Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d

download Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d

of 24

Transcript of Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d

  • 7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d

    1/24

    PREEKLAMSIA-EKLAMSIA DI BEBERAPA

    RUMAH SAKIT DI INDONESIA, PATOGENESIS

    DAN KEMUNGKINAN PENCEGAHANNYA

    UNIVERSITAS GADJAH MADA

    Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar

    pada Fakultas Kedokteran

    Universitas Gadjah Mada

    Oleh:

    Prof.dr. H.M. Sulchan Sofoewan, Sp.OG.,Ph.D.

  • 7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d

    2/24

    2

    PREEKLAMSIA-EKLAMSIA DI BEBERAPA

    RUMAH SAKIT DI INDONESIA, PATOGENESIS

    DAN KEMUNGKINAN PENCEGAHANNYA

    UNIVERSITAS GADJAH MADA

    Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar

    pada Fakultas Kedokteran

    Universitas Gadjah Mada

    Diucapkan di depan Rapat Terbuka Majelis Guru Besar

    Universitas Gadjah Mada

    pada tanggal 3 Februari 2003

    di Yogyakarta

    Oleh:

    Prof.dr. H.M. Sulchan Sofoewan, Sp.OG.,Ph.D.

  • 7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d

    3/24

    3

    PREEKLAMSIA-EKLAMSIA DI BEBERAPA RUMAH SAKIT

    DI INDONESIA, PATOGENESIS DAN KEMUNGKINAN

    PENCEGAHANNYA

    Preeklamsia-eklamsia (PE-E) tergolong kehamilan risiko tinggi,

    karena morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatalnya tinggi.

    Morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal sering terjadi padapenderita yang keadaannya jelek yang terlambat dirujuk ke Rumah

    Sakit.

    Etiologi dan patogenesis PE-E belum jelas sehingga pengobat-

    annya masih kontroversi. Usaha preventif untuk mencegah terjadinya

    PE-E sangat perlu, mengingat pengobatan PE-E terutama yang berat

    belum memuaskan. Penyakit ini disebut juga disease of theory karena

    sebab yang pasti belum diketahui, banyak teori yang menerangkan

    kemungkinan terjadinya penyakit tersebut. Karena sebab pasti belum

    diketahui maka usaha preventifnya sukar dibuat. PE-E merupakan

    penyebab utama kematian maternal disamping perdarahan dan infeksi.

    Saat ini sedikitnya ada 4 hipotesis penyebab PE-E yang banyakdibahas, yaitu: 1)placental ischemia, 2) Very Low Density Lipoprotin

    (VLDL) vs toxicity-preventing activity, 3) immunemaladaptation dan

    4) genetic imprinting (Dekker dan Sibai 1998).

    PENDAHULUAN

    TERMINOLOGI

    Kepustakaan lama menggunakan istilah Toxaemia Gravidarum

    untuk PE, kemudian berubah menjadi Pregnancy Induced Hyper-

    tension (PIH), dan terakhir disebut preeklamsia. Kalau disertai dengan

    kejang dan atau koma disebut eklamsia. Istilah PIH dipergunakan

    untuk menampung semua hipertensi yang ada hubungannya dengan

    kehamilan. Istilah tersebut dipakai untuk menekankan sebab akibat

    dari hubungan antara kehamilan dan hipertensi yang hanya terjadi

    pada periode reproduksi saja. PIH termasuk timbulnya hipertensi

    dalam kehamilan yang tidak disertai dengan proteinuria. PIH

    termasuk prekursor yang kuat terjadinya PE yang ditandai dengan

    hipertensi, proteinuria dan edema (ACOG, 1996).

  • 7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d

    4/24

    4

    Working Group (2000) telah membagi hipertensi dalam keha-

    milan menjadi 5 macam: 1) Gestational Hypertension disebut juga

    PIH, 2) preeklamsia, 3) eklamsia, 4) preeklamsia superimposed pada

    penderita penyakit hipertensi khronis dan 5) hipertensi khronis.

    Gestational hypertension atau PIH

    Gestational hypertension adalah hipertensi (tekanan darah140/90 mmHg atau lebih) pada kehamilan pertama tanpa diikuti

    dengan proteinuria. Disebut juga Transient hypertension jika tidak

    timbul preeklamsia dan tekanan darah akan kembali normal setelah 12

    minggu setelah lahir. Jika selama kehamilan tekanan darahnya terus

    meningkat akan membahayakan terutama pada janinnya, maka harus

    waspada, meskipun tidak terjadi proteinuria. Proteinuria sebagai tanda

    bahwa hipertensinya makin berat dan sudah menjadi preeklamsia yang

    mempunyai pengaruh jelek pada ibu dan janinnya (Barton et al.;

    2001) (Saudan et al.; 1998).

    Preeklamsia

    Preeklamsia adalah sindroma yang spesifik dalam kehamilan

    yang menyebabkan perfusi darah ke organ berkurang karena adanya

    vasospasmus dan menurunnya aktivitas sel endotel. Proteinuria

    merupakan tanda yang penting dari preeklamsia, tanpa proteinuria

    bukan preeklamsia. Disebut proteinuria jika dalam 24 jam 300 mg

    atau lebih protein, atau menetap 30 mg atau satu + dengan dipstick

    pada contoh urine yang diambil secara acak (Chesley, 1985).

    EklamsiaEklamsia adalah preeklamsia yang disertai kejang dan atau

    koma. Kejang bisa timbul pada sebelum, selama atau sesudah lahir.

    Kejang bisa juga terjadi pada 48 jam atau lebih sesudah lahir, bahkan

    bisa terjadi 10 hari sesudah lahir (Brown, 1987). Eklamsia bisa

    dicegah dengan pemeriksaan ibu hamil yang teratur.

  • 7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d

    5/24

    5

    Preeklamsia superimposed pada hipertensi khronis

    Hipertensi khronis dengan sebab apapun merupakan predisposisi

    PE-E superimposed. Diagnosis hipertensi khronis jika 1) hipertensi

    yang timbul sebelum hamil, 2) hipertensi yang timbul pada kehamilan

    sebelum 20 minggu dan 3) hipertensi menetap sampai setelah

    melahirkan.

    Sindroma HELLP

    Hemolysis, Elevated Liver Enzyme and Low Platelets (HELLP)

    merupakan kelompok gejala yaitu: hemolisis, meningkatnya enzima

    hepar dan menurunnya jumlah trombosit telah diperkenalkan oleh

    Weinstein (1982). Preeklamsia berat jang disertai dengan sindroma

    HELLP harus segera dilahirkan, sebab morbiditas dan mortalitas

    maternal dan perinatalnya tinggi.

