ANALISIS MASALAH

1. Tn. Amran, 38 tahun, seorang pekerja di pabrik Batubara, berobat ke poliklinik

THT dengan keluhan utama gangguan pendengaran pada telinga kiri yang

makin lama bertambah berat sejak 4 bulan yang lalu.

a. Bagaimana hubungan umur, pekerjaan, dan jenis kelamin dengan kasus?

- Umur

Semakin bertambahnya umur, tepatnya ketika sudah memasuki masa lanjut

usia, dikhawatirkan akan terjadi perubahan patologik pada organ auditori.

Pada kasus: Tn. Amran berusia 38 tahun, jadi masih belum memiliki faktor

pencetus terjadinya proses degenerasi pada pendengarannya.

NIHL bisa terjadi di semua usia.

- Jenis Kelamin

Kejadian gangguan pendengaran pun presentasenya lebih tinggi pada laki-laki

dibanding perempuan. Hal ini mungkin disebabkan oleh laki-laki lebih banyak

bekerja di tempat yang bising dibanding pada perempuan

- Pekerjaan

Dalam lingkungan industri, semakin tinggi intensitas kebisingan dan semakin

lama waktu pemaparan kebisingan yang dialami oleh para pekerja, semakin

berat gangguan pendengaran yang ditimbulkan pada para pekerja tersebut.

b. Bagaimana anatomi telinga?

Telinga terdiri dari tiga bagian: telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam.

1. Telinga luar

Telinga luar meliputi daun telinga atau pinna, liang telinga atau meatus

auditorius eksternus (MAE), dan gendang telinga atau membran timpani.

Pinna: mengarahkan suara ke dalam liang telinga dan akhirnya menuju gendang

telinga.

MAE: merupakan hasil susunan tulang dan rawan yang dilapisi kulit tipis.

Di dalam saluran terdapat banyak kelenjar yang menghasilkan serumen. Hanya

bagian saluran yang memproduksi sedikit serumen yang memiliki rambut.

Mekanisme pembersihan diri telinga mendorong sel kulit tua dan serumen ke bagian luar

tetinga. Serumen nampaknya mempunyai sifat antibakteri dan memberikan perlindungan

bagi kulit. Selain itu terdapat pila kelenjar lilin yang berfungsi menjaga agar permukaan

saluran telinga dan gendang telinga agar senantiasa lembab. Cerumen dan rambut telinga

ini dapat mencegah masuknya benda asing ke dalam telinga.

Pada ujung saluran terdapat gendang telinga yang meneruskan suara ke telinga

dalam.

Membran timpani: tersusun oleh suatu lapisan epidermis di bagian luar, lapisan

fibrosa di bagian tengah dimana tangkai maleus diletakkan, dan lapisan mukosa

bagian dalam. Bayangan penonjolan bagian bawah malleus pada membran

timpani disebut dengan umbo. Dari umbo, bermula suatu refleks cahaya (cone of

light) ke arah bawah, yaitu pukul 7 pada membran timpani kiri dan pukul 5 pada

membran timpani kanan

2. Telinga tengah

merupakan sebuah rongga yang berisi udara.

dibatasi dan dimulai dari membran timpani (gendang telinga) yang didalamnya

terdapat rongga kecil berisi udara yang terdiri atas tulang-tulang pendengaran

yang terdiri atas maleus (martil), inkus (landasan) dan stapes (sanggurdi).

Di dalamnya terdapat tuba Eustachius yang berfungsi menjaga keseimbangan

tekanan udara dalam faring dan telinga tengah.

Antara telinga bagian dalam dan telinga bagian tengah dibatasi oleh tingkap

oval (fenestra ovalis) dan tingkap bulat (venestra rotundra).

Ketiga tulang pendengaran itu berfungsi mengirimkan gelombang suara dari

gerendang telinga menyebrangi rongga telinga tengah menuju jendela oval.

Pada bagian tengah, terdapat otot yang berfungsi untuk membantu mekanisme

kompensasi tubuh untuk melawan suara dengan nada tinggi (peredam bunyi).

o m. stapedius => berkontraksi => stapes jadi kaku => suara dipantulkan

o m. tensor timpani => menegangkan gendang telinga => suara teredam

3. Telinga dalam (inner ear)

Pada bagian ini terdapat :

1. Labirin

Terdiri dari:

o Labirin tulang => ruang berliku berisi perilimfe (cairan yang serupa dengan

cairan serebrospinal).

Terdiri dari 3 bagian:

Vestibular => bagian sentral labirin tulang yang menghubungkan

koklea dengan saluran semisirkular.

Saluran semisirkularis

S. semisirkular anterior(superior) dan posterior mengarah

pada bidang vertikal di setiap sudut kanannya.

S. semisirkular lateral => terletak horizontal

Koklea => membentuk 2,5 putaran di sekitar inti tulang,

mengandung reseptor pendengaran (cabang N VIII =

vestibulokoklear, pemb. darah. Frekuensi tertinggi berada di bagian

depan. Sekat membagi koklea menjadi 3 bagian :

duktus koklear (skala medial) => bagian labirin membranosa

yang terhubung ke sakulus, berisi cairan endolimfe

dua bagian labirin tulang yang terletak di atas dan di bawah

skala media => skala vestibuli dan skala timpani =>

mengandung cairan perilimfe dan terus memanjang melalui

lubang pada apeks koklea yang disebut helikotrema.

