Persyaratan Pembuatan Surat Izin Praktek (SIP) Rabu, 02 Juni 2010 11:31 administrator

A. Dokter Spesialis/Umum/Gigi1. Foto copy KTP yang masih berlaku2. Foto copy ijazah terakhir3. Foto copy STR legalisir asli yang masih berlaku (1 STR untuk 1 tempat praktek)4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktek5. Foto copy SIP yang telah dimiliki6. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana bagi dokter yang bekerja di instansi pemerintah/sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar8. Foto copy sertifikat colegium/rekomendasi dari persatuan spesialisB. Perawat/Perawat Gigi1. Foto copy KTP yang masih berlaku2. Foto copy ijazah perawat/perawat gigi3. Foto copy SIP yang masih berlaku4. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah5. Rekomendasi dari organisasi profesi6. Surat persetujuan atasan bagi yang bekerja di instansi pemerintah/ sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembarC. Bidan1. Foto copy KTP yang masih berlaku2. Foto copy SIB yang masih berlaku3. Foto copy Ijazah Bidan4. Sertifikat kompetensi5. Surat persetujuan atasan bagi yang bekerja di instansi pemerintah/ sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah6. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah7. Rekomendasi dari IBI Kota Depok8. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembarD. Fisioterapi1. Foto copy KTP yang masih berlaku2. Foto copy ijazah fisioterapi3. SK pengangkatan sebagai PNS/anggota TNI/sebagai karyawan swasta yang dibuktikan dengan SK pengakatan dari pejabat yang berwenang/keputusan pemberhentian setelah melaksanakan masa bakti4. Foto copy SIF/surat penugasan5. Surat pelaksanaan melaksanakan tugas dari pimpinan instansi kerja6. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah7. Rekomendasi dari kepala puskesmas setempat8. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar9. Surat pernyataan untuk memenuhi ketentuan yang berlaku10. Rekomendasi dari IFI Kota Depok11. Denah ruangan praktek skala 1 : 5012. Peta situasi praktek 1 : 50 E. Batra1. Foto copy KTP yang masih berlaku2. Foto copy ijazah khusus/sertifikat pelatihan3. Biodata pengobatan tradisional4. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi dibidang pengobatan tradisional yang bersangkutan5. Denah ruangan kerja6. Surat pengantar puskesmas setempat7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar8. Rekomendasi dari kejaksaan/kantor Departemen Agama Kota DepokSK Pencabutan SIP1. Surat permohonan pencabutan SIP yang ditandatangani di atas materai Rp. 6000,-2. Surat Izin Praktek (SIP) asli yang mau dicabut3. Surat pernyataan dari klinik atau RS tempat bekerja sesuai dengan alamat SIP yang dicabut.