PETUNJUK TEKNIS - indohcf.com · petunjuk teknis klaim pembiayaan pasien penyakit infeksi emerging...
Transcript of PETUNJUK TEKNIS - indohcf.com · petunjuk teknis klaim pembiayaan pasien penyakit infeksi emerging...
PETUNJUKTEKNISKLAIM PEMBIAYAAN PASIEN PENYAKIT
INFEKSI EMERGING TERTENTU DI RUMAH SAKIT YANG MENYELENGGARAKAN
PELAYANAN COVID-19 KEPMENKES NOMOR HK.01.07/MENKES/ 238 /2020
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
Jakarta, 14 April 2020
OUTLINE• BABIPENDAHULUAN• BABIIPENYELENGGARAANADMINISTRASIKLAIMPELAYANANPENYAKITINFEKSIEMERGINGTERTENTUA. Kriteria perawatan pasien yangdapat dibiayaiB. Tempat pelayanan diberikanC. Pelayananyangdapat dibiayaiD. Standar PelayananE. Metode PembayaranF. NormaTarifG. NormaPengkodinganH. TataCaraPengajuanKlaimI. Tatacaraverifikasiklaimoleh BPJSKesehatanJ. TataCaraPembayaran Klaim oleh Kementerian KesehatanK. Uang MukaL. Kadaluarsa KlaimM. Pembinaan dan PengawasanN. Sumber Pembiayaan
KONSEP JUKNIS• Kendali mutu dan kendali biaya
• Pembayaran tertinggi per hari• Standarisasi pelayanan à terhadap pelayanan yang diberikan• RS yang merujuk pasien
• Tidak ada/menghindari double claim à pengurang• APD• Obat
• Proses klaim mudah, cepat dan bisa dipertanggungjawabkan• Uang muka• Lama verifikasi 7 hari dan 3 hari proses pembayaran
• Semua RS yang mampu memberikan pelayanan• Jenis dan kriteria pelayanan; rajal – ranap, ODP, PDP, Konfirmasi,
pemulasaran jenasah dan mobil jenasah• Satu kelompok tarif
JUKNIS KLAIM KRITERIA TEMPATPELAYANAN PELAYANANYANGDIBIAYAI
1.ODP>60tahun dgn/tanpa penyakit penyerta2.ODP<60tahun dgnpenyakit penyerta.3.PDP4. Konfirmasi Covid-19
*Berlaku bagiWargaNegaraIndonesiadanWarga NegaraAsing
Rumah Sakit :• Rawat Jalan• Rawat Inap
- Administrasi- Akomodasi (kamar dan pelayanan diruang rawat inap,ruang perawatanIntensif dan ruang isolasi)
- Jasa konsultasi dokter- Tindakan diruangan- Pemakaian ventilator- BHP- Pemeriksaan penunjang diagnostic- Penggunaan APDdiruangan- Obat-obat- Rujukan- Pemulasaranjenazah
- Pemeriksaan tambahan dan terapisesuai indikasi medis
STANDAR PELAYANAN (1)
• Mengikuti Standar Pelayanan Terapi yang diberikan pada table sebagai ACUAN
• Disesuaikan Dengan Kemampuan Fasilitas Pelayanan kesehatan• Tabel meliputi standar pada :
ü Tindakan ruanganü Penunjang Laboratoriumü Penunjang Radiologiü APD yang digunakanü Obat-obatanü Pemeriksaan tambahan dan terapi sesuai indikasi medis
STANDAR PELAYANAN (2)
Pasien ODP
Pasien PDP dengan
hasil PCR ke-2
negatif
Pasien PDP dengan hasil
PCR ke-2 negatif dengan
ventilator
Pasien
terkonfirmasi
COVID-19
Pasien
terkonfirmasi
COVID-19 dengan
ventilatorRawat Jalan
Konsultasi Dokter
Akomodasi (Kamar)
Visite dokter spesialis
Akomodasi ICU
Visite dokter spesialis
Akomodasi (Kamar)
Visite dokter spesialis
Akomodasi ICU
Visite dokter spesialis
Tindakan Ruangan
Dilakukan PE dengan
Ambil swab
tenggorokan
Tindakan Ruangan
Ambil darah arteri/vena