membran reissner (membran vestibuler) => pisahkan

skala media dari skala vestibuli yang berhubungan

dengan fenestra vestibuli

membran basilar => pisahkan skala media dengan

skala timpani, berhubungan dengan fenestra koklear

skala organ korti=> terletak pada membran basilar, terdiri

dari reseptor yang disebut sel rambut dan sel penunjang. Sel

rambut tidak memiliki akson dan langsung bersinaps dengan

ujung saraf koklear

o Labirin membranosa => serangkaian tuba berongga dan kantong yang

terletak di dalam labirin tulang berisi cairan endolimfe (cairan yang serupa

dengan cairan intraseluler). Merupakan awal 2 kantong (utrikulus dan

sakulus) yang dihubungkan dengan duktus endolimfe. Setiap duktus

mengandung reseptor untuk ekuilibrium statis ( bagaimana kepala

berorientasi terhadap ruang bergantung gaya grafitasi) dan ekuilibrium

dinamis (apakah kepala bergerak atau diam, berapa kecepatan serta arah

gerakan). Utrikulus terhubung dengan duktus semilunaris. Sakulus

terhubung dengan duktus koklear di dalam koklea.

a. Apa yang dimaksud dengan gangguan pendengaran?

Gangguan pendengaran adalah ketidakmampuan secara parsial atau total untuk

mendengarkan suara pada salah satu atau kedua telinga.

b. Apa saja kemungkinan yang dapat menyebabkan keluhan (gangguan

pendengaran)?

Gangguan pendengaran terjadi ketika ada masalah dengan struktur telinga yang

terlibat dalam proses pendengaran.

Setiap kondisi ini dapat menyebabkan gangguan pendengaran, seperti: usia, suara

keras, infeksi telinga, lubang pada gendang telinga, tumor, cacat telinga, trauma,

obat2an

c. Mengapa keluhan yang diderita bertambah berat dan hanya di telinga kiri?

d. Mengapa keluhan baru terjadi sejak 4 bulan yang lalu?

Secara klinis, pajanan bising pada organ pendengaran dapat menimbulkan 3

macam reaksi : reaksi adaptasi, peningkatan ambang dengar sementara (temporary

treshold shift), dan peningkatan ambang dengar menetap (permanent treshold

shift).

Reaksi adaptasi adalah respon akibat rangsangan oleh bunyi dengan intensitas

tinggi 70 dB SPL (sound pressure level). Keadaan ini merupakan fenomena

fisiologis pada saraf telinga yang terpajan bising dan merupakan mekanisme

kompensasi telinga kita ketika terpajan bising.

Peningkatan ambang dengar sementara, merupakan keadaan terdapatnya

peningkatan ambang dengar akibat pajanan bising terus-menerus dengan

intensitas yang cukup tinggi, namun telinga masih dapat pulih jika dijauhkan

dari tempat bising.

Peningkatan ambang dengar menetap, merupakan keadaan di mana terjadi

peningkatan ambang dengar menetap akibat pajanan bising dengan intensitas

sangat tinggi dan berlangsung lama (berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun)

yang menyebabkan kerusakan pada berbagai struktur maupun fungsi koklea,

antara lain kerusakan organ corti, sel-sel rambut, striavaskularis, dll.

Keluhan gangguan pendengaran dimulai sejak 4 bulan yang lalu karena pada 4 bulan

yang lalu mulai terjadi peningkatan ambang dengar yang menetap (permanent

threshold shift), di mana telah terjadi kerusakan strukstur dan fungsi dari koklea

yang bersifat irreversibel.

2. Pasien mengeluh sulit untuk mendengar percakapan terutama di tempat ramai,

dan telinga kiri terasa berdenging terus-menerus.

a. Apa saja kemungkinan yang dapat menyebabkan keluhan sulit mendengar

di tempat ramai?

- Luka pada syaraf telinga, Pengapuran pada tulang-tulang pendengaran,

infeksi saluran telinga, Radang yang terjadi pada gendang telinga, Luka

akibat kecelakaan, Terlalu sering mendengar suara keras setiap hari

b. Bagaimana mekanisme sulit mendengar?

Rangsangan bunyi yang berlebihan dalam waktu lama dapat mengakibatkan

perubahan metabolisme dan vaskuler sehingga terjadi kerusakan degeneratif

pada struktur sel-sel rambut organ Corti. Daerah yang pertama terkena adalah

sel-sel rambut luar yang menunjukkan adanya degenerasi yang meningkat sesuai

dengan intensitas dan lama paparan. Stereosilia pada sel-sel rambut luar menjadi

kaku sehingga mengurangi respon terhadap stimulasi. Dengan bertambahnya

intensitas dan durasi paparan akan dijumpai lebih banyak kerusakan seperti

hilangnya stereosilia. Dengan hilangnya stereosilia, sel-sel rambut mati dan

digantikan oleh jaringan parut. Semakin tinggi intensitas paparan bunyi, sel-sel

rambut dalam dan sel-sel penunjang juga rusak. Akibatnya terjadi gangguan

pendengaran.

c. Apa penyebab dan mekanisme telinga kiri berdenging terus-menerus?

Bising dan agen ototoksik pada awalnya merusak OHC pada bagian basal, jika

berlanjut dan berulang, akan merusak IHC, karena IHC lebih resisten terhadap

kerusakan. IHC adalah sel reseptor untuk tranduksi suara dan hampir 95% serabut

saraf afferen menginervasi IHC. Sebaliknya, OHC berfungsi sebagai amplifier

(pengeras) mekanik yang meningkatkan suara lemah dengan menyediakan sampai

50 dB. Saat OHC lebih rusak dari IHC maka terjadi disinhibition

(berkurangnya pembatasan) pada neuron di DCN (dorsal Cochlear Nuclei).

