KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH GORONTALO RESOR GORONTALO KOTAJalan P. Kalengkongan No. 31 Gorontalo 96117

PROVISIONAL HAND OVER (PHO)

BERITA ACARA SERAH TERIMA  PEKERJAAN

PAKET PEKERJAAN RENOVASI MAKO POLSEK KOTA UTARA T. 170

TAHUN ANGGARAN 2013

NOMOR : BASTP / PHO / / X / 2013 / Res-Gtlo Kota

Pada hari ini Rabu tanggal Satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Tiga Belas, kami yang

bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : PEPEN SUPENA WIJAYA, SIK.

Pangkat/NRP : BRIGADIR KEPALA POLISI / 76070417

Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN POLRES GORONTALO KOTA

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ERTIN NUSI.

Alamat : Desa Mongolato Kec. Telaga Kab. Gorontalo.

Jabatan : Direktur CV. RAPALA JAYA.

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :

1. SPK Nomor : SP/01/IV/2013/Res-Gtlo Kota, tanggal 04 April 2013 antara Pihak Pertama dengan

Pihak Kedua tentang Surat Perjanjian Kerja Pemborongan Pekerjaan Renovasi Mako Polsek Kota

Utara T. 170.

2. Surat Ketua Panitia Serah Terima Pekerjaan Renovasi Mako Polsek Kota Utara T. 170, tentang

Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan dalam rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan

Nomor : B/ /IX/2013/Res- Gtlo Kota tanggal 30 September 2013.

Menyatakan bahwa :

1. Pihak Kedua untuk pertama kali menyerahkan Hasil Pekerjaan Renovasi Mako Polsek Kota Utara

T. 170 kepada Pihak Pertama, dan Pihak Pertama menerima penyerahan tersebut.

2. Waktu pelaksanaan Pekerjaan melampaui waktu yang telah ditentukan dalam Kontrak.

Selama 150 (seratus lima puluh) hari kalender.

3. Masa Pemeliharaan ditetapkan 180 (seratus dua puluh) hari kalender, mulai tanggal 01 Oktober

2013 sampai dengan tanggal 31 Maret 2014.

4. Selama Masa pemeliharaan Pihak Kedua wajib memelihara hasil pekerjaan tersebut tersebut

sehingga tetap seperti pada saat Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO).

─ 2 –

5. Serah Terima Pekerjaan Akhir (Final Hand Over, FHO) akan dilaksanakan tanggal 31 Maret 2014.

Demikian Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk

digunakan seperlunya.

Yang menyerahkan;PIHAK KEDUA

ERTIN NUSIDirektur

Yang menerima;PIHAK PERTAMA

PEPEN SUPENA WIJAYA, SIK.AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 69060515

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH GORONTALO RESOR GORONTALO KOTAJalan P. Kalengkongan No. 31 Gorontalo 96117 Gorontalo, 30 September 2013

Nomor : B / / IX / 2013 / Res-Gtlo KotaKlasifikasi : BIASALampiran : Satu EksemplarPerihal : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO)

Renovasi Polsek Kota Barat TA. 2013. Kepada

Yth. KUASA PENGGUNA ANGGARAN

di

Gorontalo .

Berdasarkan Sprin Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Polres Gorontalo Kota Nomor : Sprin/

783/VIII/2013 tentang Pembentukan Panitia Serah Terima Pekerjaan, artikel B.2 Penyelesaian Kontrak

31. tentang Serah Terima Pekerjaan dalam Syarat-syarat Umum Kontrak (SSUK), dan Berita Acara

Hasil Kunjungan Lapangan Nomor : BAHKL / ... / IX / 2013 / Res-Gtlo Kota tanggal 30 September

2013 bahwa Pekerjaan Fisik telah selesai 100% dan waktu pelaksanaan pekerjaan melampaui batas waktu

yang ditentukan dalam Surat Perjanjian Kerja, dan diputuskan masa pemeliharaan selama 180 (seratus

delapan puluh) hari kalender, mulai tanggal 02 Oktober 2013 sampai dengan tanggal 31 Maret 2014.

