Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d
-
Upload
nartochemz1013 -
Category
Documents
-
view
270 -
download
1
Transcript of Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d
-
7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d
1/24
PREEKLAMSIA-EKLAMSIA DI BEBERAPA
RUMAH SAKIT DI INDONESIA, PATOGENESIS
DAN KEMUNGKINAN PENCEGAHANNYA
UNIVERSITAS GADJAH MADA
Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar
pada Fakultas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada
Oleh:
Prof.dr. H.M. Sulchan Sofoewan, Sp.OG.,Ph.D.
-
7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d
2/24
2
PREEKLAMSIA-EKLAMSIA DI BEBERAPA
RUMAH SAKIT DI INDONESIA, PATOGENESIS
DAN KEMUNGKINAN PENCEGAHANNYA
UNIVERSITAS GADJAH MADA
Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar
pada Fakultas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada
Diucapkan di depan Rapat Terbuka Majelis Guru Besar
Universitas Gadjah Mada
pada tanggal 3 Februari 2003
di Yogyakarta
Oleh:
Prof.dr. H.M. Sulchan Sofoewan, Sp.OG.,Ph.D.
-
7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d
3/24
3
PREEKLAMSIA-EKLAMSIA DI BEBERAPA RUMAH SAKIT
DI INDONESIA, PATOGENESIS DAN KEMUNGKINAN
PENCEGAHANNYA
Preeklamsia-eklamsia (PE-E) tergolong kehamilan risiko tinggi,
karena morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatalnya tinggi.
Morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal sering terjadi padapenderita yang keadaannya jelek yang terlambat dirujuk ke Rumah
Sakit.
Etiologi dan patogenesis PE-E belum jelas sehingga pengobat-
annya masih kontroversi. Usaha preventif untuk mencegah terjadinya
PE-E sangat perlu, mengingat pengobatan PE-E terutama yang berat
belum memuaskan. Penyakit ini disebut juga disease of theory karena
sebab yang pasti belum diketahui, banyak teori yang menerangkan
kemungkinan terjadinya penyakit tersebut. Karena sebab pasti belum
diketahui maka usaha preventifnya sukar dibuat. PE-E merupakan
penyebab utama kematian maternal disamping perdarahan dan infeksi.
Saat ini sedikitnya ada 4 hipotesis penyebab PE-E yang banyakdibahas, yaitu: 1)placental ischemia, 2) Very Low Density Lipoprotin
(VLDL) vs toxicity-preventing activity, 3) immunemaladaptation dan
4) genetic imprinting (Dekker dan Sibai 1998).
PENDAHULUAN
TERMINOLOGI
Kepustakaan lama menggunakan istilah Toxaemia Gravidarum
untuk PE, kemudian berubah menjadi Pregnancy Induced Hyper-
tension (PIH), dan terakhir disebut preeklamsia. Kalau disertai dengan
kejang dan atau koma disebut eklamsia. Istilah PIH dipergunakan
untuk menampung semua hipertensi yang ada hubungannya dengan
kehamilan. Istilah tersebut dipakai untuk menekankan sebab akibat
dari hubungan antara kehamilan dan hipertensi yang hanya terjadi
pada periode reproduksi saja. PIH termasuk timbulnya hipertensi
dalam kehamilan yang tidak disertai dengan proteinuria. PIH
termasuk prekursor yang kuat terjadinya PE yang ditandai dengan
hipertensi, proteinuria dan edema (ACOG, 1996).
-
7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d
4/24
4
Working Group (2000) telah membagi hipertensi dalam keha-
milan menjadi 5 macam: 1) Gestational Hypertension disebut juga
PIH, 2) preeklamsia, 3) eklamsia, 4) preeklamsia superimposed pada
penderita penyakit hipertensi khronis dan 5) hipertensi khronis.
Gestational hypertension atau PIH
Gestational hypertension adalah hipertensi (tekanan darah140/90 mmHg atau lebih) pada kehamilan pertama tanpa diikuti
dengan proteinuria. Disebut juga Transient hypertension jika tidak
timbul preeklamsia dan tekanan darah akan kembali normal setelah 12
minggu setelah lahir. Jika selama kehamilan tekanan darahnya terus
meningkat akan membahayakan terutama pada janinnya, maka harus
waspada, meskipun tidak terjadi proteinuria. Proteinuria sebagai tanda
bahwa hipertensinya makin berat dan sudah menjadi preeklamsia yang
mempunyai pengaruh jelek pada ibu dan janinnya (Barton et al.;
2001) (Saudan et al.; 1998).
Preeklamsia
Preeklamsia adalah sindroma yang spesifik dalam kehamilan
yang menyebabkan perfusi darah ke organ berkurang karena adanya
vasospasmus dan menurunnya aktivitas sel endotel. Proteinuria
merupakan tanda yang penting dari preeklamsia, tanpa proteinuria
bukan preeklamsia. Disebut proteinuria jika dalam 24 jam 300 mg
atau lebih protein, atau menetap 30 mg atau satu + dengan dipstick
pada contoh urine yang diambil secara acak (Chesley, 1985).
EklamsiaEklamsia adalah preeklamsia yang disertai kejang dan atau
koma. Kejang bisa timbul pada sebelum, selama atau sesudah lahir.
Kejang bisa juga terjadi pada 48 jam atau lebih sesudah lahir, bahkan
bisa terjadi 10 hari sesudah lahir (Brown, 1987). Eklamsia bisa
dicegah dengan pemeriksaan ibu hamil yang teratur.
-
7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d
5/24
5
Preeklamsia superimposed pada hipertensi khronis
Hipertensi khronis dengan sebab apapun merupakan predisposisi
PE-E superimposed. Diagnosis hipertensi khronis jika 1) hipertensi
yang timbul sebelum hamil, 2) hipertensi yang timbul pada kehamilan
sebelum 20 minggu dan 3) hipertensi menetap sampai setelah
melahirkan.
Sindroma HELLP
Hemolysis, Elevated Liver Enzyme and Low Platelets (HELLP)
merupakan kelompok gejala yaitu: hemolisis, meningkatnya enzima
hepar dan menurunnya jumlah trombosit telah diperkenalkan oleh
Weinstein (1982). Preeklamsia berat jang disertai dengan sindroma
HELLP harus segera dilahirkan, sebab morbiditas dan mortalitas
maternal dan perinatalnya tinggi.
Beberapa tahun terakhir ini preeklamsia yang disertai dengan
sindroma HELLP banyak dibahas di kepustakaan. Diagnosis, pena-
nganan dan prognostik bagi maternal dan perinatal masih kontroversi.