    Beberapa tahun terakhir ini preeklamsia yang disertai dengan

    sindroma HELLP banyak dibahas di kepustakaan. Diagnosis, pena-

    nganan dan prognostik bagi maternal dan perinatal masih kontroversi.

    (Barton dan Sibai 1991). Dengan demikian preeklamsia berat dibagi

    menjadi preeklamsia berat dengan total sindoma HELLP, preeklamsia

    berat dengan parsial sindroma HELLP dan preeklamsia berat tanpa

    sindroma HELLP. Pasen dengan sindroma HELLP total mempunyai

    risiko tinggi untuk terjadi komplkasi (Sulchan, 2000). Konsekuensi-

    nya pasen dengan sindroma HELLP total dipertimbangkan untuk

    dilahirkan dalam 48 jam, sedangkan preeklampsia tanpa sindroma

    HELLP cenderung penanganan konserfatif. Komplikasi dari pre-

    eklampsia dengan sindroma HELLP adalah Solusio Plasenta 7%,

    Gagal ginjal akut 2%, edema paru 6% dan hematom pada hepar1%

    (Audibert , 1996). Berdasarkan jumlah trombosit, sindroma HELLPdibagi menjadi klas I, kurang dari 50.000 per mm3, klas II antara

    50.000 100.000 per mm3 dan klas III lebih dari 150.000 per mm3

    (Martin et al., 1990). Pasien dengan sindroma HELLP klas I risiko

    morbiditas dan mortalias maternal perinatal lebih tinggi dibanding

    dengan klas II dan Klas III (Sibai et al. 1993).

  • 7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d

    6/24

    6

    Klasifikasi lainnya adalah: 1) preeklampsia ringan jika tekanan

    sistolik antara 140-160 mmHg, dan tekanan diastolik antara 90-110

    mmHg, 2) preeklampsia berat jika terjadi satu atau lebih dari hal-hal

    sebagai berikut: a) tekanan darah > 160/110 mmHg, b) proteinuria > 2

    g/hari, c) terjadi Janin Tumbuh Lambat (JTL) , d) sindroma HELLP

    dan e) terjadi keluhan pusing, pandangan kabur atau nyeri di daerah

    epigastrium (Cunningham, 2001).

    ETIOLOGI PREEKLAMSIA

    Saat ini ada 4 hipotesis etiologi preeklamsia, yaitu: 1) Placental

    ischemic, peningkatan deportasi trofoblast. Sebagai akibat dari iske-

    mia mengakibatkan iskemia sel endotel.. 2) Very Low Density Lipo-

    protein vs toxicitypreventing activity sebagai kompensasi meningkat-

    kan kebutuhan energi selama hamil dengan memobilisir asam lemak

    nonester. Pada wanita dengan kadar albumin rendah, transport asam

    lemak nonester tambahan dari depot lemak ke hati untuk mengurangi

    antitoxic-toxicity dari albumin ke VLDL toxicity. 3)Immune mala-

    daptation: interaksi antara lekosit decidual dengan invasi dan perkem-bangan trofoblast secara normal. Immune maladaptation menyebab-

    kan dangkalnya invasif a. spiralis oleh sel endovasculer cytotropho-

    blast dan disfungsi sel endotel yang di mediasi oleh peningkatan

    pelepasan cytokine decidual, proteoliticenzyme dan radikal bebas. 4)

    Genetic imprinting: timbulnya preeklamsia-eklamsia berdasar pada

    single recessive gene atau gene dominant dengan incomplete pene-

    trance. Penetrasi mungkin tergantung pada genotype janin (Dekker

    dan Sibai, 1998).

    PATOGENESIS PREEKLAMPSIATidak adanya stimulasi normal dari sistem rennin angiotensin,

    hipovolemi, dan meningkatnya sensitifitas vaskuler terhadap angio-

    tensin II dan norepineprin pada preeklamsia, dapat diterangkan

    dengan dominasi thromboxane (TxA2) terhadap prostacyclin (Gerald,

    1990, Wang et al.; 1991). Meningkatnya TxA2 pada PE sebagian besar

    berasal dari trombosit. Meningkatnya produksi TxA2 plasenta dan

    menurunnya produksi prostacyclin oleh plasenta, maka rasio antara

  • 7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d

    7/24

    7

    TxA2/Prostacyclin meningkat akan menyebabkan vasokonstriksi,

    kerusakan trombosit dan menurunnya aliran darah ke unit utero-

    plasenta (Walsh, 1985; Meagher, 1993) Ini suatu bukti bahwa pada

    preeklamsia bukan hanya masalah defisiensi prostacyclin saja tapi

    juga ada masalah lain.

    Pada preeklamsia terjadi peningkatan kadarantigen factorVIII,

    jumlah fibronektin dalam sel, trombomedulin endotel, aktifitas growth

    factor, gangguan keseimbangan rasio antara plasminogen activatorjaringan dengan plasminogen activator inhibition dan rasio prosta-

    cyclin/TxA2. Ini semua mendukung hipotesa bahwa pada patogenesis

    preeklamsia disfungsi sel endotel telah terlibat secara menyeluruh.

    Terbukti dengan rusaknya endotel di glomerulus, plasenta, arteia

    uterina dan di sirkulasi lainnya. In vitro serum penderita preeklamsia

    tidak menyebabkan kerusakan endotel tetapi mengaktifkan

    metabolisme sel endotel yang mungkin ada hubungannya dengan

    gangguan fungsi vaskuler secara in vivo Produksi nitric oxide pada

    percobaan tersebut masih kotroversi (Friedman et al.; 1994, Barton et

    al.; 1993).

    PATOGENESIS PREEKLAMPSIA DENGAN SINDROMA

    HELLP

    Gangguan respons immune dari infasif trofoblast dan hipoksi

    trofoblast akan mengaktifkan beberapa substansi toksik yaitu radikal

    oksigen bebas, cytokine dan enzima proteolitik meningkat dan akan

    menyebabkan kerusakan endotel. Kerusakan endotel akan menye-

    babkan substansi vasodilatator seperti prostacyclin atau prosta-

    glandine E2 dan nitric oxide berkurang, sebaliknya endotelin suatu

    vasokonstriktor yang kuat akan meningkat. Meningkatnya permea-

    bilitas dinding pembuluh darah akan menyebabkan edema (capillaryleak syndrome), selanjutnya volume plasma ibu berkurang

    (hemokonsentrasi). Jika disertai dengan vasokonstriksi akan terjadi

    agregasi platelet akanmengakibatkan meningkatnya produksi

    thromboxane dan serotonin yang akan menginduksi vasokonstriksi.

    Dalam mikrosirkulasi akan terbentuk trombin, termasuk di dalam

    pembuluh darah uteroplasenter, selanjutnya timbul microangiopathy

    thrombocytopeny dan hemolisis.