Terjadi peningkatan aktivitas spontan ketika neuron di DCN menerima eksitasi

dari IHC tapi tidak dari OHC. Normalnya terdapat sedikit gap antara bagian atas

silia IHC dengan bagian bawah dari membrana tektoria. Namun pada OHC yang

rusak maka membran tektoria dapat menyentuh silia sehingga menyebabkan IHC

terdepolarisasi. Kerusakan OHC merangsang penyesuaian pada DCN,

menyebabkna DCN menjadi hiperaktif. Hipotesa ini adalah akibat reduksi input

auditory nerve menyebabkan disinhibition.

d. Apa saja organ yang terganggu pada telinga yang berdenging terus-

menerus?

Organ corti

e. Bagaimana klasifikasi telinga berdenging?

- Tinnitus obyektif : disebabkan oleh suara mekanis dalam tubuh. Suara ini

sering dihasilkan oleh struktur otot atau struktur pembuluh darah di daerah

kepala dan leher. Tinnitus obyektif dapat dibagi lagi menjadi 3 kelompok,

yaitu, berdenyut, otot, dan spontan (Lockwood et al., 2002). tinnitus

berdenyut biasanya disebabkan oleh suara yang disebabkan oleh aliran darah

turbulen yang mungkin sinkron dengan siklus jantung. Tinnitus Muskuler

paling sering disebabkan kontraksi tensor timpani atau otot stapedius.

Tinnitus spontan telah dikaitkan dengan getaran dari sel-sel rambut luar

koklea.

- Tinnitus subyektif adalah persepsi suara tanpa stimulus pendengaran.

Penyebab tinnitus subjektif meliputi:

o Masalah otologi dan hilangnya pendengaran

o Kehilangan pendengaran (tuli) konduktif

o Infeksi telinga luar

o Syok akoustik

o Pengaruh serumen (tahi telinga)

o Efusi telinga tengah

o Kehilangan pendengaran (tuli) sensorineural

o Bunyi gaduh yang berlebihan

Dalam kasus ini, tinnitus yang dialami adalah tinnitus subjektif.

3. Riwayat keluar cairan dari telinga (-).

Riwayat trauma kepala dan telinga (-).

Riwayat menderita darah tinggi disangkal.

Riwayat menderita kencing manis disangkal.

Riwayat bekerja di pabrik batubara bagian mekanik sudah 9 tahun, dan tidak

rutin menggunakan alat pelindung telinga di tempat bekerja.

a. Apa makna riwayat keluar cairan dari telinga (-)?

Tidak adanya cairan yang keluar dari telinga menandakan bahwa gangguan

tersebut bukan karena ada infeksi atau sumbatan, dan juga bukan berasal dari

telinga tengah.

b. Apa makna riwayat trauma kepala dan telinga (-)?

Tidak ada riwayat trauna kepala dan telinga menunjukkan bahwa tidak terjadi

kelainan pada lobus temporal dan untuk menyingkirkan kemungkinan tuli

konduktif.

c. Apa makna riwayat menderita darah tinggi disangkal?

Obat anti hipertensi golongan Loop diuretic, seperti furosemid, bersifat ototoksik,

yang dapat menimbulkan gangguan pendengaran sensorineural.

Riwayat menderita darah tinggi disangkal, hal ini menyingkirkan diagnosis tuli

sensorineural akibat obat ototoksik.

d. Apa makna riwayat menderita kencing manis disangkal?

Penyakit diabetes mellitus dapat menyebabkan gangguan fungsi koklea berupa

gangguan pendengaran (tuli sensorineural). Kemungkinan gangguan fungsi koklea

berasal dari pembuluh darah stria vascular menebal, atrofi stria vascular, dan

berkurangnya sel rambut luar.

e. Apa makna riwayat bekerja di pabrik batubara bagian mekanik 9 tahun dan

tidak rutin menggunakan alat pelindung telinga di tempat bekerja?

Bekerja di pabrik biasanya lebih dari 8 jam, dan intesitas bunyi di pabrik bagian

mekanik sekitar lebih dari 100 dB. Riwayat pekerjaan Tn. Amran bekerja sudah 9

tahun di pabrik batubara bagian mekanik dan tidak rutin menggunakan alat

pelindung telinga di tempatnya bekerja menandakan Tn. Amran terkena pajanan

bising yang lama sehingga mengalami peningkatan ambang dengar yang menetap

(permanent threshold shift), di mana telah terjadi kerusakan struktur dan fungsi

dari koklea yang bersifat irreversibel/permanen.

f. Bagaimana klasifikasi bising?

1. Bising kontinu dengan spektrum frekuensi luas

Bising jenis ini merupakan bising yang relatif tetap dalam batas amplitudo kurang

lebih 5dB untuk periode 0.5 detik berturut-turut. Contoh: dalam kokpit pesawat

helikopter, gergaji sirkuler, suara katup mesin gas, kipas angin, suara dapur

pijar,dsb.

2. Bising kontinu dengan spektrum frekuensi sempit

Bising ini relatif tetap dan hanya pada frekuensi tertentu saja (misal 5000, 1000

atau 4000 Hz), misalnya suara gergaji sirkuler, suara katup gas.

3. Bising terputus-putus

Bising jenis ini sering disebut juga intermittent noise, yaitu kebisingan tidak

berlangsung terus menerus, melainkan ada periode relatif tenang. Contoh

kebisingan ini adalah suara lalu lintas, kebisingan di lapangan terbang dll

4. Bising impulsif

Bising jenis ini memiliki perubahan tekanan suara melebihi 40 dB dalam waktu

sangat cepat dan biasanya me-ngejutkan pendengarnya. Contoh bising impulsif

misalnya suara ledakan mercon, tembakan, meriam dll.

5. Bising impulsif berulang-ulang

Sama seperti bising impulsif, tetapi terjadi berulang-ulang misalnya pada mesin

tempa.

g. Apa akibat tidak rutin menggunakan alat pelindung telinga?