Demikian Hasil Pemeriksaan Pekerjaan dalam Rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan

ini kami sampaikan untuk dapat dipakai dasar Serah Terima Pekerjaan.

Panitia Serah Terima SementaraPekerjaan Renovasi Mako Polsek Kota Utara T. 170

Ketua

S. BAGUS SANTOSO, SIK, MHKOMISARIS POLISI NRP 73050638

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH GORONTALO RESOR GORONTALO KOTAJalan P. Kalengkongan No. 31 Gorontalo 96117

BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN LAPANGANPEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

PEKERJAAN RENOVASI MAKO POLSEK KOTA UTARA T. 170TAHUN ANGGARAN 2013

NOMOR : BAHKL / ... ./ IX / 2013 / Res-Gtlo Kota

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga Puluh bulan September tahun Dua Ribu Tiga Belas,

sesuai dengan Syarat-syarat Umum Kontrak / Surat Perjanjian Kerja Nomor : SP/01/IV/2013/Res-

Gtlo Kota, tanggal 04 April 2013, antara Pejabat Pembuat Komitmen Polres Gorontalo

Kota dengan CV. RAPALA JAYA untuk pekerjaan Renovasi Mako Polsek Kota Utara T.

170 dan Sprin Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Nomor : Sprin/783 /VIII/2013 tentang Pembentukan

Panitia Serah Terima Pekerjaan tentang pembentukan Panitia Serah terima, maka Panitia Serah terima

Pekerjaan bersama-sama dengan Pejabat Pembuat Komitmen, Kontraktor Pelaksana CV. RAPALA

JAYA dan Pengawas Pekerjaan, mengadakan Rapat yang diadakan tanggal Tiga Puluh bulan September

tahun Dua Ribu Tiga Belas, yang dihadiri oleh :

PEMILIK   PROYEK

AKBP PEPEN SUPENA WIJAYA, SIK. : Kuasa Pengguna Anggaran selaku PPK.

AKP NOVRI WULUR : Pengawas Pekerjaan.

PANITIA

KOMPOL S. BAGUS SANTOSO, SIK, MH : Ketua.

IPTU STEIN MANDIANGAN : Sekertaris.

IPTU MUSTAFA ABDULLAH : Anggota.

KONTRAKTOR PELAKSANA

ERTIN NUSI : Direktur

Setelah melihat Laporan dan Pembahasan dalam Rapat Anggota Panitia, maka Panitia telah

sepakat untuk mengambil kesimpulan :

PASAL I

Setelah mempelajari secara seksama hasil pemeriksaan lapangan secara visual hasil pemeriksaan

mutu pekerjaan dan hasil pemeriksaan administrasi, Panitia menyatakan bahwa:

1. Dari hasil pemeriksaan dan kunjungan lapangan yang dilaksanakan pada tanggal Tiga Puluh bulan

September tahun Dua Ribu Tiga Belas, maka Panitia telah menyaksikan bahwa Kontraktor telah

melaksanakan kewajiban-kewajibanya dalam menyelesaikan pekerjaan tersebut diatas.

2. Setelah diadakan pemeriksaan selama 1 (satu) hari pada umumnya kualitas dan performance

proyek ini cukup baik.

─ 2 –

3. Pemeriksaan Teknik, melakukan beberapa pengecekan sesuai dengan spesifikasi (daftar

terlampir).

Pemeriksaan Administrasi, berdasarkan ketentuan-ketentuan kontrak, dapat disimpulkan

keseluruhan memenuhi persyaratan (daftar terlampir).

PASAL II

Dengan demikian Panitia berkesimpulan bahwa Penyedia Jasa CV. Rapala Jaya

telah melaksanakan pekerjaan fisik dengan baik sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Nomor :

SP/01/IV/2013/Res-Gtlo Kota tanggal 04 April 2013 pekerjaan fisik telah selesai 100% pada tanggal Satu

bulan Oktober tahun Dua Ribu Tiga Belas dan waktu pelaksanaan terlampaui.