  • 7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d

    8/24

    8

    Akibat dari semua diatas maka hemodinamik ibu terganggu

    yang ditandai dengan: penurunan volume plasma, turunnya cardiac

    output dan turunnya intravasal fillingpressure. Akibatnya terjadi

    peningkatan pheripheral vascular resistance, dan tekanan darah

    sebagai mekanis kompensasi tekanan darah akan meningkat.

    ANGKA KEJADIAN DAN FAKTOR RISIKO

    Angka kejadian PE-E sekitar 5%, pada beberapa laporan sangat

    bervariasi. Angka kejadiannya dibeberapa Rumah Sakit di Indonesia

    cenderung meningkat, yaitu 1,0%-1,5% pada sekitar 1970-1980 me-

    ningkat menjadi 4,1%-14,3% pada sekitar 1990-2000 (Sulchan et al.;

    1983; Sat Gas, 1985 dan Santoso & Indarti, 1995). Menurut WHO

    pada 1987 angka kejadian preeklampsia sekitar 0,51%-38,4% (WHO,

    1987).

    Gestational Hypertension sering diderita oleh wanita nullipara.

    Wanita lebih tua, karena kemungkinan menderita hipertensi khronis

    meningkat dengan meningkatnya umur, maka berisiko untuk men-derita preeclampsia superimposed. Angka kejadian PE-E dipengaruhi

    oleh paritas, suku/etnik, genetik dan juga dipengaruhi oleh factor

    lingkungan. Faktor lain yang juga mempengaruhi angka kejadian PE-

    E adalah: hamil kembar, riwayat hipertensi khronis, umur ibu > 35 th

    dan obesitas (Sibai et al.; 1997, Walker, 2000). Yang agak ironis

    adalah ibu perokok, karena merokok selama hamil akan mengurangi

    risiko terjadinya PE (Zhang et al.; 1999). Demikian juga plasenta

    previa mengurangi risiko terjadinya PE.

    KEMATIAN MATERNAL DAN PERINATAL

    Preeklampsia-Eklampsia merupakan penyebab dari 30%-40%

    kematian maternal dan 30%-50% kematian perinatal (Cheng et al.;

    1981; Sulchan et al.; 1983; WHO, 1987 dan Anwar dan Agustina,

    1995). Kematian maternal di RSU Pusat DR Wahidin Sudirohusodo

    Makasar 1996-1999: 942/100.000, Penyebab utama kematian mater-

    nal: preeklampsia-eklampsia 38,46%, perdarahan 30,77%, infeksi

    19,23%, lain-lain 11,55% (Budagama et al.; 2000). Demikian juga di

  • 7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d

    9/24

    9

    RSUP DR Sardjito sebab utama kematian maternal 1997-2001:

    preeklampsia-eklampsia 34,09%, perdarahan 27,27%, infeksi 11,36%

    dan lain-lain 27,28% Preeklampsia-eklampsia dibeberapa RS di

    Indonesia telah menggeser perdarahan sebagai penyebab utama

    kematian maternal. Oleh karena etiologinya yang belum pasti dan

    patogenesisnya yang belum jelas menyebabkan penanggulangannya

    belum memuaskan.

    GEJALA KLINIS

    Peningkatan yang gradual dari tekanan darah, proteinuria dan

    edema selama kehamilan merupakan tanda-tanda preeklampsia,

    terutama pada primigravida. Gejala tersebut akan makin nyata pada

    kehamilan trimester III sampai saat melahirkan (Cunningham &

    Lindheimer 1992; Sibai, 1988). Gejala tersebut timbul setelah umur

    kehamilan 20 minggu, jika timbulnya sebelumnya, mungkin keha-

    milan Mola Hydatidosa atau hamil anggur. (Towers et al.; 1993).

    Eklampsia adalah PE yang disertai dengan kejang dan atau koma.

    Gejala preeklampsia-eklampsia merupakan akibat dari vasospasmusyang umum, aktifasi system koagulasi dan perubahan beberapa hor-

    mon dan autoregulasi system kontrol volume dan tekanan darah

    (Working group, 2000). PE-E akan mempengaruhi beberapa system

    organ tubuh yang akan mengancam kehidupan pasien.

    Hipertensi

    Hipertensi dalam kehamilan adalah tekanan darah sistolik lebih

    dari 140 mmHg atau tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg pada

    wanita yang sebelum umur kehamilan 20 minggu tekanan darahnya

    normal (Working group, 2000). Hipertensi merupakan tanda klinisawal PE. Tekanan darah meningkat pada umur kehamilan trimester II,

    tetapi tidak mencapai 140/90 mmHg sampai umur kehamilan

    mencapai trimester III dan setelah umur kehamilan 37 minggu

    (Cunningham & Lindheimir; 1992). Meskipun demikian pada

    beberapa wanita PE timbul secara mendadak, pada hal sebelumnya

    tekanan darahnya normal. Pada multigravida biasanya PE timbul pada

    kehamilan preterm.

  • 7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d

    10/24

    10

    Kenaikan tekanan darah pada ibu hamil perlu diwaspadai.

    Tekanan darah 120/85 mmHg pada umur kehamilan trimester II

    dikatakan abnormal jika pada awal kehamilan tekanan darahnya 90/60

    mmHg. Sehingga perlu pengawasan kehamilan yang teratur dan lebih

    sering, terutama jika disertai dengan proteinuria dan atau diikuti

    dengan hiperuricemia, yaitu jika kadar asam urat darah lebih dari 5,5-

    6 mg/dl (Working group, 2000). Kenaikan tekanan darah sistolik 30

    mmHg atau tekanan darah diastolik 15 mmHg dari tekanan darah padaawal kehamilan, diikuti atau tanpa diikuti proteinuria untuk menjadi

    PE diikuti atau tanpa diikuti hipertensi (tekanan darahnya

    >140/90mmHg) nilai prediksinya masing-masing sebesar 30% (Villar,

    1989) dan tidaka ada hubungannya dengan keluaran kehamilan yang

    jelek (Levine et al.; 2000) Meskipun demikian jika tekanan darah nya

    meningkat terus dan diikuti dengan proteinuria atau hiperuresemia,

    pasen tersebut harus mendapatkan pemeriksaan kehamilan yang lebih

    sering dan teratur (Working group, 2000).

    ProteinuriaUmumnya yang akan menyertai hipertensi adalah proteinuria

    (protein > 0,3 g dalam urine 24 jam, atau 1+ dengan dipstick).

    Kenaikan kadar protein yang gradual mungkin merupakan temuan

    yang sudah terlambat, karena menunjukkan makin beratnya PE, dan

    kadang-kadang sudah setingkat dengan nefrotik (protein > 3,5 g/hari).