Akibatnya pendengeran penderita lama-kelamaan menjadi terganggu, karena

selama bekerja 9 tahun di pabrik Tn. Arman mendengar suara-suara bising yang

melebihi ambang batas tingkat kebisingan yang telah ditetapkan yaitu 85dB.

Selain itu jika tidak rutin menggunakan alat pelindung akan berpengaruh pada:

- Auditorial tuli akibat bising

- Non auditorial gangguan komunikasi, gelisah, rasa tidak nyaman,

gangguan tidur, peningkatan tekanan darah, dll.

4. Status Generalisata:

Keadaan umum: sens compos mentis.

Tanda vital: tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 82x/menit, RR 20x/menit, suhu

36,8ºC.

a. Bagaimana interpretasi dari status generalisata Tn. Amran?

Tn. Mahmud Keadaan Normal Interpretasi

Keadaan Umum :

Sensorium Compos Mentis Compos mentis Normal

Tanda Vital:

Tekanan Darah 120/80 mmHg

Nadi 82x/menit

RR 20x/menit

Suhu 36,8°C

120/80 mmHg

60 – 100x/menit

16 – 24x/menit

36,5 – 37,5°C

Normal

Normal

Normal

Normal

5. Status Lokalisata:

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan THT?

Telinga kanan dan kiri:

Hasil pemeriksaan Nilai normal Interpretasi

CAE lapang Cavum austikus externus

(CAE) normalnya adalah

terbuka lebar dan lapang.

Normal

Membran timpani intak Membrane timpani utuh

(intak)

Normal

Refleks cahaya (+)

normal

Refleks cahaya pada telinga

kanan berada di arah jarum

jam 5 dan telinga kiri di arah

jarum jam 7.

Normal

Hidung:

Hasil pemeriksaan Nilai normal Interpretasi

Kavum nasi kiri dan

kanan lapang

Kavum nasi kiri dan kanan

lapang

Normal.

Tidak ada penyempitan/

sumbatan.

Konka licin, eutrofi,

warna merah muda

Konka licin, eutrofi, warna

merah muda

Normal

Pasase hidung +/+ Pasase hidung +/+ Normal.

Tidak ada hambatan

pada jalur masuk udara

melalui hidung.

Tenggorok:

Hasil pemeriksaan Nilai normal Interpretasi

Arkus faring simetris Arkus faring simetris Normal

Uvula di tengah Uvula terletak di tengah Normal

Tonsil T1-T1 tenang Tonsil normal berukuran

T1-T1 (tidak keluar dari

arkus faring)

Normal.

Tidak terjadi

pembesaran

tonsil/peradangan

pada tonsil

Dinding posterior faring

tenang

Dinding posterior faring

tenang

Normal.

Tidak terjadi proses

peradangan pada

faring.

b. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan penala?

Jenis

Pemeriksaan

Interpretasi Mekanisme

Rinne +/+ Tes positif pada telinga

yang diperiksa

menunjukkan bahwa

pasien bisa normal atau

tuli sensorineural

Pada tuli sensorineural AC >

BC namun waktunya lebih

memendek oleh karena itu

dibutuhkan garpu penala yang

lebih besar pada tuli

sensorineural. Tidak terdapat

kerusakan pada telinga luar

maupun dalam oleh karena

itu tesnya positif

Weber lateralisasi

ke kanan

Laterisasi ke telinga

kanan memberikan dua

interpretasi: hantaran

tulang menjauhi telinga

yang tuli sensorineural

Saat dilakukan tes, terjadi

hantaran suara melalui tulang

hantaran sampai ke koklea

dilanjutkan oleh perilimfe

lalu endolimfe menuju organ

(ke telinga yang normal

atau hantaran tulang

menuju ke telinga yang

tuli konduktif

korti yang dimana stereosilia

sel rambutnya telah

mengalami kerusakan

terganggunya defleksi

stereosilia sel–sel rambut

terganggunya sistem kanal

ion depolarisasi syaraf

auditorius terganggu

perspektif sensasi di korteks

temporalis melemah sehingga

lenih terasa lateralisasinya ke

telinga yang normal

Schwabach

memendek di

telinga kiri, telinga

kanan normal

Telinga kanan berarti

normal karena telah

disingkirkan

kemungkinan –

kemungkinan yang lain

dari pemeriksaan rinne

dan weber sedangkan

telinga kiri terbukti

mengalami ketulian

sensorineural.

Dilakukan tes scwabach yang

dimana suara dari garpu

penala akan semakin

mengecil intensitasnya

scwabach memendek di

telinga kiri karena mekanisme

pendengaran yang terjadi

pada telinga dalam telah

rusak sehingga tidak dapat

lagi menangkap intensitas

bunyi yang rendah

scwabach memendek

c. Apa saja indikasi pemeriksaan THT dan penala?

Pemeriksaan penala dilakukan untuk menilai ada tidaknya gangguan pendengaran

(tuli/hearing loss) dan membedakam tuli hantaran (conductive hearing loss) dan

tuli sensorineural (sensorineural hearing loss).

d. Bagaimana cara pemeriksaan THT dan penala?

- Tes Rinne:

Fungsi: Tes untuk membandingkan hantaran melalui udara dan hantaran

melalui tulang pada telinga yang diperiksa.

Cara tes rinne: penala digetarkan tangkai di letakkan di processus mastoideus

setelah tidak terdengar oleh o.p. penala diletakkan di depan telinga kira-kira

2,5 cm. bila masih terdengar : rinne positif (+). bila tidak terdengar : rinne

negatif (-).

