7/22/2019 Petunjuk Pengisian KMS

1/3

Petunjuk Pengisian KMS (Kartu Menuju Sehat) Usia Lanjut

Nama : L/P

Umur :

Agama :

Alamat :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Status : Kawin/Tidak Kawin/Janda/Duda

Tinggal satu rumah dengan :

Catatan Keluhan dan Tindakan :

Catatan Pemantauan :

1. Kunjungan ke2. Tanggal3. Kegiatan Sehari-hari

Yang dimaksud kegiatan hidup sehari-hari adalah kegiatan dasardalam kehidupan

seperti:makan/minum, berjalan, mandi, berpakaian, naik turun tempat tidur, buang air,

besar/kecil dan sebagainya.

Kegiatan melakukan pekerjaan diluar rumah, seperti: berbelanja, mencari nafkah,

mengambil pensiun, arisan, pengajian, dan lain-lain.

Kategori A: Apabila usia lanjut sama sekali tidak mampu melakukan kegiatan sehari-hari,

sehingga sangat tergantung orang lain (ketergantungan).

Kategori B: apabila ada gangguan dalam melakukan sendiri, hingga kadang-kadang perlu

bantuan (ada gangguan)

Kategori C: apabila usia lanjut masih mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari tanpa

bantuan sama sekali (mandiri)

4. Status Mental Masalah Emosional: keadaan mental emosional, dengan menggunakanpedoman metode 2 menit melalui 2 tahap pertanyaan:

Pertanyaan tahap 1:

7/22/2019 Petunjuk Pengisian KMS

2/3

Apakah anda mengalami sukar tidur?

Apakah anda sering merasa gelisah?

Apakah anda sering murung dan atau menangis sendiri?

Apakah anda sering merasa was-was atau khawatir?

Bila ada 1 atau lebih jawaban ya lanjutkan pada pertanyaan tahap 2

Pertanyaan tahap 2:

Apakah lama keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam sebulan?

Apakah anda mempunyai masalah atau banyak pikiran?

Apakah anda mempunyai gangguan atau masalah dengan keluarga atau orang lain?

Apakah anda menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter?

Apakah anda cenderung mengurung diri dalam kamar?

Bila 1 atau lebih jawaban ya maka usia lanjut mempunyai masalah emosional

5. Status Gizi IMT : Indeks Masa TubuhDitentukan dengan mencari titik temu s/d (lebih) antara garis bantu yang menghubungkan

berat badan yang N (normal) sudah diukur dengan tinggi badan.

Nilai normal IMT untuk

K (kurang pria dan wanita usia lanjut berkisar antara 18,525.

L : Bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna merah

N: Bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna hijau.K: Bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna kuning

6. Tekanan Darah : Ukuran tekanan darah dengan tensimeter dan stetoskop s/d T (tinggi) \N (normal) R (rendah)

T : bila salah satu dari sistole atau diastole, atau keduanya diatas normal

N : bila sistole antara 120-160 dan diastole 90 mmHg

R : bila sistole atau diastole di bawah normal.

7. HemoglobinAnemi : Hemoglobine yang nilainya kurang dari 13g% untuk pria dan 12g% untuk

wanita

7/22/2019 Petunjuk Pengisian KMS

3/3

8. Reduksi UrinKencing manis/ : Bila terjadi perubahan warna pada hasil pemeriksaan urine Diabetes

melitus menggunakan Combur test (sesuaikan dengan indikator untuk kadar untuk kadar

gula)

9. Protein UrinGinjal : Bila terjadi perubahan warna pada hasil pemeriksaan urine dengan menggunakan

Combur test (sesuaikan dengan indikator untuk kadar protein).