8/16/2019 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK.docx

1/1

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK 

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini :

 Nama :

Umur / Jeni Ke!amin :

A!amat :

"u#ti diri / KTP :

Menyata#an dengan eungguhnya te!ah memberi PERSETUJUAN untu# di!a#u#an

tinda#an medi# beru$a PENAMBALAN dan PENCABUTAN GIGI SUSU terhada$ ana# aya

dengan

 Nama :

Umur / Jeni Ke!amin :

A!amat :

%ang tu&uan' i(at dan $er!unya tinda#an medi# tereebut diata' erta rei#) yang da$at

ditimbu!#an dan u$aya mengatainya te!ah *u#u$ di&e!a#an )!eh D)#ter dan te!ah aya mengerti

e$enuhnya+

Demi#ian $eretu&uan ini aya buat dengan $enuh #eadaran dan tan$a $a#aan

Tembi!ahan' Juni ,..

%ang membuat $ernyataan

rang Tua Murid

( )