PERSALINAN PREMATUR

download PERSALINAN PREMATUR

of 31

Transcript of PERSALINAN PREMATUR

PERSALINAN PREMATUR I. ASPEK UMUM PREMATURITASA. Definisi Bayi prematur semula didefinisikan sebagai bayi dengan berat badan lahir < 2500 gram (bayi kecil). Definisi bayi premature berdasarkan BBLR ini pertama kali digunakan sebagai standard oleh Nikolaus T. Miller, dokter kepada di Moscow Foundling Hospital. The American Academy of Pediatrics mengadopsi standar ini pada tahun 1935. Pada tahun 1948 WHO menetapkan prematuritas sebagai berat badan lahir 2500 gram atau kurang. Saat ini, definisi WHO untuk persalinan premature adalah persalinan yang terjadi antara kehamilan 20 minggu sampai dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu, dihitung dari hari pertama haid terakhir. B. Insidensi Kejadian persalinan prematur berbeda pada setiap negara, di negara maju, misalnya Eropa, angkanya berkisar antara 5-11%. Di USA, pada tahun 2000 sekitar satu dari Sembilan bayi dilahirkan premature (11.9%), dan di Australia kejadiannya sekitar 7%. Meskipun di negara-negara maju deteksi dini, pencegahan, dan pengelolaan persalinan premature telah dilakukan dengan baik, namun dalam decade terakhir terdapat

sedikit kenaikan insidensi akibat dari meningkatnya angkatan kerja wanita, meningkatnya kehamilan dengan teknologi berbantu (bayi tabung, ART Assisted Reproductive

Technique) yang meningkatkan kejadian bayi kembar. Namun di Swedia (5.6%), Prancis, dan Finlandia dilaporkan kejadian persalinan premature menurun. Di negara yang sedang berkembang, kejadiannya masih jauh lebih tinggi, misalnya di India sekitar 30%, Afrika Selatar sekitar 15%, Sudan 31% dan Malaysia 10%. Di Indonesia angka kejadian prematuritas nasional belum ada, namun angka kejadian Bayi dengan Berat Lahir Rendah (BBLR) dapat mencerminkan angka kejadian prematuritas secara kasar. Angka kejadian nasional BBLR nasional rumah sakit adalah 27.9%.

C. Klasifikasi Menurut menjadi: 1. Idiopatik / Spontan Sekitar 50% penyebab persalina premature tidak diketahui, oleh karena itu digolongkan pada kelompok idiopatik atau persalinan premature spontan. Termasuk dalam golongan ini antara lain persalinan premature akibat kehamilan kejadiannya, persalinan premature digolongkan

kembar, polihidramnion, atau persalinan premature yang didasari oleh faktor psikososial dan gaya hidup.

2. Iatrogenik / Elektif Perkembangan teknologi kedokteran dan perkembangan etika kedokteran menempatkan janin sebagai individu yang mempunyai hak atas kehidupannya (Fetus as Patient). Maka apabila kelanjutan kehamilan diduga dapat

membahayakan janin, janin akan dipindahkan ke dalam lingkungan luar yang dianggap lebih baik dari rahim ibunya sebagai tempat kelangsungan hidupnya. Kondisi tersebut dapat menyebabkan persalinan premature buatan / iatrogenic yang disebut Elective preterm. Sekitar 25% persalinan premature masuk ke dalam golongan ini: 1. Keadaan ibu yang sering menyebabkan persalinan premature elektif adalah: Preeklamsi berat dan eklamsi Perdarahan antepartum (plasenta previa dan solusio plasenta) Korioamnionitis Penyakit jantung yang berat atau penyakit ginjal yang berat.