    Penanganan kehamilan dengan hipertensi tanpa proteinuria ma-

    sih beragam. Pendekatan yang baik adalah dikelola seperti PE, karena

    sekitar 20% akan berkembang menjadi eklampsia (Chesley, 1978).

    Kecuali dengan mengukur protein dalam urine, proteinuria dapat

    diukur dengan menghitung rasio protein/kretinin dalam urine yang

    diambil secara acak. Pada fungsi ginjal yang stabil, rasio protein/kre-atinin > 0,19 dan diperkirakan ekskresi protein > 300 mg/hari (sensi-

    tifitas, spasifisitas, prediksi positif dan prediksi negatif masing-

    masing-masing sebesar: 90, 70, 75 dan 87% (Rodriguez & Lieberman,

    2001).

  • 7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d

    11/24

    11

    Pemeriksaan fungsi ginjal lainnya

    Kadar kreatinin plasma pada PE umumnya normal atau naik

    sedikit (1,0-1,5 mg/dl). Hal ini disebabkan karena PE menghambat

    filtrasi, sedangkam kehamilan memacu filtrasi, jadi seimbang.

    Hiperuresemia (Fadel et al.; 1976) dan hipokalsiuria (Taufield, 1987)

    juga terjadi pada PE, tetapi mekanismenya belum jelas. Gangguan

    fungsi ginjal akan lebih jelas jika PE disertai dengan sindromaHELLP.

    Edema dan voluma intravaskuler

    Sebagian PE disertai dengan edema, meskipun edema perifer

    juga terjadi pada kehamilan normal, tetapi keberadaan edema pada PE

    jangan diabaikan. Kenaikan pertambahan berat badan yang cepat dan

    memdadak, edema pada muka sering menyertai PE. Volume

    intravaskuler pada PE lebih rendah disbanding dengan pada kehamilan

    normal. Tidak ada bukti bahwa hal ini disebabkan karena

    berkurangnya sirkulasi arterial, tetapi lebih disebabkan olehvasokonstriksi. Meskipun sebab terjadinya edema pada PE belum

    jelas, tetapi pemberian obat diuretika harus dihindari, kecuali jika ada

    edema paru.

    Perubahan hematologi

    Umumnya pada PE akan terjadi trombositopeni yang disebabkan

    karena terbentuknya mikrotrombi. Hemolisis mikroangiopati juga

    terjadi pada PE, hal ini dapat diketahui dengan pemeriksaan darah

    tepi, atau adanya kenaikan kadar dehidrogenase laktat. Hemolisis ada

    hubungannya dengan rendahnya volume hamatokrit, sedangkan hemo-konsentrasi ada hubungannya dengan volume hematokrit yang tinggi.

    Hepar

    Sebab kerusakan ginjal dan hepar pada PE sama, yaitu karena

    spasme dan presipitasi fibrin pada kedua organ tersebut (Arias, 1976).

    Pada pemeriksaan histopatologi tampak perdarahan periportal, lesi ka-

  • 7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d

    12/24

    12

    rena iskemik, dan penimbunan lemak pada mikrovaskuler (Minakani,

    1988). Manifestasi klinik dari keikut sertaan hepar pada PE adalah

    timbulnya rasa sakit di daerah epigastrium kanan, meningkatnya

    enzima hepar, pada yang berat bisa timbul perdarahan subkapsularis

    atau pecahnya hepar.

    Susunan syaraf pusatPusing, pandangan kabur, skotomata dan kebutaan meskipun ini

    jaranag pada PE, merupakan manifestasi dari adanya gangguan susun-

    an syaraf pusat. Pada eklampsia pada gambaran histopatologi tampak

    gambaran: perdarahan, petechia, vaskulopati, kerusakan otak karena

    iskemia, infark mikro dan nekrosis (Sheehan, 1973; Richard, 1988).

    Pada pemeriksaan computed tomography scanning (CT-Scan) atau

    Magnetic resonance imaging (MRI) tampak adanya edema otak dan

    perdarahan pada hemispher posterior (Drislane & Wang, 1997 dan

    Morriss et al.; 1997).

    Jantung

    PE tidak langsung mempengaruhi otot jantung, penurunan kerja

    ventrikel kiri merupakan respons terhadap peningkatan afterload

    (Lang et al.;1991). Pada PE meskipun sudah terjadi peningkatan

    cardiac output,tetapi selama resistensi perifer normal gejala klinisnya

    belum tampak. Penelitian menunjukkan bahwa setelah gejala klinisnya

    tampak, maka cardiac output akan turun dan resistensi perifer akan

    meningkat (Bosio et al.; 1999).

    ParuFaktor penyebab terjadinya edema paru pada PE adalah multi-

    faktorial. Pulmonary vascular hydrostatic pressure (PCWP) yang

    lebih tinggi dari pada Plasma oncotic pressure adalah merupakan

    salah satu penyebab terjadinya edema paru, terutama pada masa nifas.

    Sebab lainnya adalah kebocoran kapiler, gagal jantung kiri dan

    iatogenik karena overload.

  • 7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d

    13/24

    13

    Janin dan plasenta

    PE menyebabkan terjadinya hipoperfusi khronis pada unit

    uteroplasenter dan akan mengakibatkan janin tumbuh lambat (JTL)

    dan oligohidramnion). JTL akan makin nyata jika PE terjadi lebih

    awal atau PE berat (Sulchan et al.; 1986; Odegardet al.; 2000). Tetapi

    kadang-kadang pada PE bayinya lebih besar dari rata-rata, mungkin

    disebabkan karena tingginya aliran darah karena tekanan darahtingginya (Xiong, 2000). Kejadian solusio plasenta pada PE sekitar 4-

    7% (Sibai et al.; 1994; Odendal et al.; 1990). Kadang-kadang

    persalinan pretem iatrogenik tidak dapat dihindari untuk dilakukan

    karena atas indikasi ibu. Pada PE tidak ada percepatan maturasi janin

    sebagai mekanisme kompensasi hipoperfusi khronis, morbiditas

    neonatal oleh karena kurang maturnya janin sama dengan yang

    normal.

    DIAGNOSA

    Diagnosis PE berdasarkan pada perkembangan gejala klinikyang timbul setelah umur kehamilan 20 minggu pada wanita yang

    pada awal kehamilan tekanan darahnya normal (ACOG, 2002). Gejala

    klinis tersebut adalah hipertensi, proteinuria dan edema. Tergantung

    pada derajat penyakitnya, bisa juga timbul gejala-gejala lain seperti

    sindroma HELLP.