- Tes Weber

Fungsi: tes pendengaran untuk membandingkan hantaran tulang telinga kiri

dengan telinga kanan.

Cara: penala digetarkan tangkai penala disimpan di garis tengah kepala

(vertex, dahi, pangkal hidung, di tengah-tengah gigi seri, dagu) tanyakan:

terdengar lebih keras pada telinga mana? Bila tidak dapat membedakan ke

arah telinga mana yang lebih keras atau dijawab sama keras artinya tidak ada

lateralisasi.

Pada telinga yang normal, tidak terdapat lateralisasi. Pada telinga dengan

gangguan konduksi, lateralisasi ke arah telinga yang terganggu dan pada

gangguan sensorineural, lateralisasi ke arah telinga yang sehat. Untuk

menentukan jenis gangguan pendengaran harus dilakukan juga pemeriksaan

Rinne dan Swabach.

- Tes Schwabach

Fungsi: tes untuk membandingkan hantaran tulang orang diperiksa dengan

pemeriksa yang pendengarannya normal.

Cara: Penala digetarkan, tangkai penala diletakan pada processus mastoideus

o.p. sampai tidak terdengar bunyi tangkai penala segera pindahkan pada

proc.mastoideus telinga pemeriksa yang pendengarannya normal bila

pemeriksa masih dapat mendengar: Schwabah memendek

bila pemeriksa tidak mendengar; pemeriksaan diulang dengan cara

sebaliknya.

Penala digetarkan, diletakkan pada processus mastoideus pemeriksa lebih

dulu sampai tidak terdengar bunyi tangkai penala segera pindahkan pada

tangkai penala segera pindahkan pada proc.mastoideus telinga o.p. bila o.p.

masih dapat mendengar bunyi, maka o.p. schwabach memanjang bila pasien

dan pemeriksa sama-sama pendengarannya schwabach sama dengan

pemeriksa

e. Apa saja pemeriksaan tambahan yang diperlukan?

Pemeriksaan penunjang yang disarankan pada kasus ini adalah, audiometri dan

otoacustic emission (OAE).

Tes audiometri merupakan tes pendengaran dengan alat elektroakustik. Tes ini

meliputi audiometri nada murni dan audometri nada tutur. Audiometri nada murni

dapat mengukur nilai ambang hantaran udara dan hantaran tulang penderita

dengan alat elektroakustik. Alat tersebut dapat menghasilkan nada-nada tunggal

dengan frekuensi dan intensitasnya yang dapat diukur. Untuk mengukur nilai

ambang hantaran udara penderita menerima suara dari sumber suara lewat

heaphone, sedangkan untuk mengukur hantaran tulangnya penderita menerima

suara dari sumber suara lewat vibrator.

I. HIPOTESIS

Tn. Amran, 38 tahun, bekerja di pabrik batubara, mengalami gangguan

pendengaran telinga kiri akibat terpapar oleh bising dalam jangka waktu yang lama.

1. Apa saja diagnosis banding pada kasus?

- Otosclerosis

Otosklerosis menyebabkan tuli konduksi yang progresif dari awal dewasa muda.

- Barotrauma

gangguan pendengaran bersifat sensorineural sebagai gejala kerusakan telinga

dalam, paling sering diderita pada orang yang sering selama menyelam.

- Menieres Disease

pembengkakan pada ruangan yang berisi endolymp. Biasanya penderita

mengalami kehilangan pendengaran sensorineural frekuensi rendah dan low-

pitched.

- Tumor

Gejala yang ditampakkan pasien adalah gangguan pendengaran bersifat

sensorineural

2. Bagaimana cara penegakan diagnosis?

1) Anamnesis:

- Riwayat pekerjaan, jenis pekerjaan, dan lamanya bekerja (pernah bekerja atau

sedang bekerja di lingkungan yang bising dalam jangka waktu cukup lama,

biasanya 5 tahun atau lebih, atau beraktifitas di luar rumah yang berhubungan

dengan kebisingan).

- Riwayat timbul ketulian dan progresifitasnya (gangguan pendengaran terjadi

perlahan-lahan atau tiba-tiba)

- Umur

- Riwayat penggunaan alat proteksi pendengaran saat terpapar kebisingan

- Riwayat gangguan pendengaran sebelumnya

- Riwayat gangguan pendengaran pada keluarga

- Riwayat infeksi telinga

- Riwayat trauma kepala atau trauma telinga

- Riwayat penggunaan obat-obat ototoksik atau zat toksik lainnya

- Gejala-gejala gangguan pendengaran akibat bising:

a) Berkurangnya pendengaran, disertai tinitus atau tidak. Kadang disertai

kesulitan menangkap pembicaraan dengan kekerasan suara yang biasa

b) Bila sudah cukup berat, percakapan keras pun akan sulit untuk ditangkap

dan dimengerti.

c) Sangat terganggu dengan adanya background noise atau bising latar

belakang, sehingga bial orang tersebut berkomunikasi di tempat yang

ramai akan mendapat kesulitan mendengar dan mengeri percakapan.

Keadaan ini disebut sebagai cocktail party deafness.

d) Lebih mudah berkomunikasi di tempat yang sunyi dan tenan

e) Pengaruh non-auditorial akibat bising: gelisah, rasa tidak nyaman, ganguan

tidur, peningkatan tekanan darah, dll.

2) Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik biasanya tidak dijumpai kelainan. Pada pemeriksaan otoskopi

akan didapatkan hasil yang normal.

