Nomor

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap

: ...................Nomor Pokok

: Program Studi / Fakultas

: / .....Alamat Tempat Tinggal (Makassar): ....

.....

No.Telepon Rumah /HP

: . / Dengan ini menyatakan bersedia mematuhi semua peraturan Universitas Hasanuddin, khususnya :

1. Peraturan Akademik, dan

2. Tata Tertib Kehidupan Kampus serta Kode Etik Mahasiswa.

Jika saya melakukan pelanggaran, maka saya bersedia diberikan sanksi akademik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada Paksaan dan Tekanan dari siapa pun juga, untuk saya patuhi dan menjadi pegangan pihak Universitas Hasanuddin.

Makassar, Agustus 2013Disetujui oleh :

Orang Tua / Wali,

Yang membuat pernyataan,

_______________________

______________________

Mengetahui oleh :

Dekan Fakultas : .

Universitas Hasanuddin,

________________________________

NIP. Catatan :1. Di copy 2 (dua) lembar

2. Asli untuk Universitas

3. 1 (satu) lembar copy untuk Fakultas

4. 1 (satu) lembar copy untuk Mahasiswa ybs.5. Dikumpul pada saat pelaksanaan P2MB Tingkat Fakultas(Hari Selasa, tanggal 20 Agustus 2013) Materai

Rp.6000

Pas foto 3x4