    Deteksi dini

    Dianjurkan pemeriksaan ibu hamil sekali tiap 4 minggu sampai

    umur kehamilan 28 minggu, sekali tiap 2 minggu sampai umur keha-

    milan 36 minggu, selanjutnya sekali setiap minggu sampai bayi lahir.Pasen dengan tekanan darah > 140/90 mmHg sebaiknya dipondokkan

    di RS 2-3 hari untuk dievaluasi, atau rawat jalan secara ketat dengan

    pesan sewaktu-waktu pusing, penglihatan kabur atau nyeri di

    epigastrium harus segera datang ke RS. Demikian juga dengan pasien

    yang pertambahan berat badan selama hamil mendadak naik banyak.

    Banyak tes untuk memprediksi timbulnya PE yaitu dengan cara: 1) tes

    dengan infus angiotensin II, 2) Roll-over test, 3) pemeriksaan asam

  • 7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d

    14/24

    14

    urat darah, 4) pemeriksaan kalsium urine, 5) ekskresi kallikrein urine,

    6) fibronektin plasma, 7) jumlah trombosit, 8) pemeriksaan LPO dan

    9) velositas aliran darah arteria uterina. Pemeriksaan-pemeriksaan

    tersebut lama dan membutuhkan beaya, dan nilai prediksinya rendah.

    Tes yang sederhana adalah Roll-over test mempunyai prediksi positip

    33% (Cunningham et al.; 2001).

    PENATALAKSANAAN

    Pencegahan

    Jalur akhir dari patogenesis PE adalah kerusakan sel endotel.

    Dimasa yang akan dating pencegahan dan pengobatan akan ditujukan

    kepada kerusakan sel endotel (pencegahan primer), atau mengurangi

    akibat dari kerusakan sel endotel (pencegahan sekunder atau tersier).

    Ada beberapa cara yang strategis untuk mencegah PE, yaitu

    termasuk memanipulasi diet dan farmakologi. Misal dengan mem-

    batasi intake garam, tetapi cara ini kurang efektif. Cara lain adalah

    dengan diet tinggi kalsium, pemberian minyak ikan, aspirin dosisrendah, antioksidan dan N-acetylcysteine (NAC).

    Diet rendah kalsium pada ibu hamil akan meningkatkan terja-

    dinya hipertensi dalam kehamilan (Belizan & Villar, 1980; Lopez-

    jaramilla, 1989). Suplementasi Kalsium selama hamil dapat mencegah

    terjadinya PE (Bucher & Guyat 1996). Peneliti lain dengan menggu-

    nakan nullipara sehat yang diambil secara acak dan diberi suplemen 2

    g kalsium per hari ternyata tidak mencegah terjadinya PE.

    Diet minyak ikan sebanyak 4-9 kapsul per hari untuk memo-

    difikasi keseimbangan prostaglandin yang terjadi pada PE, ternyata

    cara inipun tidak efektif mencegah terjadinya PE (Olsen et al.; 2000).

    Aspirin dosis rendah (60 mg) diberikan pada primigravida yangsensitif terhadap angiotensine diberikan pada umur kehamilan 28

    minggu untuk mencegah terjadinya PE. Aspirin menekan sintesa

    thromboxane dan memacu produksiprostacyclin (Wallenburg, 1986).

    Penelitian lain multisenter, ternyata pemberian aspirin dosis rendah

    kepada ibu yang berisiko rendah dan berisiko tinggi tidak efektif

    mencegah terjadinya PE (Caritis et al.; 1998; CLASP group, 1994;

    Hauth & Goldenberg 1993).

  • 7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d

    15/24

    15

    Antioksidan serum dalam kehamilan normal mengikat lipid

    peroxidase (LPO) dan akan mencegah kerusakan sel endotel dan

    mencegah terjadinya PE (Davidge & Hubel 1992). Schiff 1996 dalam

    penelitiannya dengan diet tinggi vitamin E sebagai antioksidan pada

    PE dan dibandingkan dengan kontrol. Didapatkan bahwa pada PE

    kadar vitamin E tinggi tetapi tidak ada hubungannya dengan kejadian

    PE. Diperkirakan bahwa tingginya kadar vitamin E pada PE sebagai

    respon terhadapa adanya oxidative stress yang terjadi PE. Chappell1999 telah membuktikan hipotesis bahwa terapi vitamin E pada

    wanita hamil 18-22 minggu akan mencegah kerusakan sel endotel.

    Disimpulkan bahwa antioksidan mencegah kerusakan sel endotel

    berarti vitamin E pada ibu hamil akan mencegah terjadinya PE.

    Demikian juga dengan pemberian vitamin C dan E akan menurunkan

    kejadian PE jika dibandingkan dengan kontrol.

    N-acetylcysteine (NAC), turunan dari asam amino L-cysteine

    memiliki khasiat antioksidan, sitoprotektor, dan efek memperbaiki

    mikrosirkulasi pada keadaan septik. Kerja NAC adalah memperbaiki

    antioksidan seluler dengan mengganti kekosongan cadangan gluta-

    thion (Knapen et al.; 1999). Diharapkan pemberian NAC dapat meng-hambat atau memperbaiki perburukan yang terjadi pada preeklamsia

    berat selama beberapa hari sehingga memungkinkan dilakukan pema-

    tangan paru janin.

    Ekstrak bawang putih (garlic) sebanyak 600-900 g perhari

    selama 12 minggu dapat menurunkan tekanan sistolik sebesar 7,7

    mmHg dan tekanan diastolik sebesar 5 mmHg (Selagy & Niel 1994).

    Ternyata pemberian garlic dengan dosis 10 g per hari memberikan

    hasil yang lebih baik (Bergner, 1996). Mekanisme penurunan tekanan

    darah tersebut dengan cara: 1) menghambat sintesa tromboxan yang

    bersifat vasokonstriktor (Mahkeja et al. 1979), 2) meningkatkan

    produksi oksida nitrit yang bersifat vasodilator, dan 3) meningkatkanaktivitas enzima nitric oxyde synthase (NOS) dalam serum yang

    membantu sintesa nitric oxyde dariL-arginine.

  • 7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d

    16/24

    16

    Pengobatan

    Sekali diagnosis PE ditegakkan sebaiknya pasen dipondokkan.

    PE jangan rawat jalan, harus rawat inap. Meskipun demikian untuk

    hipertensi gestational yang tanpa disertai proteinuria, atau pre-

    eklampsia ringan bias rawat jalan yang teratur dan sering. Jika selama

    rawat jalan tekanan darah terus meningkatdan disertai dengan

    proteinuria atau berkembang menjadi preeklampsia berat maka harussegera rawat inap.

