengkap sepanjang permukaan eksternal dan internal. Periorbita melekat

secara ketat pada orbital rim bagian dalam (arcus marginalis), terutama di atas tuberkel orbital

lateral. Elevasi periorbital pada daerah ini harus dilakukan secara hati – hati untuk menghindari

terbentuknya lubang dan prolaps lemak orbital. Setelah elevasi dilakukan sepanjang permukaan

dalam posterior ke tuberkel orbital lateral, periorbita mengalami elevasi secara bebas dari tulang.

Bundel neurovaskular zygomaticotemporal dan zygomaticofacia ditemukan sekitar 1 cm

posterior ke rim (Gbr.7). Transeksi bundel neurovaskular mengakibatkan hipestesia postoperatif

pada area kecil di atas rim lateral. Bundel ini biasanya dibedah dengan kauter unipolar agar bisa

elevasi periorbital untuk berlanjut ke fissura orbital inferior. Periorbita masuk ke fisura orbital

inferior pada pertemuan dinding lateral dan antai serta merupakan penanda untuk mendapatkan

kedalaman sayatan sepanjang permukaan dalam rim lateral.

Gbr 7. Tampilan skema coronal menunjukkan pembuluh utama yang masuk ke periorbita dan

melintasi ruang ekstraperiosteal yang mungkin ditemui selama elevasi periorbita (A, arteri

zygomaticotemporal; B, arteri zygomaticofacial; C, cabang hubungan arteri infraorbital: D, arteri

supraorbital: E, arteri ethmoidal posterior: F, arteri ethmoidal anterior.)

Setelah periorbita dielevasi secara internal, dan periosteum dipantulkan lateral dan superior agar

terekspos secara lengkap ke rim lateral, retraktor lunak yang besar ditempatkan di antara isi

orbital dan permukaan mesial dari orbital rim lateral. Hal ini melindungi isi orbital sementara

suatu air-driven saw digunakan untuk membuat dua osteotomi. Satu ditempatkan superior sekitar

0.5 cm di atas sutura zygomaticofrontal.

Mensejajarkan pisau gergaji ke arah molar atas pada sisi yang berlawanan (sudut 45°)

menghasilkan suatu pembukaan yang luas sambil menghindari pintu masuk yang tidak disengaja

ke dalam fossa frontal cranial oleh pisau gergaji. Palpasi jari pada atap orbital di bawah alis

mengingatkan ahli bedah akan lokasi lobus frontal dan membantu memastikan bahwa gergaji

tidak diarahkan dalam gaya untuk penetrasi intrakranial. Osteotomi kedua dibuat secara inferior

melewati rim lateral langsung pada lantai orbit atas lipatan zigomatik. Osteotomi bisa digeser

secara superior atau inferior tergantung pada lokasi pasti lesi orbital, tetapi suatu pembukaan

pada dinding lateral biasanya diinginkan sebesar 2.5 sampai 3 cm.

Setelah sayatan dibuat, suatu wire-passing drill digunakan untuk lubang drill di atas dan di

bawah masing – masing dari osteotomi sehingga tulang dapat direfiksasi saat menyelesaikan

prosedur. Perhatikan sudut superior lubang drill untuk menghindari penetrasi intrakranial dan

untuk pelindungi isi orbital dengan retraktor lunak yang lebar. Rim lateral di-outfracured dengan

rongeur besar dengan menggoyang rim ke arah luar secara lembut, dan untaian yang tersisa dari

otot temporalis pada pinggir posterior fragmen tulang dapat dibedah dengan kauter unipolar. Rim

diangkat dari tempatnya dengan kasa yang lembab. Perhatian yang besar diperlukan untuk

menghindari kontaminasi rim lateral, tulang yang lebih tipis di belakang rim dapat diangkat

dengan rongeur untuk mendapatkan akses yang lebih baik ke apeks orbital. Pengangkatan tulang

biasanya dilakukan secara posterior ke pterion, tulang cancellous yang lebih tebal yang

membentuk badan sayap yang lebih besar pada sfenoid. Perdarahan dari tulang cancellous bisa

cepat dan memerlukan tamponade dengan wax tulang untuk kontrolnya. Fascia temporalis ditarik

posterior dengan retraktor lunak besar agar apikal periorbita dapat terlihat. Insisi relaks

dilakukan dengan kauter unipolar melalui musculus temporalis superior jika sulit untuk melihat

apeks secara adekuat.

Muskulus rektus lateral dan gland lacrimalis berada di bawah periorbita sepajang orbit lateral

(lihat gbr 6), dan kerusakan pada struktur ini dihindari dengan membuka periorbita dengan

gunting tip. Suatu jahitan traksi yang diletakkan secara transkonjungtiva di bawah insersi otot

dapat dimanipulasi untuk membantu mengidentifikasi rectus lateral secara posterior pada orbit.

Insisi periorbita longitudinal dimulai secara anterior dan terus ke belakang sampai ke apeks

orbita sehinga bisa retraksi ekstensif periorbita. Insisi vertikal relaks tambahan melewati

periorbita dapat dibuat secara anterior. Periorbita ditarik, dan musculus rectus lateral dan

glandula lakrimalis dapat dikenali. Jika lesi berada pada ruang intrakonal, sayatan tajam untuk

melepaskan septum intermuskular, baik dari atas atau bawah musculus rectus lateral, biasanya

dibutuhkan untuk mendapatkan akses ke ruang retrobulbar. Sewall orbital retractors

menyebabkan retraksi glandula lakrimal dan musculus rectus lateral. Tergantung kepada lokasi

lesi secara superior atau inferior di dalam orbit, sayatan dilakukan di atas pinggir superior atau

pinggir inferior dari muskulus rectus lateralis yang tertarik (retraksi). Sayatan orbital dalam

membutuhkan setidaknya iluminasi fiberoptik dan pembesaran lup, dan paling bagus dilakukan

dengan mikroskop operasi untuk membantu mengidentifikasi pembuluh darah penting dan

struktur neural di dalam orbit.

Setelah pengangkatan atau biopsi dari lesi yang dimaksud, orbital rim dimasukkan kembali dan

difiksasi dengan jahitan melewati lubang yang belum di drill, atau dengan screw rigid dan fiksasi

mikroplate (lihat gbr 6H). Biasanya, tidak penting atau tidak diinginkan untuk menutup

periorbita karena dapat mengakibatkan dekompresi pada perdarahan retro-orbital post operatif

apapun ke dalam fossa temporal. Setelah tulang dijahitkan kembali ke tempatnya, pinggir

sayatan anterior periorbita dan periosteum sepanjang rim lateral dapat diposisikan bersebelahan

secara longgar di atasnya untuk mencegah flap kulit orbikularis yang berlebihan, dari

perlengketan ke bagian rim bertulang. Insisi lipatan kelopak mata dapat ditutup dengan running

suture (lihat gbr 6I) seperti setelah blefaroplasti atas. Sebuah drain ditempatkan pada fossa

temporal dan diteruskan hingga aspek lateral dari insisi atau melewati luka tusukan yang terpisah

dan tersambung ke suction eksternal untuk 24 jam pertama post operatif jika terdapat pertanyaan

mengenai hemostasis lengkap.

Indikasi

Orbitotomi lateral memberikan akses yang sangat baik ke lesi dalam di subperiosteal, peripheral,

atau ruang intrakonal lateral dari nervus optikus.

Gbr 8. Tampak coronal (A) dan axial (B) pada suatu ilustrasi area yang diarsir, disetujui untuk

orbitotomi lateral.

Walaupun lesi intrakonal medial ke nervus kadang dapat diperoleh secara lateral, perhatian yang

besar untuk mengidentifikasi dan melindungi nervus optikus dibutuhkan selama pembedahan

orbital dalam. Karena insisi lipatan kelopak mata memberikan paparan orbit superolateral, sering

ada kemungkinan untuk pengangkatan lesi orbital besar tanpa membuang dinding orbital lateral

(gbr 9). Pembedahan pada kasus ini seperti digambarkan pada paparan terhadap orbital rim

bertulang superior dan lateral. Tidak perlu merefleksikan periosteum ke permukaan eksternal

rim. Sebaliknya, jika periosteum pada rim terlihat, maka dibedah dengan kauter dan kemudian

hanya periorbita mesial yang harus dielevasi secara internal untuk mengekspos isi orbital dengan

sayatan intra-orbital, selanjutnya dilakukan dengan rim lateral tetap di tempat. Cara ini sering

dipilih untuk mengangkat lesi intrakonal atau fossa lakrimal. Jika paparan terbukti tidak adekuat,

periosteum di atas pemukaan eksternal orbital rim lateral dapat dielevasi dan osteotomi serta

pengangkatan dinding lateral dapat dilakukan.