- Liang telinga lapang (tidak terdapat sumbatan)

- Membran timpani intak (tidak ada perforasi)

- Refleks cahaya positif (+)

3) Pemeriksaan audiologi

- Pemeriksaan penala/garpu tala

Didapatkan hasil kesan jenis ketuliannya yaitu tuli sensorineural.

a) Rinne : positif (+)

b) Webber : lateralisasi ke telinga yang pendengarannya lebih baik

c) Schwabach memendek

- Pemeriksaan audiometri (bila terdapat fasilitas pemeriksaan audiometri)

Pada pemeriksaan audiometric nada murni, didapatkan hasil tuli sensorineural

pada frekuensi antara 3000-6000 Hz dan pada frekuensi 4000 Hz terdapat takik

(notch) yang patognomonik untuk jenis ketulian ini. Pada pemeriksaan

pendengaran dengan alat audiometer terdapat tanda khas yaitu penurunan di

frekuensi 4000 Hertz atau disebut sebagai ’Acoustic Notch’ (lihat gambar di

bawah).

- Pemeriksaan OAE (otoaukustik emission) untuk mengukur fungsi sel

rambut luar koklea. Gangguan pendengaran akibat bising disebabkan oleh

menurunnya fungsi koklea akibat kerusakan pada sel rambut luar. OAE cukup

sensitive untuk mendeteksi tanda-tanda awal terjadinya perubahan pada fungsi

pendengaran, mendeteksi perubahan sel rambut luar akibat bising.

Didapatkan hasil: refer

3. Apa diagnosis kerja pada kasus?

Tn. Amran mengalami noise-induced hearing loss.

4. Apa definisi dari diagnosis kerja?

Gangguan pendengaran akibat bising (noise-induced hearing loss) ialah gangguan

pendengaran yang disebabkan akibat terpajan oleh bising yang cukup keras dalam

jangka waktu yang cukup lama dan biasanya diakibatkan oleh bising lingkungan kerja.

5. Bagaimana epidemiologi dari diagnosis kerja?

NIHL bisa terjadi di semua usia, termasuk anak-anak, remaja, dan orang tua. Di

Amerika 15% orang berumur 20-69 tahun sering terkena NIHL dikarenakan terpapar

suara berisik di tempat kerja dan kehidupan sehari-hari. NIHL juga terjadi disetiap

jenis kelamin. Pekerjaan sangat mempengaruhi terjadinya NIHL jika bekerja di tempat

yang sering terpapar suara berisik/ribut yang terus menerus.

6. Bagaimana etiologi dari diagnosis kerja?

- Akibat dari terkena bising yang melebihi batas normal secara terus menerus dan

waktu yang lama.

- Faktor usia

- Intensitas kebisingan

7. Apa saja faktor resiko dari diagnosis kerja?

- Orang yang bekerja di tempat yang bising, seperti pemain musik, pekerja di

bagian mekanik, dll.

- Umur merupakan faktor yang cukup berpengaruh terhadap kerentanan pada

gangguan pendengaran akibat bising. Pada orang usia yang lebih tua akan

menurun pula ambang reflek akustik. Reflek akustik berfungsi memberikan

perlindungan terhadap rangsangan bising yang berlebihan.

- Jenis Kelamin. Gangguan pendengaran yang terjadi pada laki-laki ambangnya

lebih tinggi dibanding pada perempuan (Kahari dkk, 2003). Kejadian gangguan

pendengaran pun presentasenya lebih tinggi pada laki-laki dibanding perempuan.

Hal ini mungkin disebabkan oleh laki-laki sering berkerja di tempat bising

dibanding perempuan serta adanya perbedaan hormonal (Juman dkk, 2004).

- Paparan zat ototoksik. Merokok salah satu zat yang paling sering ditemui dan

memberikan efek ototoksik pada fungsi sel rambut dan menimbulkan nicotine-

like receptors pada sel rambut.

8. Bagaimana patofisiologi dan patogenesis dari diagnosis kerja?

Patofisiologi

NIHL adalah kehilangan pendengaran bersifat sensorineural dengan onset yang

gradual dan biasanya irreversible. Umumnya, degenerasi sel rambut pada Organ Corti

terjadi lebih dahulu pada 4 hingga 6 kHz. Bising yang berlebihan menghasilkan hostile

acoustic environment dengan masking wanted signals (eg speech or warning signals),

dan dengan pajanan kronis, dengan blokade sentral terhadap sinyal auditori.

Bising merusak telinga mulanya pada frekuensi 4 kHz dan alasannya adalah

karakteristik resonansi akustik pada telinga luar. Saluran berdinding keras ini yang

tertutup pada ujungnya, mengeraskan energi akustik pada frekuensi tinggi kira-kira 10

dB. Transduksi getaran suara menjadi impuls saraf terjadi di koklea. Sel rambut yang

ada di Organ Corti mengalami kerusakan langsung akibat bising, dan tidak langsung

karena suara yang terlalu tinggi dan terus menerus menyebabkan vasokonstriksi stria

vascularis yang mensuplai koklea. Vasokonstriksi ini menyebabkan sel rambut

menjadi anoxic dan menjadi rusak secara sekunder.

Jumlah sel rambut yang rusak secara langsung bergantung pada intensitas bising.

Diatas frekuensi dan intensitas minimum, OHC menunjukkan kelelahan metabolik

dengan adanya stereosilia yang menjadi terkulai (merunduk, layu). Ini berhubungan

dengan fenomena temporary threshold shift (TTS), yang dapat pulih dalam beberapa

jam. Bising selanjutnya semakin merusak OHC meliputi destruksi jembatan intersilia,

sehingga pemulihan menjadi lebih lama. Bahkan ising yang keras dapat menyebabkan

kolapsnya stereosilia dan sel rambut akhirnya difagositosis.

OHC berperan sebagai amplifier dengan cara borkontraksi ketika distimulasi oleh

suara sehingga menyebabkan penambahan gerakan membran basilar pada koklea.