(Barton dan Sibai 1991). Dengan demikian preeklamsia berat dibagi
menjadi preeklamsia berat dengan total sindoma HELLP, preeklamsia
berat dengan parsial sindroma HELLP dan preeklamsia berat tanpa
sindroma HELLP. Pasen dengan sindroma HELLP total mempunyai
risiko tinggi untuk terjadi komplkasi (Sulchan, 2000). Konsekuensi-
nya pasen dengan sindroma HELLP total dipertimbangkan untuk
dilahirkan dalam 48 jam, sedangkan preeklampsia tanpa sindroma
HELLP cenderung penanganan konserfatif. Komplikasi dari pre-
eklampsia dengan sindroma HELLP adalah Solusio Plasenta 7%,
Gagal ginjal akut 2%, edema paru 6% dan hematom pada hepar1%
(Audibert , 1996). Berdasarkan jumlah trombosit, sindroma HELLPdibagi menjadi klas I, kurang dari 50.000 per mm3, klas II antara
50.000 100.000 per mm3 dan klas III lebih dari 150.000 per mm3
(Martin et al., 1990). Pasien dengan sindroma HELLP klas I risiko
morbiditas dan mortalias maternal perinatal lebih tinggi dibanding
dengan klas II dan Klas III (Sibai et al. 1993).
-
7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d
6/24
6
Klasifikasi lainnya adalah: 1) preeklampsia ringan jika tekanan
sistolik antara 140-160 mmHg, dan tekanan diastolik antara 90-110
mmHg, 2) preeklampsia berat jika terjadi satu atau lebih dari hal-hal
sebagai berikut: a) tekanan darah > 160/110 mmHg, b) proteinuria > 2
g/hari, c) terjadi Janin Tumbuh Lambat (JTL) , d) sindroma HELLP
dan e) terjadi keluhan pusing, pandangan kabur atau nyeri di daerah
epigastrium (Cunningham, 2001).
ETIOLOGI PREEKLAMSIA
Saat ini ada 4 hipotesis etiologi preeklamsia, yaitu: 1) Placental
ischemic, peningkatan deportasi trofoblast. Sebagai akibat dari iske-
mia mengakibatkan iskemia sel endotel.. 2) Very Low Density Lipo-
protein vs toxicitypreventing activity sebagai kompensasi meningkat-
kan kebutuhan energi selama hamil dengan memobilisir asam lemak
nonester. Pada wanita dengan kadar albumin rendah, transport asam
lemak nonester tambahan dari depot lemak ke hati untuk mengurangi
antitoxic-toxicity dari albumin ke VLDL toxicity. 3)Immune mala-
daptation: interaksi antara lekosit decidual dengan invasi dan perkem-bangan trofoblast secara normal. Immune maladaptation menyebab-
kan dangkalnya invasif a. spiralis oleh sel endovasculer cytotropho-
blast dan disfungsi sel endotel yang di mediasi oleh peningkatan
pelepasan cytokine decidual, proteoliticenzyme dan radikal bebas. 4)
Genetic imprinting: timbulnya preeklamsia-eklamsia berdasar pada
single recessive gene atau gene dominant dengan incomplete pene-
trance. Penetrasi mungkin tergantung pada genotype janin (Dekker
dan Sibai, 1998).
PATOGENESIS PREEKLAMPSIATidak adanya stimulasi normal dari sistem rennin angiotensin,
hipovolemi, dan meningkatnya sensitifitas vaskuler terhadap angio-
tensin II dan norepineprin pada preeklamsia, dapat diterangkan
dengan dominasi thromboxane (TxA2) terhadap prostacyclin (Gerald,
1990, Wang et al.; 1991). Meningkatnya TxA2 pada PE sebagian besar
berasal dari trombosit. Meningkatnya produksi TxA2 plasenta dan
menurunnya produksi prostacyclin oleh plasenta, maka rasio antara
-
7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d
7/24
7
TxA2/Prostacyclin meningkat akan menyebabkan vasokonstriksi,
kerusakan trombosit dan menurunnya aliran darah ke unit utero-
plasenta (Walsh, 1985; Meagher, 1993) Ini suatu bukti bahwa pada
preeklamsia bukan hanya masalah defisiensi prostacyclin saja tapi
juga ada masalah lain.
Pada preeklamsia terjadi peningkatan kadarantigen factorVIII,
jumlah fibronektin dalam sel, trombomedulin endotel, aktifitas growth
factor, gangguan keseimbangan rasio antara plasminogen activatorjaringan dengan plasminogen activator inhibition dan rasio prosta-
cyclin/TxA2. Ini semua mendukung hipotesa bahwa pada patogenesis
preeklamsia disfungsi sel endotel telah terlibat secara menyeluruh.
Terbukti dengan rusaknya endotel di glomerulus, plasenta, arteia
uterina dan di sirkulasi lainnya. In vitro serum penderita preeklamsia
tidak menyebabkan kerusakan endotel tetapi mengaktifkan
metabolisme sel endotel yang mungkin ada hubungannya dengan
gangguan fungsi vaskuler secara in vivo Produksi nitric oxide pada
percobaan tersebut masih kotroversi (Friedman et al.; 1994, Barton et
al.; 1993).
PATOGENESIS PREEKLAMPSIA DENGAN SINDROMA
HELLP
Gangguan respons immune dari infasif trofoblast dan hipoksi
trofoblast akan mengaktifkan beberapa substansi toksik yaitu radikal
oksigen bebas, cytokine dan enzima proteolitik meningkat dan akan
menyebabkan kerusakan endotel. Kerusakan endotel akan menye-
babkan substansi vasodilatator seperti prostacyclin atau prosta-
glandine E2 dan nitric oxide berkurang, sebaliknya endotelin suatu
vasokonstriktor yang kuat akan meningkat. Meningkatnya permea-
bilitas dinding pembuluh darah akan menyebabkan edema (capillaryleak syndrome), selanjutnya volume plasma ibu berkurang
(hemokonsentrasi). Jika disertai dengan vasokonstriksi akan terjadi
agregasi platelet akanmengakibatkan meningkatnya produksi
thromboxane dan serotonin yang akan menginduksi vasokonstriksi.
Dalam mikrosirkulasi akan terbentuk trombin, termasuk di dalam
pembuluh darah uteroplasenter, selanjutnya timbul microangiopathy
thrombocytopeny dan hemolisis.