Pasang infuse
Injeksi obat 3x/hari
Ambil swab tenggorokan
Tindakan Ruangan
Ambil darah
arteri/vena
Pasang infuse
Injeksi obat 3x/hari
Ambil swab tenggorokan
Intubasi
Ventilator
Tindakan Ruangan
Ambil darah
arteri/vena
Pasang infuse
Injeksi obat 3x/hari
Ambil swab
tenggorokan
Tindakan Ruangan
Ambil darah arteri/vena
Pasang infuse
Injeksi obat 3x/hari
Ambil swab tenggorokan
Intubasi
Ventilator
Penunjang
Laboratorium
Darah rutin
SGOT
SGPT
Penunjang
Laboratorium
Darah rutin
Gula Darah Sewaktu
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT
Natrium
Kalium
Clorida
Analisa Gas Darah
Penunjang Laboratorium
Darah lengkap
LED
Darah rutin
Gula Darah Sewaktu
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT
Natrium
Kalium
Clorida
Penunjang
Laboratorium
Darah rutin
Gula Darah Sewaktu
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT
Natrium
Kalium
Clorida
Penunjang
Laboratorium
Darah lengkap
LED
Darah rutin
Gula Darah
Sewaktu
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT
Pasien ODPPasien PDP dengan hasil
PCR ke-2 negatif
Pasien PDP dengan hasil
PCR ke-2 negatif dengan
ventilator
Pasien terkonfirmasi
COVID-19
Pasien
terkonfirmasi
COVID-19 dengan
ventilator
STANDAR PELAYANAN (3)
METODE PEMBAYARAN
Metode pembayaran dengan pelayanan yang diberikan dan
maksimal lama perawatan yang telah ditentukan menggunakan tarif INA-CBG dengan penambahan pembayaran Cost
per Day
TELAHMENDAPATPERSETUJUANMENTERIKEUANGAN
• Perhitungan tarif àTarifKlaim Pasien =a+[(n.b)- a]- ca=Tarif INA-CBGn=Jumlah LOSb=TopUp perHari (CostperDay)c=APDdan obat-obatan dari bantuan
• Besaran tarif :ü INA-CBGuntuk pelayanan COVID19menggunakan tarif rumah sakit kelas A
regional1dan Kelas Perawatan Kelas 3ü Untuk rumah sakit yangmelakukan rujukan untuk COVID19tarif sesuai dengan
norma pembayaranNormaPembayaran RSPerujuk :Merawat ≤ 6 jam, dibayar tarif INA-CBG rawat jalan.Merawat > 6 jam-2 hari, dibayar 70 % dari tarif klaim.Merawat > 2-5 hari, dibayar 80 % dari tarif klaim.Merawat > 5 hari, dibayar 100% dari tarif klaim.
NORMA TARIF (1)
NORMA TARIF (2)
• Pemulasaran Jenazahü Pembiayaan à pembungkus sementara jenazah, memandikan
jenazah termasuk APD yang digunakan dan cairan desinfektan.ü Peti Jenazah termasuk dalam komponen yang bisa ditagihkan.ü Transportasi Mobil Jenazah ditanggung
NORMA TARIF (3)
• Bagi Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang mendapatkan bantuanAPD dan obat-obatan dari donatur maupun pemerintah akandilakukan pengurangan dari klaim yang diterima.
• Untuk APD dan obat-obatan yang dibeli rumah sakit harusmelampirkan faktur pembelian dan bantuan sumber lainnya.
NORMA TARIF (4)
NORMA PENGKODINGAN DalampengajuanklaimpasienCovid-19diklaimkanmenggunakansoftwareINA-CBG.Ketentuankodingyangdigunakansebagaiberikut:• SeluruhpasiendenganhasilpemeriksaanpenunjangpositifCovid-19menggunakankodeB34.2(CoronavirusInfection,UnspecifiedSite)sebagaidiagnosisutama.