Gbr. 9 A,B. Gambar CT coronal dan axial dari neoplasma intrakonal luas. C. Karena dianggap

mewakili suatu well-encapsulated cavernous hemangioma, lesi ini menjadi kandidat untuk

pengangkatan melalui suatu orbitotomi lipatan kelopak mata tanpa pembuangan tulang. Insisi

kelopak mata ditandai. D. insisi dibuat dengan scalpel. E. musculus orbicularis diinsisi untuk

memaparkan septum yang mendasarinya. F. Sayatan flap otot-kulit ke orbikularis menunjukkan

septum orbital dan orbital rim superior bertulang. G. Kauter cutting digunakan untuk insisi

periosteum sepanjang rim lateral dan superior; palpasi jari pada tulang membantu mengarahkan

insisi. H. periorbita dielevasi sepanjang permukaan mesial dari rim orbital lateral agar

menunjukkan jaringan orbital dalam. I. hemangioma kavernosus tampak pada luka. Retraksi

diperoleh dari satu atau lebih retractor. J. Cryoprobe ditempel ke hemangioma untuk

memfasilitasi manipulasi lesi. Hemangioma kavernosa luas setelah pemngangkatan melalui insisi

lipatan kelopak mata yang diperoleh melalui pembuangan tulang. L. Periorbita dilekatkan

kembali di atas rim lateral. M. Insisi lipatan kelopak mata ditutup dengan running suture.

Teknik Kantotomi

Kebanyakan lesi orbital dalam membutuhkan pembuangan orbital rim lateral melalui insisi

canathotomy lateral yang lebih kecil. Walaupun Berke awalanya telah menggambarkan insisi

kantal lateral ekstensif yang meluas hingga ke belakang arkus zigomatikus sebesar 5-7 cm, insisi

yang lebih panjang ini sering meninggalkan jaringan parut yang tipis dan beresiko kerusakan

pada nervus cranial ke-7. Karena ekstensabilitas jaringan periokular, paparan orbital rim lateral

biasanya bisa diperoleh melalui insisi kantotomi lateral kecil berukuran 1 sampai 1.5 cm (gbr

10,11,12). Dengan meruntuhkan secara luas bidang suborbikularis dan retraksi kulit serta

orbikularis, osteotomi superior dan inferior dapat dilakukan walaupun dengan insisi eksternal

kecil. Insisi selalu bisa diperluas ke posterior jika paparan belum adekuat.

Gbr. 10. A. massa well-encapsulated intraconal yang besar pada MR scan. B. Insisi kantotomi

lateral kecil akan digunakan untuk melakukan orbitotomi lateral dan pengangkatan massa

intrakonal.

Gbr 11. A. insisi kantotomi lateral dibuat dengan gunting iris lurus. B. Periosteum dielevasi dari

orbital rim lateral. C. dengan meruntuhkan secara luas menyebabkan retraksi insisi kulit untuk

osteotomi superior dan inferior dibuat dengan gergaji air driven. D. rim bertulang telah di

outfractured. Karena distensibilitas kulit, kemungkinan untuk membuang flap tulang yang besar

melalui insisi kantotomi kecil. E. Massa intrakonal diekstraksi dengan bantuan cryoprobe. F.

fragmen tulang diposisikan untuk dijahit kembali.

Gbr.12 A. Insisi kantotomi lateral di perkirakan kembali dengan penutupan sederhana pada

curra inferior dan superior tendon kantal lateral. Sebuah drain dari fossa temporal dikeluarkan

melalui insisi tusukan terpisah secara posterior. 12B. kamuflase jaringan parut post operatif yang

sangat bagus diperoleh melalui teknik ini.

Prosedur

Kantotomi lateral dibuat dengan gunting iris lurus atau pisau no.15, dan kauter unipolar

kemudian bisa digunakan untuk memperluas insisi ke dalam melewati orbicularis untuk

memperlihatkan periosteum sepanjang rim lateral (lihat gbr 11A). Periosteum dibuka secara

vertikal sepanjang rim, dan elevator periosteal besar digunakan untuk mengelevasi periosteum

secara superior dan inferior untuk melengkapi paparan rim lateral bertulang. Crura inferior dan

superior pada tendon kantal lateral secara umum dibiarkan melekat pada periosteum selama

pembedahan. Jika paparan berikutnya dibutuhkan, kemudian bisa dimasukkan secara tajam. Jika

rim lateral bertulang sudah terlihat penuh, langkah berikutnya identik dengan insisi lipatan

kelopak mata seperti yang digambarkan.

Dalam melengkapi prosedur, kantus lateral diperkirakan dengan jahitan tunggal double-armed

yang dapat diserap melewati crura superior dan inferior dari tendon lateral kantal (lihat gb.12).

tidak penting untuk refixation kantus ke periosteum kecuali pada pasien lanjut usia dengan

kelemahan kelopak signifikan yang memang sudah ada sebelumnya. Kulit kemudian ditutup

dengan satu atau dua jahitan interrupted yang diserap. Jika suatu drain dibutuhkan pada fossa

temporal, maka dapat dikeluarkan melalui insisi tusukan terpisah posterior dari kantotomi atau

pinggir posterior dari insisi kantotomi.

Indikasi

Mayoritas lesi orbital lateral dapat diperoleh dengan insisi kulit yang terbatas. Namun, tumor

yang sangat besar, lesi apek orbital, dan lesi fossa lakrimalis membutuhkan pengangkatan

periosteal dan lapangan yang luas (misalnya, tumor campuran jinak pada gland lakrimalis; lihat

gbr 8) yang lebih baik diperoleh dengan insisi lipatan kelopak mata yang lebih besar.

Orbitotomi transkoronal lateral

Akses ke dinding orbital lateral dapat diperoleh melalui suatu insisi yang diperluas yang

ditempatkan pada atau di belakang garis rambut pada scalp. Insisi dilakukan dengan tebal

melewati kulit dan jaringan subkutan turun ke perikranium dan pembedahan dilakukan menuju

ke dalam hingga galeaaponeuritka dan muskulus frontalis untuk memperlihatkan orbital rim

lateral dan muskulus temporalis yang mendasarinya. Raney clip dapat digunakan untuk

tamponade perdarahan pada pembuluh darah sepanjang insisi scalp yang diperpanjang. Ekstensi

inferior pada insisi koronal ke area preaurikular biasanya dibutuhkan agar flap koronal cukup

relaks sehingga bisa memperlihatkan rim lateral. Muskulus temporalis harus disinsersi sepanjang

anterior dan superior asal dan diretraksi secara ekstensif sehingga osteotomi biasa dapat

dilakukan melalui rim lateral. Jika rim telah terlihat, osteotomi dan pembuangan tulang dapat

dilakukan.

Indikasi

Teknik ini memberikan akses untuk pembuangan dinding lateral dan akses ke lesi orbital lateral.

Namun terdapat berbagai kerugian. Proses ini membutuhkan insisi panjang dan ekstensif dalam

meruntuhkan dengan kemungkinan kehilangan darah yang meningkat. Walaupun memberikan

kamuflase jaringan scar yang baik pada pasien dengan suatu garis rambut yang intak,

kemungkinan untuk kesalahan pola rambut resesi mengakibatkan kepuasan yang lebih sedikit

pada pasien laki – laki. Terdapat juga kemungkinan kerusakan pada nervus cranial ke-7 jika

bidang sayatan menyimpang terlalu superfisial di atas otot temporalis. Elevasi ekstensif dan

retraksi muskulus temporalis biasanya dibutuhkan, dan mungkin dikaitkan dengan objek secara

kosmetik berupa atrofi temporalis pada periode post operatif. Walaupun teknik koronal ideal

untuk lesi – lesi yang membutuhkan pengangkatan atap orbital atau rekonstruksi ekstensif pada

rim orbital superior bertulang, teknik ini jarang diindikasikan untuk orbitotomi lateral rutin,

dimana lipatan kelopak mata atas atau insisi kantotomi lateral meninggalkan skar yang dapat

terlihat sambil mencegah komplikasi – komplikasi ini.