PASAL III

Sesuai dengan hasil pemeriksaan di atas, Panitia Menetukan Grace-Period selama 180 (seratus

delapan puluh) hari kalender, mulai tanggal 02 Oktober 2013 sampai dengan tanggal 31 Maret 2014

selama periode tersebut, Penyedia Jasa CV. Rapala Jaya harus menyelesaikan pekerjaan rusak / kurang,

sesuai dengan daftar terlampir dari berita acara hasil pemeriksaan ini.

PASAL IV

Disepakati bahwa untuk melaksanakan pemeliharaan tersebut di atas Penyedia Jasa CV.

Rapala Jaya akan menyediakan peralatan yang diperlukan, personil yang akan melaksanakan dan Rencana

Kerja Pemeliharaan sebagaimana daftar terlampir.

PASAL V

Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) akan dilakukan pada tanggal tanggal 31 Maret 2014.

Berita Acara ini ditandatangani di Gorontalo tanggal Satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Tiga

Belas.

NAMA JABATAN TANDA TANGAN

PEMILIK PROYEK

1. AKBP PEPEN SUPENA WIJAYA, SIK. PPK 1 ……………

2. AKP NOVRI WULUR Pengawas Pekerjaan 2 …………......

PANITIA

1. KOMPOL S. BAGUS SANTOSO, SIK, MH Ketua 1 …………....

2. IPTU STEINMANDIANGAN Sekretaris 2 ………….….

3.IPTU MUSTAFA ABDULLAH Anggota 3 …………….

KONTRAKTOR PELAKSANA

1. ERTIN NUSI Direktur 1 ………………

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH GORONTALO RESOR GORONTALO KOTAJalan P. Kalengkongan No. 31 Gorontalo 96117 Gorontalo, 27 September 2013

Nomor : B / / IX / 2013 / Res-Gtlo KotaKlasifikasi : BIASALampiran : -Perihal : Undangan Rapat Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO)

Renovasi Polsek Kota Barat TA. 2013. Kepada

Yth. Anggota Panitia Serah Terima Sementara (PHO)

di

Gorontalo .

Bersama ini kami mengharapkan kedatangan saudara-saudara pada Rapat Pertemuan yang

akan diselenggarakan pada :

Hari / Tanggal   : Senin / 30 September 2013.

Jam : 10:00 Wita s/d selesai.

Tempat : Aula Polres Gorontalo Kota.

Acara : Rapat Pertemuan Panitia Serah Terima Sementara (PHO).

Pekerjaan  : Renovasi Mako Polsek Kota Utara T. 170.

Atas kehadiran saudara-saudara kami ucapkan terimakasih.

Panitia Serah Terima SementaraPekerjaan Renovasi Mako Polsek Kota Utara T. 170

Ketua

S. BAGUS SANTOSO, SIK, MHKOMISARIS POLISI NRP 73050638

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH GORONTALO RESOR GORONTALO KOTAJalan P. Kalengkongan No. 31 Gorontalo 96117 Gorontalo, 26 September 2013

Nomor : B / / IX / 2013 / Res-Gtlo KotaKlasifikasi : BIASALampiran : -Perihal : Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO)

Renovasi Polsek Kota Barat TA. 2013. Kepada

Yth. Panitia Serah Terima Sementara

di

Gorontalo .

1. Rujukan :a. Pepres Nomor 70 tahun 2012 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah / Daerah.

b. Surat Perjanjian Kerja Nomor : SP/01/IV/2013/Res-Gtlo Kota tanggal 04 April 2013 tentang

Renovasi Mako Polsek Kota Utara T.170.

c. Surat Penyedia Jasa CV. RAPALA JAYA Nomor : 02/CV. RAPALA JAYA/X/2013 tanggal 25

September 2013 perihal Permohonan PHO Pekerjaan Renovasi Mako Polsek Kota Utara T.170.