    Preeklampsia berat

    Prinsip pengobatan preeklampsia berat (PEB) adalah: 1)

    mencegah jangan sampai terjadi kejang, 2) mengendalikan hipertensi,

    dan 3) mengakhiri kehamilan jika ada indikasi ibu atau bayi (Arias,

    1993). Sampai saat ini obat untuk mencegah kejang pada PE atau

    untuk menghilangkan kejang pada eklampsia adalah Magnesium

    sulfat (MgSO4). Mekanisme kerjanya belum jelas, tetapi MgSO4

    merupakan obat yang ideal untuk PE-E (Sibai, 1990). MgSO4bekerjanya di perifer, Mg++

    memblok transmisi neuromuskuler dengan

    cara mengurangi pelepasan acetyl choline. Jika MgSO4 diberikan

    sebagai penghilan kejang pada eklampsia Mg++

    dapat mencapai

    susunan syaraf pusat sehingga terjadi paralisis otot. MgSO4 dapat

    diberikan melewati suntikan intramuskuler, intravena dengan cara

    perlahan-lahan atau perinfus. Selama pengobatan dengan MgSO4

    harus hati-hati akan terjadinya keracunan MgSO4 yang ditandai

    dengan hilangnya reflek patella atau lumpuhnya otot-otot pernapasan.

    MgSO4 biasanya diberikan saat kehamilan, persalinan atau pasca

    persalinan, karena kejang dapat terjadi pada saat-saat tersebut.

    Mengendalikan hipertensi dengan pemberian obat antihipertensiadalah mencegah jangan sampai terjadi perdarahan otak atau gagal

    ventrikel jantung kiri. Diduga bahwa obat antihipertensi berguna juga

    untuk mencegah selective cerebral arterial vasospasm yang menye-

    babkan kejang eklampsia. Perfusi serebral dipertahankan pada tingkat

    kira-kira 55 ml/menit/100 g jaringan tergantung mean arterial

    pressure (MAP) dan komposisi darah. Pasien dengan hipertensi

    khronis mampu menghadapi MAP yang lebih tinggi dibanding yang

  • 7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d

    17/24

    17

    lain. Oleh karena itu pasen primigravida muda bisa kejang dengan

    tekanan darah 140/95 mmHg, sedangkan pasien hipertensi khronis

    atau superimposed PE bisa mentolerir tekanan darah 220/150 mmHg

    tanpa diikuti kejang. Para peneliti percaya bahwa kejang disebabkan

    karena: microvasculer thrombosis, edema serebral dan kerusakan sel

    endotel. (Arias, 1993).

    Keputusan untuk terminasi kehamilan pada PEB kalau kehamil-

    an aterm. PEB biasanya membutuhkan obat anti kejang, antihipertensidan diikuti terminasi kehamilan. Untuk kehamilan preterm membutuh-

    kan waktu atau penundaan terminasi kehamilan untuk mengurangi

    risiko morbiditas dan mortalitas neonatal, tetapi sebaliknya akan me-

    ningkatkan morbiditas dan mortalitas maternal Penundaan terminasi

    kehamilan harus diikuti dengan pemantauan janin dan fungsi plasenta.

    Penanganan ekspektatif atau agresif

    Sibai et al. (1994) melakukan penelitian secara acak 95 pasien

    PEB dengan umur kehamilan antara 28-32 minggu yang tanpa disertai

    sindroma HELLP yang dikelola sebagian secara ekspektatif dansebagian secara agresif. Penanganan agresif adalah termasuk pemberi-

    an kortikosteroid untuk maturitas paru dan diikuti persalinan dalam 48

    jam. Penanganan ekspekttif pasien mendapatkan pengobatan dan

    istirahat baring dan antihipertensi diberikan kalau perlu. Pada pena-

    nganan ekspektatif persalinan bisa ditunda sampai rata-rata 15,4 hari

    neonatal outcome lebih baik, tetapi ada 4 pasien yang mengalami

    solutio placentae.Pada 60 pasen PEB umur kehamilan antara 18-27

    minggu yang ditangani secara konservatif. Didapatkan komplikasi

    yang serius, yaitu: eklampsia dan sindroma HELLP masing-masing

    sebanyak 16,7%, gagal ginjal akut sebesar 5% dan komplikasi lain

    seperti hypertensive encephalopathy, perdarahan otak, dan hematomapada hepar.

    Obat kortikosteroid

    Obat kortikosteroid yang diberikan kepada PE yang preterm

    untuk mempercepat maturitas paru janin sehingga bisa menurunkan

    kejadian Respiratory Distress Syndrome (RDS) bayi baru lahir.

    Thompkins dan Thiagarajah (1999) dalam penelitiannya mendapatkan

  • 7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d

    18/24

    18

    bahwa pemberian kortikosteroid pada PE sementara akan menye-

    babkan laboratorium darah yang kurang baik, tetapi meningkatkan

    jumlah trombosit. Suratman dan Djaswadi (1999) dalam penelitiannya

    mendapatkan bahwa pemberian deksametason pada PE-E menurunkan

    morbiditas maternal, meningkatkan jumlah trombosit dan memper-

    baiki fungsi hepar secara bermakna.. Sedangkan penurunan morbiditas

    maternal (angka bedah sesar, transfusi darah dan perawatan di ICU)

    secara statistik tidak bermakna.

    PENUTUP

    Setelah mempelajari uraian tersebut diatas, maka agar angka

    kejadian PE-E tidak terus meningkat dan agar bisa menekan mor-

    biditas dan mortalitas maternal dan perinatal, maka perlu usaha-usaha

    tersebut di bawah ini.

    Usaha-usaha tersebut adalah: 1) Meningkatkan kualitas dan

    kuantitas pemeriksaan ibu hamil terutama pada ibu hamil yang

    mempunyai risiko terjadi PE-E. 2) Begitu ditegakkan diagnosis

    hipertensi dalam kehamilan harus diusahakan agar tidak menjadi PEringan, PE berat, eklamsia atau terjadi komplikasi lainnya.3) Jika PE

    berat terjadi pada umur kehamilan cukup bulan, maka terminasi

    kehamilan merupakan pengobatan yang paling baik, dan diusahakan

    lahir pervaginam. 4) Perlu adanya kerja sama yang baik antara Bagian

    Kebidanan dan Penyakit Kandungan terutama Sub Bagian Feto-

    Maternal dengan Bagian Ilmu Kesehatan Anak, terutama Sub Bagian

    Neonatologi yang mampu merawat bayi secara intensif atauNeonatal

    Intensive Care Unit (NICU), terutama jika PE berat atau eklamsia

    terjadi pada umur kehamilan kurang bulan yang biasanya dikelola

    secara ekspektatif. 5) Obat-obat seperti MgSO4 untuk mencegah

    terjadinya kejang, kortikosteroid untuk pemasakan paru janin danmemperbaiki kimia darah dan antioksidan/anti thrombus untuk

    mencegah terjadinya PE-E perlu diberikan.

  • 7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d

    19/24

    19

    DAFTAR PUSTAKA

    American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington,

    DC 2002.