Sehingga meningkatkan stimulus yang disampaikan ke IHC yang berfungsi untuk

transduksi gerakan mekanik menjadi sinyal listrik pada ujung saraf afferen N. VIII.

Jika OHC tidak berfungsi, dibutuhkan stimulasi yang lebih besar untuk menginisiasi

impuls saraf, sehingga ambang sensitivitas IHC bertambah sehingga muncul gangguan

pendengaran. Sel rambut pada bagian basal koklea adalah bagian yang paling sensitif

terhadap kerusakan akibat bising. Dimana sel rambut ini bertanggungjawab untuk

transduksi frekuensi tinggi sehingga penderita NIHL terjadi Hair high frequency

hearing loss.

- Temporary Threshold Shift

Merupakan peningkatan ambang pendengaran yang bersifat sementar.

Peningkatan ambang pendengaran ini berhubungan dengan kerusakan OHC yang

berfungsi sebagai amplifier sehingga terjadi usaha yang lebih keras dari IHC

untuk menyampaikan impuls sehingga tampak manifestasi TTS. Penderita

mengeluh tuli atau kesulitan mendengar (percakapan ditempat yang ramai, dll).

pada periode ini ambang pendengaran masih dapat kembali normal dalam 48 jam.

Pada TTS terjadi perubahan intraselular pada sel sensori (sel rambut) koklea dan

pembengkakan auditory nerve endings. Faktor lain seperti metabolic exhaustion

pada sel mungkin berpengaruh. Jika waktu tidak cukup bagi TTS untuk

mengalami perbaikan, dan bising dirasakan terus menerus, perubahan ambang

pendengaran ini dapat menjadi permanen, yang disebut Permanent Threshold

Shift (PTS).

- Tinnitus

Tinnitus adalah sensasi bising yang bersifa subjektif pada telingaterdapat

beberapa tipe tinitus, highpitched ringing, mendesis, siulan, atau dengung low-

pitched. NIHL juga dapat muncul tanpa adanya gejala tinitus.

- Recruitment

Ketika volume suara meningkat melewati ambang pendengaran, penderita dengan

rekruitment mengalami peningkatan tiba-tiba persepsi terhadap suara.

Rekruitment terjadi ketika terdapat ambang pendengaran yang tinggi. Ketika

ambang pendengaran meningkat, mengakibatkan Kekerasan suara ditingkatkan,

menyebabkan suara terdengar lebih keras dibandingkan orang normal. Contohnya

bila kita berbicara keras yang biasa dipersepsikan seperti berteriak..

- Masking

Masking terjadi ketika suara latar belakang membuat percakapan menjadi tidak

dapat dimengerti. Masking memerankan bagian pada ketidakmampuan penderita

NIHL untuk berkomunikasi pada ruangan yang ramai. Sedangkan, mereka dapat

mendengar percakapan dari telpon dengan jelas. Fenomena Masking terjadi

karena hanya sumber suara yang paling keras yang dapat terdengar, sedangkan

semua sumber suara yang yang volume nya lebih rendah tertutup oleh suara yang

paling keras. Pada penderita gangguan pendengaran frekuensi tinggi, suara

dengan frekuensi rendah lebih terdengar keras. Percakapan manusia berada pada

frekuensi sedang sampai tinggi.

Patogenesis

Pada pajanan > 140 dB, sebagian area Organ Corti lepas dari posisinya pada membran

basilar dan sering ditemukan melayang didalam skala media. Penebalan sel rambut

ditemukan pada tepi lesi dan tanda kerusakannya ditemukan serabut saraf yang tidak

bermyelin. Pajanan bising yang intens seperti pada ledakan dapat menyebabkan tuli

mendadak atau yang disebut dengan istilah trauma akustik.

Pada pajanan level-moderate pada durasi yang lama misalnya pada bising industri (<

90 dB) beberapa sel rambut mengalami degenerasi didalam Organ Corti selama

pekerjaan bersangsung. Umumnya NIHL terjadi berangsur-angsur atau progresif.

Jumlah kerusakan struktural menentukan gangguan pendengaran. Semakin lama

pajanan, semakin banyak kehilangan sel sensoris. Bising moderate awalnya hanya

akan menyebabkan TTS. Bila penderita tidak terpajan lagi dengan bising maka

thresholdnya dapat kembali normal dalam 18-24 jam. Namun, pajanan yang terus

menerus lama-kelamaan akan menyebabkan detoriation permanen dari ambang

pendengaran. Kerusakan inilah yang disebut sebagai NIHL.

Bising yang permanen awalnya menyebabkan degenerasi sel rambut. Walaupun kedua

tipe sel rambut dapat mengalami degenerasi, OHC lebih sensitif terhadap bising

dibandingkan dengan IHC. Dengan durasi pajanan yang lama atau bising yang intens

maka terjadi kerusakan OHC, IHC, dan sel-sel pendukung lain.

Hipotesa yang diajukan untuk patogenesis NIHL adalah: 1. Penurunan aliran darah

selama pajanan bising (menyebabkna hipoxia dan pelepasan ROS di koklea. 2.

Metabolic Exhaustion pada sel rambut yang terstimulasi. 3. Pelepasan yang berlebihan

dari neurotransmiter selama pajanan menyebabkan kerusakan eksitotoksik pada

serabut saraf afferen. 4. Intermixing cairan koklea melalui lamina retikularis yang

rusak

Koklea yang terpajan bising mengalami perubahan pada histopatologinya yang dapat

dibedakan menjadi perubahan primer dan sekunder. Primer berupa degenerasi sel

rambung terutama OHC. Perubahan Sekunder mengikuti perubahan primer dan berupa

degenerasi progresif dari sel-sel penyokong, serabut saraf afferen dan sel rambut yang

lain.