2. Keadaan janin yang sering menyebabkan persalinan dilakukan adalah: Gawat janin (Anemia, hipoksia, asidosis, atau gangguan jantung janin) Infeksi Intrauterin Pertumbuhan janin terhambat (IUGR) Isoimunisasi Rhesus

Menurut

usia

kehamilannya,

maka

klasifikasi

persalinan

premature adalah sebagai berikut:1. Usia kehamilan 32-36 minggu disebut persalinan premature

(preterm)2. Usia kehamilan 28-32 minggu disebut sangat premature

(very preterm)3. Usia kehamilan antara 20-27 minggu disebut ekstrim

premature (extremely preterm)

Menurut berat badan lahir, maka bayi premature dibagi dalam kelompok: 1. Berat badan bayi 1500-2500 gram disebut bayi dengan berat badan lahir rendah. 2. Berat badan bayi 1000-1500 gram disebut bayi dengan berat badan sangat rendah.

3. Berat badan bayi 10. Tabel sistem scoring resiko CreasySkor 1 Karakteristik Ibu Dua anak Sosial ekonomi rendah Usia 10 batang per hari Bekerja berat Keadaan Kehamilan Sekarang Kelelahan fisik

2 3

Kenaikan BB < 13 kg sampai 32 minggu kehamilan Sunsang pada kehamilan 32 minggu, BB turun 2 kg, kepala sudah engaged, demam Perdarahan sebelum 12 minggu Pendataran serviks Iritabilitas uterus Plasenta previa Anomali uterus Hidramnion Terpapar DES Hamil kembar Operasi abdomen

4

5 10

Abortus trimester II Abortus trimester III berulang Pernah persalinan prematur

5. Penyakit medis dan keadaan kehamilan

Berbagai penyakit ibu, kodisi dan pengobatan medis akan mempengaruhi keadaan kehamilan dan dapat berhubungan atau meningkatkan kejadian persalinan prematur. Penyakit sistemik terutama yang melibatkan sistem peredaran darah, oksigenasi, atau nutrisi ibu dapat menyebabkan gangguan sirkulasi plasenta yang akan mengurangi nutrisi dan oksigenasi bagi janin. Penyakit-penyakit ini dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan janin dalam rahim dan meningkatkan kejadian eklamsia/preeklamsia yang juga menjadi

penyebab persalinan prematur buatan. Penyakit pada ibu yang menyebabkan hal tersebut di atas adalah: Hipertensi kronis dan hipertensi gestasional Lupus eritematosus sistemik Penyakit paru restriktif Hipertiroidism Diabetes mellitus pregestasional dan gestasional Penyakit jantung Penyakit ginjal

6. Infeksi

Sumber infeksi yang berhubungan dengan kejadian persalinan prematur: a. Infeksi genital Bacterial vaginosis Group B streptococcus Chlamydia trachomatis

b. Infeksi intrauterin

Penjajaran dari saluran genital Melalui plasenta Melalui darah (blood borne) Melalui saluran telur (Transfallopian,

Intraperitoneal)

Iatrogenik (akibat prosedur invasi)

c. Infeksi ekstrauterin

Radang piala ginjal ((pielonefritis) Bakteriuri tanpa gejala (asymptomatic bateriuria) Periodontitis Malaria Penyakit radang paru (pneumonia)

7. Genetik Mekanisme persalinan premature sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Saat ini dikenal lima jalur yang akan memicu persalinan rangkaian: Respon inflamasi Uteroplasental Keseimbangan hormonal Respon terhadap stress Factor fetus ketidakjelasan untuk mekanisme penyebab persalinan, persalinan premature yakni melalui

Karena diupayakan

mencari

premature melalui pendekatan genetic. Inflammatory pathway Uteroplacental pathway Endocrine pathway Uterine contraction Metabolic pathway

IV.