Orbitotomi transkranial

Orbit superior dapat diperoleh melalui sejumlah insisi orbitotomi; namun, apex orbital, canal

optic intrakanalikular, dan daerah khiasma dapat terlihat secara adekuat hanya dengan

penggunaan orbitotomi transkranial. Suatu orbitotomi anterior melewati kelopak atas dapat

digunakan untuk setengah anterior dari orbit superior. Suatu orbitotomi lateral dengan

pengangkatan tulang memberikan paparan orbit lateral superior, tetapi nervus dan pembuluh

darah pada fissure orbital superior membatasi perluasan paparan posterior. Suatu insisi

frontoetmoidal atau transkarunkular dengan pembuangan sinus ethmoid memberikan tampilan

apex orbital yang terbatas. Hanya suatu orbitotomi transkranial yang memberikan paparan

ekstensif pada apeks orbital terutama secara superior dan medial terhadap nervus optikus.

Prosedur

Transkranial orbitotomi menggunakan kraniotomi frontal dengan pembuangan sejumlah porsi

atap orbital untuk mengekspos apeks orbital atau orbit superior. Prosedur ini paling baik

dilakukan oleh ahli bedah saraf yang tahu dengan teknik pembedahan bersasarkan tengkorak.

Pada kebanyakan kasus, rim supraorbital di atas sisi yang terkena dipindahkan secara en bloc

dengan flap tulang frontal (gbr 13). Bagian anterior dari setengah atau dua pertiga atap orbital

bebas dengan pengangkatan rim dan flap tulang frontal, serta bagian posterior atap yang tersisa

dapat diangkat dengan rogeurs. Sejarahnya, telah diajukan bahwa seluruh tumor orbital dibuang

melalui kraniotomi, karena sebelum era pencitraan, sulit untuk mengantisipasi lokasi massa

intraorbital. Teknik transfrontal pertama kali digambarkan oleh Jones pada tahun 1970. Jane dan

kolega mengajukan teknik terkini pada tahun 1982. Perbaikan telah didiskusikan oleh Maroon

dan Kennerdell dan Housepian. Operasi telah dinamai panoramic orbitotomy oleh Rootman

karena area paparan yang luas ditawarkan oleh prosedur ini.

Gbr. 13 Diagram skematik untuk transkranialorbitotomi dimana rim supraorbital dibuang en bloc

dengan flap tulang frontal. Proses ini memberikan paparan ekstensif terhadap orbit superior dan

lateral.

Langkah – langkah yang dipilih dalam prosedur ditunjukkan gbr.14. suatu insisi koronal kulit

dibuat lepas dari tulang frontal. Bidang subperiosteal diikuti di atas orbital rim superior,

mengelevasi periorbita dari atap orbital dan dinding orbital lateral. Otot temporalis dibedah

secara anterior keluar dari fossa temporalis untuk mengekspos tulang temporal. Jika jaringan –

jaringan lunak ini telah dipisahkan dari tulang, suatu drill kecepatan tinggi digunakan untuk

memotong flap tulang.

Gbr. 14. A,B. intraorbital lymphangioma besar yang menyebabkan proptosis dan penekanan

pada nervus optikus pada seorang anak usia 2 tahun. C. Tampilan orbit kiri dari atas setelah

pengangkatan flap tulang frontal, termasuk rim supraorbital dan atap orbital. Suatu paparan

ekstensif pada keseluruhan orbit superior dan lateral dipenuhi. Kompleks rektus superior dan

levator diretraksi secara lateral dengan hook otot, sedangkan elevator Freer menaruk otot oblik

superior secara medial. Nervus frontal dapat dilihat berjalan dari posterior ke anterior di atas

orbit superior. Massa orbital ditunjukkan pada model ini. D. Flap tulang fronto-orbital dikaitkan

kembali ke tempatnya setelah prosedur selesai. E. Tampilan post operative pasien. F. CT scan

post operatif menunjukkan pembuangan lengkap limfangioma. Lesi besar dan difus ini

seharusnya sulit untuk dibuang jika menggunakan teknik lainnya.

Suatu lubang burr ditempatkan di garis tengah sedikit di atas rim orbital. Lubang ini biasanya

memasuki sinus frontal. Lubang kedua ditempatkan di anterior pada fossa temporalis di

pertemuan cranium dan orbit sehingga kedua kompartemen terlihat. Dua dari tiga lubang

tambahan dibuat di tulang frontal yang menghubungkan dua lubang pertama. Orbital rim

dipotong dari garis tengah secara inferior, dan rim orbital lateral dipotong dari fossa temporalis

secara anterior. Dura dibebaskan dari permukaan bawah flap tulang dan dielevasi secara

superior, dan atap orbital diretakkan. Tulang frontal, atap orbital, dan rim supraorbital pecah

dalam satu kepingan. Otak ditarik secara superior, dan atap orbital yang tersisa dibuang dengan

bone rongeurs (lihat gbr 14.c)

Setelah pembuangan atap bertulang, periorbita dapat dilihat. Biasanya, periorbita berbentuk tipis,

dan otot rectus levator dan nervus frontal terlihat dibawahnya. Jika paparan posterior nervus

optikus diinginkan, dura bisa dielevasi di atas kanal optic. Kanal bisa tidak beratap untuk

dekompresi atau eksplorasi nervus optikus, dan dura bisa terbuka untuk melihat nervus optikus

intracranial dan khiasma. Pada apeks orbital, annulus bisa dipotong agar bisa lebih banyak

sayatan anterior dan pembuangan nrevus optikus pada kasus seperti optic nerve glioma atau

meningioma. Karena fissura orbital superior dan isinya berada lateral dari nervus, ruang

intrakonal dimasuki pada sisi medial nervus optikus. Sayatan orbital bisa dilakukan dengan

jumlah retraksi otak yang minimal setelah pembuangan en bloc dari tulang frontal, rim

supraorbital, dan atap orbital.

Setelah pembedahan, dura ditutup dan flap tulang frontal dilapisi atau dikaitkan ke posisi (gbr

14.D). atap orbital dikembalikan secara fungsional dengan penggantian flap tulang. Sinus – sinus

harus tertutup dengan otot, pericranium, atau jaringan lain. Flap koronal ditutup dalam lapisan –

lapisan. Tampilan post operatif tidak berubah karena flap tulang diganti dalam satu bagian.

Masalah dengan ptosis bola mata, enoftalmus, proptosis pulsatil, atau meningitis jarang terjadi.

Namun, mobilisasi ekstensid pada temporalis bisa berakibat signifikan secara kosmetik berupa

atrofi temporal. Sayatan apeks orbital sering berakibat disfungsi motilitas ekstraokular sebagai

akibat traksi pada nervus cranial ke-3, 4, atau 6, tetapi fungsi nervus cranial biasanya kembali

kecuali nervus tersebut telah di transected.

Indikasi

Transkranial orbitotomi memberikan akses ke superior duapertiga dari keseluruhan kompartmen

orbital (gbr.15). Pada kebaanyakan kasus, kraniotomi digunakan hanya untuk memberikan akses

ke orbit yang sebaliknya tiddak mungkin, seperti biopsy massa apeks orbital. Penggunaannya

terutama untuk eksplorasi tumor yang melibatkan apeks orbital, atau tumor besar yang meluas di

atas dan medial ke nervus optikus. Transkranialorbitotomi juga digunakan sebagai bagian dari

prosedur yang dikombinasi untuk mendapatkan tumor yang melibatkan orbit serita bagian

anterior dan tengah fossa cranial. Seringnya, hal ini melibatkan reseksi sphenoid wing

meningioma.

Gbr. 15. Skema area disetujui untuk transkranialorbitotomi. Bagian Coronal (A) dan axial (B)

Tindakan transkranial orbitotomi membutuhkan ahli bedah orbital yang memiliki hubungan

kerjasama yang baik dengan ahli bedah saraf yang tertarik pada penyakit – penyakit pertemuan

orbitokranial. Biasanya, ahli bedah yang bekerjasama pada prosedur ini merupakan bagian tim

kraniofasial yang lebih besar yang menggunakan ekspertise gabungan untuk mendapatkan

ekstirpasi tumor lainnya yang kompleks serta rekonstruksi wajah dan dasar tengkorak.

