Surabaya, …………….......

Perihal: Permohonan Surat Lolos Butuh

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan

Propinsi Jawa Timur

Di

Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ………………………………..

Tempat/ Tanggal lahir : ………………………………..

Lulusan dari : ………………………………..

Tahun Lulus : …………

No. KTA : ………………………

Alamat : ………………………………..

………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Lolos Butuh untuk pindah ke

Propinsi …………………………, dan saya bersedia mentaati segala ketentuan yang berlaku.

Bersama ini saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut :

1. Fotokopi ijazah & transkip Sarjana dan Apoteker yang telah dilegalisir

2. Fotokopi surat sumpah Apoteker

3. Fotokopi bukti lapor/kartu registrasi

4. Fotokopi KTP

5. Pas foto ukuran 3x4 (2 lembar)

Demikianlah permohonan saya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

( Nama Lengkap )

Materai 6000