PERAN INFEKSI PADA PERSALINAN PREMATURA. Jalur dan Mekanisme Terjadinya Persalinan Prematur Akibat Infeksi Diperkirakan 90% dari pasien yang mengalami infeksi cairan amnion, menunjukkan adanya mikroba dari vagina dan serviks. Namun, pada 1-2% kasus bakteri dapat menginvasi uterus melalui migrasi dan rongga abdomen ke tuba fallopi, iatrogenic melalui tusukan jarum saat amniosintesis atau melalui prosedur chorionic villus sampling dan penyebaran hematogen melalui plasenta. Rangsangan untuk terjadinya persalinan secara biokimiawi diterangkan sebagai berikut:

Infeksi

dapat

mencetuskan

berbagai

komponen

biokimiawi baik local maupun sistemik Mikroorganisme menghidrolisis melepaskan barier enzim protease yang

mucus

serviks

sehingga

mikroorganisme dapat menembus/memasuki serviks. Protease yang dihasilkan oleh mikroorganisme tersebut akan melemahkan jaringan kolagen pada selaput membrane korioamnion. Infeksi menyebabkan pembentukan fosfolipase A2 yang menginisiasi sintesis prostaglandin sebagai inisiator kontraksi uterus.

Infeksi korioamnion merangsang pembentukan sitokin dan mediator inflamasi.

Peran sperma dalam menghantarkan mikroorganisme saat koitus juga telah diteliti dan membuktikan bahwa sperma merupakan alat transport mikroorganisme dari vagina dan serviks ke uterus.

Bagaimana infeksi dapat menyebabkan persalinan premature telah dipelajari dan diteliti oleh Romero dkk, dan mereka mengutarakan bahwa: Pada percobaan binatang, pemberian mikroorganisme atau endotoksinnya ke dalam darah dapat menyebabkan abortus atau persalinan.

Penyakit infeksi sistemik yang berat pada ibu seperti pneumonia, pielonefritis, demam tifoid, malaria

berhubungan dengan kejadian persalinan prematur. Infeksi intrauterine menyebabkan inisiasi persalinan.

Jalur pertama yang menginisiasi persalinan premature adalah pelepasan endotoksin dan eksotoksin dari mikroorganisme yang menginvasi korioamnion dan desidua, akan mengaktivasi desidua dan selaput janin untuk memproduksi sejumlah sitokin. Selanjutnya sitokin, endotoksin, dan eksotoksin menstimulasi sintesis prostaglandin dan melepaskan serta mengawali kemotaksis, infiltrasi dan aktivasi netrofil yang pada akhirnya

akan menyebabkan sintesis dan pelepasan metaloprotease akan substansi bioaktif lainnya. Prostaglandin akan

merangsang kontraksi uterus, sedangkan metaloprotease akan menyerang selaput korioamnion yang berakibat robeknya selaput janin. Metaloprotease juga mengubah kolagen di serviks dengan cara melunakkannya. Jalur kedua yang bisa berperan adalah prostaglandin

dehidrogenase di jaringan korion yang dapat menghambat masuknya prostaglandin ke miometrium sehingga mencegah terjadinya kontraksi uterus. Infeksi korionik dapat menurunkan aktivitas dehidrogenase ini, menyebabkan peningkatan jumlah prostaglandin yang mencapai miometrium. Jalur ketiga melibatkan janin itu sendiri. Pada janin yang terinfeksi, terjadi peningkatan produksi corticotrophin releasing hormone oleh hypothalamus janin dan plasenta yang

menyebabkan peningkatan sekresi kortikotropin janin, yang selanjutnya meningkatkan produksi kortisol oleh adrenal janin. Pada akhirnya sekresi kortisol akan meningkatkan produksi prostaglandin dan menyebabkan timbulnya kontraksi uterus.

Kolonisasi bakteri koriodesidual

Respon jaringan janin

Respon maternal

Janin

Korioamnion dan plasenta

Desidua

Peningkatan corticotrophin releasing hormone

Penurunan prostaglandin dehidrogenase korionik

Peningkatan sitokin dan kemokin

Peningkatan produksi kortisol adrenal

Peningkatan prostaglandin

Infiltrasi neutrofil

Peningkatan metalloprotease

Kontraksi miometrium

Pelemahan dan rupture korioamnion

Pematangan serviks

Persalinan prematur

Mekanisme terjadinya persalinan premature dari kolonisasi bakteri koriodesidual.