Orbitotomi transkranial menawarkan paparan yang sangat baik untuk orbit superior, apeks

orbital, dan khiasma. Biasanya morbiditas yang cenderung rendah menyebabkan prosedur

orbitotomi ini menjadi pilihan saat dibutuhkannya orbit posterosuperior yang aman serta paparan

luas. Hal ini tidak dindikasikan untuk lesi apeks orbital yang berada pada inferior dari nervus

optik, dimana orbitotomi lateral yang diperluas serta kraniotomi teporal dibutuhkan.

Orbitotomi Medial Dalam

Orbitotomi frontoethmoidal

Berbagai ruangan di dalam dan di sekitar orbit medial bisa dimasuki dengan menggunakan

orbitotomi frontoethmoidal. Ruangan ini meliputi ruang subperiosteal, periferal surgical, serta

sinus ethmoid dan sphenoid. Walaupun teknik ini termasuk disini dalam diskusi teknik orbital

dalam karena sering pada konjungsi dengan pengangkatan dinding medial orbital

(ethmoidectomi anterior), hal ini juga digunakan tanpa pengangkatan tulang untuk drain pus atau

darah dari ruang subperiosteal. Teknik ini telah diganti dengan transkarunkular orbitotomi, yang

dijelaskan berikutnya.

Prosedur

Insisi kulit frontoethmoideal atau Lynch ditandai pada setengah antara kantus medial dan batang

hidung. Insisi ini terbentang superior dan inferior dalam suatu kurva model kira – kira 2-3 cm

(gbr 16). Batasan tepat insisi tergantung pada lokasi lesi yang mendasarinya. Injeksi anastesi

lokal dengan epinefrin menyebabkan vasokonstriksi, yang memperkuat hemostasis. Setelah kulit

diinsisi, kauter cutting unipolar digunakan untuk memperluas insisi ke dalam hingga periosteum.

Perdarahan bisa saja terjadi, terutama pada area arteri dan vena. Eksposur diperkuat dengan

jahitan 4-0 silk melewati otot orbicularis dan diklem ke drape.

Gbr 16. A. Pasien dengan selulitis orbital kanan. B. CT scan coronal menunjukan pembentukan

abses subperiosteal dari sinusitis frontal dan ethmoidal. C. Insisi frontoethmoideal orbitotomi

ditandai untuk drainase abses.

Periosteum terlihat dan diinsisi dengan elevator Freer dan kemudian direfleksikan dari tulang

secara posterior. Biasanya cukup mengikuti ke kontur kurva pada tulang kantal medial,

khususnya pada tendon kantal medial. Puncak lakrimal anterior dihadapi secara inferior. Hati –

hati agar tidak merusak sac lacrimal dengan elevator. Puncak lakrimal posterior terlihat di

belakang sac. Mobilisasi yang adekuat pada hubungan periosteal dan crest lakrimal anterior

memberikan area paparan yang luas. Elevasi periosteal dilakukan superior pada area troklea.

Elevasi periosteum membuka ruang subperiosteal. Darah atau pus yang disebabkan oleh fraktur

atau infeksi, jika terdapat di ruang ini, harus dihadapi.

Elevasi periorbita sepanjang dinding orbital medial posterior dari sacus lakrimal berlangsung

mudah. Fraktur orbital yang melibatkan tulang tipis ethmoid terlihat pada titik ini. Arteri

etmoidal anterior terlihat pada pertemuan tulang ethmoid dan frontal dimana atap orbital bertemu

dengan dinding orbital medial (lihat gbr. 7). Biasanya ditemukan suatu garis yang terbentang

posterior dari pinggir superior tendon kantal medial. Arteri ini harus dikauter sepenuhnya dengan

kauter bipolar atau diklep dengan klep vaskular sebelum dibedah. Saat pembedahan pada ruang

subperioseal bergerak posterior, orbit menyempit. Arteri etmoidal posterior akan terlihat. Hal ini

merupakan penanda yang baik untuk foramen optik, yang berada kurang lebih 5 mm di belakang

arteri etmoidal.

Indikasi

Orbitotomi frontoetmoidal medial memberikan akses untuk berbagai prosedur pada ruang

subperiosteal dan periferal serta sinus – sinus (gbr 17). Guna utamanya adalah untuk proses yang

melibatkan sinus frontal dan etmoid serta orbit. Pintu masuk ke ruang subperosteal dapat dibuat

dengan mudah. Drainase darah subperioseal atau pus terjadi saat ruang dimasuki.

Gbr 17. Demonstrasi skematik area yang disetujui untuk orbitotomi frontoetmoidal. Tampilan

coronal (A) dan aksial (B). Teknik ini dapat digunakan untuk menampilkan orbit medial, sinus

etmoid dan sfenoid, serta kanal optik.

Orbitotomi Transkaunkular

Ruang ekstrakonal periferal dan subperiosteal pada orbit medial dieksplorasi lebih sering dengan

insisi trankonjungtiva yang ditempatkan sedikit lateral dari karunkle, di dalam lipatan semilunar,

dan berlanjut superior dan inferior ke dalam fornices media. Teknik ini menawarkan akses ke

ruang subperiosteal medial tanpa membutuhkan insisi kutaneus.

Prosedur

Injeksi subkonjungtiva dengan Xylocain dan epinefrin atau tetesan topikal Neo-Synephrine 2.5%

biasanya digunakan untuk membantu vasokonstriksi. Jika dilatasi pupil sedang tidak diinginkan,

maka lampaui langkah ini. Kelopak mata atas dan bawah diretraksi dengan retraksi vena

Desmarres dan gunting Westcott digunakan untuk memotong konjungtiva antara karunkel dan

plica secara vertikal sejauh 1.5 hingga 2cm (gbr 18A). Insisi dibatasi superior oleh levator

aponeurosis medial, tetapi secara inferior bisa diteruskan ke lateral sepanjang pinggir inferior

tarsus hingga melewati orbital rim lateral. Eksplorasi lantai dan dinding medial diperkuat dengan

disinsersi otot oblik inferior pada asalnya di rim medial inferior sayatan dilakukan posterior ke

sacus lacrimal menggunakan gunting tenotomi Steven untuk melebarkan jaringan lunak di bawah

dinding orbital medial sedikit posterior dari puncak lakrimal posterior. Jika tulang sudah ditemui,

sayatan tajam melewati periosteum dilakukan dengan kauter cutting untuk menunjukkan dinding

orbital medial di atas sinus etmoid anterior. Periorbita dielevasi posterior untuk mengetahui dan

melindungi arteri etmoidal anterior dan posterior (lihat gbr 18B). Bidang sayatan ini melewati

medial hingga ke otot rectus medial, tetapi lateral dan kemudian posterior ke sacus lacrimal.

Paparan melalui insisi transkarunkular serupa dengan yang diperoleh melalui insisi

frontoetmoidal atau “Lynch” tetapi tidak meninggalkan scar kutaneus yang terlihat (gbr 18C).

Setelah prosedur lengkap, konjungtiva akan di reposisi tanpa membutuhkan perkiraan jahitan.

Gbr. 18 A. Insisi untuk orbitotomi medial transkarunkular. Insisi dilakukan sedikit lateral dari

karunkel dan medial dari plikasemilunaris. B. Skema diagramatik aksial pada rute bedah untuk

transkarunkular orbitotomi. Insisi pada forniks medial menyebabkan sayatan tetap ateral dari sac

lakrimal tetapi medial dari bola mata dan otot rectus medial. Posterior dari sac, sayatan dilakukan

hingga dinding medial bertulang, dimana periosteum kemudian bisa diinsisi dan dielevasi secara

posterior. C. Bola mata dan rectus medial ditarik secara lateral oleh retraktor lunak, dan kelopak

atas serta bawah di distraksi untuk melihat ruang orbital ekstraperiosteal medial.

