Sheet1PETUNJUK PENILAIANLOMBA BALITA SEHAT ACEH BESAR KELOMPOK UMUR 2-5 TAHUNAKSI KEMANUSIAAN MAHASISWA KEDOKTERAN 2010

TABEL ANAK TABEL IBUNAMA :NAMA :UMUR : Pendidikan Ibu Anak KeSkor Tingkat sekolahSkor ANAK PERTAMATidak sekolah50Tidak mempunyai adik50SD tidak tamat50Mempunyai adik :SD tamat45 Dengan jarak kelahiran 3 tahun 9 bulan atau lebih50SMP tidak tamat45 Dengan jarak kelahiran 2 tahun 9 bulan sampai 3 tahun40SMP tamat40 Dengan jarak kelahiran kurang dari 2 tahun 9 bulan30SMA tidak tamat30Tanggal lahir adikSMA tamat30 ANAK KEDUA : Akademi/perguruan tinggi tidak tamat20 Mempunyai kakak dengan jarak kelahiran 3 tahun 9 bulan atau lebih50Akademi/perguruan tinggi tamat20 Mempunyai kakak dengan jarak kelahiran 2 thn 9 bln sampai 3 thn 9 bulan40 Mempunyai kakak dengan jarak kelahiran kurang dari 2 tahun 9 bulan 30 Mempunyai adik0 Mempunyai kakak denagn jarak kelahiran kurang dari 2 tahun 9 bulan Mempunyai adik40Tanggal lahir kakak/anak pertama.PekerjaanANAK KETIGA ATAU LEBIH0Tidak bekerja35Buruh (tani, perkebunan, nelayan, bangunan)5030Nonformal/informal (pedagang/wiraswasta/petani/pemilik lahan)45Formal (PNS/ABRI/Karyawan swasta)gugur40ANAK KETIGA ATAU LEBIHgugur IMUNISASI BCGNon formal/Informal (pedagang, wiraswasta, petani, pemilik lahan)45Diberi pada umurSkor Formal ( PNS, ABRI, Karyawan Swasta)402 bulan atau kurang503 bulan40Umur Ibu Saat Melahirkan Anak Pertama4 bulan30Kurang dari 21 tahun105 bulan sampai 14 bulan2021 tahun genap sampai 29 tahun50Lebih dari 14 bulan030 tahun genap sampai 34 tahun3035 tahun genap atau lebih10 IMUNISASI DPT IIIDiberi pada umurSkor Kontrasepsi/ KB5 bulan atau kurang50Penggunaan atau praktek kontrasepsi sejak Skor 6 bulan 40Sejak melahirkan507 bulan301 bulan setelah melahirkan458 bulan sampai 14 bulan202 bulan setelah melahirkan40Lebih dari 14 bulan03 bulan setelah melahirkan354 bulan atau lebih setelah melahirkan30IMUNISASI POLIO III/IVSaat ini sedang mengandung anak ketiga0Diberi pada umurSkor 5 bulan atau kurang50TABEL AYAH6 bulan 40NAMA :7 bulan308 bulan sampai 14 bulan20Pendidikan AyahLebih dari 14 bulan0Tingkat sekolahSkor Tidak sekolah50IMUNISASI CAMPAKSD tidak tamat50Diberi pada umurSkor SD tamat459 bulan 50SMP tidak tamat4510 bulan40SMP tamat4011 bulan sampai 14 bulan30SMA tidak tamat30Lebih dari 14 bulan0SMA tamat30Akademi/perguruan tinggi tidak tamat20Keterangan Status Penilaian Gizi dan Mulut BalitaskorAkademi/perguruan tinggi tamat20Parleche atau sariawan/stomatitis a. Ada parleche di sudut mulut0Umur ayah Saat kehamilan Pertama b. Ada sariawan pada mukosa mulut5Kurang dari 19 tahun10 c. tidak ada parleche atau sariawan1020 tahun genap sampai 29 tahun50Oral debris / plak gigi30 tahun genap sampai 36 tahun30 a. Ada pada rahang atas dan rahang bawah037 tahun genap atau lebih10 b. Ada pada rahang bawah saja5 c. Bersih tidak ada debris atau plak10Pekerjaan ayahGinggivitisBuruh (tani, perkebunan, nelayan, bangunan)50 a. Ada melebihi 3 regio gigi0Nonformal/informal (pedagang /wiraswasta /petani / pemilik lahan)45 b. Ada kurang dari 2 regio gigi5Formal (PNS/ABRI/Karyawan swasta)40 c. Tidak ada10Tidak bekerja0Karies gigi a. Ada pada regio depan dan belakang0 b. Ada pada satu regio depan atau belakang5 c. Ada tapi telah dilakukan penambalan10ANTROPOMETRI d. Tidak ada karies20Akar gigiBB/TB ( N: 100, G : 50 , K : 50 , SK : 0 ) a. Ada pada regio depan dan belakang0BB/U ( N: 100, G: 50, R: 50, SR : 0) b. Ada pada satu regio depan atau belakang10TB/U ( N : 100, P : 50 , SP : 0) c. Tidak ada20IMT/U ( N: 100, G : 50 , K : 50 , SK : 0 )Perawatan gigi dan mulut a. Belum menyikat gigi0DENVER TEST. JAWABAN BENAR : x 10 b. Menyikat gigi tapi tidak teratur5 c. Menyikat gigi dengan teratur sendiri10 d. Menyikat gigi dengan teratur dengan bantuan15TOTAL NILAI :Kebiasaan makan a. Sangat suka makanan manis (permen, coklat, dsb )0 b. Suka makanan manis tapi tidak sering5 c. jarang sekali makan makanan manis15Total nilai

Sheet2

Sheet3