• UntukpasienODPdan PDPmenggunakankodeZ03.8(Observationforothersuspecteddiseasesandconditions)sebagaidiagnosisutama.
• UntukbayibarulahirdenganhasilpemeriksaanpenunjangpositifCovid-19menggunakankodeP39.8(Otherspecifiedinfectionsspecifictotheperinatalperiod)sebagaidiagnosisutama.
• UntukbayibarulahirdenganstatusODPatau PDPmenggunakankodeP96.8(Otherspecifiedconditionsoriginatingintheperinatalperiod)sebagaidiagnosisutama.
• JikaterdapatdiagnosisselainCovid-19,ODPdan PDPmakadikodingsebagaidiagnosissekunder.
RSmengajukanklaimsecarakolektif
Rekapitulasi Pasien(bentuk SoftCopy)
TEMBU
SAN
DINASKESEHATANKAB/KOTA
14HARI DirjenYankescq.DirekturYankes
Rujukan
VerifikasiKlaim(Administrasi&Pelayanan)
BAPHasil VerifikasiPembayaran KlaimTagihan Pelayanan
7HARI
MembayarkeRSsetelahMenerimaBAPHasilPembayaranKlaimTagihanPelayanan
3HARI
ALURPENGAJUANDANPEMBAYARANKLAIM
Kasus dispute akandilakukan klarifikasidan verifikasi ulang
RSmenerimapembayaran
klaim
• Aplikasi E-klaim INA-CBG v5
• Model pembayaran “Jaminan COVID-19”
TATA CARA PENGAJUAN KLAIM (1)PERAN DANFUNGSI
NORMAPENGAJUANDANPEMBAYARANKLAIM• FKRTLà klaim kolektif kepada Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan cq.Direktur
Pelayanan Kesehatan Rujukan ditembuskan ke BPJSKesehatan untuk verifikasi dan DinasKesehatan melalui email.ü EmailKementerian Kesehatan :[email protected].ü EmailDinas Kesehatan Kabupaten/Kotasetempat.ü EmailKantorCabang BPJSKesehatan.
• BerkasklaimpasienCOVID19à yangdirawatsejak28Januari 2020(bentuk softcopyhasil scanning/Foto berkas klaim (berkas klaim hardcopy disimpan diFKRTL)untukdiupload secara online.
• Pengajuan klaim dapatdiajukanRSsetiap 14hari kerja.• BPJSKesehatan mengeluarkan Berita Acara Verifikasi Pembayaran Klaim Tagihan
Pelayanan palinglambat 7(tujuh)hari kerja sejak klaim diterima oleh BPJS.• Kementerian Kesehatan akan membayar ke RSdalam waktu 3hari kerja setelah
diterimanya Berita Acara Hasil Verifikasi Klaim dari BPJSKesehatan.• Kasus disputeakan dilakukan klarifikasi dan verifikasi ulang.
TATA CARA PENGAJUAN KLAIM (2)
KELENGKAPANBERKASKLAIMBentuk softcopy hasil scanning /Foto berkas yaitu :• Fasilitas pelayanan kesehatan membuat SuratPertanggungjawabanMutlak(SPTJM)yang ditandatanganioleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan untukmenyatakan akan bertanggungjawab apabila dikemudian hari ditemukan kerugiannegara karena ketidaksesuaian jumlah klaim pada pemeriksaan/auditdari AuditAparat InternPemerintah (APIP)/BPK/BPKP/Irjen (form1).
• Fasilitas pelayanan kesehatan membuat usulan permohonan pembayaran klaimpasien disertai dengan rekapitulasipasienyangditandatanganiolehpimpinanfasilitas pelayanan kesehatan (form2).