Indikasi

Teknik transkarunkular dapat digunakan untuk mendapatkan ruang periferal medial atau

ekstraperiosteal sambil menghindari insisi kulit pada teknik frontoetmoidal untuk suatu

orbitotomi medial. Indikasi yang paling sering adalah untuk porsi etmoidektomi pada

dekompresi orbital tiroid dengan suatu kantotomi lateral, paparan medial, inferior, dan lateral

270° pada orbit dapat diperoleh.

Orbitotomi Inferior Dalam

Orbitotomi Transantral

Lesi – lesi pada ruang subperiosteal yang melibatkan lantai orbital dan atap pada sinus maksila

bisa didapat melalui insisi intraoral pada sulkus buccal di atas incisor kaninus atas (gbr 19).

Sayatan dilakukan melalui mukosa dan jaringan lunak hingga periosteum di atas maksia. Sayatan

dilakukan secara superior pada bidang subperiosteal hingga sedikit di bawah rim orbital inferior.

Perhatikan dengan baik agar dapat mengetahui nervus infraorbital yang keluar dari foramen

sedikit di bawah rim. Osteotomi kemudian dilakukan pada maksila, dan sinus maksila di

bawahnya kemudian terlihat. Mukosa sinus dieksisi dan atap sinus terlihat. Pembuangan atap

sinus (dinding orbital) memberikan eksposur periorbita inferior. Perhatikan agar tidak merusak

nervus infraorbital yang berada pada tulang lantai. Otot rectus inferior dihadapi langsung di atas

periorbita, dan harus dilindungi dan diretraksi selama sayatan orbital yang lebih dalam.

Gbr 19. Orbitotomi inferior transantral. Lantai orbital (A) (atap sinus maksila) terlihat dengan

insisi pada sulcus buccal dan pembuangan bagian anterior tulang maksila. Nervus infraorbital

(B) traverses lantai orbit dan keluar dari maksila dari foramen infraorbital (C).

Indikasi

Teknik ini sering digunakan untuk dikompresi orbital pada oftalmopati Grave dan kasus – kasus

patologi sinus primer dengan keterlibatan sekunder orbital. Bisa juga dikombinasikan dengan

teknik orbitotomi transkonjungtival inferior untuk memberikan elevasi dan proteksi dari isi

orbital sebelum pengangkatan lantai orbital dari bawah. Bisa juga digunakan untuk mendapatkan

lesi perifer inferior dekat apeks dimana suatu pendekaran orbital anterior-inferior tidak

memberikan akses dalam secara cukup. Akan tetapi, tampilan yang lebih baik bisa diperoleh

melalui orbitotomi lateral pada kasus – kasus tersebut.

Teknik Orbital Anterior

Jika memungkinkan, akan lebih baik untuk mencapai lesi orbital tanpa peningkatan waktu

operasi dan kemungkinan morbiditas terkait dengan osteotomi dan pembuangan tulang. Lesi –

lesi anterior dan lesi berkapsul yang lebih dalam di lateral, superior, medial ,atau orbit inferior

sering diperoleh tanpa perlu pembuangan tulang. Masing – masing lokasi ini dilakukan secara

terpisah.

Orbitotomi Anterior Superior

Teknik Lipatan Kelopak Mata atas

Lesi – lesi anterior pada orbit anterior superior dapat diperoleh melalui insisi yang ditempatkan

pada lipatan kelopak mata, di antara atau di bawah alis, atau melalui suatu flap koronal.

Lipatan kelopak mata atas menawarkan kamuflase jaringan parut dan akses langsung dengan

sayatan minimal; hal ini lebih dipilih jika memungkinkan. Karena elastisitas yang ekstrim dan

distensibilitas dari jaringan lunak kelopak mata atas, insisi lipatan kelopak memberikan akses ke

orbital rim superior, orbit superior perifer, dan lesi – lesi yang lebih superfisial yang mendasari

orbital rim medial dan lateral. Insisi ditempatkan di antara alis atau sedikit di bawah alis jarang

dilakukan karena rim supraorbital biasanya diperoleh lebih mudah dengan insisi lipatan kelopak.

Teknik lipatan kelopak untuk lesi orbital dalam tanpa pembuangan tulang digambarkan seperti

pada sebelumnya.

Prosedur

Insisi lipatan kelopak ditandai pada suatu titik kira – kira 2 mm di bawah lengkung kelopak yang

sudah ada karena kecenderungan untuk retraksi scar post operatif untuk migrasi superior lipatan.

Untuk lesi superomedial, insisi medial ke unctum diarahkan superonasal menuju alis bagian

medial (gbr 20). Untuk lesi – lesi lateral, insisi di bawah kantus lateral dapat diarahkan

superolateral ke arah ekor alis. (gbr 21).

Gbr 20. A. CT scan aksial pada kista orbital superonasal. B. Ekstensi nasal pada engkung

kelopak superior darahkan ke atas pada sudur yang tepat ke lipatan, menuju alis nasal. C. Insisi

melewati kulit dan sayatan orbikularis serta superior untuk memperlihatkan dan menginsisi

septum sehingga bisa mengangkat kista orbital anterior.

Gbr 21. Gambar MR sagital menunukkan ssuatu kista hematik besar pada orbit superior kanan.

B. Insisi lipatan kelopak mata ditandai melewati lebar kelopak mata atas kanan dan memanjang

lateral ke arah ekor alis. C. Bidang sayatan dalam ke kulit dan orbikularis dan superfisial ke

septum orbital sehingga memaparkan rim supraorbital. D.E. Periosteum di atas rim supraorbital

diinsisi dengan blade no.15 dan bedah dilakukan untuk memperlihatkan kista hematik ecara

penuh. (E). F. Setelah pembuangan kista, penutupan kulit sederhana dilakukan dengan jahitan

yang dapat diserap pada lipatan kelopak. Suatu drain dikeluarkan melalui pinggir temporal insisi.

G. Tampilan post operatif pasien. Kamuflase jaringan parut yang sangat bagus diperoleh dengan

menempatkan insisi di antara lipatan kelopak mata.

Suatu jahitan fiksasi kelopak dilakukan sepanjang tarsus marginal dan diklem ke drape di

bawahnya. Hal ini menstabilisasi kelopak dan mempermudah identifikasi bidang sayatan yang

tepat. Kulit diinsisi, dan sayatan dilakukan melewati orbicularis dasar ke bidang post

orbicularfacial. Bidang ini melampaui septum orbital dan levator-apoeurosis, dan sayatan secara

superior pada bidang ini menjaga orbital septum tetap intak.

Sayatan pada bidang postorbicular memberikan akses ke orbital rim superior dan paparan yang

baik untuk lesi intraorbital perifer anterior dan ekstraperiosteal. Jika suatu lesi berupa

ekstraperiosteal, periosteum yang mendasari rim orbital diinsisi dan ruang ekstraperiosteal

dimasuki dan periorbita dielevasi (gbr 21D). Perhatikan saat melokalisasi foramen supraorbital

atau notch sepanjang rim orbital superomedial utuk menghindari kerusakan pada bundel

neurovaskular. Lesi – lesi yang berada di antara ruang orbital perifer membutuhkan pembukaan

septum orbital dan sayatan superfisial dari levator aponeurosis. Jika sayatan orbital telah selesai,

kulit ditutup dengan jahitan kutaneus yang dapat diserap. Septum orbital tidak boleh dijahit

tertutup karena bisa berakibat pemendekan septum dengan hasil lagoftalmos. Tidak perlu

membentuk ulang lipatan kelopak dengan fiksasi jaringan subkutaneus ke levator aponeurosis.

Lipatan kelopak akan terbentuk kembali secara alami di sekitar insisi dan bidang pembedahan,

serta fiksasi aponeurotik akan menyebabkan migrasi superior dari lipatan kelopak post operatif.

Indikasi

Teknik lipatan kelopak mata atas memberikan akses yang sangat baik ke lesi – lesi di orbit

superior atau anterior hingga ekuator bola mata. Lesi berkapsul yang dalam di orbit bisa

dipindahkan melalui Teknik aterior ini memberikan permukaan superfisial yang membentang di

anterior hingga ekuator bola mata (gbr.22). Insisi lipatan kelopak mata juga memberikan paparan

simultan dan pembedahan pada levatoaponeurosis yang mendasarinya jika dibutuhkan. Teknik

ini juga terbukti berguna untuk kista dermoid superfisial yang berada di bawah rim orbital medial

dan lateral.