-
7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d
8/24
8
Akibat dari semua diatas maka hemodinamik ibu terganggu
yang ditandai dengan: penurunan volume plasma, turunnya cardiac
output dan turunnya intravasal fillingpressure. Akibatnya terjadi
peningkatan pheripheral vascular resistance, dan tekanan darah
sebagai mekanis kompensasi tekanan darah akan meningkat.
ANGKA KEJADIAN DAN FAKTOR RISIKO
Angka kejadian PE-E sekitar 5%, pada beberapa laporan sangat
bervariasi. Angka kejadiannya dibeberapa Rumah Sakit di Indonesia
cenderung meningkat, yaitu 1,0%-1,5% pada sekitar 1970-1980 me-
ningkat menjadi 4,1%-14,3% pada sekitar 1990-2000 (Sulchan et al.;
1983; Sat Gas, 1985 dan Santoso & Indarti, 1995). Menurut WHO
pada 1987 angka kejadian preeklampsia sekitar 0,51%-38,4% (WHO,
1987).
Gestational Hypertension sering diderita oleh wanita nullipara.
Wanita lebih tua, karena kemungkinan menderita hipertensi khronis
meningkat dengan meningkatnya umur, maka berisiko untuk men-derita preeclampsia superimposed. Angka kejadian PE-E dipengaruhi
oleh paritas, suku/etnik, genetik dan juga dipengaruhi oleh factor
lingkungan. Faktor lain yang juga mempengaruhi angka kejadian PE-
E adalah: hamil kembar, riwayat hipertensi khronis, umur ibu > 35 th
dan obesitas (Sibai et al.; 1997, Walker, 2000). Yang agak ironis
adalah ibu perokok, karena merokok selama hamil akan mengurangi
risiko terjadinya PE (Zhang et al.; 1999). Demikian juga plasenta
previa mengurangi risiko terjadinya PE.
KEMATIAN MATERNAL DAN PERINATAL
Preeklampsia-Eklampsia merupakan penyebab dari 30%-40%
kematian maternal dan 30%-50% kematian perinatal (Cheng et al.;
1981; Sulchan et al.; 1983; WHO, 1987 dan Anwar dan Agustina,
1995). Kematian maternal di RSU Pusat DR Wahidin Sudirohusodo
Makasar 1996-1999: 942/100.000, Penyebab utama kematian mater-
nal: preeklampsia-eklampsia 38,46%, perdarahan 30,77%, infeksi
19,23%, lain-lain 11,55% (Budagama et al.; 2000). Demikian juga di
-
7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d
9/24
9
RSUP DR Sardjito sebab utama kematian maternal 1997-2001:
preeklampsia-eklampsia 34,09%, perdarahan 27,27%, infeksi 11,36%
dan lain-lain 27,28% Preeklampsia-eklampsia dibeberapa RS di
Indonesia telah menggeser perdarahan sebagai penyebab utama
kematian maternal. Oleh karena etiologinya yang belum pasti dan
patogenesisnya yang belum jelas menyebabkan penanggulangannya
belum memuaskan.
GEJALA KLINIS
Peningkatan yang gradual dari tekanan darah, proteinuria dan
edema selama kehamilan merupakan tanda-tanda preeklampsia,
terutama pada primigravida. Gejala tersebut akan makin nyata pada
kehamilan trimester III sampai saat melahirkan (Cunningham &
Lindheimer 1992; Sibai, 1988). Gejala tersebut timbul setelah umur
kehamilan 20 minggu, jika timbulnya sebelumnya, mungkin keha-
milan Mola Hydatidosa atau hamil anggur. (Towers et al.; 1993).
Eklampsia adalah PE yang disertai dengan kejang dan atau koma.
Gejala preeklampsia-eklampsia merupakan akibat dari vasospasmusyang umum, aktifasi system koagulasi dan perubahan beberapa hor-
mon dan autoregulasi system kontrol volume dan tekanan darah
(Working group, 2000). PE-E akan mempengaruhi beberapa system
organ tubuh yang akan mengancam kehidupan pasien.
Hipertensi
Hipertensi dalam kehamilan adalah tekanan darah sistolik lebih
dari 140 mmHg atau tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg pada
wanita yang sebelum umur kehamilan 20 minggu tekanan darahnya
normal (Working group, 2000). Hipertensi merupakan tanda klinisawal PE. Tekanan darah meningkat pada umur kehamilan trimester II,
tetapi tidak mencapai 140/90 mmHg sampai umur kehamilan
mencapai trimester III dan setelah umur kehamilan 37 minggu
(Cunningham & Lindheimir; 1992). Meskipun demikian pada
beberapa wanita PE timbul secara mendadak, pada hal sebelumnya
tekanan darahnya normal. Pada multigravida biasanya PE timbul pada
kehamilan preterm.
-
7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d
10/24
10
Kenaikan tekanan darah pada ibu hamil perlu diwaspadai.
Tekanan darah 120/85 mmHg pada umur kehamilan trimester II
dikatakan abnormal jika pada awal kehamilan tekanan darahnya 90/60
mmHg. Sehingga perlu pengawasan kehamilan yang teratur dan lebih
sering, terutama jika disertai dengan proteinuria dan atau diikuti
dengan hiperuricemia, yaitu jika kadar asam urat darah lebih dari 5,5-
6 mg/dl (Working group, 2000). Kenaikan tekanan darah sistolik 30
mmHg atau tekanan darah diastolik 15 mmHg dari tekanan darah padaawal kehamilan, diikuti atau tanpa diikuti proteinuria untuk menjadi
PE diikuti atau tanpa diikuti hipertensi (tekanan darahnya
>140/90mmHg) nilai prediksinya masing-masing sebesar 30% (Villar,
1989) dan tidaka ada hubungannya dengan keluaran kehamilan yang
jelek (Levine et al.; 2000) Meskipun demikian jika tekanan darah nya
meningkat terus dan diikuti dengan proteinuria atau hiperuresemia,
pasen tersebut harus mendapatkan pemeriksaan kehamilan yang lebih
sering dan teratur (Working group, 2000).
ProteinuriaUmumnya yang akan menyertai hipertensi adalah proteinuria
(protein > 0,3 g dalam urine 24 jam, atau 1+ dengan dipstick).
Kenaikan kadar protein yang gradual mungkin merupakan temuan
yang sudah terlambat, karena menunjukkan makin beratnya PE, dan
kadang-kadang sudah setingkat dengan nefrotik (protein > 3,5 g/hari).
Penanganan kehamilan dengan hipertensi tanpa proteinuria ma-
sih beragam. Pendekatan yang baik adalah dikelola seperti PE, karena
sekitar 20% akan berkembang menjadi eklampsia (Chesley, 1978).