B. Mikroorganisme yang Berhubungan dengan Persalinan Prematur 1. Bakterial vaginosis 2. Trikomoniasis 3. Infeksi klamidia 4. Bakteriuria tanpa gejala 5. Periodontitis 6. Mikroorganisme lain

C. Marker InfeksiIntrapartum Cairan amnion Serviks atau vagina Serum G-CSF tinggi Interleukin 6 tinggi TNF tinggi C reaktif protein tinggi

Bakteri Bacterial vaginosis Glukosa rendah ; G-CSF tinggi leukositosis TNF tinggi G-CSF tinggi Interleukin I tinggi Interleukin I tinggi Interleukin 6 tinggi Interleukin 6 tinggi Interleukin 8 tinggi Fetal fibronektin tinggi Wanita asimptomatik saat PNC rutin Cairan amnion Interleukin 6 tinggi Serviks atau vagina Bacterial vaginosis Interleukin 6 tinggi Feritin tinggi Fetal fibronektin tinggi

Serum G-CSF tinggi Feritin tinggi

V.

PEMERIKSAAN

ULTRASONOGRAFI

PADA

KEHAMILAN PRETERMA. Pematangan Dini Serviks Pematangan dini serviks selama midtrimester ditandai dengan pemendekan panjang serviks terutama sering ditemukan pada pasien dengan riwayat satu kali atau lebih abortus spontan atau persalinan premature. Pematangan dini serviks mungkin disebabkan kelainan congenital seperti terpapar DES

(diethylstilbestrol), kelainan duktus Mullerian, kelainan jaringan ikat seperti Ehlers Danlos Syndrome, trauma bedah seperti konisasi yang menyebabkan struktur serviks, atau kerusakan traumatic yang berulang seperti dilatasi berulang pada tindakan kuretase. Pasien umumnya menunjukkan tanda tipikal berupa dilatasi serviks yang berlanjut dengan menonjolnya membrane amnion dan pecahnya membrane amnion.

B. Penilaian Kondisi Serviks secara Klinis Metode tradisional yang mudah digunakan untuk mengevaluasi pematangan serviks adalah dengan cara pemeriksaan dalam (digital examination), dan beberapa sistem skoring telah dikembangkan untuk mengukur tingkat perubahan serviks dan meramal jalannya persalinan.

Skoring yang telah digunakan secara luas adalah system pelvic score (Bishop Score).

Masalah

pada

pemeriksaan

klinis

(pemeriksaan

manual

vagina), adalah bersifat subjektif, dan banyak kelemahannya. Komponen yang sangat objektif adalah penilaian sangat tergantung pemeriksa, sehingga bila dilakukan oleh lebih dari satu pemeriksa kemungkinan menghasilkan ukuran yang berbeda. Kelemahan lainnya dari pemeriksaan klinis adalah risiko terjadinya infeksi akibat terpaparnya membrane amnion oleh tangan pemeriksa bila dilakukan tanpa memperhatikan sterilitas. Kontaminasi membrane amnion terutama terjadi ketika jari dimasukkan memasuki kanalis servikalis pada saat menilai pembukaan.

C. Penilaian Serviks secara Ultrasonografi Pemeriksaan serviks dengan ultrasonografi pada saat

mendeteksi ancaman persalinan prematur. Secara umum mempunyai sifat semakin pendek panjang serviks resiko persalinan prematur sangat besar. Nilai abnormal indeks servikal dan funneling juga meningkatkan persalinan prematur. Gambaran ultrasonografi serviks sangat objektif, kurang invasif dan lebih presisi dibandingkan pemeriksaan manual.

Pendataran, atau pemendekan, perubahan anatomi ostium interna (funneling), dilatasi endoserviks ditandai oleh

penonjolan (bulging) membran amnion, dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan ultrasonografi.

D. Funneling Funneling adalah dilatasi dari ostium servikalis, dapat juga disimpulkan sebagai proses pendataran dengan lebar funneling lebih besar atau sama dengan 5 milimeter. Dua tipe dari funneling telah digambarkan yaitu gambaran V dan U. Gambaran V merupakan penonjolan membrane ke dalam kanalis servikalis sehingga terbentuk gambaran triangular. Pada gambaran U, membrane amnion menonjol memasuki kanalis endoservikalis sehingga terbentuk gambaran

melengkung. Gambaran perkembangan morfologi funneling dapat digambarkan sebagai proses TYVU.