Gbr 22. A. Tampilan pasien dengan lesi supero nasal di ruang orbital perifer. B. Gambar MR

Aksial menunjukkan lesi berkapsul memanjang ke dalam hingga orbit. C.D. suatu inisi lipatan

kelopak digunakan untuk menunjukkan porsi anterior massa, yang diekstraksi dengan bantuan

cryoprobe (D). E. Tampilan post operatif pasien dengan kamuflase jaringan parut yang sangat

baik di insisi lipatan kelopak mata.

Ruang intrakonal medial juga bisa diakses melalui insisi lipatan kelopak mata atas. Hal ini

membutuhkan paparan pinggir medial dari levato aponeurosis dan otot levator serta sayatan

melalui septum intermuskular memanjang di antara otot rectus medial dan superior. Tendon

oblik superior harus diidentifikasi dan diretraksi secaara superior, sehingga ruang intraconal

medial bisa dimasuki (gbr 23)

Gbr 23. Ruang intraconal medial juga bisa diakses melalui insisi kelopak mata atas medial. B.

Hal ini membutuhkan paparan dan pinggir levatoaponeurosis dan otot levator dan sayatan

melalui septum intermuskular memanjang antara otot rectus medial dan superior. Tendon oblik

uperior harus dikenali dan diretraksi secara superior, sehingga ruang intrakonal medial bisa

dimasuki.

Jika lokasi lesi orbital superior lebih dalam, maka memungkinkan untuk menggunakan suatu air

drill untuk melubangi orbital rim superior untuk memberikan paparan yang lebih baik dan

memberikan akses yang lebih dalam ke orbit superior (gbr 24). Karena kontur alis dibentuk oleh

supraorbital, pengangkatn orbital rim superior bisa dilakukan tanpa defisiensi kosmetik. Namun,

hati – hati dalam mengidentifikasi nervus supraorbital dan hindari kerusakan selama melakukan

manuver ini, atau bisa berakibat hipesthesi di atas dahi dan scalp. Jumlah pembuangan tulang

juga terbatas oleh derajat pneumatisasi dari sinus frontal yang mendasarinya, walaupun pintu

masuk yang tidak disengaja ke sinus biasanya bukanlah suatu masalah jika duktus nasofrontal

tidak terganggu.

Orbitotomi Vertical-Lid-Split Superior

Insisi lipatan kelopak mata atas memberikan akses yang sangat baik ke ruang orbital perifer

superior. Namun, lesi – lesi yang berada intrakonal sulit untuk dicapai dengan insisi lipatan

kelopak transversal karena sayatan harus diakukan medial ke horn medial otot levator untuk

menghindari transeksi dan disinsersi levator aponeurosis dan otot Müller. Akan tetapi,

memisahkan kelopak atas secara vertikal memberikan pemisahan vertikal levatoaponeurosis dan

otot Müller dan tidak disinsersi dari insersi normalnya di tarsal plate. Teknik ini memberikan

paparan yang sangat baik untuk orbit superomedial dan berguna unk mencapai lesi yang berada

di medial nervus optikus. Pada kondisi ini, sering suatu alternatif menarik untuk suatu orbitotomi

superior transkranial akan dibutuhkan (gbr 25).

Gbr 25 A.B Coronal (A) dan aksial (B) CT scan menunjukkan massa berkapsul posterior di

dalam orbit superonasal. Suatu alternatif yang sangat baik untuk transkranialorbitotomi untuk

lesi ini ini adalah melalui teknik anterior lewat insisi pemisahan kelopak secara vertical.

Prosedur

Suatu insisi vertikal pada kelopak dibuat tebal penuh melalui margin kelopak melintasi kulit

kelopak mata, otot orbikularis, tarsus, distal levatoraponeurosis, oto Müller dan konjungtiva

palpebral dengan straight iris scissors. Penting untuk tetap berada tegak lurus terhadap margin

kelopak (gbr 26). Insisi kemudian diperluas posterior melalui forniks konjungtiva dan

direfleksikan melalui forniks turun ke konjungtiva bulbar ke lius. Setelah melewati forniks dan

konjungtiva bulbar, sayatan dilakukan posterior ke dalam orbit medial. Tendon oblik superior

bisa diketahui melintas dari trochlea, secara medial, ke superior ekuator bola mata, secara lateral,

dan bisa diretraksi. Akses kemudian ke ruang intrakonal dan kemudian dipenuhi di dalam

kuadran superonasal di antara rectus medial dan otot rectus superior.

Gbr. 26. A. Straight iris scissors digunakan untuk membuat insisi vertikal ketebalan penuh pada

pertemuan medial dan sepertiga sentral dari kelopak atas kiri. B. Insisi diakukan melalui forniks

konjungtiva dan kemudian direfleksikan secara inferior melalui konjungtiva bulbar seperlunya.

C,D. Retraktor Sewall menarik otot oblik superior di atas dan bola mata secara lateral, sehingga

sayatan dapat dilakukan ke ruang perifer dan intrakonal dimana lesi diidentifikasi dan diangkat

dengan bantuan cryoprobe (D). E. Insisi kelopak ketebalan penuh diperkirakan kembali. F.

Tampilan post operatif pasien. Kamuflase scar yag sangat baik diperoleh dengan insisi vertikal

yang ditempatkan di antara kulit kelopak mata. Skema area orbit yang disetujui terhadap

pemisahan kelopak vertikal anterior. Tampilan coronal (G) dan aksial (H)

Setelah membuang lesi, repair dilakukan dengan cara yang sama seperti yang digunakan untuk

repair laserasi marginal kelopak. Konjungtiva bulbar, forniks, dan palpebral diperkirakan

kembali dan tarsal plate disejajarkan pada margin kelopak degan jahitan vertical mattress 7-0

Vicryl. Jahitan tambahan untuk mensejajarkan garis bulu mata diikuti dengan penutupan

orbikuaris dan kulit.

Indikasi

Prosedur ini memberikan kamuflase skar yang sangat baik dengan mempertahankan ketinggian

kelopak dan kontur yang tepat. Hal ini berguna untuk paparan lesi orbital superior yang berada

medial dari nervus optik (gbr 26G, H). Lesi perifer berkapsul dan intrakonal posterior ke bola

mata dapat diperoleh dengan baik melalui cara ini.

Orbitotomi Anterior Medial

Orbitotomi Medial Transconjunctival

Transconjunctival orbitotomi digunakan untuk memasuki ruang Tenon atau ruang intrakonal

medial melalui suatu insisi di medial perilimbal konjungtival bulbar. Jika ruang intrakonal akan

dimasuki, disinsersi otot rectus medial biasanya dibutuhkan. Fraktur luar atau pengangkatan rim

lateral melalui suatu kantotomi lateral dapat dilakukan dalam konjungsi dengan suatu teknik

transkonjungtival medial. Hal ini meningkatkan akses dengan cara membiarkan bola mata untuk

dipindahkan kemudian secara lateral.

Gbr. 27. A. Area orbit yang dapat diakses dengan orbitotomi transkonjungtival medial. B.

Paparan pada orbitotomi medial meningkat dengan mengkombinasikan dengan orbitotomi lateral

agar bisa dilakukan displacement bola mata ke lateral.

Prosedur

Suatu tetesan topikal Neo-Synephrine 2.5% atau injeksi subkonjungtiva lidokain dengan

epinefrin akan membantu hemostatis. Jika dilatasi pupil sedang tidak diinginkan, maka lampaui

langkah ini. Suatu spekulum kelopak ditempatkan dan suatu konjungtival peritomi 90° hingga

180° medial dilakukan berpusat di meridian jam 3. Peritomi bisa diperluas jika paparan

diperlukan. Dua insisi relaks dibuat secara radial di ujung peritomi. Stevens' tenotomy scissors

digunakan untuk membuka lebar dua kuadran medial ruang Tenon anterior, menunjukkan sklera

dan otot rectus medial. Otot rectus medial dapat disinsersi jika paparan ke dalam ruang

intrakonal dibutuhkan. Visualisasi bagian anterior nervus optik dapat diperoleh tanpa disinsersi

otot. Jika otot diangkat, jahitan standar von Pirquet harus dilakukan untuk memasukkan kembali

otot. Suatu jahitan dapat dilalui ke otot asal untuk retraksi mata. Jahitan tambahan atau hook otot

bisa dilingkarkan di bawah otot rectus superior dan inferior jika retraksi mata tambahan

dibutuhkan.