Kecuali dengan mengukur protein dalam urine, proteinuria dapat
diukur dengan menghitung rasio protein/kretinin dalam urine yang
diambil secara acak. Pada fungsi ginjal yang stabil, rasio protein/kre-atinin > 0,19 dan diperkirakan ekskresi protein > 300 mg/hari (sensi-
tifitas, spasifisitas, prediksi positif dan prediksi negatif masing-
masing-masing sebesar: 90, 70, 75 dan 87% (Rodriguez & Lieberman,
2001).
-
7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d
11/24
11
Pemeriksaan fungsi ginjal lainnya
Kadar kreatinin plasma pada PE umumnya normal atau naik
sedikit (1,0-1,5 mg/dl). Hal ini disebabkan karena PE menghambat
filtrasi, sedangkam kehamilan memacu filtrasi, jadi seimbang.
Hiperuresemia (Fadel et al.; 1976) dan hipokalsiuria (Taufield, 1987)
juga terjadi pada PE, tetapi mekanismenya belum jelas. Gangguan
fungsi ginjal akan lebih jelas jika PE disertai dengan sindromaHELLP.
Edema dan voluma intravaskuler
Sebagian PE disertai dengan edema, meskipun edema perifer
juga terjadi pada kehamilan normal, tetapi keberadaan edema pada PE
jangan diabaikan. Kenaikan pertambahan berat badan yang cepat dan
memdadak, edema pada muka sering menyertai PE. Volume
intravaskuler pada PE lebih rendah disbanding dengan pada kehamilan
normal. Tidak ada bukti bahwa hal ini disebabkan karena
berkurangnya sirkulasi arterial, tetapi lebih disebabkan olehvasokonstriksi. Meskipun sebab terjadinya edema pada PE belum
jelas, tetapi pemberian obat diuretika harus dihindari, kecuali jika ada
edema paru.
Perubahan hematologi
Umumnya pada PE akan terjadi trombositopeni yang disebabkan
karena terbentuknya mikrotrombi. Hemolisis mikroangiopati juga
terjadi pada PE, hal ini dapat diketahui dengan pemeriksaan darah
tepi, atau adanya kenaikan kadar dehidrogenase laktat. Hemolisis ada
hubungannya dengan rendahnya volume hamatokrit, sedangkan hemo-konsentrasi ada hubungannya dengan volume hematokrit yang tinggi.
Hepar
Sebab kerusakan ginjal dan hepar pada PE sama, yaitu karena
spasme dan presipitasi fibrin pada kedua organ tersebut (Arias, 1976).
Pada pemeriksaan histopatologi tampak perdarahan periportal, lesi ka-
-
7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d
12/24
12
rena iskemik, dan penimbunan lemak pada mikrovaskuler (Minakani,
1988). Manifestasi klinik dari keikut sertaan hepar pada PE adalah
timbulnya rasa sakit di daerah epigastrium kanan, meningkatnya
enzima hepar, pada yang berat bisa timbul perdarahan subkapsularis
atau pecahnya hepar.
Susunan syaraf pusatPusing, pandangan kabur, skotomata dan kebutaan meskipun ini
jaranag pada PE, merupakan manifestasi dari adanya gangguan susun-
an syaraf pusat. Pada eklampsia pada gambaran histopatologi tampak
gambaran: perdarahan, petechia, vaskulopati, kerusakan otak karena
iskemia, infark mikro dan nekrosis (Sheehan, 1973; Richard, 1988).
Pada pemeriksaan computed tomography scanning (CT-Scan) atau
Magnetic resonance imaging (MRI) tampak adanya edema otak dan
perdarahan pada hemispher posterior (Drislane & Wang, 1997 dan
Morriss et al.; 1997).
Jantung
PE tidak langsung mempengaruhi otot jantung, penurunan kerja
ventrikel kiri merupakan respons terhadap peningkatan afterload
(Lang et al.;1991). Pada PE meskipun sudah terjadi peningkatan
cardiac output,tetapi selama resistensi perifer normal gejala klinisnya
belum tampak. Penelitian menunjukkan bahwa setelah gejala klinisnya
tampak, maka cardiac output akan turun dan resistensi perifer akan
meningkat (Bosio et al.; 1999).
ParuFaktor penyebab terjadinya edema paru pada PE adalah multi-
faktorial. Pulmonary vascular hydrostatic pressure (PCWP) yang
lebih tinggi dari pada Plasma oncotic pressure adalah merupakan
salah satu penyebab terjadinya edema paru, terutama pada masa nifas.
Sebab lainnya adalah kebocoran kapiler, gagal jantung kiri dan
iatogenik karena overload.
-
7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d
13/24
13
Janin dan plasenta
PE menyebabkan terjadinya hipoperfusi khronis pada unit
uteroplasenter dan akan mengakibatkan janin tumbuh lambat (JTL)
dan oligohidramnion). JTL akan makin nyata jika PE terjadi lebih
awal atau PE berat (Sulchan et al.; 1986; Odegardet al.; 2000). Tetapi
kadang-kadang pada PE bayinya lebih besar dari rata-rata, mungkin
disebabkan karena tingginya aliran darah karena tekanan darahtingginya (Xiong, 2000). Kejadian solusio plasenta pada PE sekitar 4-
7% (Sibai et al.; 1994; Odendal et al.; 1990). Kadang-kadang
persalinan pretem iatrogenik tidak dapat dihindari untuk dilakukan
karena atas indikasi ibu. Pada PE tidak ada percepatan maturasi janin
sebagai mekanisme kompensasi hipoperfusi khronis, morbiditas
neonatal oleh karena kurang maturnya janin sama dengan yang
normal.
DIAGNOSA
Diagnosis PE berdasarkan pada perkembangan gejala klinikyang timbul setelah umur kehamilan 20 minggu pada wanita yang
pada awal kehamilan tekanan darahnya normal (ACOG, 2002). Gejala
klinis tersebut adalah hipertensi, proteinuria dan edema. Tergantung
pada derajat penyakitnya, bisa juga timbul gejala-gejala lain seperti
sindroma HELLP.
Deteksi dini
Dianjurkan pemeriksaan ibu hamil sekali tiap 4 minggu sampai
umur kehamilan 28 minggu, sekali tiap 2 minggu sampai umur keha-
milan 36 minggu, selanjutnya sekali setiap minggu sampai bayi lahir.Pasen dengan tekanan darah > 140/90 mmHg sebaiknya dipondokkan
di RS 2-3 hari untuk dievaluasi, atau rawat jalan secara ketat dengan
pesan sewaktu-waktu pusing, penglihatan kabur atau nyeri di
epigastrium harus segera datang ke RS. Demikian juga dengan pasien
yang pertambahan berat badan selama hamil mendadak naik banyak.
