PERMOHONAN TANDA DAFTAR/IJIN USAHA PERUSAHAAN PENGGILINGAN PADI

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

KANTOR PELAYANAN PERIJINAN TERPADUJalan Pahlawan Nomor. 5 Magetan, Kode Pos : 63318

Website : www.kppt.magetankab.go.id / Email : kppt@magetankab.go.id

Telepon (0351) 891321

Permohonan Perpanjangan/Balik Nama Ijin Usaha Perusahaan Penggilingan Padi

Kode Dok.:FM/PP/01/13Revisi:00Tanggal Terbit:01/09/2013

Magetan, ................................................Kepada

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kab. Magetan

di

M A G E T A N

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

Pekerjaan

:

Alamat :Nomor Telepon

:

Mengajukan Perpanjangan / Balik Nama Tanda Daftar / Ijin Usaha Penggilingan Padi Berdasarkan Keputusan Bupati Nomor 25 Tahun 2000.Selanjutnya guna bahan pertimbangan atas permohonan kami tersebut di atas,dengan ini kami lampirkan dan menunjukkan :

a. Fotocopy KTPb. Fotocopy IMBc. Fotocopy Ijin Gangguan (HO)d. Keterangan tentang mesin penggerak dan perlengkapan yang digunakan

e. Ijin Usaha Penggilingan Padi yang lama ( asli/fotocopy)Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan atas perhatiannya serta bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih .

Mengetahui Hormat Kami Kepala Kelurahan / Desa ........................................

_____________________________________

I. KETERANGAN TENTANG PERUSAHAANa. Letak

: Kota ............................................................................ Jalan ...........................................................................

Kampung

: ..................................................................................... Kecamatan

: .....................................................................................

Kabupaten

: .....................................................................................

Propinsi

: .....................................................................................

b. Nama Perusahaan

: .....................................................................................

.II. KETERANGAN TE NTANG PENGUSAHA

Dengan kata Pengusaha dimaksudkan ialah orang atau badan hukum yang berhak atau ikut serta menanggung rugi perusahaan dan bukan pengurus perusahaan.

a. Si pengusaha itu perorangan atau badan hukum ?

b. Jika perorangan disebutkan :NamaKewarganegaraanTempat Tinggal

c. Jika suatu badan hukum, lampirkan salinan akte pendirian serta perubahan perubahannya, sebutkan pula :

1. Namanya

2. Tentang anggota pengurusNamaKewarganegaraanTempat Tinggal

III. KETERANGAN TENTANG PEMILIKa. Jika pemilik perusahaan tersebut bukan pengusahanya maka pemilik itu,perorangan atau badan usaha ?b. Jika perorangan sebutkanlah :NamaKewarganegaraanTempat Tinggal

c. Jika suatu badan hukum, lampirkan salinan akte pendirian serta perubahan perubahannya, sebutkan pula :1. N a m a n y a2. Tentang anggota pengurus :NamaKewarganegaraanTempat Tinggal

*) Untuk WNI keturunan asing diwajibkan melampirkan surat tanda Kewarganegaraan.

d. Bagaimana hubungannya antara pemilik dengan pengusaha ( perjanjian sewa menyewa,sewa beli, dan sebagainya .

IV. KETERANGAN TENTANG MESIN - MESIN

NoJenis peralatanTypeDaya

(PK)UkuranKapasitas

Per jamBuatanJumlah

1Mesin penggerak

2Mesin pecah kulit

3Mesin memisah gabah meras PK

4Mesin penyosok beras

5Mesin sortir

6Mesin poles/Brusher

7Mesin Pengering

V. Kapasitas giling potensial keseluruhan mesin memproduksi..................Ton/jam

Magetan, .............................................

HORMAT KAMI PEMOHON