Sewall dan ribbon orbital retractor digunakan utuk retraksi mata dan kapsul Tenon (Gbr 28).

Ruang intrakonal bisa dimasuki sayatan tajam atau tumpul pada kapsul Tenon. Westcott scissors

atau Freer periosteal elevator dapat digunakan untuk tujuan ini. Retraktor orbital dapat direposisi

dengan neurosurgical cottonoids lembut untuk mencegah prolaps lemak orbital. Suatu mikroskop

operasi akan berguna untuk mendapatkan iluminasi dan pembesaran yang sesuai saat bekerja

pada ruang intrakonal medial.

Gbr 28. A. Pasien dengan massa orbital medial menyebabkan displacement lateral bola mata kiri.

B. CT scan coronal menunjukkan massa di ruang bedah periferal medial. C. Prosedur

transkonjungtival orbitotomi dengan insisi konjungtiva dan sayatan medal pada bola mata. Pada

kasus ini, otot rectus medial tidak disinsersi karena lesi berada di dalam ruang pembedahan

perifer di luar muscle cone. D. Tampilan post operatif pada pasien. Perhatikan perpindahan bola

mata telah diselesaikan. Insisi konjungtival tidak meninggalkan jaringan parut.

Indikasi

Penggunaan trankonjungtival orbitotomi yang paling sering adalah untuk menunjukkan bagian

anterior otot ekstraokular perifer dan ruang intrakonal. Khususnya, nervus optik bisa dibiopsi

atau fenestrated dengan menggunakan prosedur ini. Jika paparan terlalu terbatas untuk biopsi

dengan aman massa intrakonal, transkonjungtival orbitotomi bisa dikombinasikan dengan

orbitotomi lateral dengan removal tulang. Hal ini menyebabkan mata bisa digeser ke lateral,

membuat lebih banyak ruang untuk orbit medial (gbr 27B). Orbitotomi trankonjungtival medial

bisa diperluas secara vertikal ke dalam kelopak mata atas untuk memberikan paparan kuadran

superonasal.

Orbitotomi Frontoethmoidal Medial

Insisi frontoethmoidal atau insisi transkarunkular bisa digunakan untuk memasuki ruang

anteromedialekstraperiosteal tanpa melakukan pengangkatan tulang sepanjang dinding medial.

Prosedur ini didiskusikan di Orbitotomi Dalam Medial.

Orbitotomi Lateral Anterior

Penggunaan insisi lipatan kelopak mata dalam menunjukkan orbit lateral saat meninggalkan

orbital rim bertulang yang intak ditunjukkan sebelumnya. Suatu insisi kantotomi tanpa

pengangkatan rim lateral bertulang yang mendasarinya juga memberi akses ke ruang retrobulbar

anterior. Hal ini efektif khususnya untuk melakukan pembukaan selubung nervus optik dan bisa

dilakukan tanpa disinsersi otot rectus lateral.

Prosedur

Suatu insisi sepanjang 1-1.5 cm untuk kantotomi lateral dibuat, dan sayatan dengan kauter

unipolar dilakukan ke rim lateral (gbr 29A). Periosteum diinsisi sepanjang aksis panjang pada

rim lateral dari superior ke inferior dan elevasi dari orbital rim lateral. Periorbita kemudian

dielevasi dari aspek dalam orbital rim lateral dan insisi longitudinal dari anterior ke posterior

dibuat di periorbita yang sejajar dengan rectus lateral yang mendasarinya.

Gbr 29. A. Insisi kantotomi lateral digunakan untuk menunjukkan rim orbital lateral. (B).

Sayatan kemudian dilakukan melewati periorbita, memberi ruang masuk ke intrakonal dan

paparan ke nervus optik.(C)

Rim lateral bisa ditinggalkan di tempatnya dan sayatan diakukan anterior ke posterior pada

kantus lateral (lihat gbr 29B). Karena rim lateral recess posterior pada kantus, permukaan

posterior bola mata dan anterior ruang retrobulbar biasanya bisa diakses. Jka paparan terbatas,

rim lateral bisa ditipiskan secara terbagi dengan bone burr hingga bisa diakses ke ruang

retrobulbar. Sayatan tajam melewati septum intermuskular memberikan ruang masuk ke

retrobulbarintrakonal (lihat gbr 29C). Penutupan dilengkapi dengan memperkirakan ulang crura

superior dan inferior pada tendon kantal lateral dan menutup insisi kulit kantotomi.

Indikasi

Lesi anterior perifer dan intrakonal serta nervus optik retrobulbar bisa diperoleh dengan teknik

ini. Tidak perlu disinsersi otot rectus lateral karena bisa diretraksi keluar.

Orbitotomi Inferior Anterior

Akses ke orbit anterior inferior bisa diperoleh melalui insisi kutaneus yang ditempatkan di

lipatan kelopak bawah atau area subsiliar atau melalui insisi transkonjungtival ditempatkan di

forniks inferior atau di bawah tarsal plate (gbr 30). Dengan prosedur – prosedur ini, sayatan bisa

dilakukan secara inferior untuk menunjukkan septum orbital dan rim onfraorbital, serta

eksplorasi bisa dilakukan secara posterior ke dalam orbit. Walaupun akses ke orbit anterior

diperoleh dengan insisi yang ditempatkan langsung di rim infraorbital, hal ini bisa

mengakibatkan scar dan limfedema dan tidak dianjurkan.

Gbr 30. Diagram sagittal kelopak bawah. Suatu insisi melewati kulit dan orbikularis bisa

dilakukan di area subsiliar (1) atau pada kelopak bawah mata (2). Pada kasus – kasus tersebut,

sayatan dilakukan melewati orbikularis untuk masuk ke bidang fascia postorbikular pada

permukaan anterior septum orbital. Suatu insisi melewati konjungtiva ada pinggir inferior tarsal

plate juga mengarahkan ke bidang fascia postorbikular, tetapi dai Teknik posterior. (3). Suatu

insisi langsung melewati forniks memperoleh akses ke ruang retroseptal secara langsung.

Teknik Percutaneous

Suatu insisi bisa ditandai sedikit di bawah bulu mata kelopak ata bawah, atau pada beberapa

milimeter di bawah lipatan lekopak bawah. Insisi lipatan kelopak bawah mungkin lebih dipilih

dibandingkan insisi subsiliar karena band yang lebih lebar pada orbikularis pretarsal ditinggalkan

untuk melawan kecenderungan kontraktur ost operatif dan ektropion. Suatu jahitan traksi melalui

tarsus marginal memberikan traksi superior dan membantu mengenalo bidang sayatan. Insisi

dilakukan melewati kulit dan orbikularis ke dalam bidang fascia postorbikular. Suatu flap kulit

dan otot orbikularis di bawahnya kemudian dielevasi secara inferior oleh sayatan tumpul dan

tajam sambil menjaga septum orbital tetap intak. Pada cara ini, rim orbital bisa ditunjukkan. Dari

lokasi ini, periorbita lantai dapat diinsisi dan dielevasi untuk mengakses lesi ekstraperiosteal.

Lesi – lesi pada ruang periferal inferior atau ruang intrakonal bisa diakses dengan membuka

septum orbital secara luas dan menyayat secara posterior di antara lemak orbital (gbr 31).

Gbr. 31. A. Anak dengan massa orbital inferior menyebabkan supraplacement bola mata kanan.

B. CT scan coronal menunjukkan massa difus yang melibatkan seluruh lantai orbital. C. Insisi

lipatan kelopak bawah melewati kulit dan orbikularis mengizinkan sayatan inferior ke rim orbital

dan kemudial melewati septum orbital untuk menunjukkan massa. D. Tampilan post operatif

pasien setelah debulking hemangioma kapiler dan injeksi steroid intralesi. E. Pasien yang sama 1

tahun kemudian. Perhatikan jaringan parut yang sangat bagus dibantu oleh insisi lipatan kelopak

bawah. F. CT scan post operatif menunjukkan respon pada hemangioma kapiler terhadap injeksi

steroid intralesi.