Banyak tes untuk memprediksi timbulnya PE yaitu dengan cara: 1) tes
dengan infus angiotensin II, 2) Roll-over test, 3) pemeriksaan asam
-
7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d
14/24
14
urat darah, 4) pemeriksaan kalsium urine, 5) ekskresi kallikrein urine,
6) fibronektin plasma, 7) jumlah trombosit, 8) pemeriksaan LPO dan
9) velositas aliran darah arteria uterina. Pemeriksaan-pemeriksaan
tersebut lama dan membutuhkan beaya, dan nilai prediksinya rendah.
Tes yang sederhana adalah Roll-over test mempunyai prediksi positip
33% (Cunningham et al.; 2001).
PENATALAKSANAAN
Pencegahan
Jalur akhir dari patogenesis PE adalah kerusakan sel endotel.
Dimasa yang akan dating pencegahan dan pengobatan akan ditujukan
kepada kerusakan sel endotel (pencegahan primer), atau mengurangi
akibat dari kerusakan sel endotel (pencegahan sekunder atau tersier).
Ada beberapa cara yang strategis untuk mencegah PE, yaitu
termasuk memanipulasi diet dan farmakologi. Misal dengan mem-
batasi intake garam, tetapi cara ini kurang efektif. Cara lain adalah
dengan diet tinggi kalsium, pemberian minyak ikan, aspirin dosisrendah, antioksidan dan N-acetylcysteine (NAC).
Diet rendah kalsium pada ibu hamil akan meningkatkan terja-
dinya hipertensi dalam kehamilan (Belizan & Villar, 1980; Lopez-
jaramilla, 1989). Suplementasi Kalsium selama hamil dapat mencegah
terjadinya PE (Bucher & Guyat 1996). Peneliti lain dengan menggu-
nakan nullipara sehat yang diambil secara acak dan diberi suplemen 2
g kalsium per hari ternyata tidak mencegah terjadinya PE.
Diet minyak ikan sebanyak 4-9 kapsul per hari untuk memo-
difikasi keseimbangan prostaglandin yang terjadi pada PE, ternyata
cara inipun tidak efektif mencegah terjadinya PE (Olsen et al.; 2000).
Aspirin dosis rendah (60 mg) diberikan pada primigravida yangsensitif terhadap angiotensine diberikan pada umur kehamilan 28
minggu untuk mencegah terjadinya PE. Aspirin menekan sintesa
thromboxane dan memacu produksiprostacyclin (Wallenburg, 1986).
Penelitian lain multisenter, ternyata pemberian aspirin dosis rendah
kepada ibu yang berisiko rendah dan berisiko tinggi tidak efektif
mencegah terjadinya PE (Caritis et al.; 1998; CLASP group, 1994;
Hauth & Goldenberg 1993).
-
7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d
15/24
15
Antioksidan serum dalam kehamilan normal mengikat lipid
peroxidase (LPO) dan akan mencegah kerusakan sel endotel dan
mencegah terjadinya PE (Davidge & Hubel 1992). Schiff 1996 dalam
penelitiannya dengan diet tinggi vitamin E sebagai antioksidan pada
PE dan dibandingkan dengan kontrol. Didapatkan bahwa pada PE
kadar vitamin E tinggi tetapi tidak ada hubungannya dengan kejadian
PE. Diperkirakan bahwa tingginya kadar vitamin E pada PE sebagai
respon terhadapa adanya oxidative stress yang terjadi PE. Chappell1999 telah membuktikan hipotesis bahwa terapi vitamin E pada
wanita hamil 18-22 minggu akan mencegah kerusakan sel endotel.
Disimpulkan bahwa antioksidan mencegah kerusakan sel endotel
berarti vitamin E pada ibu hamil akan mencegah terjadinya PE.
Demikian juga dengan pemberian vitamin C dan E akan menurunkan
kejadian PE jika dibandingkan dengan kontrol.
N-acetylcysteine (NAC), turunan dari asam amino L-cysteine
memiliki khasiat antioksidan, sitoprotektor, dan efek memperbaiki
mikrosirkulasi pada keadaan septik. Kerja NAC adalah memperbaiki
antioksidan seluler dengan mengganti kekosongan cadangan gluta-
thion (Knapen et al.; 1999). Diharapkan pemberian NAC dapat meng-hambat atau memperbaiki perburukan yang terjadi pada preeklamsia
berat selama beberapa hari sehingga memungkinkan dilakukan pema-
tangan paru janin.
Ekstrak bawang putih (garlic) sebanyak 600-900 g perhari
selama 12 minggu dapat menurunkan tekanan sistolik sebesar 7,7
mmHg dan tekanan diastolik sebesar 5 mmHg (Selagy & Niel 1994).
Ternyata pemberian garlic dengan dosis 10 g per hari memberikan
hasil yang lebih baik (Bergner, 1996). Mekanisme penurunan tekanan
darah tersebut dengan cara: 1) menghambat sintesa tromboxan yang
bersifat vasokonstriktor (Mahkeja et al. 1979), 2) meningkatkan
produksi oksida nitrit yang bersifat vasodilator, dan 3) meningkatkanaktivitas enzima nitric oxyde synthase (NOS) dalam serum yang
membantu sintesa nitric oxyde dariL-arginine.
-
7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d
16/24
16
Pengobatan
Sekali diagnosis PE ditegakkan sebaiknya pasen dipondokkan.
PE jangan rawat jalan, harus rawat inap. Meskipun demikian untuk
hipertensi gestational yang tanpa disertai proteinuria, atau pre-
eklampsia ringan bias rawat jalan yang teratur dan sering. Jika selama
rawat jalan tekanan darah terus meningkatdan disertai dengan
proteinuria atau berkembang menjadi preeklampsia berat maka harussegera rawat inap.