• Fasilitas pelayanan kesehatan membuat Surat Perintah Kerja (SPK)PembayaranKlaim Tagihan Pelayanan yangditandatangani oleh pimpinan fasilitas pelayanankesehatan bersama Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)(form3).
• Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan menandatangani Berita Acara VerifikasiPembayaran Klaim Tagihan Pelayanan bersama BPJSKesehatan (form4).
• Kelengkapan tanda tangan pada berkas dapat digantikan dengan tanda tanganelektronik.
TATA CARA PENGAJUAN KLAIM (3)
TATA CARA VERIFIKASI KLAIM OLEH BPJS KESEHATAN (1)
VERIFIKASIADMINISTRASIq Timverifikatormelakukanpemeriksaanadministrasiterhadap
kelengkapanberkasklaimyangdisampaikanolehfasilitas pelayanankesehatan dengancara memeriksakesesuaianberkasklaimdenganberkasyangdipersyaratkan.
q Mencocokantagihanyangdiajukan denganbuktipendukungyangdilampirkan.
q Apabilaterjadiketidaksesuaianantarakelengkapandankeabsahanberkasmakafasilitas pelayanan kesehatan melengkapikekuranganberkasyangdiperlukan.
VERIFIKASIPELAYANANPASIEN• Verifikatorwajibmemastikan kelengkapan berkas klaim.• Verifikatormelakukanperhitungkanbiayapelayanandan lamaperawatan• Pelayanandan lamaperawatanà saturangkaianpengambilan Swab,administrasipelayanan,Akomodasi (kamar dan pelayanan diruang rawat inap,jenis ruangperawatan Intensif dan jenis ruang isolasi),jasa konsultasi dokter, tindakan diruangan,memakai alat kesehatan ventilator,bahan habis pakai,pemeriksaanpenunjang diagnostik (laboratorium dan radiologi sesuai indikasi),penggunaan APDdiruangan,obat-obat,rujukandan pemulasaranjenazah dan pemeriksaantambahan dan terapi sesuai indikasi medis
• BAHasil Verifikasi Klaim disampaikankepada Direktur Jenderal PelayananKesehatan cq. DirekturPelayananKesehatanRujukan dengan ditembuskan keInspektoratJenderal
• Dalamhaldiperlukan,verifikasidapat dilakukandifasilitas pelayanan kesehatanyangmengajukanklaim.
TATA CARA VERIFIKASI KLAIM OLEH BPJS KESEHATAN (2)
TATA CARA PEMBAYARAN KLAIM OLEH KEMENTERIAN KESEHATAN
q BiayaklaimakanditransferkeRekeningInstansipemohon,setelahmemperhitungkanuangmukayangdiberikan. .
q Klaimyangdiajukanbelumpernahdiklaimpadaprogramapapun(tidakadaklaimganda)dantidakditanggung olehpasienataukeluargayangbersangkutan.
q Dalamhalpasiensudahmembayarbiayaperawatan,makarumahsakitharusmengembalikan.
q Alatkesehatan,obat,BHPtermasukAPDyangmerupakanbantuantidakdapatdiklaimkan.
• Uang MukaKementerian Kesehatan dapat memberikan uang muka paling banyak50% (lima puluh persen) dari setiap jumlah klaim yang diajukan.
• Masa Kadaluarsa KlaimMasa kadaluarsa klaim adalah 3 bulan setelah status pandemi/wabahdicabut pemerintah
• Pembinaan dan PengawasanPembinaan dan pengawasan dapat dilakukan oleh APIP KementerianKesehatan, BNPB, Dinas Kesehatan, dan BPKP
• Sumber PembiayaanSumber pembiayaan berasal dari DIPA Badan Nasional PenanggulanganBencana dan atau sumber lainnya yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
PEMBIAYAAN
JKN - BPJS Klaim Covid
2. Pasien MRS Covid à Komplikasi dan komorbid
Klaim Covid JKN - BPJS
1. Pasien MRS non Covid à Covid
3. Co insiden à ?
TERIMA KASIH
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA2020