Berhati – hatilah saat mengidentifikasi dan cegah kerusakan terhadap otot oblik inferior yang

muncul dari rim orbital medial inferior. Oblik inferior bisa dielevasi dari asalnya pada orbital rim

medial inferior untuk mmperkuat eksposur. Hal ini bisa dijahit kembali atau menetap setelah

sayatan orbital selesai.

Setelah sayatan orbital selesai, penutupan dilakukan engan jahitan sederhana pada kulit.

Biasanya tidak perlu menutup periosteum pada rim kecuali pada kasus – kasus tertentu, seperti

saat menempatkan implan di subperiosteal untuk repair fraktur. Septum orbital tidak pernah

boleh ditutup karena resiko retraksi kelopak bawah dan pemendekan.

Indikasi

Teknik ini memberikan akses yagn sangat baik ke lesi ekstraperiosteal perifer atau intrakonal.

Kerugian utama pada insisi kelopak bawah perkutaneus adalah kemungkinan terbentuknya scar

yag terlihat dan kontraktur flap otot kulit, yang mungkin menyebabkan retraksi kelopak bawah,

menunjukkan sklera, atau ektropion pada hampir 10% kasus.

Teknik Transconjunctival

Teknik yang lebih dipilih untuk orbit inferior adalah melalui insisi transkonjungtival. Hal ini

mengeliminasi skar perkutaneus dan resiko retraksi kelopak bawah mata. Insisi transkonjungitval

bisa dibuat melalui konjungtiva dan retraktor kelopak bawah mata pada pinggir inferior tarsal

plate, atau insisi bisa dibuat langsung melalui forniks inferior. Pilihan penulis adalah untuk

menginsisi melalui konjungtiva dan retraktor sedikit inferior dari tarsal plate sehingga sayatan

bisa dilakukan pada bidang fascia postorbikular sambil; menjaga septum orbital tetap intak (gbr

32). Ahli bedah lainnya memilih insisi langsung melewati forniks. Hal ini meminimalisasi

sayatan di antara fascia postorbikular tetapi menyebabkan prolaps lemak orbital ke dalam

lapangan operasi karena sayatan terjadi posterior terhadap septum.

Gbr 32. A. Diagram skematik orbitotomi subtarsaltranskonjungtival kelopak bawah. Sayatan

awal menyebabkan septum orbital tetap intak untuk mencegah prolaps lemak orbital ke dalam

lapangan operasi. B. Setelah flap ditarik, orbit perifer bisa dimasuki degnan menginsisi septum

orbital, atau ruang subperiosteal bisa dimasuki dengan insisi dan elevasi periorbita pada rim

inferior.

Prosedur

Insisi transkonjungtival biasanya diikuti dengan kantotomi lateral dan kantolisis inferior agar

kelopak bawah menjauh dari rim dan memberikan akses yang lebih baik ke orbit inferior.

Straight iris scissor bias digunakan untuk kantotomi lateral; kemudian dirotasikan 90° untuk

memotong hingga crus inferior tendon kantal lateral (gbr 33). Insisi kemudian dilakukan

melewati kelopak bawah pada pinggir inferior tarsal plate, disinsersi konjungtiva dan retraktor

kelopak bawah. Suatu jahitan traksi melewati pinggir yang terpototng pada konjungtiva dan

ditarik secara superior menyebabkan identifikasi bidang sayatan sedikit superfisial dari septum

orbital. Bidang ini identik dengan yang ditemui pada insisi kelopak bawah. Hal yang

membedakan berupa masuk secara posterior bukan anterior. Tampilan saat mendekati rim orbital

melalui insisi subtarsal identik dengan teknik perkuaneus, dan sayatan bisa diproses

ekstraperiosteal sepanjang lantai atau septum orbital ke dalam jaringan intraorbital.

Gbr 33. A. Pasien dengan proptosis sisi kiri disebabkan oleh massa intrakonal berkapsil (B). C.

Kantotomi dan kantolisis inferior mengizinkan disinsersi keloak bawah dari rim orbital lateral.

D. Insisi subtarsal dengan iris scissor digunakan untuk disinsersi konjungtiva dan retraktor

kelopak bawah dari pinggir inferior tarsal plate. E. Sayatan kemudian dilakukan melewati

septum orbital untuk mengekspos dan membuang hemangioma kavernosus besar. F. Penutupan

dengan memperkirakan kembali konjungtiva ke pinggir inferior tarsal plate dan melekatkan

kembali crus inferior ke crus superior pada tendon kantal lateral. G. Tampilan post operatif

menunjukkan kmuflase scar yang sangat baik yang dibantu oleh teknik transkonjungtival.

Setelah sayatan orbital selesai, konjungtiva dan retraktor diperkirakan kembali ke pinggir inferior

tarsus dengan jahitan kontinyu dan dapat diserap. Crus inferior tendon kantal lateral kemudian

dijahit ke crus superior dengan jahitan yang dapat diserap, dan insisi kantotomi pada kulit ditutup

degan satu atau dua jahitan interupted.

Indikasi

Lesi ekstraperiosteal, periferal, dan intrakonal anterior bisa dicapai melalui insisi perkutaneus

atau transkonjungtival (gbr 34). Karena paparan yang sangat baik dibantu oleh kedua teknik,

pilihan penulis adalah untuk mencegah skar kutaneus dan potensi komplikasi retraksi kelopak

bawah atau ektropion dengan mencapai orbit inferior melalui insisi konjungtiva. Pada kondisi –

kondisi jarang, bisa dikombinasikan dengan osteotomi rim orbital inferior untuk memberikan

akses lebih lebaw ke orbit inferior. Pada kasus ini, berhati – hatilah agar tidak merusak bundel

neurovaskular infraorbital yang keluar dari foramen sedikit di bawah rim inferior.

Gbr. 34. Skema area orbital yang dapat diakses dengan orbitotomi inferior. (A) tampak coronal

(B) aksial

Teknik Kombinasi

Pada suatu kondisi, lebih dari satu teknik dibutuhkan untuk mengekspos lesi secara lengkap dan

membuangnya secara aman. Seorang ahli bedah orbital akan fleksibel sepanjang prosedur

pembedahan dan menggunakan kombinasi kreatif dari teknik – teknik sesuai kebutuhan. Ahli

bedah juga harus mengenali saat spesialis dari disiplin ilmu lain, seperti THT atau bedah saraf,

bisa membantu dalam manajemen definitif proses patologi orbital dan tidak ragu untuk meminta

bantuan mereka.

Dengan mengkombinasi satu dari teknik anterior dengan kantotomi lateral dan pengangkatan

dinding lateral sering membantu memberikan akses ke struktur orbital yang lebih dalam.

Orbitotomi lateral dengan fraktur luar atau pengangkatan dinding lateral memberikan akses yang

lebih besar ke struktur orbital yang lebih dalam. Caranya adalah dengan mengizinkan

perpindahan yang lebih besar pada bola mata secara lateral. Hal yang serupa, orbitotomi lateral

bisa dikombinasikan dengan orbitotomi transkonjungtival inferior (gbr 35) atau suatu orbitotomi

superior untuk memberikan akses yang lebih. Orbitotomi transkonjungtival inferior bisa

diperpanjang ke dalam suatu orbitotomi transkarunkular medial untuk memberikan paparan yang

lebih pada orbit medial dan inferior. Lesi – lesi yang mengelilingi nervus optik bisa dibagi dan

diangkat melalui teknik medial dan lateral terpisah sehingga porsi lesi yang terpisah bisa diakses

langsung tanpa melintasi nervus optik.

Gbr 35. A. Pasien dengan massa kistik multipel pada orbit lateral dan inferior. Hal ini

menyebabkan supraplacement pada bola dan ekspansi orbit bertulang seperti yang ditunjukkan

pada CT scan coronal (B). C. Teknik melalui kombinasi modifikasi orbitotomi lateral Berke dan

orbitotomi transkonjungtival inferior. Setelah rim orbital lateral diangkat, paparan luas pada orbit

lateral dan inferior dibantu (D). E. Tampilan postoperatif pasien, menunjukkan kamuflase scar

yang sangat baik yang dipenuhi oleh insisi kantotomi lateral kecil dan insisi transkonjungtival

yang tersembunyi.