Camat: .

Materai Rp. 6000,-

Hormat Kami,Pemohon

Mengetahui dan menyetujui:

Kepala Desa / Kelurahan

1.JenisUsaha2.Nama Perasahaan

3.Alamat Perasahaan

4.Luas Perasahaan

5.Jumlah Mesin6.Kapasitas Usaha7.Jumlah tenaga kerja8.Nama Pemilik Tanah

Desa / KelKecamatan Dengan batas-batas sebagai berikut:

Sebelah Utara:Sebelah Selatan:Sebelah Timur:Sebelah Barat:

9.Untuk digunakan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :a.Foto Copy KTP / Akta Pendirian.b.Gambar situasi beserta Denah Tanah dan Bangunan yang diketahui oleh Camat setempat.c.Bukti Kepemilikan tanah yang diketahui oleh Camat.

d

Kemudian untuk menjadikan periksa atas kebijaksanaan dan terkabuhiya permohonantersebut, kami sampaikan terma kasih.

. HM. No.

. Orang.

. Jumlah Investasi Rp..

Kecamatan Kabupaten PurbalinggaTerbukam2, Tertutupm2

Unit, Kekuatan PenggerakWatt/PK

Dengan ini kami memohon izin untuk mendirikan/ mempeipanjang/ memperluas/

melimpahkan/tempat usaha perusahaan kami yakni:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:Pekerjaan ...

Alamat : RtRw.Desa /Kelurahan...

KecamatanKabupaten.

PURBALINGGA

PERMOHONANIZIN HOTgi

Kepada

NomOr :,Yth. Kepala Kantor Penanaman Modal danLampiran : 1 BendelPerizinan Terpadu

Penhal : Permohonan IzinKabupaten Purbalingga

Di

MengetahuiCamatKepala Desa / Kelurahan

Purbalingga

Yang Memiliki TanahPemohon.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak menaruh keberatan dan setuju

untuk digunakan sebagai tempat usaha pada tanah kami yang terletak di:

Desa/Kelurahan :RtRw.

Kecamatan :Kabupaten Purbalingga.

PersilNomor :Seluas

Dengan batas-batas sebagai berikut:

SebelahUtara :

Sebelah Selatan :

SebelahTimur :

SebelahBarat :

1.Nama :.

2.Pekerjaan :.

3.Alamat :.

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Kepala Desa / KelurahanMengetahui:

Camat

Pemohon.

Purbalingga,.

Tanda TanganNama

4.

3.

2.

1.

No.

Kami tersebut di atas :

Nama Perusahaan

Menyatakan dapat menyetujui dan tidak keberatan untuk didirikan tempat usahaoleh :

Nama Pemohon:

Alamat tempat tinggal :

1.Tetangga sebelah Utara:.

2.Tetangga sebelah Timur:.

3.Tetangga sebelah Selatan:.

4.Tetangga sebelah Barat

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

SURAT PERNYATAAN TETANGGA

Mengetahui:

Kepala Desa / Kelurahan

Purbalingga,

Yang membuat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN PENGOLAHAN LINGKUNGAN(SPPL)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. N a m a :

2.Alamat :

3.Pekerjaan :

Dalam hal ini selaku penanggung jawab atas pengelola perusahaan:

1.Nama Perusahaan :

2.Jenis Usaha:

3.Alamat Perusahaan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1.Kami sanggup melaksanakan serta memelihara upaya pengelolaan lingkungan ;2.Bersedia dipantau dampak dari kegiatan usaha kami oleh pihakyang berwenang menurut

perundang-undangan yang berlaku;3.Apabila kami lalai untuk melakukan upaya pengelolaan lingkungan seperti yang telah kami

kemukakan dalam formulir isian ini kami bersedia menghentikan kegiatan operasionalperusahaan dan apabila terjadi kasus pencemaran yang disebabkan oleh kegiatan kami yangbelum termasuk dalam pernyataan ini, kami bersedia bertanggung jawab dan ditindak sesuaidengan ketentuan hukum yang berlaku;

4.Bersedia memperbaharui dokumen SPPL ini apabila setiap ada perubahan yang terjadi dalamperusahaan kami.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat sebenar-benamya untuk dapat digunakan sebagaimanamestinya.

Purbalingga,

Pemohon,

JumlahMacam / Jenis PeralatanNo.

Berikut ini adalah alat-alat yang dipergunakan pada perusahaan kami:

Nama Perusahaan :.

Alamat Perusahaan : .

DAFTAR ALAT-ALAT PERUS AHAAN

Mengetahui :

Kepala Desa / Kelurahan

Purbalingga,

Yang Membuat Pemyataan

Gambar Situasi dan Denah Bangunan

Nama Pemohon:.

Nama Perusahaan :.

Alamat Pemsahaan :.

GAMBAR SITUASI DAN DENAH BANGUNAN