Pertimbangan Pemberian Obat-obatan Gigi dan Mulut pada Penderita Gangguan Hati

Pertimbangan Pemberian Obat-obatan Gigi dan Mulut pada Penderita Gangguan HatiLaksmi Maharani, M.Sc., Apt.Departemen Farmasi KlinikFarmasi FKIK UNSOEDAnatomi dan Fisiologi Hati

Sel-sel yang Ada di HatiHepatosit 2/3 hatiSel kupfer (masih anggotanya sistem RE)Sel Stellate tempat nyimpen lemakSel EndothelialPembuluh darahSel Duktus bilier (empedu)dllAnatomi, Fisiologi Hati : Fauci, dkk (2008)Hepatosit, sel terbanyak di hati, dan komponen utama fungsi hati manusiaTugas dan Fungsinya:Mensintesis protein serum esensial yang diperlukan tubuh, seperti albumin, protein carrier, faktor-faktor koagulasi, hormon dan faktor pertumbuhanMemproduksi empedu dan isinya (getah empedu, kolesterol, lesitin, fosfolipid)Mengatur nutrisi (glukosa, glikogen, lipid, kolesterol, asam amino)Metabolisme dan konjugasi senyawa lipofilik (bilirubin, anion, kation, obat) untuk diekskresi di empedu atau urin

Anatomi, Fisiologi Hati : Fauci, dkk (2008)POLA KERUSAKAN HATINekrosisIskemi atau apoptosis yang disebabkan toksin atau reaksi imunologikDegenerasiPembengkakan atau edema hepatosit akibat penimmbunan bahan spesifik seperti pigmen empedu, besi, tembaga atau partikel virusPatologi Hati: Robbins, dkk. (1999)Inflamasi (Hepatitis)Masuknya sel peradangan akut atau kronik, bisa disebabkan oleh benda asing, organisme, atau obat-obatanRegenerasiTerjadi pada semua bentuk penyakit kecuali yang sangat fulminan bisa menyebabkan penebalan hepatocyte cordsFibrosisRespon terhadap radang atau akibat langsung toksin. Jika berkepanjangan menjadi sirosisPatologi Hati: Robbins, dkk. (1999)Penyebab Gangguan HatiInfeksi virus hepatitis, dapat ditularkan melalui selaput mukosa, hubungan seksual atau darah (parenteral). Zat-zat toksik, seperti alkohol atau obat-obat tertentu. Genetik atau keturunan, seperti hemochromatosis. Gangguan imunologis, seperti hepatitis autoimun, yang ditimbulkan karena adanya perlawanan sistem pertahanan tubuh terhadap jaringan tubuhnya sendiri.Kanker, seperti Hepatocellular Carcinoma, dapat disebabkan oleh senyawa karsinogenik antara lain aflatoksin, polivinil klorida (bahan pembuat plastik), virus, dan lain-lain. Hepatitis B dan C maupun sirosis hati juga dapat berkembang menjadi kanker hatiDepkes RI (2007)Macam-Macam Gangguan HatiHepatitisSirosis HatiKanker HatiPerlemakan HatiKolestasis & JaundiceHemocromatosisAbses HatiDepkes RI (2007)Klasifikasi Penyakit HatiGangguan Hati KronisGangguan Hati AkutFulminant Hepatic FailureDepkes RI (2007)Gagal Hati AkutKarakteristik:Terjadi dalam masa singkatJarang disertai hipertensi portalHepatic encephalopathyUdem serebralreversibelPenyebab:hepatitis B CMV virus, obat (Parasetamol, Rifampicin, INH), jamur amanita phalloides, wilsons disease, reyes syndromeGagal Hati KronikKarakteristikTerjadi dalam jangka waktu lama (bulanan/ tahunan)Disertai hipertensi portalHepatic encephalopathyJarang disertai udem serebralirreversibelPenyebabhepatitis B dan C, sirosis alkoholik, primary billiary sirosis, cholangitis sklerotik primerGagal Hati fulminantAdalah insufisiensi hepatik yang progresif menjadi kematian (atau transplantasi hepar) dalam 2-3 mingguManifestasi: ikterus, ensephalopati, fector hepaticus, koagulopati dan perdarahan, instabilitas kardiovaskuler, gagal ginjal, distress respirasi, gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit, serta sepsis.