    American College of Obstetricians and Gynecologists; Hypertension

    in pregnancy. Technical Bulletin No 219, January 1996.

    Anwar, R dan Agoestina, T. 1995: Tijauan morbiditas dan mortalitaspreeklampsia berat dan eklampsia di RSHS Bandung 1991-

    1994. Kumpulanmakalah PTP IX POGISurabaya: 247-64.

    Arias, F, Mancilla-Jimenez, R. 1976 Hepatic fibrinogen deposits in

    preeclampsia. Immunofluorescent evidence. N Engl J Med;

    295:578.

    Arias, F. 1993 Preclampsia and eclampsia. In Practical Guide to high

    risk pregnancy and delivery. Mosby year book. St louis,

    Baltimore, Chicago, London, Philadelphia, Sydny, Toronto;

    183-212.

    Audibert, F, Friedman, SA, Frangieh, AY, Sibai, BM.1996 Clinical

    utility of strict diagnotic criteria for the HELLP (hemoly-sis,elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome. Am J

    Obstet gynecol; 175:460-4.

    Barton, JR, Sibai, BM, Whybrew, WD 1993. Urinary endothelin not a

    useful marker for preclampsia. Am J Obstet Gynecol 168:599-

    601.

    Barton, JR, OBrian, JM, Bergauer, NK, 2001 Mild getational remote

    from term: Progression and outcome . Am J Obstet Gynecol;

    184:979.

    Bellizan, JM, Villar, J. 1980 The relationship between calcium intake

    and edema, proteinuria, and hypertension gestosis: An

    hypothesis.Am J Clin Nutr;33:2202.Bosio, PM, McKenna, PJ, Conroy, R, and OHerlihy, C.1999

    Maternal central hemodynamics in hypertensive disorder of

    pregnancy. ObstetGynecol; 94:978.

    Brown, CEL: Cunningham, FG and Printchard, JA. 1987 Comvultion

    in hypertenshive, proteinuria primipara more than 24 hours after

    delivery. Eclampsia or some other cause?. J Reprod Made.

    32:499.

  • 7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d

    20/24

    20

    Bucher, HC, Guyat, GH 1996 Effect of calcium supplementation on

    pregnancy induced hypertension and preeclampsia. JAMA

    275:1113.

    Budagama, DN, Chalid, danLM Manoe 2000 Kematian maternal di

    RSU Pusat DR Wahidin Sudirohusodo Makasar periode 1996-

    1999Majalah Obstetru dan Ginekologi Indonesia 24.

    Caritis, S, Sibai, B, Haulth, J. 1998 Network of Maternal-Fetal

    Medicine Units.N Eng J Med;338:701-5.Chappell, LC, Seed, PT 1999: Effect of antioxidants on the occurrence

    of preeclampsia in women at increased risk. A randomized trial.

    Lancet, 354;10.

    Cheng, CI, Agoestina, T, and Harbin, J. 1981: Maternal mortality at

    twelve teaching hospital in Indonesia. An epidemiologic

    analysis.Int JGynecol Obstet19:260-7.

    Chesley, LC. 1978 Hypertensive disorders in pregnancy. New York,

    Appleton Century Crofts.

    Chesley, LC. 1985 Diagnosis of preeclampsia . Obstet Gynecol 65;

    423, CLASP (Collaborative Low-dose Aspirin Study in

    Pregnancy).Collaborative group: A randomized trial of low dose aspirin for the

    prevention and treatment of preeclampsia among 9364 pregnant

    women . Lancet1994; 343.619-29.

    Cunningham, FG, Lindheimer, MD 1992. Hypertension in pregnancy.

    N Engl JMed; 326;927.

    Cunningham, FG & Gant, NF 2001. Hypertension disorders in

    pregnancy. In: Williams Obstetrics. 21th ed. MC Graw Hill Med

    Publush Division .567-618.

    Davidge, ST & Hubel, CA, 1992. Sera antioxidants activity in

    uncomplicated and preeclampsia pregnancy. Obstet Gynecol

    79:897.Dekker, GA and Sibai, BM 1998 Etiology and pathogenesis of

    preeclampsia: Current concepts. Am. J. Obstet Gynecol 179:

    1359-75.

    Drislane, FW, Wang, AM. 1997 Multifocal cerebral hemorrhage in

    eclampsia and severe preeclampsis.J Neurol; 244:194.

    Fadel, HE, Northrop, G, & Misenhimer, HR 1976 Hyperuricemia in

    preeclampsia: A reappraisal.Am J Obstet Gynecol; 125:640

  • 7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d

    21/24

    21

    Friedman, SA, de Groot, CJM & Taylor, RN 1994. Plasma cellular

    fibronectin and measure of endothelial involvement in

    preeclampsia and intrauterine growth retardation. Am J Obstet

    Gynecol .170:838-41.

    Gerald, DJ, Rocki, W & Murray, R 1990. Thromboxane A2 synthesis

    in pregnancy-induced hypertension.Lancet335:751-4.

    .Hauth, JC, & Goldenberg, RL, 1993 Low dose aspirin therapy to

    prevent preeclampsia .Am J Obstet Gynecol .168:1083.Knapen, MF, Peters, WH, Mulder TP, et al. 1999. Glutathione and

    glutathione-related enzymes in deciduas and placenta of

    controlsand women with pre-eclampsia. Placenta; 20(7): 541-6.

    Lang, RM, Pridjian, G, Feldman, T 1991. Left ventricular mechanics

    in preeclampsia.Am Heart J; 121:1768.

    Levine, RJ,Ewell, MG & Hauth, JC, 2000. Should the definition of

    preeclampsia include a rise in diastolic blood pressure of > or =

    15 mmHg to a level < 90mmHg in association with proteinuria?

    Am J Obstet Gynecol 2000; 183:787.

    Lopez-Jaramillo P, Narvaez M, Weigel, RM, Yepez, R 1989 Calcium

    supplementation reduces the risk of pregnancy inducedhypertension in an Andes populations. Br J Obstet Gynecol;

    96:648.

    Martin, JN, Blake, PG & Lowry, SL, 1990. Pregnancy complicated by

    preeclampsia-eclampsia, with the syndrome HELLP: how rapid

    is post partum recovery?. Obstet Gynecol . 76: 737-41.

    Meager, FA & Gerald, FGA 1993Disordered eicosanoid formationin

    pregnancy induced hypertension. Circulation . 88:1324-33.

    Mahkeja, AN, Vandehoek, JY & Barley, JM 1979 Inhibition of

    platelet aggregation and thromboxane synthesis by onion and

    garlich.Lancet1:781-5.

    Minakami, H, Oka, N & Sato, T 1988. Pre-eclampsia: a microvescularfat disease of the liver?Am J Obstet Gynecol. 159:1043.

