7/28/2019 Persyaratan Mendirikan Rumah Sakit

1/3

PERSYARATAN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT

No. URAIAN ADA TIDAK ADA

I. Ijin Mendirikan / Ijin prinsip

1 Permohonan dari direksi Badan Hukum

2 Pernyataan bersedia dan patuh terhadap peraturanperundang-undangan yang berlaku dari direksi(Materai Rp. 6000,-)

3 Studi kelayakan- Analisa kebutuhan pelayanan dan rencana

pengembangan- Analisa Keuangan- Program Fungsi- Kebutuhan Ruangan

- Kebutuhan Peralatan- Kebutuhan tenaga dan rencana mendapatkan- Rencana Kelas Rumah Sakit

4 Master Plan

5 Salinan / Foto copy Akte Notaris pendirian badanHukum

6 Salinan / Foto copy sertifikat tanah atas namabadan hukum ( Status kepemilikan & Luas Tanah )

-Ijin Gangguan / HO- IPR- IMB

-Surat Izin Tempat Usaha / SITU7 UPL / UKL8 Pemanfaatan Tenaga Asing

- Ijin Imigrasi- Ijin Depkes

7/28/2019 Persyaratan Mendirikan Rumah Sakit

2/3

No. URAIAN ADA TIDAK ADA

Ijin Penyelenggaraan / Operasional

1 Permohonan2 Struktur Organisasi

3 Data Ketenagaan- SIP (Surat Ijin Praktek) `

- Dokter SpesialisKebidanan ( Sp.OG )

Anak ( Sp.A )Bedah ( Sp.B )

- Dokter Umum- SIK Bidan- SP (Surat Penugasan)- Ijazah

- Ijin atasan bagi yang Part time- SIK (Surat Izin Kerja)- SIP Perawat- SK Pengangkatan Ketenagaan- Surat ikatan kerja antara tenaga medis dan RS

4 SK Direktur RS dari Direksi Badan Hukum

5 Pernyataan dari direktur RS bersedia menjadiDirektur RS (Materai Rp. 6000,-)

6 Denah Bangunan dan instalasi listrik

7 Daftar Tarif

Persyaratan Fisik / Sarana Prasarana

1 Tersedianya :

- Rawat Inap- Ruang Rawat Jalan- Ruang Rawat Darurat- Kamar Operasi

- Ruang Instalasi : Laboratorium, Radiologi, Farnasi- Ruang penunjang : Gudang, Dapur, Tempat cuci,

bengkel sederhana, kamar jenazah- Ruang Administrasi- Ruang tenaga medis dan paramedic- Ruang Pertemuan-Pelataran Parkir

-Pengolahan Sampah

2 Data Peralatan Medis

7/28/2019 Persyaratan Mendirikan Rumah Sakit

3/3

PERSYARATAN REKOMENDASI IZIN MENDIRIKAN RS.

1. Surat permohonan dari direksi badan hukum.

2. Foto copy Akte notaries pendirian badan hukum

3. Foto copy sertifikat tanah atas nama badan hukum

4. Denah lokasi RS.

5. Rencana awal pembangunan RS ( jenis / type RS)