Penyebab Gagal hati fulminanHepatitis virus akutHepatitis karena obat atau racunNekrosis sel hati iskemikObstruksi vena hepatikInfiltrasi maligna masifPenyakit wilsonSteatosis mikrovesikulerHipertermiHepatektomi parsialTransplantasi hatiParameter Penyakit Hati

Normal Value

HepatitisHEPATITIS peradangan pada hati (hepar), berimplikasi adanya perlukaan hati yang ditandai dengan keberadaan sel radang dalam jaringan hatiPenyebab:VirusObat & Toksin: parasetamol, amoksisilin, minosiklin, nitrofurantoin, anti Tbc, ketokonazole, metildopa, alkoholLain-lain: kondisi autoimun, metabolik, herediterGejala (signs & symptoms):Perjalanan penyakit bervariasi dari gejala ringan (flu-like) sampai berat (fulminant)Penyakit akut akan mereda sesudah 7-10 hari dan menghilang paling lama 6 bulanPenyakit kronis dapat berlanjut lebih 6 bulan sampai seumur hidupPenemuan fisik: ikterik (33%), pembesaran hati (10%), low grade fever, sakit kepala, sakit otot & sendi, keluhan perut (nafsu makan turun, mual, diare) urin berwarna gelap Laboratorium: fungsi hati, imunologiFungsi hati: integritas sel (GOT/AST, GPT/ALT), integritas saluran (ALP, -GT) , fungsi sekresi (bilirubin), fungsi sintesis (albumin, ChE)Imunologi: antibodi (terhadap virus hepatitis), antigen (Ag), molekuler (DNA & RNA) HEPATITIS VIRALVirus Hepatitis: penyebab oleh sekelompok virus yang berbeda famili tetapi dapat menyebabkan gejala klinis yang mirip, virus hepatitis A, B, C, D, E, G yang sering adalah HAV, HBV dan HCV, hepatitis F keberadaan tdk jelas Virus lain: Mumps, Rubella, CMV, Epstein Barr Virus HAV (Hepatitis A Virus):RNA virus, Picornavirus family (Enterovirus type 72)Penularan lewat makananPerjalanan penyakit akut, tetapi tidak meninggalkan sequele yang berartiVaksinasi: direkomendasikan pada orang yang sering melakukan perjalanan ke daerah endemik. Hanya diperlukan 1 seri (2 X suntikan). Efikasi: 94-100% Laboratorium: Fungsi hati Bilirubin, GOT, GPT: meningkatImunologi Anti HAV total, IgM-anti HAV

HBV (Hepatitis B Virus):DNA virus, Hepadnavirus familyPenularan melalui darah dan cairan biologik Merupakan 5% infeksi di dunia, sekitar 70-80% terjangkit di Asia PasifikGejala bisa mirip HAV tetapi juga sering terjadi perjalanan yang kronis Dewasa: 95% rekover, ~ 5% kronisAnak: ~ 95% kronis

Vaksinasi direkomendasikan pada semua bayi dan anak-anak, atau pada dewasa yang belum mempunyai imunitas terhadap HBV. Pemberian dengan 1 seri 3 X suntikanPada individu yang terpapar HBV hepar akan membengkak yg dapat self limiting. Kebanyakan orang dapat mengatasi pemaparan dan mempunyai imunitas, ttp sebagian akan mengidap terus dan mampu untuk menulari orang lain Laboratorium: HBsAg, anti HBs, Anti HBc, HBeAg atau Anti HBe, HB-DNA

HCV (Hepatitis C Virus):RNA virus, Flavivirus familyPenularan lewat darah, banyak pada orang dewasa, merupakan majoritas dari Hepatitis non-A non-B~ 85% menjadi kronis, yang membawa resiko terjadinya parut pada hepar yang bisa berakibat sirosis sampai kankerBelum ada vaksin yg efektif, pengobatan dengan interferon dan anti-retroviral