9. Bagaimana manifestasi klinis dari diagnosis kerja?

Secara umum gambaran ketulian pada tuli akibat bising (noise-induced hearing loss)

antara lain:

- Bersifat sensorineural

- Hampir selalu bilateral

- Jarang menyebabkan tuli derajat sangat berat. Derajat ketulian berkisar antara 40

s/d 75 dB.

- Gangguan pendengaran tidak berlanjut setelah paparan bising dihentikan.

- Selain pengaruh terhadap pendengaran, bising yang berlebihan juga mempunyai

pengaruh non auditory seperti pengaruh terhadap komunikasi wicara, gangguan

konsentrasi, gangguan tidur sampai memicu stress akibat gangguan pendengaran

yang terjadi.

- Kebanyakan pasien turut mengalami tinnitus

10. Bagaimana komplikasi dari diagnosis kerja?

Apabila tidak segera ditatalaksana, dapat mengakibatkan tuli bilateral (kedua telinga)

dan dapat menjadi lebih berat.

11. Bagaimana tatalaksana preventif, kuratif, edukatif dari diagnosis kerja?

Tidak ada yang diakui dan perawatan ilmiah divalidasi secara khusus diarahkan untuk

gangguan pendengaran noise-induced (NIHL). Sesuai dengan penyebab ketulian,

penderita sebaiknya dipindahkan kerjanya dari lingkungan bising. Bila tidak mungkin

dipindahkan, pekerja pabrik sebaiknya menggunakan alat pelindung pendengaran saat

bekerja untuk menghindari gejala yang semakin parah. Alat pelindung yang dapat

digunakan berupa sumbat telinga (ear plug), tutup telinga (ear muff), dan pelindung

kepala (helmet). Kombinasi antara sumbat telinga (ear plug) dan tutup telinga (ear

muff) memberikan proteksi yang terbaik. Bila gangguan pendengaran sudah

mengakibatkan kesulitan berkomunikasi dengan volume percakapan biasa, dapat

dicoba pemasangan alat bantu dengar (hearing aid). Latihan pendengaran dapat

dilakukan agar dapat menggunakan sisa pendengaran dengan alat bantu dengar secara

efisien dibantu dengan membaca ucapan bibir, mimik, dan gerakan anggota badan.

Pada pasien yang telah mengalami tuli total bilateral dapat dipertimbangkan untuk

pemasangan implan koklea.

Preventif

Bising dengan intensitas lebih dari 85 dB dalam waktu tertentu dapat mengakibatkan

ketulian, oleh karena itu bising lingkungan kerja harus diusahakan dengan cara

meredam sumber bunyi, misalnya yang berasal dari generator dipisah dengan

menempatkannya di suatu ruangan yang dapat meredam bunyi.

Jika bising ditimbulkan oleh alat-alat seperti mesin tenun, mesin pengerolan baja,

kilang minyak, atau bising yang ditimbulkan sendiri oleh pekerja seperti di tempat

penempaan logam, maka pekerja tersebut yang harus dilindungi dengan alat pelindung

bising, seperti sumbat telinga, tutup telinga, dan pelindung kepala. Tutup telinga

memberikan proteksi lebih baik daripada sumbat telinga, sedangkan helm selain

pelindung telinga terhadap bising juga sekaligus sebagai pelindung kepala. Kombinasi

antara sumbat telinga dan tutup telinga memberikan proteksi yang terbaik.

Semua usaha pencegahan akan lebih berhasil bila diterapkan Program Konservasi

Pendengaran (PKP) yang bertujuan untuk mencegah atau mengurangi tenaga kerja dari

kerusakan atau kehilangan pendengaran akibat kebisingan di tempat kerja.

Aktivitas Program Konservasi Pendengaran antara lain adalah:

1. Melakukan Identifikasi sumber bising melalui survey kebisingan di tempat kerja

(walk through survey)

2. Melakukan analisis kebisingan dengan mengukur kebisingan menggunakan Sound

Level Meter (SLM) atau Octave Band Analyzer.

3. Melakukan kontrol kebisingan dengan berbagai cara peredaman bising.

4. Melakukan tes audiometri secara berkala pada pekerja yang berisiko

5. Menerapkan sistem komunikasi, informasi, dan edukasi, serta menerapkan

penggunaan APD (Alat Pelindung Diri) secara ketat dan melakukan pencatatan

dan pelaporan data.

12. Bagaimana prognosis dari diagnosis kerja?

Prognosis dari gangguan pendengaran akibat bising adalah buruk. Hal tersebut

dikarenakan jenis gangguan pendengaran atau ketulian akibat bising adalah tuli

sensorineural koklea yang sifatnya menetap dan tidak dapat diobati dengan obat

maupun pembedahan.

13. Apa SKDI dari diagnosis kerja?

Kompetensi dokter umum: 2.

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut dan

menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan

dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

VI. KESIMPULAN

Tn. Amran, 38 tahun, menderita noise-induced hearing loss (NIHL) pada telinga kiri.

Hasil tes penala: Rinne, Weber,

Schwabach

Noise-Induced Hearing Loss

Gangguan pendengaran telinga kiri

Tn. Amran, 38 tahun, bekerja di pabrik batubara

Terpapar bising suara selama 9

tahun

Tidak menggunakan

pelindung telinga

Kerusakan OHC, IHC, dan stereosilia di

organ corti telinga kiri

Disinhibition pada DCN

Hiperaktivitas sel rambut

Impuls terus-menerus pada saraf

pendengaran

Berdenging pada telinga

kiri

VII. KERANGKA KONSEP