Morfologi serviks termasuk panjang funnel dan panjang kanalis endoservikalis digunakan untuk mengukur indeks servikal. Indeks servikal adalah hasil panjang funnel ditambah 1 kemudian dibagi panjang endoservikal.

Bagian-bagian yang harus diukur untuk prediksi terjadinya persalinan prematur.

E. Penilaian Ultrasonografi Serviks pada Kehamilan Ganda Kehamilan ganda terjadi lebih kurang 1% dari seluruh kehamilan dan merupakan risiko tinggi untuk terjadinya persalinan prematur. Beberapa penelitian telah dilakukan untuk menilai kondisi serviks pada kehamilan ganda. Penelitian Goldenberg mendapatkan pada kehamilan 24 28 minggu pada kehamilan ganda mempunyai panjang serviks rata-rata kurang dari 25 milimeter. Pada usia 28 minggu, fetal fibronectin secara signifikan berhubungan dengan persalinan spontan prematur sebelum usia kehamilan 32 minggu. Sensitivitas pemeriksaan panjang serviks lebih kecil atau sama dengan 25 milimeter (25mm) adalah predictor persalinan spontan prematurpada kehamilan ganda usia 28,30,32, dan 34 minggu adalah 100%, 80%, 47%, dan 35%.

F. Gambaran Umum Normal serviks Nulipara : 24 minggu : 40 8mm 28 minggu : 33 8mm Multipara : 24 minggu : 38 8mm 28 minggu : 35 9mm Panjang serviks 25mm pada 16-24minggu berhubungan

dengan risiko 6 kali kemungkinan persalinan prematur. Terjadi persalinan pada 60% kehamilan ganda. Panjang funnel lebih dari 50% mempunyai prognosis buruk,

79% terjadi persalinan. Normal funneling adalah gambaran T. Panjang > 40mm, risiko persalinan prematur 0,2%, bila

panjang serviks 5mm persalinan mencapai 78%.

VI.

DIAGNOSIS KLINIS PERSALINAN PREMATURDiagnosis persalinan prematur didefinisikan sebagai persalinan yang terjadi antara kehamilan 20 minggu sampai sebelum usia kehamilan genap 37 minggu. 1. Penentuan Usia Kehamilan Penentuan usia kehamilan harus menjadi perhatian utama dalam menentukan diagnosis, karena pada pasien yang tidak

terdaftar

tidak

mudah

membedakan

dengan yang

kondisi baik

pertumbuhan digabungkan

janin dengan

terhambat. catatan

Anamnesis pemeriksaan

kehamilan

sebelumnya sangat membantu menentukan usia kehamilan.

2. Tanda Klinis 1. Meningkatnya frekuensi kontraksi rahim Diagnosis ancaman persalinan prematur biasanya

didasarkan adanya rasa sakit, kontraksi rahim yang regular dengan interval tiap 8-10 menit, disertai dengan perubahan serviks. Hal yang sebaliknya iritabilitas rahim yang ditandai dengan adanya rasanya rasa sakit karena kontraksi, tidak disertai dengan perubahan serviks berupa pemendekan maupun pembukaan serviks. 2. Terdapat perubahan serviks Perubahan serviks yang abnormal selama kehamilan akan menyebabkan abortus dan persalinan prematur. Satu tanda yang dikenal secara umum yang dapat menimbulkan terjadinya abortus spontan pada trimester kedua dan persalinan prematur adalah serviks inkompeten, yang bias terjadi secara primer (congenital weakening) maupun

sekunder (acquired weakening) yang terjadi akibat tindakan obstetric maupun ginekologi.

3.