Laboratorium: GPT/ALT, IgG-anti HCV, IgM-anti HCV, HCV-RNA

HDV (Hepatitis D Virus):RNA virus, 36 nm, merupakan virus tidak lengkap, tidak bereplikasi sendiri, membutuhkan keberadaan HBVPenularan mirip HBV, ko-insidensi mengakibatkan perjalanan penyakit yang seriusBelum ada vaksin, ttp respon baik terhadap anti virus HEV (Hepatitis E Virus):RNA virus, 34 nm, tidak mempunyai selubung (envelope)Gejala dan perjalanan penyakit mirip HAVPenularan banyak melalui air minum, dan banyak dikaitkan sebagai penyakit zoonosisBelum ada vaksinasi, ttp merupakan self limiting disease HGV (Hepatitis G Virus):RNA virus, Flavivirus familySangat erat berhubungan dengan HCVSangat infeksius, tetapi tidak meninggalkan konsekuensi sequele yang bermakna

Obat-obat yang sering digunakan untuk Penyakit LiverNama ObatIndikasiPacked Red CellSirosis, ensephalopati hepaticColloid Transfusion (Albumin)Semua penyakit hati kronikciprofloxacinAsites, SBP, variceral bleedingCeftriaxone/cefotaximAsites, SBP, variceral bleedingOctreotideVariceral bleedingNon selective Beta BlockerVariceral bleedingsomatostatinVariceral bleedingvasopressinVariceral bleedingAmpicillin sulbaktamSBPcotrimoxazoleSBPSpironolactone/ AmilorideAsitesFurosemid/ BumetamideAscitesMetronidazolEnsefalopati hepatikNeomisinEnsefalopati hepatikLaktulosaEnsefalopati hepatikRibavirin, interferon alfahepatitis

Adjustment Dose Pada Pasien Liver DiseaseObat-obatan yang dieliminasi utama di hepar:Obat-obat yang ekstraksi hepatiknya tinggi: BA oral obat-obatan ini bisa meningkat tajam pada orang-orang dengan CLD, dan dosis harus diturunkan.Obat-obatan dengan ekstraksi hepatic rendah dan ikatan protein plasmanya tinggi (>90%): klirens oral dan iv obat-obatan ini akan menurun.Obat dengan ekstraksi hepatic rendah dan ikatan plasma rendah disesuaikan dengan konsentrasi plasma dan ikatan obat terikat maupun yang tidak terikat protein.Jika obat yang diekskresi tidak berubah dari ginjal, akan diganggu pada sindrom hepatorenal, sehingga harus dihitung CrCL dan GFRVD obat hidrofilik akan meningkat jika terjadi asites atau edem. Loading dose harus ditingkatkan jika butuh aksi cepat. Namun dilihat fungsi ginjalnya.Obat dengan IT sempit perlu dimonitoring ketat

Obat-Obatan Gigi dan Mulut untuk Pasien Gangguan HatiNSAID dan toksisitas HatiNSAID adalah agen yang dapat menyebabkan toksisitas hatiHepatotoksisitas akibat NSAID muncul 6-12 minggu pemakaianMekanisme toksisitasHipersensitif:Akibat kombinasi dengan obat hepatotoksik lainInjury hepatosit akibat uncouple fosforilasi oksidatif pada difenilamin menurunkan ATP hepatikPembengkakan mitokondria akibat gugus difenilamin, fenamat dan diklofenak

GenetikToksisitas: ibuprofen > diklofenak > sulindakParasetamol dianggap lebih aman dibandingkan dengan NSAID (dengan penyesuaian dosis)Aspirin lebih aman dari semua NSAID karena tidak punya gugus difenilaminAnalgesikNSAID GI bleedingOpioid ensefalopatiParasetamol < 2 gram/hariTramadol 25 mg 3xsehariFentanylPenghambat GABA

Terimakasih