Preeklampsia berat
Prinsip pengobatan preeklampsia berat (PEB) adalah: 1)
mencegah jangan sampai terjadi kejang, 2) mengendalikan hipertensi,
dan 3) mengakhiri kehamilan jika ada indikasi ibu atau bayi (Arias,
1993). Sampai saat ini obat untuk mencegah kejang pada PE atau
untuk menghilangkan kejang pada eklampsia adalah Magnesium
sulfat (MgSO4). Mekanisme kerjanya belum jelas, tetapi MgSO4
merupakan obat yang ideal untuk PE-E (Sibai, 1990). MgSO4bekerjanya di perifer, Mg++
memblok transmisi neuromuskuler dengan
cara mengurangi pelepasan acetyl choline. Jika MgSO4 diberikan
sebagai penghilan kejang pada eklampsia Mg++
dapat mencapai
susunan syaraf pusat sehingga terjadi paralisis otot. MgSO4 dapat
diberikan melewati suntikan intramuskuler, intravena dengan cara
perlahan-lahan atau perinfus. Selama pengobatan dengan MgSO4
harus hati-hati akan terjadinya keracunan MgSO4 yang ditandai
dengan hilangnya reflek patella atau lumpuhnya otot-otot pernapasan.
MgSO4 biasanya diberikan saat kehamilan, persalinan atau pasca
persalinan, karena kejang dapat terjadi pada saat-saat tersebut.
Mengendalikan hipertensi dengan pemberian obat antihipertensiadalah mencegah jangan sampai terjadi perdarahan otak atau gagal
ventrikel jantung kiri. Diduga bahwa obat antihipertensi berguna juga
untuk mencegah selective cerebral arterial vasospasm yang menye-
babkan kejang eklampsia. Perfusi serebral dipertahankan pada tingkat
kira-kira 55 ml/menit/100 g jaringan tergantung mean arterial
pressure (MAP) dan komposisi darah. Pasien dengan hipertensi
khronis mampu menghadapi MAP yang lebih tinggi dibanding yang
-
7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d
17/24
17
lain. Oleh karena itu pasen primigravida muda bisa kejang dengan
tekanan darah 140/95 mmHg, sedangkan pasien hipertensi khronis
atau superimposed PE bisa mentolerir tekanan darah 220/150 mmHg
tanpa diikuti kejang. Para peneliti percaya bahwa kejang disebabkan
karena: microvasculer thrombosis, edema serebral dan kerusakan sel
endotel. (Arias, 1993).
Keputusan untuk terminasi kehamilan pada PEB kalau kehamil-
an aterm. PEB biasanya membutuhkan obat anti kejang, antihipertensidan diikuti terminasi kehamilan. Untuk kehamilan preterm membutuh-
kan waktu atau penundaan terminasi kehamilan untuk mengurangi
risiko morbiditas dan mortalitas neonatal, tetapi sebaliknya akan me-
ningkatkan morbiditas dan mortalitas maternal Penundaan terminasi
kehamilan harus diikuti dengan pemantauan janin dan fungsi plasenta.
Penanganan ekspektatif atau agresif
Sibai et al. (1994) melakukan penelitian secara acak 95 pasien
PEB dengan umur kehamilan antara 28-32 minggu yang tanpa disertai
sindroma HELLP yang dikelola sebagian secara ekspektatif dansebagian secara agresif. Penanganan agresif adalah termasuk pemberi-
an kortikosteroid untuk maturitas paru dan diikuti persalinan dalam 48
jam. Penanganan ekspekttif pasien mendapatkan pengobatan dan
istirahat baring dan antihipertensi diberikan kalau perlu. Pada pena-
nganan ekspektatif persalinan bisa ditunda sampai rata-rata 15,4 hari
neonatal outcome lebih baik, tetapi ada 4 pasien yang mengalami
solutio placentae.Pada 60 pasen PEB umur kehamilan antara 18-27
minggu yang ditangani secara konservatif. Didapatkan komplikasi
yang serius, yaitu: eklampsia dan sindroma HELLP masing-masing
sebanyak 16,7%, gagal ginjal akut sebesar 5% dan komplikasi lain
seperti hypertensive encephalopathy, perdarahan otak, dan hematomapada hepar.
Obat kortikosteroid
Obat kortikosteroid yang diberikan kepada PE yang preterm
untuk mempercepat maturitas paru janin sehingga bisa menurunkan
kejadian Respiratory Distress Syndrome (RDS) bayi baru lahir.
Thompkins dan Thiagarajah (1999) dalam penelitiannya mendapatkan
-
7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d
18/24
18
bahwa pemberian kortikosteroid pada PE sementara akan menye-
babkan laboratorium darah yang kurang baik, tetapi meningkatkan
jumlah trombosit. Suratman dan Djaswadi (1999) dalam penelitiannya
mendapatkan bahwa pemberian deksametason pada PE-E menurunkan
morbiditas maternal, meningkatkan jumlah trombosit dan memper-
baiki fungsi hepar secara bermakna.. Sedangkan penurunan morbiditas
maternal (angka bedah sesar, transfusi darah dan perawatan di ICU)
secara statistik tidak bermakna.
PENUTUP
Setelah mempelajari uraian tersebut diatas, maka agar angka
kejadian PE-E tidak terus meningkat dan agar bisa menekan mor-
biditas dan mortalitas maternal dan perinatal, maka perlu usaha-usaha
tersebut di bawah ini.
Usaha-usaha tersebut adalah: 1) Meningkatkan kualitas dan
kuantitas pemeriksaan ibu hamil terutama pada ibu hamil yang
mempunyai risiko terjadi PE-E. 2) Begitu ditegakkan diagnosis
hipertensi dalam kehamilan harus diusahakan agar tidak menjadi PEringan, PE berat, eklamsia atau terjadi komplikasi lainnya.3) Jika PE
berat terjadi pada umur kehamilan cukup bulan, maka terminasi
kehamilan merupakan pengobatan yang paling baik, dan diusahakan
lahir pervaginam. 4) Perlu adanya kerja sama yang baik antara Bagian
Kebidanan dan Penyakit Kandungan terutama Sub Bagian Feto-
Maternal dengan Bagian Ilmu Kesehatan Anak, terutama Sub Bagian
Neonatologi yang mampu merawat bayi secara intensif atauNeonatal
Intensive Care Unit (NICU), terutama jika PE berat atau eklamsia
terjadi pada umur kehamilan kurang bulan yang biasanya dikelola
secara ekspektatif. 5) Obat-obat seperti MgSO4 untuk mencegah
terjadinya kejang, kortikosteroid untuk pemasakan paru janin danmemperbaiki kimia darah dan antioksidan/anti thrombus untuk
mencegah terjadinya PE-E perlu diberikan.
-
7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d
19/24
19
DAFTAR PUSTAKA
American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington,
DC 2002.
American College of Obstetricians and Gynecologists; Hypertension
in pregnancy. Technical Bulletin No 219, January 1996.