Perdarahan Sebagai prediktor persalinan prematur, perdarahan

pervaginam memberikan nilai sensitivitas yang relatif rendah namun nilai prediktor nya tinggi. 4. Infeksi Beberapa penelitian klinis, epidemiologis, dan eksperimental memperlihatkan bahwa infeksi saluran urogenital

dihubungkan dengan terjadinya persalinan prematur. Kondisi inflamasi amniokorionik-desidua adalah sebagai penyebab persalinan prematur karena terjadinya PPROM. Dari hasil metaanalisis, bakteriuria asimtomatik meningkatkan risiko persalinan prematur.

VII.

MANAJEMEN PERSALINAN PREMATURA. Pemberian Tokolitik Berbagai jenis tokolitik tersedia untuk pengelolaan persalinan prematur. Sediaan ini akan menghambat kontraksi miometrium dan telah terbukti dapat memperpanjang interval antara diagnosis persalinan sampai terjadinya persalinan. Hal ini penting karena survival janin bertambah sekitar 3% dalam setiap perpanjangan hidup 24 jam dalam uterus ibu yang baik dan akan menurunkan morbiditas dan mortalitas perinatal.

-receptor adrengergik mimetics receptor

Oksitosin receptor antagonist Oksitosin receptor

COX inhibitor Prostanoi d receptor

Phopolipase C

IPMgS Ca channel blockers G prote in G protein Recepto r depend ent Ca channel

Voltage depend ent Ca channel MgS

SR

(Ca2+ )Calmodulin CDMLK ATP + Myosin ADP +

Myosin-P Protein kinase AATP

cAMP ActinG prote in -receptor adrengergik receptor mimetics

Kontraksi Sel

No Donors

Key: Ca calcium MgS Magnesium sulfat NO Nitric oxide

Lokasi kerja tokolitik dan pengaturan kontraksi miometrium

B. Pemberian Steroid Pada kasus persalinan prematur yang disertai dengan

pecahnya ketuban (PPORM, preterm premature rupture of membranes), pemberian dosis tunggal kostikosteroid

menunjukkan penurunan kejadian sepsis pada neonatus. Kontraindikasi pemberian steroid adalah infeksi sistemik yang berat, termasuk tubercolosis. Awasi penggunaan steroid pada kasus korioamnionitis, karena memperpanjang usia kehamilan pada kasus ini dapat meningkatkan kemungkinan infeksi atau sepsis bagi ibu dan janin. Betametason merupakan obat terpilih, diberikan secara injeks intamuskuler dengan dosis 12 mg dan diulangi 24 jam kemudian. Khasiat optimal dapat dicapai dalam 1-7 hari pemberian, setelah 7 hari efeknya masih meningkat. Pemberian betametason (tidak pada dexametason) berhubungan dengan penurunan risiko kejadian cystic periventricular leucomalacia pada bayi prematur yang berusia 24-31 minggu. Pemberian betametason oral berhubungan dengan meningkatnya kejadian sepsis neonaturum dan perdarahan intraventrikuler

dibandingkan dengan pemberian intramuskuler, karena itu pemberian intramuskuler sangat dianjurkan.

C. Pemberian Antibiotika Pemberian antibiotik pada persalinan tidak dianjurkan karena terbukti tidak dapat meningkatkan luaran persalinan. Pada ibu dengan ancaman persalinan prematur dan terdeteksi adanya vaginosis bacterial, pemberian pemberian klindamisin (2 kali 300 mg sehari selama 7 hari) atau metronidazol (2 kali 500 mg sehari selama 7 hari) akan bermanfaat bila diberikan pada usia kehamilan < 32 minggu. Pada persalinan prematur yang disertai dengan pecahnya ketuban, pemberian antibiotik terbukti menurunkan kejadian korioamnionitis dan memperpanjang usia kehamilan. Juga terdapat bukti keuntungan D. Perencanaan Persalinan

VIII.

PENCEGAHAN PERSALINAN PREMATURA. Pencegahan Primer B. Pencegahan Sekunder C. Pencegahan Tersier

IX.

PERAN KOSTIKOSTEROID DALAM PENGELOLAAN PERSALINAN PREMATURA. Proses Perkemangan Paru-paru Janin B. Kostikosterois Profilaksis