    Morriss, MC, Twickler, DM & Hatab, MR, 1997 Cerebral blood flow

    and cranial magnetic resonance imaging in eclampsia and severe

    preeclampsia. Obstet Gynecol; 89:561.

    Odigard, RA, Vatten, IJ & Nilsen, ST, 2000. Preeclampsia and fetal

    growth. Obstet Gynecol; 96:950.

  • 7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d

    22/24

    22

    Odendal, HJ, Pattinson, RC & Bam, R, 1990. Aggressive or expectant

    management for patients with severe preeclampsia between 28-

    34 weeks of gestation: a randomized controlled trial. Obstet

    Gynecol; 76:1070.

    Olsen, SF, Secher, NJ & Taba, A 2000. Randomized clinical trial of

    fish oil supplementation in high risk pregnancy. Br J Obstet

    Gynecol 107:382.

    Richards, A, Graham, D & Bullock, R 1988 Clinicopathological studyof neurological complication due to hypertensive disorders of

    pregnancy. J Neurol Neurosurg Psychiatry; 51:416

    Robert, M, Sepanj, F, Liston, RM, Dooley, KC 1997 Random protein-

    creatinine ratio for the quantitation of proteinuria in pregnancy.

    Obstet Gynecol; 90:893.

    Rodriguez-Thompson, D & Lieberman, ES 2001 Use of random

    urinary protein-to-creatinine ratio for the diagnosis of significant

    proteinuria during pregnancy.Am J Obstet Gynecol . 185:808.

    Santoso, BI dan Indarti, J. 1995 Buku Tahunan 1993-1994 Bagian

    Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

    Indonesia 1995; 2Sat Gas Gestosis POGI. 1985 Panduan pengelolaan Hipertensi dalam

    kehamilan di Indonesia. Edisi I.

    Saudan, P, Brown,MA, Buddle, ML, Jones, M 1998 Does gestational

    hypertension become pre-eclampsia? Br J Obstet Gynecol; 105:

    1177.

    Schiff, E, Friedman, SA & Stampfer, M, 1996. Dietery consumption

    and plasma concentration of vitamin E in pregnancy complicat-

    ed by preeclampsia.Am J Obstet Gynecol 175:1024,

    Selagy, CA & Niel, HA 1994 A meta anlysis of the effect of garlic on

    blood pressure. J Hypertens . 12:463-8.

    Sheehan, HL & Lynch, JB. (eds) 1973 Cerebral lesions: In: Patho-logy oftoxaemia pregmancy. Baltimore, Williams and Witkins.

    Sibai, BM, Ewell, M & Levin, RJ, 1997 Risk factor associated with

    preeclampsia in healthy nulliparous women. Am J Obstet

    Gynecol. 177:1003.

    Sibai, BM.1988 Pitfal in diagnosis and management of preeclampsia.

    Am JObstet Gynecil; 159:1.

  • 7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d

    23/24

    23

    Sibai, BM, Mercer, BM, Schiff, E & Friedman, SA 1994 Aggressive

    versus expectant management of severe preeclampsia at 28-32

    weeks of gestation: A randomized controlled trial. Am J Obstet

    Gynecol; 171:818.

    Sibai, BM.1990 The HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and

    low platelets count) syndrome much do about nothing . Am J

    Obstet Gynecol. 162: 311-6.

    Sibai, BM, Ramada, MK & Usta, Z. 1993 Maternal morbidity danmortality in 442 pregnancy with HELLP syndrome. Am J Obstet

    Gynecol. 169; 1000:-6.

    Sulchan,S.,Hakimi,M.& Pranoto, I. 1983 The management of

    preeclampsi/ eclampsia at DR Sardjito HospitalIn: Moechizuki,

    M. ed: Recent advances in perinatal medicine (International

    Center for Medical Research Kobe, Japan) 79/89.

    Sulchan, S, Mudhofir, Suyapto, 1979. Gangguan pertumbuhan janin

    pada gemelli, toxaemia dan eklampsia. Kumpulan makalah

    KOGI IV 208-219.

    Sulchan, S, Deguchi, M and Muchizuki, M 1986 Analytical studies on

    fetal growth in feto-placento-maternal system. Kobe J Med Sci32;115-125.

    Sulchan, S 2000 Fetal outcome of preeclampsia and eclampsia at DR

    Sardjito Hospital. Indon J Clin Epidemiol Biostat. 7-2; 42:47.

    Suratman, A, dan Djaswadi, D. 1999 Efektifitas Deksametason menu-

    runkan morbiditas dan mortalitas maternal pada preeklampsia

    berat/eklampsia.Berkala Kesehatan Masyarakat139-8.

    Taufield, PA, Ales, KL & Resnick, LM, 1987. Hypocalciuria in pre-

    eclampsia.N Engl J Med; 316:715.

    Thompkins, MJ & Tiagarajah, S 1999. HELLP syndrome: The

    benefits of corticosteroid.Am J Obstet Gynecol. 181:304.

    Towers, CV, Pircon, RA & Nageotte, MP, 1993. Cocain intoxicationpresenting as preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol;

    81:545.

    Villar, MA & Sibai, BM 1989 Clinical significance of elevated mean

    arterial blood pressure in second trimester and threshold

    increase in systolic and diastolic blood pressure during third

    trimester.Am JObstet Gynecol;160:419.

  • 7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d

    24/24

    24

    Wallenburg, HCS, Dekker, GA & Makovitz, JW, 1986. Low dose

    aspirin prevents preganancy induced hypertension. And

    preeclampsia in angiotensine sensitive primipara.Lanset. 1:1.

    Weinstein, L 1982. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes

    and low platelet count: a severe consequence of hypertension in

    pregnancy.Am J Obstet Gynecol;142:159-67.

    Walker, JJ 2000. Preclampsia.Lancet. 356:1260.

    Walsh, SW 1985. Preeclampsia: An Imbalance in placentalprostacyclin and thromboxane production.Am J Obstet Gynecol.

    152:335

    Wang, Y, Walsh, SW & Guo, J 1991. Maternal levels of prostacyclin,

    thromboxane, vitamin E and lipid peroxides.throughout normal

    pregnancy. Am J Obstet Gynecol . 165:1690-4.

    Working group report on high blood pressure in pregnancy 2000.

    National Institutes of Health, Washington, DC.

    World Health Organization. 1987 The hypertensive of pregnancy.

    WHO Technical Report series; 758.

    Xiong, X, Demianezuk, NN, Buekens, P & Saunders, LD 2000.

    Association of preeclampsia with high birth weight for age. AmJ ObstetGynecol; 183:148.

    Zhang, J., Klebanoff, MA & Levine, RJ, 1999. The puzzling associat-

    ion between smoking and hypertension during pregnancy. Am J

    Obstet Gynecol. 181:1407.