Anwar, R dan Agoestina, T. 1995: Tijauan morbiditas dan mortalitaspreeklampsia berat dan eklampsia di RSHS Bandung 1991-
1994. Kumpulanmakalah PTP IX POGISurabaya: 247-64.
Arias, F, Mancilla-Jimenez, R. 1976 Hepatic fibrinogen deposits in
preeclampsia. Immunofluorescent evidence. N Engl J Med;
295:578.
Arias, F. 1993 Preclampsia and eclampsia. In Practical Guide to high
risk pregnancy and delivery. Mosby year book. St louis,
Baltimore, Chicago, London, Philadelphia, Sydny, Toronto;
183-212.
Audibert, F, Friedman, SA, Frangieh, AY, Sibai, BM.1996 Clinical
utility of strict diagnotic criteria for the HELLP (hemoly-sis,elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome. Am J
Obstet gynecol; 175:460-4.
Barton, JR, Sibai, BM, Whybrew, WD 1993. Urinary endothelin not a
useful marker for preclampsia. Am J Obstet Gynecol 168:599-
601.
Barton, JR, OBrian, JM, Bergauer, NK, 2001 Mild getational remote
from term: Progression and outcome . Am J Obstet Gynecol;
184:979.
Bellizan, JM, Villar, J. 1980 The relationship between calcium intake
and edema, proteinuria, and hypertension gestosis: An
hypothesis.Am J Clin Nutr;33:2202.Bosio, PM, McKenna, PJ, Conroy, R, and OHerlihy, C.1999
Maternal central hemodynamics in hypertensive disorder of
pregnancy. ObstetGynecol; 94:978.
Brown, CEL: Cunningham, FG and Printchard, JA. 1987 Comvultion
in hypertenshive, proteinuria primipara more than 24 hours after
delivery. Eclampsia or some other cause?. J Reprod Made.
32:499.
-
7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d
20/24
20
Bucher, HC, Guyat, GH 1996 Effect of calcium supplementation on
pregnancy induced hypertension and preeclampsia. JAMA
275:1113.
Budagama, DN, Chalid, danLM Manoe 2000 Kematian maternal di
RSU Pusat DR Wahidin Sudirohusodo Makasar periode 1996-
1999Majalah Obstetru dan Ginekologi Indonesia 24.
Caritis, S, Sibai, B, Haulth, J. 1998 Network of Maternal-Fetal
Medicine Units.N Eng J Med;338:701-5.Chappell, LC, Seed, PT 1999: Effect of antioxidants on the occurrence
of preeclampsia in women at increased risk. A randomized trial.
Lancet, 354;10.
Cheng, CI, Agoestina, T, and Harbin, J. 1981: Maternal mortality at
twelve teaching hospital in Indonesia. An epidemiologic
analysis.Int JGynecol Obstet19:260-7.
Chesley, LC. 1978 Hypertensive disorders in pregnancy. New York,
Appleton Century Crofts.
Chesley, LC. 1985 Diagnosis of preeclampsia . Obstet Gynecol 65;
423, CLASP (Collaborative Low-dose Aspirin Study in
Pregnancy).Collaborative group: A randomized trial of low dose aspirin for the
prevention and treatment of preeclampsia among 9364 pregnant
women . Lancet1994; 343.619-29.
Cunningham, FG, Lindheimer, MD 1992. Hypertension in pregnancy.
N Engl JMed; 326;927.
Cunningham, FG & Gant, NF 2001. Hypertension disorders in
pregnancy. In: Williams Obstetrics. 21th ed. MC Graw Hill Med
Publush Division .567-618.
Davidge, ST & Hubel, CA, 1992. Sera antioxidants activity in
uncomplicated and preeclampsia pregnancy. Obstet Gynecol
79:897.Dekker, GA and Sibai, BM 1998 Etiology and pathogenesis of
preeclampsia: Current concepts. Am. J. Obstet Gynecol 179:
1359-75.
Drislane, FW, Wang, AM. 1997 Multifocal cerebral hemorrhage in
eclampsia and severe preeclampsis.J Neurol; 244:194.
Fadel, HE, Northrop, G, & Misenhimer, HR 1976 Hyperuricemia in
preeclampsia: A reappraisal.Am J Obstet Gynecol; 125:640
-
7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d
21/24
21
Friedman, SA, de Groot, CJM & Taylor, RN 1994. Plasma cellular
fibronectin and measure of endothelial involvement in
preeclampsia and intrauterine growth retardation. Am J Obstet
Gynecol .170:838-41.
Gerald, DJ, Rocki, W & Murray, R 1990. Thromboxane A2 synthesis
in pregnancy-induced hypertension.Lancet335:751-4.
.Hauth, JC, & Goldenberg, RL, 1993 Low dose aspirin therapy to
prevent preeclampsia .Am J Obstet Gynecol .168:1083.Knapen, MF, Peters, WH, Mulder TP, et al. 1999. Glutathione and
glutathione-related enzymes in deciduas and placenta of
controlsand women with pre-eclampsia. Placenta; 20(7): 541-6.
Lang, RM, Pridjian, G, Feldman, T 1991. Left ventricular mechanics
in preeclampsia.Am Heart J; 121:1768.
Levine, RJ,Ewell, MG & Hauth, JC, 2000. Should the definition of
preeclampsia include a rise in diastolic blood pressure of > or =
15 mmHg to a level < 90mmHg in association with proteinuria?
Am J Obstet Gynecol 2000; 183:787.
Lopez-Jaramillo P, Narvaez M, Weigel, RM, Yepez, R 1989 Calcium
supplementation reduces the risk of pregnancy inducedhypertension in an Andes populations. Br J Obstet Gynecol;
96:648.
Martin, JN, Blake, PG & Lowry, SL, 1990. Pregnancy complicated by
preeclampsia-eclampsia, with the syndrome HELLP: how rapid
is post partum recovery?. Obstet Gynecol . 76: 737-41.
Meager, FA & Gerald, FGA 1993Disordered eicosanoid formationin
pregnancy induced hypertension. Circulation . 88:1324-33.
Mahkeja, AN, Vandehoek, JY & Barley, JM 1979 Inhibition of
platelet aggregation and thromboxane synthesis by onion and
garlich.Lancet1:781-5.
Minakami, H, Oka, N & Sato, T 1988. Pre-eclampsia: a microvescularfat disease of the liver?Am J Obstet Gynecol. 159:1043.
Morriss, MC, Twickler, DM & Hatab, MR, 1997 Cerebral blood flow
and cranial magnetic resonance imaging in eclampsia and severe
preeclampsia. Obstet Gynecol; 89:561.