2. Untuk itu kiranya Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Renovasi Mako Polsek Kota Utara T.

170 dapat dengan segera melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap hasil pelaksanaan pekerjaan

yang diperlukan dalam rangka serah terima sementara pekerjaan tersebut.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

KEPALA KEPOLISIAN RESOR GORONTALO KOTASELAKU

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PEPEN SUPENA WIJAYA, SIK.AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 69060515

Paraf :1. Konseptor :2. Kabag Sumda :3. Kasium :4. W a k a :

PANITIA   SERAH   TERIMA   SEMENTARA   PEKERJAAN (PHO) DAFTAR FASILITAS DIREKSIKEET

Pekerjaan : RENOVASI MAKO POLSEK KOTA UTARA T. 170. Tanggal Inspeksi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nomor Kontrak : SP/01/IV/2013/Res-Gtlo Kota. Tanggal Kontrak : 04 April 2013.

NO URAIAN TEMPAT/LOKASIJUMLAH/VOLUME KONDISI

KETERANGANKONTRAK/RAB AKTUAL BAIK RUSAK

P A N I T I A PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Nama Jabatan Tanda tangan Pengawas Pekerjaan Kontrator pelaksana

1. KOMPOL S. BAGUS SANTOSO, SIK, MH Ketua 1 ..................... Polres Gorontalo Kota CV. RAPALA JAYA

2. IPTU STEIN MANDIANGAN Sekertaris 2 .....................

3. IPTU MUSTAFA ABDULLAH Anggota 3 ..................... NOVRI WULUR ERTIN NUSI. AKP NRP 64110427 Direktur

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN (PHO)KEKURANGAN DAN KERUSAKAN

Pekerjaan : RENOVASI MAKO POLSEK KOTA UTARA T. 170. Tanggal Inspeksi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nomor Kontrak : SP/01/IV/2013/Res-Gtlo Kota. Tanggal Kontrak : 04 April 2013.

NO URAIAN KEKURANGAN DAN KERUSAKAN KETERANGAN

P A N I T I A PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Nama Jabatan Tanda tangan Pengawas Pekerjaan Kontrator pelaksana

1. KOMPOL S. BAGUS SANTOSO, SIK, MH Ketua 1 ..................... Polres Gorontalo Kota CV. RAPALA JAYA

2. IPTU STEIN MANDIANGAN Sekertaris 2 .....................

3. IPTU MUSTAFA ABDULLAH Anggota 3 ..................... NOVRI WULUR ERTIN NUSI. AKP NRP 64110427 Direktur

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN (PHO)FOTO – FOTO CACAT / KERUSAKAN

Pekerjaan : RENOVASI MAKO POLSEK KOTA UTARA T. 170. Tanggal Inspeksi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nomor Kontrak : SP/01/IV/2013/Res-Gtlo Kota. Tanggal Kontrak : 04 April 2013.

Keterangan :

........................................................................

........................................................................

........................................................................

........................................................................

........................................................................

........................................................................

........................................................................

........................................................................

........................................................................

........................................................................

PANITIA SERAH   TERIMA   SEMENTARA   PEKERJAAN DAFTAR DOKUMEN

REKAMAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

Pekerjaan : RENOVASI MAKO POLSEK KOTA UTARA T. 170.Nomor Kontrak : SP/01/IV/2013/Res-Gtlo Kota. Tanggal Kontrak : 04 April 2013.Tanggal Inspeksi : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NO URAIANSTATUS

JUMLAH KETADA

TIDAK ADA

I

1

2

3

PRA KONTRAK

Dokumen Lelang /Dokumen Pengadaan

Penetapan Pemenang

SPPBJ

II

1

2

3

4

5

6

7

8

DOKUMEN KONTRAK

SPK

SPMK

Syarat-syarat Umum SPK

Syarat-syarat Umum Kontrak (SSUK)

Syarat-syarat Khusus Kontrak (SSKK)

Spesifikasi Teknis

Gambar Rencana

Daftar Kuantitas dan Harga (RAB)

III

1

2

3

PROSES VERBAL

Risalah Rapat Pre Construction Meeting

Contract Change Order

Justifikasi Teknik untuk Addendum

IV

1

2

3

4

5

6

7

LAPORAN – LAPORAN

Laporan Mingguan

Laporan Bulanan

Laporan Harian

Back Up Data

Dokumentasi

Gambar Kerja (Shop Drawing) 

Gambar Terlaksana (Asbuilt Drawing)