Odigard, RA, Vatten, IJ & Nilsen, ST, 2000. Preeclampsia and fetal
growth. Obstet Gynecol; 96:950.
-
7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d
22/24
22
Odendal, HJ, Pattinson, RC & Bam, R, 1990. Aggressive or expectant
management for patients with severe preeclampsia between 28-
34 weeks of gestation: a randomized controlled trial. Obstet
Gynecol; 76:1070.
Olsen, SF, Secher, NJ & Taba, A 2000. Randomized clinical trial of
fish oil supplementation in high risk pregnancy. Br J Obstet
Gynecol 107:382.
Richards, A, Graham, D & Bullock, R 1988 Clinicopathological studyof neurological complication due to hypertensive disorders of
pregnancy. J Neurol Neurosurg Psychiatry; 51:416
Robert, M, Sepanj, F, Liston, RM, Dooley, KC 1997 Random protein-
creatinine ratio for the quantitation of proteinuria in pregnancy.
Obstet Gynecol; 90:893.
Rodriguez-Thompson, D & Lieberman, ES 2001 Use of random
urinary protein-to-creatinine ratio for the diagnosis of significant
proteinuria during pregnancy.Am J Obstet Gynecol . 185:808.
Santoso, BI dan Indarti, J. 1995 Buku Tahunan 1993-1994 Bagian
Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia 1995; 2Sat Gas Gestosis POGI. 1985 Panduan pengelolaan Hipertensi dalam
kehamilan di Indonesia. Edisi I.
Saudan, P, Brown,MA, Buddle, ML, Jones, M 1998 Does gestational
hypertension become pre-eclampsia? Br J Obstet Gynecol; 105:
1177.
Schiff, E, Friedman, SA & Stampfer, M, 1996. Dietery consumption
and plasma concentration of vitamin E in pregnancy complicat-
ed by preeclampsia.Am J Obstet Gynecol 175:1024,
Selagy, CA & Niel, HA 1994 A meta anlysis of the effect of garlic on
blood pressure. J Hypertens . 12:463-8.
Sheehan, HL & Lynch, JB. (eds) 1973 Cerebral lesions: In: Patho-logy oftoxaemia pregmancy. Baltimore, Williams and Witkins.
Sibai, BM, Ewell, M & Levin, RJ, 1997 Risk factor associated with
preeclampsia in healthy nulliparous women. Am J Obstet
Gynecol. 177:1003.
Sibai, BM.1988 Pitfal in diagnosis and management of preeclampsia.
Am JObstet Gynecil; 159:1.
-
7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d
23/24
23
Sibai, BM, Mercer, BM, Schiff, E & Friedman, SA 1994 Aggressive
versus expectant management of severe preeclampsia at 28-32
weeks of gestation: A randomized controlled trial. Am J Obstet
Gynecol; 171:818.
Sibai, BM.1990 The HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and
low platelets count) syndrome much do about nothing . Am J
Obstet Gynecol. 162: 311-6.
Sibai, BM, Ramada, MK & Usta, Z. 1993 Maternal morbidity danmortality in 442 pregnancy with HELLP syndrome. Am J Obstet
Gynecol. 169; 1000:-6.
Sulchan,S.,Hakimi,M.& Pranoto, I. 1983 The management of
preeclampsi/ eclampsia at DR Sardjito HospitalIn: Moechizuki,
M. ed: Recent advances in perinatal medicine (International
Center for Medical Research Kobe, Japan) 79/89.
Sulchan, S, Mudhofir, Suyapto, 1979. Gangguan pertumbuhan janin
pada gemelli, toxaemia dan eklampsia. Kumpulan makalah
KOGI IV 208-219.
Sulchan, S, Deguchi, M and Muchizuki, M 1986 Analytical studies on
fetal growth in feto-placento-maternal system. Kobe J Med Sci32;115-125.
Sulchan, S 2000 Fetal outcome of preeclampsia and eclampsia at DR
Sardjito Hospital. Indon J Clin Epidemiol Biostat. 7-2; 42:47.
Suratman, A, dan Djaswadi, D. 1999 Efektifitas Deksametason menu-
runkan morbiditas dan mortalitas maternal pada preeklampsia
berat/eklampsia.Berkala Kesehatan Masyarakat139-8.
Taufield, PA, Ales, KL & Resnick, LM, 1987. Hypocalciuria in pre-
eclampsia.N Engl J Med; 316:715.
Thompkins, MJ & Tiagarajah, S 1999. HELLP syndrome: The
benefits of corticosteroid.Am J Obstet Gynecol. 181:304.
Towers, CV, Pircon, RA & Nageotte, MP, 1993. Cocain intoxicationpresenting as preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol;
81:545.
Villar, MA & Sibai, BM 1989 Clinical significance of elevated mean
arterial blood pressure in second trimester and threshold
increase in systolic and diastolic blood pressure during third
trimester.Am JObstet Gynecol;160:419.
-
7/28/2019 Pidato Pengukuhan Prof.dr. h.m. Sulchan Sofoewan Sp.og.Ph.d
24/24
24
Wallenburg, HCS, Dekker, GA & Makovitz, JW, 1986. Low dose
aspirin prevents preganancy induced hypertension. And
preeclampsia in angiotensine sensitive primipara.Lanset. 1:1.
Weinstein, L 1982. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes
and low platelet count: a severe consequence of hypertension in
pregnancy.Am J Obstet Gynecol;142:159-67.
Walker, JJ 2000. Preclampsia.Lancet. 356:1260.
Walsh, SW 1985. Preeclampsia: An Imbalance in placentalprostacyclin and thromboxane production.Am J Obstet Gynecol.
152:335
Wang, Y, Walsh, SW & Guo, J 1991. Maternal levels of prostacyclin,
thromboxane, vitamin E and lipid peroxides.throughout normal
pregnancy. Am J Obstet Gynecol . 165:1690-4.
Working group report on high blood pressure in pregnancy 2000.
National Institutes of Health, Washington, DC.
World Health Organization. 1987 The hypertensive of pregnancy.
WHO Technical Report series; 758.
Xiong, X, Demianezuk, NN, Buekens, P & Saunders, LD 2000.
Association of preeclampsia with high birth weight for age. AmJ ObstetGynecol; 183:148.
Zhang, J., Klebanoff, MA & Levine, RJ, 1999. The puzzling associat-
ion between smoking and hypertension during pregnancy. Am J
Obstet Gynecol. 181:1407.